Conversão de Amputação Abaixo do Joelho da Perna Direita Fracassada em Amputação Acima do Joelho para Doença Arterial Periférica Grave

Pacientes com doença arterial periférica grave e isquemia crítica com risco de membro apresentam alto risco de perda do membro. Este vídeo apresenta um homem de 76 anos com comorbidades extensas que foi submetido a amputação acima do joelho após falha na cicatrização de uma amputação abaixo do joelho. Apesar dos vasos de entrada patentes, a má perfusão distal levou a feridas que não cicatrizaram. O paciente tolerou bem a amputação acima do joelho, com recuperação sem intercorrências e alta para reabilitação no quinto dia de pós-operatório. Este caso ilustra o papel da amputação acima do joelho em pacientes com doença arterial periférica grave e amputação abaixo do joelho sem cicatrização, enfatizando as etapas técnicas e o manejo perioperatório.

Amputação acima do joelho; amputação; perda de membro.

Este paciente é um homem de 76 anos com história estabelecida de doença arterial periférica grave (DAP), resultando em isquemia crítica com risco de membro (CLTI). ¹ Pacientes com CLTI apresentam alto risco de perda de membro. Sua história médica pregressa é significativa para hipertensão grave, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, doença coronariana e estenose aórtica grave. Vários anos atrás, ele foi submetido a pontes de safena bilateral da artéria femoral para poplíteo de membros inferiores para salvamento de membros. Infelizmente, ao longo dos anos, sua ponte de safena direita trombose, mas como ele não apresentava sinais ou sintomas de CLTI, ele foi tratado de forma conservadora. Há alguns meses, ele foi submetido ao implante da valva aórtica transfemoral (TAVI) por acesso femoral direito para tratar sua estenose aórtica grave. O procedimento foi complicado por acidente vascular cerebral embólico agudo e isquemia aguda da perna direita. Infelizmente, devido a múltiplas comorbidades e um grande acidente vascular cerebral, ele não era candidato à revascularização do membro inferior direito. Ele também não pôde receber anticoagulação devido a um grande acidente vascular cerebral embólico. Ele desenvolveu dor em repouso na perna direita e úlceras nos dedos dos pés. Ao longo dos meses seguintes, suas úlceras nas pernas continuaram a piorar e agora se tornaram feridas grandes e que não cicatrizavam. Seu duplex arterial e angiotomografia não mostraram opções de revascularização, e ele recebeu amputação da perna. Com artérias femoral comum e femoral profunda pérvias, considerou-se que ele tinha fluxo sanguíneo adequado para curar a amputação abaixo do joelho. Ele foi submetido a uma amputação da perna direita abaixo do joelho. Infelizmente, devido ao fluxo sanguíneo deficiente relacionado à sua doença cardíaca e DAP grave, ele não curou o local da amputação abaixo do joelho. A incisão da amputação foi aberta e exigiu desbridamento cirúrgico. Não cicatrizou.

Devido à não cicatrização do local da amputação abaixo do joelho, ele recebeu amputação acima do joelho com alto potencial de cicatrização antecipado. ^algarismo

No pré-operatório, os bloqueios nervosos foram colocados pelo anestesiologista. O paciente foi levado à sala de cirurgia, e a anestesia endotraqueal geral foi induzida pelo anestesiologista. Uma linha arterial foi colocada para monitorização hemodinâmica devido à sua história significativa de cardiopatia. Um cateter de Foley foi inserido para garantir a produção de urina precisa. Sua perna direita, incluindo o coto de amputação aberto abaixo do joelho, foi preparada com solução anti-séptica e a perna foi coberta de maneira cirúrgica padrão. Como ele havia estabelecido DAP grave, nenhum torniquete foi aplicado. Ele recebeu antibióticos pré-operatórios e, após o tempo cirúrgico, uma incisão em boca de peixe foi feita na região do meio da coxa direita. A pele foi incisada com bisturi e o tecido subcutâneo foi dividido com cautério de Bovie. Os músculos do compartimento anterior e medial foram divididos com cautério de Bovie. Artéria femoral superficial calcificada e veia femoral foram identificadas. Foi realizada uma dissecção cuidadosa para isolá-los das estruturas circundantes. Tanto a artéria quanto a veia foram pinçadas separadamente e divididas. Cada um deles foi suturado ligado com fio de seda 2-0. Em seguida, o periósteo foi levantado no osso do fêmur e o osso do fêmur foi dividido com uma serra elétrica de osso. Em seguida, os músculos do compartimento posterior foram divididos com cautério de Bovie. O nervo ciático foi identificado; Foi injetado com lidocaína a 1% e bem dividido com tesoura. A perna distal foi então enviada para fora da mesa como um espécime. A ferida aberta foi então irrigada com solução antibiótica morna. Todos os pequenos pontos de sangramento nos músculos foram controlados com cautério de Bovie. Os músculos compartimentais anterior e posterior foram reunidos e aproximados usando pontos de Vicryl 2-0 interrompidos. A pele foi fechada com grampos e curativos estéreis foram aplicados. O paciente tolerou bem a operação e foi levado para a sala de recuperação em condições estáveis. Seu curso pós-operatório transcorreu sem intercorrências e ele recebeu alta para uma clínica de reabilitação 5 dias após a operação. 

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.