Dalağın kalıtsal sferositozu nedeniyle pediatrik laparoskopik slenektomi

BÖLÜM 1

Merhaba, benim adım Bryanna Emr. Ben Penn State Health Üniversitesi'nde çocuk cerrahıyım. Bugün, kalıtsal sferositoz, dalak omegali ve ağrı ile yorgunlukla kötüleşen hemolizle tedavi edilen genç bir beyefendi için laparoskopik slenektomi yapacağız. Laparoskopik splenektomi için temel adımlar arasında karına güvenli erişim sağlanması, uygun pozisyon alınması ve ardından dalağın harekete geçirilmesi yer alır. Dalağın alt kutbu boyunca dalak bükülmesi olan splenokolik bağın harekete geçirilmesiyle başlarız. Sonra kısa mide damarlarını LigaSure veya başka bir enerji cihazı ile alarak iyi hemostaz elde ederiz. Sonra dalak damarına ve dalak arterine odaklanıyoruz. Bu yapıların her biri ayrı incelenir. Dalak arteri ikiye bölünür ve önce alınır, ardından dalak damarı gelir. Ve bundan sonra dikkatimizi diyafram, böbrek ve pankreas kuyruğuna olan dalak tutunmalarına çevirmemiz gerekiyor. Sonra büyük bir Endo Catch torbasına koyup göbek kesisiyle parçalar halinde çıkarıyoruz. Bunları daha yaşlı ve iri hastalarda robotik olarak yaptım. Bu kesinlikle bir seçenek. Olumsuz tarafı, laparoskopik kesilerden daha büyük kesiler olması. Ve hastanın karnında yeterli alan yoksa, robotik trokarları kolayca sığdıramazsınız.

BÖLÜM 2

Korkunç değil. Kötü görünmedi. Hayır. Bazen dalak orta çizgiyi geçer. Pelvise kadar kadar uzanır. Ama güzel olan şu ki, onun durumunda o kadar büyük değil. Yani laparoskopi için biraz daha alanımız olacak. Tamam, işte emizgen. Bu adamı kaybetmemem için emin ol. Yalıtımda 15 orta akışa geçebilir miyiz? Geçen sefer kısa dürbünle yaptım ve diyaframa kadar çıkmak biraz zordu. Tamam, biraz yerel alalım lütfen. Evet, 15 orta akış. Tamam. Tamam, işaretleme yapılıyor. Ve iki Adson ile bir bıçak alacağız. Tamam, iğne aşağıda. Ben de bir sivrisinek alacağım. Başlamak için 12 portlu bir var, burada on beşli bir tane var. Tamam, bunu yapalım. Başlangıç. Kesi. Yani umbilikus üzerinden erişim sağlayacağız. Başlamak için güvenli bir yer. Ve sonunda bu kesiyi uzatmamız gerekecek, böylece dalağı çıkarabiliriz. Onu parçalara ayıracağız, böylece ona büyük bir kesi yapmak zorunda kalmayız. Ama dalağa uyacak çanta 15 torba, bu yüzden yeterince büyük bir port koymamız gerekiyor. Bu yüzden göbek göbek tabanından geçiyorum. Neredeyse tüm hastalarda burada fasiya bölgesinde küçük bir doğal kusur var ve bu kolay erişim noktasıdır. Biraz aşağı ve yukarı inelim. Davanın sonu için zaten ihtiyacımız olacak, yani... Aslında, Bovie sivrisinisini bir kez daha göreyim. Tüm o Marcaine, işi biraz daha ilginç kılıyor. İşte bu. Tamam. Tamam, bu daha iyi hissettiriyor. Farklı 15 sayım. Tamam, o adamı oraya koyacağım, biraz bakacağım. Benzin açabilir miyiz? Evet, gazı açın lütfen. Oda ışıklarını kapatacağız, lekeleri açık bırakabilirsin. Tamam, karın bölgesindeyiz. Şimdi sadece portlarımızı nereye koyacağımızı belirlememiz gerekiyor. İşte bu dalak. Bunun üzerine iyi bir omentum örtüsü var. Hiçbir anormal şey yoktu ama sadece büyük bir dalak vardı. Bu, omentumun