因遗传性球形细胞增多症引起的脾肿大，儿童腹腔镜脾切除术

第一章

你好，我叫布莱安娜·埃姆尔。我是宾夕法尼亚州立大学的一名儿科外科医生。今天我们将为一位年轻男士进行腹腔镜脾切除术，他患有遗传性球形红细胞症，同时伴有脾肿大和加重的溶血，伴有疼痛和疲劳。腹腔镜脾切除术的关键步骤包括安全进入腹部、正确姿势，然后动员脾脏。我们从动员脾结肠韧带开始，脾结肠韧带是脾脏下极的弯曲部位。然后我们用LigaSure或其他能量装置切除短胃血管，以实现良好的止血效果。然后我们把注意力集中在脾静脉和脾动脉上。每一个结构都被单独解剖。先切开脾动脉，然后取脾静脉。接着我们要关注脾脏与膈肌、肾脏的连接部分，最后是胰尾。然后我们把它放进一个大型的Endo Catch袋，通过脐带切口分段取出。我曾在年长且体型较大的病人身上用机器人作这些方法。这绝对是一个选择。缺点是它们的切口比腹腔镜切口大。如果患者腹部空间不足，机器人套管很难容纳。

第二章

其实还不错。看起来还不错。不。有时脾脏会穿过中线。它一直延伸到骨盆。但好处是，他的案子其实没那么大。这样我们会有更多空间做腹腔镜手术。好了，这是你的吸引器。确保我别丢了这家伙。我们能把绝缘层调到15中流量吗？上次我用短望远镜时，瞄到光阑有点难。好吧，我们要一些本地的。是的，15中等流量。好。好了，注射标记。我们要两把Adson和一把刀。好了，针头已经放下了。我要一辆蚊子。我们先用12端口，15端口。好，那就这么办。开始。切口。所以我们会通过脐带获得通路。这是一个安全的起点。最终我们需要延长这个切口，以便切除脾脏。我们会分段切除，这样就不用给他做大切口。但装脾脏的袋子是15号，所以我们得装一个足够大的开口。所以我直接穿过脐部底部。几乎所有患者筋膜这里都有一些自然缺陷，这是一个容易进入的部位。我们往下再往上走一点。反正我们案子结尾会用到它，所以......其实，让我再看看那辆牛蚊。那么多马凯因，让它变得有点多汁。好了。好。好了，感觉好多了。不同的15个数。好吧，那我就把那家伙塞进去，看看。能开点煤气吗？是的，加油。我们会把房间的灯调暗，你可以留着灯光。好了，我们在腹部。所以现在我们得想办法把港口放在哪里。这就是脾脏。它覆盖着很好的网膜。没什么异常，只是脾脏很大。这是网膜下方的一点空气。我们只是四处看看。可能是局部腹股沟疝，没什么特别的。膀胱已经很好地减压了。这边看起来正常。而且我们把他挤在前面，所以那边也很难看清所有情况。你装的是原装管子吗？是的。减压？好，有个冒号。好，那我们想把港口装哪里？你觉得怎么样？可能是剑下肌。我在想我们是否想在这里稍微往下走一点，因为我们得考虑我们的工作港口会是什么样的。所以这里很可能就是我们的工作港口。然后你会帮我从这里拉回，还是我们会再加一个侧向的拉回，然后从这里开始？因为我们想要的是提升脾脏。所以，把它放进去是一个选项。就在这儿。是的。然后你可以让一只手臂把脾脏抬起来，这样就能移开。然后我们希望能舒适地工作，可能就是从这里经过。我们可以这样稍微作弊。是的，差不多是这样。好吧。我们清理一下相机。另外，我们还可以在开始前做直肌鞘块阻滞。那就这么做吧。好，我们要找到直肌鞘。你能把它加到10吗？我们总共有30人。我们将使用4分之一浓度的马卡因纯剂，并注射在两侧后直肌鞘上方，这样可以很好地缓解腹部中央的疼痛。通常脐带部位对他们来说最痛，因为我们必须把它延长。所以我会小心地用针吸液注射，然后像这样在后直肌鞘上方注射，应该会很轻。我们这边放八个。我们再拿一整支注射器。你可以做你那边的事。是的，大概就在那儿。帮我加满八。是的。你可以通过膈肌看到他的心包膜。看到了吗？然后我们可以切五个切口，开始动员。看起来不错。你也可以用超声指导来做，但腹腔镜辅助也相当准确。你只是想待在后直肌的空间里。疼痛神经都在那里奔流。针。好吧。我们再拿点本地的。是的，我们知道这台我们会用得上。我们会需要的，对吧？我们来做那个。看看脾脏往哪个方向走。当地。是左边还是右边？我想我会稍微往左一点，因为我不想每次都撞到这个恶形。针放下。刀。我想我会上下起伏，因为我们现在处于中间位置。退后一点。好了。好，让我看看子弹。谢谢。让我们快速看看哪一方需要更多收回。所以这是脾脏。我们先把网膜剥下来，那里有点炎症。这部分不太好，我们就接受LigaSure。是的，我觉得我们得把脾脏抬高做得比什么都重要。儿科患者的腹部空间有限，所以很多时候你得根据他们的解剖结构做决定，而不仅仅是教科书上的内容。所以你必须腾出空间，尤其是它们处于婴儿范围时。五号左舷。是的。好。然后看看这些情况如何，作为反思。我觉得这会有帮助。我们能来点反向特伦德伦堡吗？是的，那会很棒，因为那样我们可以把所有东西都清理掉。我们得和LigaSure一起把那个网膜拆掉。我们在准备和布帘前，在他左侧下方做了一个包。所以他已经有一点左侧朝上了，但如果需要更多，我们总可以把桌子平平。好吧，那我们再装一个接口，因为我需要两只手，你也需要两只手。你总是想尽可能多地三角定位，这样摄像机就在你两只手之间，更容易看清你在做什么。好了，我们现在有了这个不错的相机加热器。试试这个，挺好。现在你想试着站那边还是这边，马克？看看哪种对你的肩膀更舒服。好，那我们第一步是什么？我们怎么开始切除这个脾脏？第一步是把这个网膜取下来。是的。来，我就想，往这边走。所以这只是一点小的膜膜。我们可以用LigaSure双极性设备把它拆下来，这样以后就不会再出血了。我们不想让它就这样被剪断。就是它。好的，我觉得这些小附件以后会拆掉，但我们先把网膜会卡住的东西拿走。好了。好。那么，我们先去哪里？我会选择脾绞痛。

