Conversione dell'amputazione fallita della gamba destra sotto il ginocchio in amputazione sopra il ginocchio per grave arteriopatia periferica

I pazienti con grave arteriopatia periferica e ischemia critica pericolosa per gli arti sono ad alto rischio di perdita degli arti. Questo video presenta un uomo di 76 anni con ampie comorbilità che ha subito un'amputazione sopra il ginocchio dopo la mancata guarigione di un'amputazione sotto il ginocchio. Nonostante i vasi di afflusso pervi, la scarsa perfusione distale ha portato a ferite che non guariscono. Il paziente ha tollerato bene l'amputazione sopra il ginocchio, con un recupero senza incidenti e la dimissione in riabilitazione il quinto giorno postoperatorio. Questo caso illustra il ruolo dell'amputazione sopra il ginocchio nei pazienti con grave arteriopatia periferica e amputazione sotto il ginocchio non cicatrizzante, sottolineando i passaggi tecnici e la gestione perioperatoria.

Amputazione sopra il ginocchio; amputazione; perdita degli arti.

Questo paziente è un uomo di 76 anni con una storia accertata di grave arteriopatia periferica (PAD) con conseguente ischemia critica pericolosa per gli arti (CLTI). ¹ I pazienti con CLTI sono ad alto rischio di perdita degli arti. La sua storia medica passata è significativa per ipertensione grave, diabete mellito, ipercolesterolemia, cardiopatia coronarica e stenosi aortica grave. Diversi anni fa, è stato sottoposto a bypass bilaterali dell'arteria femorale-poplitea degli arti inferiori per il recupero degli arti. Purtroppo, nel corso degli anni, il suo bypass alla gamba destra si è trombosizzato, ma poiché non aveva segni o sintomi di CLTI, è stato gestito in modo conservativo. Alcuni mesi fa, si è sottoposto a sostituzione della valvola aortica transfemorale (TAVR) tramite accesso femorale destro per trattare la sua grave stenosi aortica. La procedura è stata complicata da ictus embolico acuto e ischemia acuta della gamba destra. Sfortunatamente, a causa di molteplici comorbidità e di un grande ictus, non era un candidato per la rivascolarizzazione dell'arto inferiore destro. Inoltre, non poteva ricevere l'anticoagulazione a causa di un grande ictus embolico. Ha sviluppato dolore a riposo alla gamba destra e ulcere alle dita dei piedi. Nel corso dei mesi successivi, le ulcere alle gambe continuarono a peggiorare e ora divennero grandi ferite che non guarivano. Il duplex arterioso e la CTA non hanno mostrato opzioni di rivascolarizzazione e gli è stata offerta l'amputazione della gamba. Con le arterie femorali e femorali profonde comuni pervie, si è ritenuto che avesse un flusso sanguigno adeguato per guarire l'amputazione a livello del ginocchio. Ha subito un'amputazione della gamba destra sotto il ginocchio. Sfortunatamente, a causa dello scarso flusso sanguigno correlato alla sua malattia cardiaca e alla grave PAD, non è riuscito a guarire il sito di amputazione sotto il ginocchio. L'incisione dell'amputazione si è aperta e ha richiesto lo sbrigliamento chirurgico. Non è guarito.

A causa della mancata guarigione del sito di amputazione sotto il ginocchio, gli è stata offerta un'amputazione sopra il ginocchio con un alto potenziale di guarigione previsto. ^{numero arabo}

Prima dell'intervento, l'anestesista ha posizionato dei blocchi nervosi. Il paziente è stato portato in sala operatoria e l'anestesista ha indotto l'anestesia endotracheale generale. È stata posizionata una linea arteriosa per il monitoraggio emodinamico a causa della sua significativa storia di malattie cardiache. È stato inserito un catetere di Foley per garantire una produzione accurata di urina. La sua gamba destra, compreso il moncone aperto per l'amputazione sotto il ginocchio, è stata preparata con una soluzione antisettica e la gamba è stata drappeggiata in modo chirurgico standard. Da quando aveva instaurato una grave PAD, non è stato applicato alcun laccio emostatico. Gli sono stati somministrati antibiotici preoperatori e dopo che è stato eseguito il time out chirurgico, è stata praticata un'incisione a bocca di pesce nella zona centrale della coscia destra. La pelle è stata incisa con bisturi e il tessuto sottocutaneo è stato diviso con cauterizzazione di Bovie. I muscoli del compartimento anteriore e mediale sono stati divisi con la cauterizzazione di Bovie. Sono state identificate l'arteria femorale superficiale calcificata e la vena femorale. È stata eseguita un'attenta dissezione per isolarli dalle strutture circostanti. Sia l'arteria che la vena sono state bloccate separatamente e divise. Ognuno di essi è stato legato con sutura di seta 2-0. Successivamente, il periostio è stato sollevato sull'osso del femore e l'osso del femore è stato diviso con una sega elettrica per ossa. Successivamente, i muscoli del compartimento posteriore sono stati divisi con la cauterizzazione di Bovie. È stato identificato il nervo sciatico; È stato iniettato con lidocaina all'1% ed è stato diviso bruscamente con le forbici. La zampa distale è stata quindi espulsa dal tavolo come campione. La ferita aperta è stata quindi irrigata con una soluzione antibiotica calda. Tutti i piccoli punti di sanguinamento sui muscoli sono stati controllati con la cauterizzazione di Bovie. I muscoli del compartimento anteriore e posteriore sono stati riuniti e approssimati utilizzando suture Vicryl 2-0 interrotte. La pelle è stata chiusa con graffette e sono state applicate medicazioni sterili. Il paziente ha tollerato bene l'operazione ed è stato portato in sala di risveglio in condizioni stabili. Il suo decorso postoperatorio è stato tranquillo ed è stato dimesso in una struttura di riabilitazione 5 giorni dopo l'operazione. 

Nulla da rivelare.

Il paziente a cui si fa riferimento in questo video articolo ha dato il proprio consenso informato ad essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.