Conversione dell'amputazione fallita della gamba destra sotto il ginocchio in amputazione sopra il ginocchio per grave arteriopatia periferica

I pazienti con grave malattia arteriosa periferica e ischemia critica che minaccia l'arto sono ad alto rischio di perdita dell'arto. Questo video presenta un uomo di 76 anni con ampie comorbidità che ha subito un'amputazione sopra il ginocchio dopo un fallimento di guarigione di un'amputazione sotto il ginocchio. Nonostante i vasi di afflusso patentati, una scarsa perfusione distale ha portato a ferite non guaritrici. Il paziente ha tollerato bene l'amputazione sopra il ginocchio, con un recupero senza eventi notevoli e una dimissione per la riabilitazione al quinto giorno post-operatorio. Questo caso illustra il ruolo dell'amputazione sopra il ginocchio nei pazienti con grave malattia arteriosa periferica e amputazione sotto il ginocchio non guarigione, sottolineando i passaggi tecnici e la gestione perioperatoria.

Amputazione sopra il ginocchio; amputazione; Perdita di arto.

Questo paziente è un uomo di 76 anni con una storia consolidata di grave malattia arteriosa periferica (PAD) con conseguente ischemia critica e minacciosa per l'arto (CLTI). ¹ I pazienti con CLTI sono ad alto rischio di perdita degli arti. La sua storia medica passata è significativa per ipertensione grave, diabete mellito, ipercolesterolemia, cardiopatia coronarica e stenosi aortica grave. Alcuni anni fa, ha effettuato bypass bilaterali femorale a arteria poplitea dagli arti inferiori per il recupero degli arti. Purtroppo, nel corso degli anni, il bypass della gamba destra si è tromboizzato, ma poiché non presentava segni o sintomi di CLTI, è stato gestito in modo conservativo. Qualche mese fa, ha subito una sostituzione della valvola aortica transfemorale (TAVR) tramite accesso femorale destro per trattare la sua grave stenosi aortica. La procedura è stata complicata da ictus embolico acuto e ischemia acuta della gamba destra. Purtroppo, a causa di molteplici comorbidità e di un grande ictus, non era candidato per la rivascolarizzazione dell'arto inferiore destro. Non poteva nemmeno ricevere l'anticoagulazione a causa di un grande ictus embolico. Ha sviluppato dolore a riposo nella gamba destra e alle ulcere all'alluce. Nel corso dei mesi successivi, le ulcere alle gambe continuarono a peggiorare e ora divennero grandi ferite non guaribili. Il duplex arterioso e la CTA non mostravano opzioni di rivascolarizzazione e gli fu offerta l'amputazione della gamba. Con arterie femorale comune e profonda femorale patentate, si ritenne che avesse un flusso sanguigno adeguato per guarire l'amputazione a livello inferiore al ginocchio. Ha subito un'amputazione della gamba destra sotto il ginocchio. Purtroppo, a causa del flusso sanguigno scarso dovuto alla sua malattia cardiaca e a una grave PAD, non guarì il sito dell'amputazione sotto il ginocchio. L'incisione per amputazione si è aperta e ha richiesto il debridamento chirurgico. Non guariva.

A causa della non guarigione del sito dell'amputazione sotto il ginocchio, gli fu offerta un'amputazione sopra il ginocchio con un alto potenziale di guarigione previsto. ²

Preoperatoriamente, l'anestesista ha inserito blocchi nervosi. Il paziente è stato portato in sala operatoria e l'anestesista endotracheale generale ha indotto l'anestesilogo. È stata posta una linea arteriosa per il monitoraggio emodinamico a causa della sua significativa storia di malattie cardiache. È stato inserito un catetere di Foley per garantire un output urino accurato. La gamba destra, compreso il moncone aperto sotto il ginocchio, è stata preparata con soluzione antisettica e la gamba è stata drapetrata secondo il metodo chirurgico standard. Poiché aveva sviluppato una grave PAP, non è stato applicato alcun laccio emostatico. Gli sono stati somministrati antibiotici preoperatori e, dopo una pausa chirurgica, è stata praticata un'incisione a bocca di pesce nella zona destra della coscia. La pelle è stata incisa con bisturi e il tessuto sottocutaneo è stato diviso con cauterizzazione di Bovie. I muscoli compartimentali anteriore e mediale sono stati divisi con la cauterizzazione di Bovie. Sono state identificate arteria femorale superficiale calcificata e vena femorale. È stata eseguita un'attenta dissezione per isolarle dalle strutture circostanti. Sia l'arteria che la vena sono state clampate separatamente e divise. Ognuno di loro è stato suturato con sutura di seta 2-0. Successivamente, il periosteo veniva sollevato sull'osso del femore, e l'osso del femore veniva diviso con una sega elettrica per ossa. Successivamente, i muscoli del compartimento posteriore sono stati divisi con la cauterizzazione di Bovie. È stato identificato il nervo sciatico; È stata iniettata lidocaina all'1% e suddivisa nettamente con forbici. La gamba distale è stata poi mandata fuori dal tavolo come esemplare. La ferita aperta è stata poi irrigata con una soluzione antibiotica calda. Tutti i piccoli punti di sanguinamento sui muscoli sono stati controllati con la cauterizzazione Bovie. I muscoli del compartimento anteriore e posteriore sono stati riuniti e approssimati utilizzando suture Vicryl 2-0 interrotte. La pelle veniva chiusa con graffette e venivano applicate medicazioni sterili. Il paziente ha tollerato bene l'operazione ed è stato portato in sala di recupero in condizioni stabili. Il suo percorso post-operatorio è stato tranquillo e è stato dimesso in una struttura di riabilitazione 5 giorni dopo l'operazione. 

Niente da rivelare.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.

Animazione aggiunta dopo la pubblicazione il 18/12/2025. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.