第三章

同意。所以你要抬高。所以我喜欢拆除的第一个附件是脾屈。来，我和你换一下。好了。这样结肠就不碍事了，我们也不用担心伤到它。是的，如果你能给我看这个，如果你想换边，告诉我，因为我不想让你的左肩讨厌你。这就是结肠脾屈曲。这是无光平面。这样我们就有安全空间去活动，不用担心对结肠造成伤害。你可以看到它有多高，真的是一个真正的结构。这里有一些结肠附着，如果可以选择的话，我会抱着脾脏，因为它要取出来了。好了，飞机来了。所以我的左手有点往下拉结肠周围的脂肪组织，产生了紧张感。它让我的右手看起来更好看。这样我才能悄悄靠近这里，远离危险。这应该能给我们带来充足的机动性。是的。完善。跟我过来。你可不想碰到结肠系膜。所以你要注意，孩子全身都比较瘦，更容易进入肠系膜。好了，看看这里还剩下什么。那个开始剥落了。当我们在门丘工作时，视力会好很多，只是这部电影会比较吃力。好了，我觉得我们得把这些东西拿走。哦，是的，那是那层。你要我把我的更正稿移开吗？不。这可能是我们这里的一个友好器官，我们会留下它。你知道那是什么吗？肾。肾。是的。肾脏就在这里。我打算暂时不动肾脏。好了，看看还剩下什么。是的，你回到下面去。看看我们的结肠怎么样了。看起来不错。看起来不错。看起来已经动员起来了。

第四章

好了，现在我们要去短胃肌，看看能否继续在小囊的平面上。我们也要注意任何可能悄悄接近我们的希拉尔飞船。所以短胃位于胃底大弯度和脾脏之间。就是它。看到那扇窗户了吗？所以现在我们进入了小囊区。所以我们只能继续跟着这架飞机。我认为这里有一个重要的容器，我们需要清除它，它正在供应下极。所以这里有个参考。那我们看看能不能留在这架飞机里。好了。短胃管听起来可能不太吓人，但它们出血很多。有时这些平面融合在一起，没有我们期望的那么精美。这个小地方就是想惹麻烦。如果你迷路了，随时可以回到胃里。好了，能不能再来点左边朝上？看看这对我们的......也许换边站？是的，就这么办。很好，试试这个。好了，让开，马克要过来，别让他的肩膀掉了。好了。我们就这样，就这样。所以冒号来了。胃和一些网膜。我看看。我们找个更好的地方开始吧。我现在一点也不喜欢那架飞机。这可能会更友好一点。所以胃会来找我。脾脏会顺利的。我们先试试这里。那么我们可以进入小囊。好吧，现在看起来更有希望了。我们会让飞机接通的。我喜欢把这些烧两遍，这样我会感觉好些。随着我们身体的高度，胃通常会与脾脏的连接更加紧密。是的，所以你可以慢慢调整一下相机，这样我们就能看到位置。好了。好了。所以这位患者患有遗传性球形红细胞增多症。他一直在与大量溶血、疼痛和疲劳作斗争。他的胆红素升高了，血液科医生把他转介给我做脾切除术，试图帮助他控制溶血。代价是没有脾脏，你会很难抵抗某些感染。你知道那是什么吗，凯拉？很遗憾，没有。还是像包裹细菌那样？是的，任何含有包裹细菌的产品。那么，在切除脾脏之前我们该做什么？给他们接种疫苗。是的。好。所以他们会接种术前疫苗，这真的有助于我们保护他们，避免他们患上脾脏感染和败血症。好吧，最后这点似乎是最让人沮丧的。所以我们尽量保存他们的脾脏，因为他们越年轻，患脾切除术后严重感染的风险越大。而且很多患者还会接受术后预防，使用青霉素。那边有一艘很大的容器。我们快到膈肌了，这是个很好的标志，说明我们已经完成了胃的活动。我们烧掉这艘船。接下来我们还得处理一个很好的腹膜后器官，这样我们才能找到肺门、脾动脉和静脉，我觉得我已经看到了。好了，我们先确保动员得好，之后还能继续。这里还有一些胃部附件。是的，这里有些小容器需要清理。好了。每当你反思并抓取这些器官时，最好大口咬一口组织。你不想吃这些小小的咬痕，以免造成浆膜损伤和撕裂。好，进来，放大。这些附件是什么？我们需要它们吗？我觉得把它们移开会有帮助。就是这个。我已经把一切都抛在脑后了。美丽。对，就是这样。这帮我们派了那个人。我们会在他决定再流血之前把他带走，这里流一点。所以完全释放胃部以适应暴露真的很有帮助。好，那这是膈肌的左侧结晶，对吧？这又是一个很好的里程碑。好了，现在我们调整摄像机，因为我们想开始回头看地板。