altında biraz hava. Biraz etrafa bakalım. Belki orada tam bir kasık fıtığı var, çok heyecan verici bir şey yok. Mesanesi güzelce rahatladı. Bu diğer taraf normal görünüyor. Ve onu da gönderdik, bu yüzden orada her şeyi görmek zaten zor. OG tüpünüz var mı? Evet. Rahatlama mı? Tamam, bir kolon var. Peki, limanlarımızı nereye koymak istiyoruz? Ne düşünüyorsun? Muhtemelen subksifoid. Burada biraz olmak isteyip istemediğimizi merak ediyorum, çünkü çalışma limanlarımızın ne olacağını düşünmemiz gerekiyor. Yani burada muhtemelen çalışma limanlarımız olacak. Sonra buradan geri çekilmeme yardım edeceksin, yoksa başka bir yan tane mi koyup sonra buradan mı geçeceğiz? Çünkü yapmak istediğimiz şey dalağı yükseltmek. Yani bir seçenek de buraya koymak. Tam burada. evet. Sonra bir kolunu gelip dalağı yukarı kaldırıp uzaklaştırabilirsin. Ve sonra rahatça çalışabilmek istiyoruz, muhtemelen buradan. Biraz hile yapabiliriz bu şekilde. Evet, buna benzer bir şey. Anlaşıldı. Kameramızı temizleyelim. Ve yapabileceğimiz diğer şey de başlamadan önce bir rectus kılıf bloku. O zaman bunu yapalım. Tamam, o zaman rectus kılıfını bulacağız. Bunu 10'a kadar doldurabilir misin? Toplamda 30 tane var. Bu yüzden yüzde çeyrek Marcaine sade kullanacağız ve her iki tarafa posterior rectus kılıfının hemen üstüne enjekte edeceğiz, böylece karın bölgesinin ortasındaki ağrıyı iyi gidereceğiz. Genellikle göbek bölgesi onlar için en ağrılı olanıdır çünkü onu uzatmamız gerekiyor. Bu yüzden iğneyle aspiratla dikkatlice giriyorum ve sonra arka rektus kılıfının hemen üstüne enjeksiyon yapıyorum, yumuşak bir şekilde doluyor. Ve bu tarafa sekiz tane koyalım. Bir tam şırınga daha alacağız. Sen kendi tarafını yapabilirsin. Evet, bir yerlerde. Benim için sekize kadar doldur. evet. Diyaframın üzerinden perikardını yukarıda görebilirsiniz. Görüyor musun? Sonra beş kesik yaparak harekete geçebiliriz. Güzel görünüyor. Bunu ultrason rehberliğiyle de yapabilirsiniz, ancak laparoskopik rehberlikle de oldukça doğru. Sadece o posterior rectus boşluğunda olmak istersin. İşte ağrı sinirlerinin tam ortası orada. İğne. Anlaşıldı. Daha yerel alacağız. Evet, bunu ihtiyacımız olacağını biliyoruz. Buna ihtiyacımız olacak, değil mi? Hadi onu yapalım. Dalağın hangi yöne gittiğine bak. Yöresel. Sola mı, sağa mı? Sanırım biraz sola kalacağım, çünkü her seferinde bu falciforma çarpmak istemiyorum. İğne aşağı. Bıçak. Sanırım yukarı aşağı gideceğim çünkü burada biraz orta çizgideyiz. Biraz geri çekil. İşte bu. Tamam, bir mermi göster. Teşekkürler. Hangi tarafın daha fazla geri çekilmeye ihtiyacı olacağını düşündüğümüzə hızlıca göz atalım. İşte dalak meselesi. Bu omentumu soyacağız, biraz iltihap var. O kısım güzel bir şekilde inmek istemiyor, bunu LigaSure ile alacağız. Evet, bence dalağı her şeyden çok yükseltmemiz gerekecek. Pediatrik hastalarla ilgili bir şey, portlarınızı koyacak kadar karın alanları olmaması, bu yüzden çoğu zaman sadece ders kitabında yazıldıklarına değil, anatomilerine göre karar vermek gerekir. Bu yüzden özellikle bebek menzilindeyken alan açmanız gerekiyor. Beş