第五章

现在我们可以试着找到我们的脾脏血管了。我们能打开订书机吗？所以我们没有完成这段连接，这也是对我们有帮助的另一件事。里面什么都没有。我觉得是容器。科隆就在下面。我觉得容器在这边更上方。里面，看到了吗？那是肺门。这里肯定有东西。但我得走这座桥，这样我们才能看清楚。我们走这座网膜桥。你可以看到脾脏看起来不太健康，血液非常充盈。相比之下，他这边的肝脏看起来很健康。所以有两种方法，你可以先从主脾动脉取下，趁它还没分到脾门。或者如果让事情走向混乱，也可以选择所有小分支。我通常喜欢去处理脾动脉，当然不是从乳糜泻分出的地方，但如果可以的话，应该先从脾动脉分支到肺门。这是我们看到的一个分支，如果有帮助，我们可以单独取，或者尝试靠近它。我打算用订书机拍。30血管怎么样？它没有一点小东西。我知道它没有小脚。快进来。这里有一些小附件。我觉得它就在我正下方。看到了吗？而且这是一艘非常曲折的船。所以我们先取动脉，然后再取脾静脉。你知道为什么我们先取动脉吗，凯拉？主要是这样，如果我们先取静脉，这条静脉仍有血流，然后随着观察情况变得更大，它会充血。是的。所以你想让它尝试排空脾脏。你不希望它处于压力和张力状态，因为血液充满了血液，但血液无处可去。所以胰腺就住在这里。那是胰腺在看我们。而那个器官，它的尾部，可能非常令人沮丧，它实际上与肺门紧密相关。所以你必须注意胰腺的位置，因为你不想造成胰腺损伤，术后出现漏液，这对他们来说可能很难处理。而且根据肠系膜脂肪组织的数量，动脉的位置可能非常明显，或者需要更多的治疗。但我们快到了。我觉得那条静脉可能就在我们下面。我们会知道真相，但这会是脉动的。是的，你来了。我对静脉比对动脉更谨慎，我是说我对两条静脉都很谨慎，但动脉对血管壁有一定的强度，不太容易撕裂。静脉更像纸巾，所以如果你在上面开个小洞，洞通常会一直撕裂，这会更难处理。好消息是，这是一个低流量系统，如果你保持压力和重量，它很可能会结块。这里有这么多小毛细血管。所以我们需要创造一个安全的窗口。确认我们的解剖结构。哦，那边可能是静脉。然后我们会逐一处理。我们把这些放在前台的东西处理掉吧。哼？你可以用马里兰做这个，我用LigaSure做，因为我总能发现一些小毛细血管和附着点，想要分开。正在接近。是的，我觉得矿脉就在我们下面。我们来看看这些小附件。好了。好吧，那大概就是静脉。我看看。它有一些淋巴结，我发现了一个小淋巴结，可能还发疯了。你有那个小Tegaderm吗？我是说Ray-Tec。我觉得得通过15口，马克。我们要把雷霆科技放进肚子里。其实，大一点的能放进去吗？我们试试这个。试试看吧。是的。让我试试中间，因为我们有个大端口，可以放更大的海绵。好了。这在内面很方便，可以承受压力并轻轻点燃。很可能是淋巴结什么的，只是觉得烦人。也可以用这个把东西收起来。好了，我们在哪儿工作？是的，我看到了脉动。把这家伙赶走。不，我们得互相打一会儿。好吧，我也想用这个把肚子收起来一点。就是它。那是动脉，那是静脉。所以要时刻警惕的是，你很多时候看不到你所剖析的另一面。而且可能有你不知道的分支，正好在视线之外。所以，再次强调，永远不要让自己陷入看不见自己在做什么的困境。所以如果你需要更好的暴露，可以旋转病人，重新调整你的回发。不过那是脾动脉的好景象。你做过胰腺或脾脏的远端胰切除术吗？是的。这些总是很难。你真的得全程待在船上，把每一根小树枝都砍掉。你可以看到动脉和胰腺的紧密结合，它们真的是相互连接的，因为胰腺组织就在这里。好吧，问题是这只是其中一个分支，还是......应该更近一些......是的，我觉得我们得靠近这个淋巴组织。把它当作手柄使用。是的，我们就在这里，对吧？是的。我觉得我们只需要能更清楚地看到它。我们慢慢来，把这些多余的组织清理掉，这样我们才能真正看清自己在做什么。好了。我看看能不能拿一点这纸巾。你总是要温柔地对待胰腺。我们不想让它漏水。好吧，我们看看能不能从另一面看。风景不错，好吗。那我们就把这边发展起来吧。好吧，我能看看马里兰吗？那会有帮助的。我想我这里有。我觉得我以前在这里的时候，那是最好的视角。好了。带点小呼吸伞也没关系。我只是想给订书机留一个清晰的窗户。这些小毛细血管都很敏感，还有许多通往胰腺的小分支，我们的定位和一切都没问题吗？好吧，我们只要赶到窗户就行了。只是比我们希望的稍微厚一点。那边有个小树枝，我现在看不到。等我们把它钉好就会好起来。重新找回自我。我们不会被三角化，但也许我们需要的是一个稍微不同的视角。好了。只是另一边的这块组织让我们有问题。是的，那就是阻碍我们走路的组织。看起来不错。看起来比之前清晰多了，对吧？只是没有太多可抓住的东西。好了。是的，这总是很有帮助，对吧？有......让我看看。我可能得直接抓住动脉本身。我可以用右手在吸力的中间。我不知道。血量不大。只是对可视化来说很烦人。只要确保我没有从另一侧的静脉流出来。看起来很清楚。好了，搞定了。这就是我们所需要的全部。好，我们想好好控制飞船。确认这真的是进入肺门，而是进入脾脏，而不是其他东西。好，我们拿着订书机和30金币。这是血管负荷。我们把这个转过来，让细面在底部。和我解剖时的角度一样。然后我们要确保用订书钉完全对切，切到正确的位置，夹把里没有其他东西。是的。同意？同意。好，太好了。好吧，那我们就把订书机烧掉。所以它烧制六排订书钉，中间切割。然后你要保持手部非常稳定。你不想直接撕裂纸巾。所以我们想慢慢回来。我总是喜欢用订书机固定张力。我不喜欢订书机一直拉扯任何东西。这样容器就不会逃跑。好，太好了。所以那是脾动脉。我们先清理一下，然后再找静脉。好了，你们可以看到我们的订书钉。好了，现在我们得找到静脉，我觉得就在这里，但我们得自己证明。这都是胃吗？是的，那都是胃的问题。我只需要把它清理干净，然后我们再用另一个，再做一个30金的血管注射。让我看看能不能把它塞进去。这似乎很有帮助，但有时反而会妨碍你。好，看到那条漂亮的静脉了吗？我们现在就开始拆解这个问题。然后我们应该在取完脾脏后彻底清除脾脏，因为我们已经做过短胃检查了。我们切除了脾动脉，所以这是最后一个主要结构。然后我们只需要拆除围绕脾脏的所有附着物，这些附着物很多。胰腺就在这里。所以我在注意，前面那个器官。然后我尽量温柔地处理静脉，因为我不想让它撕裂，那更难处理。跳伞吧，如果因为出血看不见，随时可以开刀。你也可以做点粗糙的解剖。好吧，我们试着找个友好的地方。什么是友好？比如显性红细胞，使红细胞不易通过，通常是睾酮升高。然后是抗红蛋白水平下降。LDH水平升高。红细胞的盘状形状不像平坦的那样。它们更像是球体。还有球形细胞增生的成分，正如你说的，更多是被过滤掉后会卡住。这就是红细胞溶血的原因。是的，这样他就能保留更多红细胞，因为脾脏无法隔离红细胞和溶血。希望这能帮助缓解他的疲劳、贫血和整体健康。快进来。静脉就卡住了。看看我能不能把订书钉绳抬起来，也许能帮上忙。它很大，如你所见。实际上，大多数情况下它比动脉还大。而且墙壁要薄得多，就像我们之前说的那样。而且可能有很多小树枝导致出血。你只要慢慢来，安全地开发那个飞机。我可能马上让你把摄像机切回去，因为我用LigaSure这个角度不太喜欢。是的，是的。Liga当然。没错。只是我没能像我希望的那样把这个转变做好。是的，我们试着换个。把相机从肚脐穿过去，然后我绕过这边。那我们到底在哪儿工作？就在这附近。好了。来了，来了。这个角度更好。我得从另一个角度订书，但没关系。你只需要确保不会把洞穿进墙里，导致后面有个洞，那很难找到。如果你真的出血了，一个好的救命办法是停下来按压，等血栓形成、血栓清除后再回来。如果你看不见，那就打开。那都是脉络，但我们快到了，快到了。然后我觉得如果我们做点......是的，也许马里兰州，我可以换手。我们可以看到那是什么样子。这是一个直角。试着看看这是否能帮我们绕过我们的容器。我从这边看不太清楚，但也许我至少能从那边做些解剖。我觉得它挺免费的。是的。它正从那个后壁之间移动。是的。我就是看不清全部。可能就是这个原因。是的，就是这样。就是它。看看能不能再往上倾一点。我喜欢这里有纱布，但偶尔它会碍事。然后是动脉的另一端。是的。好了。好了。只要找到那个地方。它看起来几乎像静脉壁，但其实不是。尽量找同一个地方。好了。如果你愿意，可以再加12个接口，以便更好地缝合，我们可以通过脐带接口，这样他就省下了另一个大切口。切口更大，其实不算大，但好吧。所以这基本上就是静脉。从这个角度看平面略有不同，但我们可以达到那个角度。那个地方在哪儿？这里？不。我离脾脏稍微远一点。那是静脉。如果我们需要再做一个，也没关系。我就是不喜欢自己把这条静脉拉得那么紧，但事实就是这样。我只是想温柔点。温柔点，温柔点。你可以在它周围放一个容器环。我觉得我们没必要。就是它。只要确保它足够大，能放订书机就行。好。是的，我们拭目以待。好了，我们有血管负荷，我觉得我需要左侧稍微活动一下。是的，试试这个。好，我们得从同一个窗户进去，订书机很大，但我们会慢慢来，进窗户。好了。好，太好了。所以这就是脉络，我们里面没有别的东西了。我不想让手紧张，所以我只是轻轻地把手放下。动脉的另一侧在那里。那是我们的动脉。很好，现在我要稳定手，避免不小心抽动或给血管施加过大张力。烧开订书钉，可能会有点渗出，因为小孩的结构比较薄，订书钉不像有额外组织的成年人那样紧密闭合。但看起来不错。好。好了，那我们重新集合。大家终于松了口气。你听到了吗？是的。我会把这个还给你。我会把这马里兰还给你。好。