port. Evet. İyi. Sonra bunun yansıtma için nasıl bir performans gösterdiğine bak. Bence bu yardımcı olacak. Biraz ters Trendelenburg alabilir miyiz? Evet, bu gerçekten güzel olacak, çünkü o zaman her şeyi yolundan soyabiliriz. O sözü LigaSure ile kaldırmamız gerekecek. Ve sol tarafının altına bir tümsek koyduk, sonra hazırlanıp örtüldük. Yani zaten biraz sol tarafı yukarı kalmış, ama biraz daha gerekirse masayı her zaman havaya koyabiliriz. Tamam, başka bir port koyalım, çünkü benim iki elim lazım, senin de iki elin lazım. Her zaman mümkün olduğunca çok üçgenleme yapmaya çalışmalısınız, böylece kamera iki çalışan elinizin arasında kalır, ne yaptığınızı görmek daha kolay olur. Tamam, şimdi güzel bir kamera ısıtıcımız var. Bunu deneyelim, bu iyi. Şimdi o tarafta mı yoksa bu tarafta mı durmaya mı çalışıyorsun, Marc? Omuzlarınız için hangisinin daha rahat olduğunu görün. Peki, ilk adımımız ne? Bu dalağı nasıl çıkarmaya başlarız? Buradaki ilk adım bu omentumu kaldırmak olacak. evet. Burada, ben sadece bu taraftan giteceğimi düşünüyorum. Bu sadece küçük bir katı. Bunu LigaSure bipolar cihazımızla azaltabiliyoruz, böylece sonradan kanamaya neden olmaz. Sadece kesilmesini istemiyoruz. İşte orada. Tamam, ve bence bu küçük ekler sonra gidecek, ama omentumun takılacağı her şeyi alalım. İşte bu. Tamam. Peki önce nereye gidelim? Ben splenokolik yapardım.

BÖLÜM 3

Anlaşmak. Yani yükseltiyorsun. Bu yüzden ilk kaldırmayı sevdiğim eklenti dalak bükülmesi. Al, burada seninle değişeyim. İşte bu. Böylece kolon ortadan kalkır ve ona zarar verme konusunda endişelenmemize gerek kalmaz. Evet, bunu bana gösterebilir misin ve taraf değiştirmek istersen, sadece haber ver, çünkü sol omzunun senden nefret etmesini istemiyorum. İşte burada kolon dalak flektürü. Ve bu bir avasküler düzlem. Bu da bize harekete geçmek için güvenli bir marj sağlıyor ve kolona zarar verme endişesi olmadan. Ve ne kadar yükseldiğini görebilirsiniz, gerçekten gerçek bir yapı. Burada bazı kolon tutucuları var ve eğer seçeneğim varsa dalağı kucaklayacağım çünkü o çıkıyor. İşte bu, uçak orada. Sol elim kolonun etrafındaki yağ dokusunu aşağı çekiyor, bu da gerilim yaratıyor. Sağ elim güzel görünüyor. Böylece buraya gizlice yaklaşabilirim, tehlikeden uzaklaşabilirim. Ve bu bize bolca hareket kabiliyeti sağlayacak. Evet. Kusursuz. Beni takip et buraya. Ve buradaki kolon mezenterisine girmek istemezsin. Yani çocuklarda her şeyin çok daha ince olduğunu ve mezenteriye girmenin daha kolay olduğunu fark etmelisiniz. Tamam, bakalım burada ne kaldı. Soyulmaya başladı. Hilum'da çalışırken çok daha iyi görebilecekiz, bu sadece kamera için zor. Tamam, bence buradaki bazı şeyleri almamız lazım. Ah evet, o katman bu. Geri çekmemi ister misin? Hayır. Ve bu muhtemelen burada dostça bir org bırakacağız. Bunun ne olduğunu biliyor musunuz? Böbrek. Böbrek. Evet. Böbrek burada yaşıyor. Böbreği en azından bugün olduğu gibi bırakacağım. Tamam, bakalım kalanlar. Evet, tekrar oraya giriyorsun. Bakalım kolonumuz nasıl. Bu iyi görünüyor. İyi görünüyor. Görünür, seferber olmuş gibi.