第六章

那么我们现在知道哪些类型的依恋呢？我们发现了脾结肠和脾胃，还有一点脾肾。然后主要是脾肾，是的，上面那些东西。我们可以通过......是的。我们得小心点。我们得小心胰腺在这里偷袭。我们得把它拆下来。是的，慢慢来。我们看看什么有效，什么无效，然后我也会把这些分享给你。这边看起来挺简单的。然后这是一些肺门，先把这些说清楚，因为这绝对是胰腺。在这里很难分辨哪些是胰腺，哪些不是。其中一些可能是胰腺引起的。哦，好。我发现了点东西。那大概是我没单独取走的小血管之一，现在又开始流血了。我们只是想给你演示一下。我觉得这也是原因之一。是的，就是这样。我就待在那里。腹腔镜的另一个特点是，它让一切看起来像是血比实际更多的。所以它只是把所有东西放大，看起来更震撼。问题是，我还不知道他的胰腺在哪里结束，所以我们需要定义他的胰腺尾部。那我们来看看能不能把这个塞到这里。好了。我看看。所以我们取的hilum就在这里。流血的东西也在这混乱里。那里有一艘容器，我觉得它就是引发麻烦的原因。你觉得我们的摄像机怎么样？你觉得我们需要吗？我觉得是我手里拿着的这个结构。所以看看你能不能清理一下，轻轻点一下，然后把脂肪组织拉回去，是的。脾脏已经过去了。我们有那个剪辑应用器吗？我们没有，但曾经有过。5毫米？好吧。是的，我只是想看看能不能把它夹掉，这样它就不会再烦我们了。我们里面装订书钉了吗？因为那是......那就是那个容器。那是主船。所以我们确实把它带到了那里。那我们是不是只需要把它搬进来？这里有一艘船。然后，好，让我们看看夹子应用器。让我看看，我觉得这里面有东西。我只是让事情更生气了。我也可以从这边夹住它。这个夹子贴合器看起来有点小。不管是什么，都只是部分......这段视频没用。好吧，我把它还给你。这里有片段。好了，现在是雷泰克的一部分了。我待会儿再来拿出来。你看，我们也许可以走到这里很远的地方。好，那就这么办。弗雷德，你能帮我拿一下吗？好了，我们进来吧。让我们重新找回自己。我们也可以把它向我们这边滚。这也是一种选择。看看能不能安全地把东西放到前面。只要确保这里没有其他容器藏着。淋巴结很多。好了。这里有很多淋巴结，看到那个组织了吗？我只是需要把它分开。是的。是的，我觉得这就是害死我们的原因。然后我就能做这些，我们就能安全地把这些东西处理掉。如果可以的话，放大看看。是的，就是这样。好了。那是窗口。好。确保我们离开了船只，是的，我们已经离开了。所以永远要对别人保持怀疑。抱歉，我们清理一下摄像机。在那个肺门周围组织里藏着另一条脾脏血管。好，太好了。看起来很有希望。这边还有什么安全能看到的吗？那是附着，也许不是，这里有点东西。膈肌也非常受欢迎。好了，回来吧。看看能不能把脾脏往中间转。把这东西塞到这儿来。好了。好了，后面。这里的景色其实很美。干得好，马克。所以膈肌在这儿。这里是一些后腹膜。这些都是需要切除的附着体，里面没有血管结构。应该说，只是一些小的薄弱火焰，毛细血管吧。不是Flim Flams。没错。好了，这下得挺好。马克，别让我抢走所有乐趣。如果你用那双手，我来拿这台相机。这个迎新说得通吗，凯拉？是的。这是一个独特的视角。肾脏在我们下面，这是一些Gerota病。有时候你会看到肾上腺素。还有脾脏。这么大的话，囊膜撕裂的风险很大。所以你必须小心提升它的方式。你不想用乐器的指尖。这里有点乱，如果脾脏破裂，虽然不会失血，但视线会很差。这里你只需要注意膈肌。你不想造成膈肌受伤。一开始我们没有取这些附着物，因为那样脾脏左上象限就没有什么悬浮物，当我们试图找到肺门时，脾脏会有点落到我们的视野上。所以你真的想，我喜欢把这些留到最后。好了，摊开。是的。把它稀疏一点。好。我会尽量把它分开。如果你想换手，可以从另一个角度来处理。看看我们是怎么把整个脾脏弄到的，虽然不完全是整个脾脏，但大部分脾脏都被抛到了空中。看起来前面还有更简单的东西可以拿。你容易获得脂肪组织吗？还是只有我这么觉得？那会稍微远一点，是的。是的，就在那儿。好。看看能不能绕过那个拐角看看。也许来吧，我觉得你做得不错。是的。如果可以的话，绕过那块脂肪组织。我不确定。。。我明白你的意思了。是的，很接近。只要温柔地对待脾脏就行。是的，那很好。只是别挖脾脏。试着在这里释放一点。然后我们看看这边有没有更简单的。好，太好了。先让这个暂时休息一下。好吧，让我看看。来点那个。如果你需要再次换手，也可以。是的。好，我们继续盯着脾脏。Kayla，如果你看到接口晃动，可以让它们在仪表变化时稳定它们。好。我们能转成高流量吗？是的，完全正确。是的。好，好，好。这是一种锻炼，要支撑脾脏。好。是的，所以你几乎能透过它，这一切都在发生。给你。那是我们另一侧的脾动脉。所以关键动作，就是你抓住组织然后抬起并离开，然后再分开，这就是安全。所以上极是好的。所以，如果可以的话，让我做点工作。是的。在你所在的地方。是的，我要把这台相机送给你。把摄像机拿过来。谢谢。让我看看我能看到什么。谢谢。我觉得从后面看，这里有一点我想改进的视野。然后我们再重新找回方向。好了，这就是最后一点了，对吧？所以问题是，我们需要什么，能带走什么？没有什么好飞机。我知道那两艘船会再次给我们带来麻烦，但没关系，因为我们知道现在一切都在流血。我一直喜欢安全。小心驶得总比后悔好。在被证实之前，就先假设是胰腺问题。如果我们想留排水管什么的。好了，我们回来吧。是的，那很好。好了，这就是剩下的全部了。这部分脾脏完全游离。是的，这些看起来都是免费的。好，太好了。然后这里......我想那是......我觉得这是胰腺，但这真的是胰腺吗？我觉得不是胰腺的问题。这绝对是胰腺问题。那是胰腺。也许稍微高一点。就沿着那条线走。就在那条线的下去。我只是觉得我们必须，是的，在这里。是的。胰腺组织出血很多。胰腺血管非常丰富。而且，即使你燃烧脂肪，它也不会流血。我觉得是在流血。你说得几乎就在脾脏上，因为你可以看到囊膜就在这儿。我们的片段就在那儿。这太胖了。这些片段现在有点烦人了。如果你从这里拍，我觉得你有一条直线路。你能看看那边吗？我觉得这里明显有一些容器。好，剩下的留着。是的。让我们看看效果如何。明白了。也许吧，让我看看。我们先稍微收拾一下。所以这里其实还卡住了，但我们可以在那里造飞机。好吧。我们从这里开始工作。我们沿着脾脏工作，所以在这个窗口里某个地方需要连接，对吧？大概是这样，看看能不能绕过去，是的。因为这里还系着它，对吧？我可以在这里再点一装订书钉，但我们会在哪里发射？因为这里明显有个容器。也许，这下面是胰腺。那我能不能直接在这些东西里开个窗口，然后穿过去？好。小心。这两个点之间有没有一个小窗口？对，这正是我们需要的。不带走那个容器。嘿，我只是想再多看一眼胰腺。所以退一步。所以我们快完成了。是的。我们把船带上去了。好。然后这个胰腺尾巴就卡住了。卡住了。所以很难判断这是脂肪还是胰腺，比如这里，这就是胰腺。是的。我同意这一点。那是脂肪。这更多是脂肪组织。这是我们最后一点，但当我们试图绕过它时，又开始进入类似的容器。所以我只是想找个安全的地方，既能吃，又不想碰到胰腺。退后一点，马克。是的。因为我觉得，这还在胰腺吗？很难说。里面有点纱布吗？你里面有纱布吗？是的。我喜欢。里面有个小雷电。哦，你是我的英雄。是的。哦，布莱安娜。让我再换一次手。但这几乎是我们最后的依恋。其他一切都是免费的。是的。我们得剪掉几样东西，因为这里有点黏液。但没关系。我觉得你手里拿的东西很胖。好。那里。我觉得我会接受这个，因为我觉得那是你可能能分开的那个容器下面。就像分开这里。是的。有第二双眼睛总是好事。只是，我们真的快要......因为那真的是血管吗，还是只是脾脏？你看到了吗？我猜那是一艘刚刚浮上来的容器。我明白了，是的。这绝对是容器。是的，我同意。所以我会把那个容器往上走一点。比如这边？不，是左边。就在那儿。因为我钉在那儿......我明白你在做什么。就在这里。我认为。。。只是一条大血管。是的。这里是一条大静脉，和脾脏融在一起。我觉得你可以绕过这个。这里就是一架飞机。但我们能放手吗？是的。另一个选择是尽量让这两条线对应起来。是的。因为我觉得我们很接近了。你得多看看，布莱安娜。是的。但你觉得这是胰腺吗？是的。来，我给你看看......这看起来像胰腺。是的。这可能是胰腺问题。对，看看它融合得有多紧。所以我会去那里。就是因为这个。小心点，马克。出来。如果你能来的话。是的，是的，是的。让我再和你换一次。清理一下这个港口。我留在这里打气。我的意思是，即使我们进入了，它也已经被控制了，但回来了，重新找回自己。所以问题就在这里。如果可以的话，进来吧。是的，这整件事就是静脉，对吧？是的。那全是血管。所以你只需要，是的，就是那个位置。天哪，这胰腺尾巴。因为我可以直接从侧面咬它。给你。让我们看看会发生什么。不好意思。角度很尴尬。好，再多一点点。那就是那边的景色。我还多了一点。我建议你去试试。就像有个......感觉就像真的有上帝一样。太棒了。好。好。先说个大局。是的。给你。好。好了，我觉得我们已经偏离那条矿脉了。所以你现在正处于静脉上。好了。哦，那条静脉。吸力。它确实非常庞大。我刚跟马克说，我们可以把尾巴钉在上面。可以直接订书机。我不确定你会不会用订书机钉在那边，比如有没有刨子可以直接钉在上面？因为这是......我觉得你刚开始用脾囊。那就像流血一样。是的。这里还剩一点点。是的，因为你会举重吗？你能钻到下面吗？我是说，你下面是自由的吗？是的，我们应该一路都能自由。这能让马克振作起来吗？我只是想看看......我可以翻转它。嗯，我们可以回去，因为我从那边看不到船只，但有......有点脾状，还是静脉什么的？那是静脉。是的。不过这是另一边的情况。好。给你。看到了吗？是的。所以你得到了。这些都是免费的。所以就有一个小小的波动。那里有相当多的实质，不管那是什么。无论是脂肪型还是真正的胰腺。我无法想象那是真正的胰腺，比如......但你可以带着你的腰带直接来，知道吗？是的，是的，是的。我明白你的意思。好了，我们来看。注意吸引力。看看它离这条矿脉有多近。没有免费的午餐。不过我觉得那是胰腺的问题。是的。有可能。看看组织。我们拭目以待。看起来像胰腺。你要留排水口吗？大概是这样。我觉得那是胰腺的原始表面。但我觉得你选对了。这很好。这应该是最后的了。那很好。是的，我们应该......我应该放手吗？是的，放下吧，所以......你有点......你会留下排水口吗？你觉得怎么样？如果我担心自己遇到胰腺，我会留下引流管。是的。好吧。来个10号布莱克。10号布莱克。- [布莱安娜] 我们用那个。我是说，我得告诉你，我不太相信你遇到了胰腺，但如果你......我们关系非常亲密。我们担心这个问题，答案是离开硬盘。是的，离胰腺非常接近，甚至可能跨越它。那很好，布莱安娜。解剖得不错。干得好。谢谢你来访。是的，很乐意。