BÖLÜM 4

Şimdi kısa midelere gideceğiz ve küçük kesenin düzleminde devam edip edemeyeceğimize bakacağız. Ve bize gizlice yaklaşabilecek herhangi bir hilar gemiye karşı dikkatli olmak istiyoruz. Yani kısa mideler, midenin fundusunun daha büyük eğriliği ile dalak arasında yaşar. İşte orada. Şu pencereyi görüyor musun? Şimdi daha küçük kesedeyiz. Bu yüzden bu düzlemi takip etmeye devam ediyoruz. Ve bence burada önemli bir gemi var, onu kaldırmak isteyeceğiz, alt kutbu besleyen bir şey. Yani referans için mide tam burada. O zaman, bakalım bu düzlemde kalabilir miyiz. İşte bu. Kısa mide hareketleri çok korkutucu gelmeyebilir ama çok kanıyor. Ve bazen bu uçaklar birleşmiş ve istediğimiz kadar iyi geliştirilmemiş. Bu küçük yer sorun çıkarmak istiyor. Ve kaybolursan, her zaman mideye geri dönebilirsin. Tamam, biraz daha sol taraf yukarı alabilir miyiz lütfen? Bakalım bu bizim... Belki taraf değiştiririz? Evet, hadi yapalım. Güzel, bunu deneyelim. Tamam, biraz yer açın, Marc buraya gelecek, omzunun düşmemesi için. İşte bu. Ve işte böyle. Yani kolon burada. Mide ve biraz daha omentum. Bakalım. Daha iyi bir yer bulalım. Şu anda o uçağı hiç sevmiyorum. Bu biraz daha dostça olabilir. Yani mide bana gelecek. Dalak senin yoluna gidecek. Şimdilik burada deneyelim. O zaman buradaki küçük keseye girebiliriz. Tamam, şimdilik bu biraz daha umut verici görünüyor. O uçağı bağlayacağız. Bunları iki kez yakmayı seviyorum, bu beni rahatlatıyor. Ve yukarı çıktıkça, mide genellikle dalak ile çok daha yakın bir şekilde bağlanır. Evet, o yüzden zamanınızı alıp kamerayı yeniden ayarlayabilirsiniz ki nerede olduğumuzu görebilelim. İşte bu. İşte bu. Yani bu hastada kalıtsal sferositoz var. Çok fazla hemoliz, ağrı, yorgunlukla mücadele ediyor. Bilirubini yükseltti, bu yüzden hematolog tarafından hemolizine yardımcı olması için dalak ameliyatı için bana yönlendirildi. Takas olarak, dalak olmadığında bazı enfeksiyonlarla mücadele etme yeteneğinde zorlanıyorsun. Bunların ne olduğunu biliyor musun, Kayla? Maalesef hayır. Ya da kapsüllü bakteriler gibi mi? Evet, kapsüllü bakteri olan her şey. Peki dalağı çıkarmadan önce ne yapacağız? Aşılayın. evet. İyi. Yani ameliyat öncesi aşılar oluyor ve bu gerçekten onları korumamıza yardımcı oluyor, böylece dalak enfeksiyonu ve sepsis yaşamıyorlar. Tamam, bu son küçük kısım en sinir bozucu görünüyor. Bu yüzden dalaklarını mümkün olduğunca uzun süre saklamaya çalışıyoruz, çünkü ne kadar gençse, dalak sonrası aşırı enfeksiyon riski o kadar yüksek oluyor. Ve birçoğu ameliyat sonrası penisilin profilaktisi alıyor. Orada büyük bir gemi var. Yani neredeyse diyaframa ulaşıyoruz, bu da mideyi harekete geçirdiğimizi bildiğimiz zaman iyi bir dönüm noktası. Bu gemiyi yakalım. Ve sonra bir sonraki karşılaşmamız gereken güzel bir retroperitoneal organ olacak, böylece hilum, dalak arteri ve damarı bulabiliriz, ki sanırım görüyorum. Tamam, o zaman iyi bir şekilde harekete geçelim, sonra biraz daha yapabiliriz. Burada hâlâ bazı mide tutucuları var. Evet, burada gitmesi gereken küçük kaplar var. İşte bu. Ve bu organları yansıtıp tutarken, dokudan cömertçe ısırıklar almak iyidir. Serozal yaralanmalar ve yırtıklar oluşmamak için bu küçük ısırıkları almak istemezsiniz. Tamam, buraya gel, yakınlaştır. Buradaki bu ekler ne? Onlara ihtiyacımız var mı? Bence onları ortadan kaldırmak yardımcı olur. Tam da burada. Her şeyi arkamda bıraktı. Güzel. Evet, işte böyle. Bu bize o adamı göndermemize yardımcı oldu. Biraz daha fazla kan kaybetmeye karar vermeden önce onu alacağız. Bu yüzden mideyi tamamen serbest bırakmak gerçekten yardımcı oluyor. Tamam, sonra bu diyaframın sol crus, değil mi? Bu da başka iyi bir dönüm noktası. Tamam, şimdi kameramızı ayarlayalım, çünkü tekrar yere bakmaya başlamak istiyoruz.