第七章

好了，接下来是有趣的部分。很好。好吧。这是我们的胰腺尾巴。我们的舰船就在那附近。订书机线，看到前景那个了吗？那是我们的海拉容器。现在有趣的部分，试着把它装进袋子里。好，把摄像机换个地方。然后我们把雷-泰克拿走，因为它会碍事。好吧。对，就是这样。角落。哦，没用。也可以直接放进袋子里，但......好吧，还有别的地方在哪儿？我们试试这里。那应该是我们这里唯一的雷泰克了。好。雷-泰克没了。好吧，少即是多。好了，我现在在哪儿？我就在这儿，没错。这是一个15号包。它比11、12或10袋的要坚固得多，因为我们会用它，把脾脏分块取出来。所以我们真的想要一个结实且不易撕裂的设备。而且要把脾脏装进袋子里有点难。我那里有网膜吗？不。那是我们删掉的部分。那是我们切断的部分。是的。好。所以，挖，挖。看看下面，别带走其他器官。不，看起来不像。好，我继续往北走。我以前用过两个袋子，但我觉得我们不需要两个袋子。好了，是吗？我想那是顶端。把它放进袋子里。然后Carrie，我们需要吸引器、桶和那些环形产钳。而且每个人都戴着护目镜。好，我试着慢慢关上它。这可能正是我们需要做的。只是脾脏囊撕裂，因为我能把它拉得更紧一点。快到了。它想做，但我觉得不行，它相当移动。好了。啊哈。好。好。好了，我们把床调平，然后开始把脾脏取出来。这部分总是有点乱，大扬考尔会很合适。好吧。所以脾脏已经在袋子里了。好，你能不能把他稍微往左侧放一点？这样能让他的肚子稍微平稳些。他的手臂还好吗？好。不再是左侧朝下了，这样可以吗？我们会用，可能还需要那个接口，但这是你的包。追求。确保我们正好在中间。你有个小胸夹板什么的吗？是的。好。这里放镊子。我们把筋膜再练一点。我们得确保我们居中。好。好了，我们拿到一个桶了。大概有两条蓝色毛巾什么的。得先把这个袋子弄上去，但脾脏还在里面。好了。好吧。我带凯莉。好，拿点环钳。这部分有点乱，别翻袋子，好吗？这是唯一的规则。通常一开始很慢，随着你一次一次清理零件，速度会快很多。是的，只是多了一点点。谢谢。我也要一双。谢谢。我们完成后会把一切都收拾干净。你有那条蓝色毛巾吗？我们把它放在他下面，这里。好了。你可以稍微转一转，但有时候我们在袋子上，所以你只能......我觉得我们会留下一个排水口。我们会在胰腺床里放点Tisseel。我们能用2-0的PDS来收尾吗？有统一版吗？大概不会。然后我们会用5-0的Monocryl和5-0的普通肠。或者快点，随你手头。快一点没问题。好。好吧，慢慢来。我们还有很多脾脏要处理。好。那大概是部分容器。好了。好。法医非常喜欢这个。这不是胆小者能接受的。这部分，嗯？还有，如果你晕倒了，这也不是个坏事，好吗？我知道病理学家不会相信我。哦，那真是个好笑的。我也想打破它。否则我们会开辟一个大开阔的路，那会有点令人难过。我们都是用腹腔镜做的。你能告诉家人一切都很顺利吗？吸引器不会刺破它，别担心，这些更可能撕裂它。正在接近。好。你能把那个傻子凯莉逼出来吗？我们正在进步，我一直这么说。显然，如果这是针对癌症的，我们就不会把脾脏撕碎了。我们会把它完整地取出来。好了。嗯，我们正在接近那个方向。里面还有不少，但我们正在慢慢好起来。还没有。继续努力。好。好。她来了，太棒了。一个脾脏。

第八章

好，我们稍微收拾一下。换手套，然后我们会确保里面还是干的。一个脾脏。可能得缝筋膜缝线。它会漏很多水。是的。嘿，亚伦，你能帮我拿这些，让我看得更清楚吗？谢谢。没关系。现在摘下安全护目镜。是的。我看看。如果你愿意，可以试试看。好了，加油。开摄像头。看看我们有没有海豹。右。高流量还是你想用？好。你有那个棉签吗？是的。可能。你有这个吸力的夹子吗？来吧。好了，房间灯光关暗。我愿意挡子弹。我们能再来一次反向T-Burg吗？好吧，结肠又跑回来了。把这盏灯移开，挡住我的反光。好了，上来吧。好了，飞机和一些网膜就在这儿。然后这些，我认为这些是hilar容器。那是我们的主打产品线。那些看起来很不错。所以一定要确保所有部位都是止血状态。看看这边的肚子。脾脏是永久性的吗？是的。我可以推过去吗？是的。只是想确认没有胃部短胃部的麻烦。不。好了，这是膈肌左侧的结晶。这是胃的后壁。这是脾床。这是容器。然后这里是胰腺。我这里要稍微灌洗一下。灌洗，灌溉，灌溉。直接清理干净。这是肾脏。好了，你拿到那个Tisseel了吗？这些看起来都没问题。所以这些都解冻了，可以开始了吗？是的。好吧。这是Tisseel，是一种小型止血剂。我会在这里和胰腺上放一些。你得喷得快，因为它结实得很快。把它放在任何生动的表面上。好了。好。好了，现在我们只需要把排水管装进去。也许中间那个会更容易。我不想让他躺在上面，你懂吗？好。然后你有排水针吗？是的。你能在排水管末端夹个夹子吗？好，我来拿。我们的黑点在哪里？我们需要修剪吗？也许我们可以稍微修剪一下，就像这里一样。把你的摄像机往后退一点。伟大。好，太好了。那我们就把它放在左上象限的某个位置，对吧？我们不需要直接把它放在胰腺上。试图让摄像机飞到我想去的地方，但它就是不愿意。好吧，也许会稍微回去一点。是的。看看能不能把它塞到这侧壁上。那挺好的。我喜欢这个，你觉得怎么样？以防胰尾有一点漏气，我觉得我会稍微往后拉一点。这里排水量很大。给你。好。好，你把它缝上去吧。再往里推一点，我们会涂点网膜。好。我觉得这个15口真的很实用。是的，挺好的。不用再为皮肤切口挣扎。凯拉，你想把另一个接口吗？你可以伸手到他腋下。你就是那个港口吗？你可以直接把它拉出来。是的，需要一点力气。没流血，没流血。好。好了，灯开，关油，然后我们只需要关门。你把那个捏掉了吗？不，你没事。好。