BÖLÜM 5

Ve şimdi dalak damarlarımızı bulmaya çalışabiliriz. Zımbayı açabilir miyiz? Bu bağlantıyı bitirmedik, bu da bize yardımcı olacak diğer şey. İçinde hiçbir şey yok. Sanırım damarlar. Kolon burada. Sanırım gemileri daha yukarıda. İçeride, gördün mü? İşte o hilum. Burada kesinlikle bir şey var. Ama bu köprüyü almam gerekiyor, böylece görebilelim. Hadi bu omentum köprüsüne bakalım. Dalağın çok sağlıklı görünmediğini görebiliyorsun, kanla çok şişmiş durumda. Karşılaştırıldığında, burada sağlıklı görünen bir karaciğeri var. Yani iki yol var, ya ana dalak arterine gidip dalak hilumuna dallanmadan önce alabilirsiniz. Ya da işlerin nereye gideceği konusunda kafanız karışıyorsa tüm küçük dalları alabilirsiniz. Genellikle dalak arterine gitmeyi seviyorum, tabii ki çölyaktan çıktığı yer değil, mümkünse hiluma dallanmadan önce. Burada gördüğümüz bir dal ve eğer faydalı olursa ayrı ayrı alabiliriz ya da ona yakın bir şekilde gelmeye çalışabiliriz. Ve bunu zımba ile alacağım. 30 damar nasıl olur? Küçük bir şeyi yok. Küçük ayağının olmadığını biliyorum. Buyurun. Burada küçük ekler var. Ve sanırım tam altımda. Görüyor musun? Ve çok işkence verici bir kap. Önce atardamarı alacağız, sonra dalak damarını alacağız. Neden önce atarderi aldığımızı biliyor musun, Kayla? Çoğunlukla, önce damarı alırsak, bu damarda hâlâ kan akışı var ve sonra daha da büyüyor, şişiyor. Evet. Yani dalağı boşaltmaya çalışması gerekir. Kanla dolduğu için baskı ve gerilim altında olmasını istemezsiniz, ama kanın gidecek yeri yok. Yani pankreas tam burada yaşayacak. Bize bakan küçük bir pankreas var. Ve o organ, kuyruğu çok sinir bozucu olabilir, hilumda çok yakından yer alabilir. Bu yüzden pankreasınızın nerede olduğunu bilmeniz gerekir, çünkü pankreas yaralanmasına neden olmak ve ameliyat sonrası bir sızıntı yaşamak istemezsiniz, bu da onların başa çıkması zor olabilir. Ve ne kadar mezenterik yağ dokusu olduğuna bağlı olarak, arterin nerede olduğu çok belirgin olabilir ya da daha fazla iş gerektirebilir. Ama geliyoruz. Sanırım damar hemen altımızda olabilir. Kesin olarak öğreneceğiz, ama bu çok hızlı bir şey. Evet, işte buradasın. Damara karşı her zaman daha temkinliyim, yani ikisine de temkinliyim, ama arter duvara gerçekten biraz dayanıklı geliyor, kolay yırtılmıyor. Damar daha çok mendil kağıdı gibi, bu yüzden küçük bir delik açarsanız, delik genellikle yırtılmaya devam eder ve bununla başa çıkmak daha zorlaşır. İyi yanı, düşük akışlı bir sistem, bu yüzden basınç ve ağırlığı tutarsanız muhtemelen pıhtı dökülür. Burada bir sürü küçük tırmıl görüyorsunuz. O yüzden güvenli bir pencere açmamız