第九章

然后，是的。谢谢。你想摸摸他的主动脉吗？如果你把手指放在腹部靠近脊柱的位置，感觉有弹性，并且有脉动感。大概就这么大。感觉到了吗？是的。好吧。海绵。了解它离筋膜有多近，进入腹部时很重要。好了，我们来拿一下筋膜。我能要个phrenic什么的吗？所以现在我们想关闭它们，并且延长了我们的脐部的坐骨切口。抓住它的边缘，做一个运行的PDS。还有，确保里面没有多余的东西。好，太好了。所以你只想看到筋膜，看到内部。谢谢。所以缝针时你没有抓到肠道或网膜。再往这边走一点。好。那我们会有更多本地内容吗？我们用完了吗？我们一会儿会用它。好，你可以做那个Kocher，我觉得这样我才能把这个结扎好。你有第二台这种0 PDS吗？那是厚重的东西。我看看。我要一颗老鼠牙。好了，这里是光膜的边缘，然后你可以拿着牵开器出来。对，就是这样。换边站。好。我要分两步完成。所以我们会收治他，让他整晚上电视。他可以按需服用吗啡、泰诺、布洛芬。让他继续输液。今晚给他清醒的，明天再给他正常饮食。好。还有什么？我觉得除非有特别的担忧，否则我们其实不太需要做实验室检查。哦，我明白。是的，我们可以做淀粉酶的检测。术后第一天，然后是第三天，我想。只是从底层开始？是的，我们从底层开始。你能帮我拿一下吗？帮我拿一下。好，放开一下。让我确认一下。有些外科医生会因为胃部过于膨胀而导致短胃出血，会让鼻胃管过夜留置。是的。不好意思。是的，拿吧。转弯，然后我就让开。好。是的。是的。好吧，至少再来一个。也许再来一次。是的，让我放松一下。给你。好。那挺好的。好了，先感受一下安全感。好，我要把这些针剪掉。很好。然后我带剩下的本地人，他吃莫诺克里尔。等一下。我们拿齐了所有的雷-Tec，很好。这通常是血血性引流。你只是不想让它看起来像棕色浑浊的东西。谢谢。所以我就再往肚脐注射一点。如果担心，我总是和家人谈胰腺可能会留下引流管。所以这并不令人意外。还有一个Adson。所以我还是喜欢用普通肠线或快速肠缝线来重新模拟皮肤，而不是试图埋藏一些他们永远看不到的皮下缝线。在结上，是的，是撕裂。这个脐带切口通常最疼，因为下面有筋膜。皮肤本身不是，是一个巨大的切口，你可以看到它有点埋没，外面看不出太多。是的，你可以留下一条大约一毫米或两毫米的尾巴。然后我们会用Dermabond和引流海绵。Dermabond。Dermabond，还有像两乘两的Teggy用来排水。我会把那针收回去。所以Aaron，我们做了腹腔镜脾切除术，放置引流管，切除一颗脾脏，没有并发症，清理干净。哦，他术后需要服用青霉素预防。你可以停了。再来一次。粉色针。谢谢。我觉得我们的移植效果其实非常好。我们并没有互相争斗。不 不。而且我们接触得很好，因为如果脾脏大小正常，剂量可以更高。但鉴于脾脏很大，我不喜欢把端口开得那么近。很好，然后我们做个两两排排水。我们会在上面做一个，下面一个，就像这样。这样。没错，Tegaderm。好的，谢谢你。

第十章

手术进行得很顺利。我们成功安全地将脾脏从患者腹部取出。我们用腹腔镜、更小的切口来完成。起初绕过脾动脉和静脉时有点困难，因为胰腺和那里涉及的一些分支，但最终还是顺利分裂了。我认为胰腺尾部是手术中最难的部分。我很感激有隔壁的伴侣来了，在这些情况下有第二双眼睛总是件好事。胰尾部能够安全地从脾脏和肺门上移动，尽管过程有些困难。但因此，我们留下了一个引流管，希望几天后医院能清理干净。儿科手术是一个非常具体的领域。这其中涉及很多独特的因素，这也是为什么它是一个普通外科后有额外培训的亚专科。患者的解剖结构、对手术的反应和对麻醉的反应都不同。组织质量差异很大。对于我们照顾的最年轻患者来说，它可能非常脆弱。而且，做腹腔镜甚至开腹手术所需的空间，在儿科患者中完全不同。所以我们必须在腹腔镜输液港的位置上发挥创意。有时候我们无法把它们分得那么远。你必须在器械大小上发挥创意，他们能承受的失血量和成人患者能承受的失血量非常不同。但总体来说，它们愈合得非常非常快。他们通常是非常健康的患者，手术恢复速度比成年人快得多。