gerekiyor. Anatomimizi onaylayın. Ah, oradaki damar olabilir. Sonra onları tek tek alacağız. Bu şeylerden bazılarını ön planda bırakalım. Ha? Bunu Maryland ile yapabilirsin, ben LigaSure ile yapıyorum, çünkü sürekli küçük tırtıllar ve bağlantılar buluyorum, onları ayırmak istiyorum. Oraya varıyorum. Evet, sanırım damar tam altımızda. Buradaki küçük eklerden bazılarını ele alalım. İşte bu. Tamam, muhtemelen damar bu. Bakalım. Lenf düğümleri var ve muhtemelen sinirlenen küçük bir lenf düğümü buldum. O küçük Tegaderm'in var mı? Ray-Tec'i kastediyorum. Sanırım 15 portlu kanaldan geçmesi gerekecek, Marc. Karnına bir Ray-Tec takıyoruz. Aslında, daha büyük olan sığacak mı? Bunu deneyelim. Bir şans ver. evet. Ortada deneyeyim, büyük bir portumuz olduğu için daha büyük bir sünger sığdırabiliriz. İşte bu. İçeride baskı tutmak ve her şeyi düzeltmek için kullanışlı olabilir. Muhtemelen bir lenf düğümü ya da sinir bozucu bir şey var. Bunu da bir şeyleri saklamak için kullan. Peki, nerede çalışıyorduk? Evet, nabızları görüyorum. Bu adamı yolundan çek. Hayır, burada bir saniye birbirimizle kavga etmemiz gerekecek. Tamam, ben de bunu mideyi biraz germek için kullanmaya çalışıyorum. İşte orada. Bu arter, ve vein. Bu yüzden her zaman dikkatli olunması gereken bir şey, disseksiye yaptığınız şeyin diğer tarafını çoğu zaman göremezsiniz. Ve bilmediğiniz, sadece gözden kaçan bir dal olabilir. Yine, ne yaptığını göremeyeceğin bir çukura asla girme. Daha iyi bir poz almak istiyorsanız, hastayı döndürün, geri çekmeyi yeniden ayarlayın. Ama dalak arterinin güzel bir manzarası. Pankreas veya dalak koruyan distal pankreaktomi yaptırdınız mı? evet. Bunlar her zaman zordur. Gerçekten tüm zaman boyunca gemide kalmalı ve her küçük dalı yıkmalısın. Yani arteri pankreas ile ne kadar yakından ilişkili olduğunu görebilirsiniz, gerçekten birlikte çalışıyorlar, çünkü pankreas dokusu tam burada. Peki, soru şu ki, bu sadece bir dal mi yoksa... Daha yakın olmalı... Evet, bence bu lenfatik dokunun yakınını almamız gerekiyor. Bir sap olarak kullan. Evet, tam buradaydık yerimiz, değil mi? evet. Bence bunu biraz daha iyi görebilmemiz gerekiyor. Sadece acele etmeyelim, bu ekstra dokuyu biraz çıkaralım ki gerçekten ne yaptığımızı görebilelim. İşte bu. Buradaki dokudan biraz alıp alamayacağıma bakacağım. Pankreasa karşı her zaman nazik olmak istersin. Sızdırmasını istemiyoruz. Tamam, bakalım bunun diğer tarafını görebiliyor muyuz. Güzel bir manzara, tamam mı. O zaman bu tarafı geliştirelim. Tamam, belki bir Maryland görebilir miyim? Bu yardımcı olur. Sanırım burada var. Sanırım buraya geri döndüğümde, en iyi manzara buydu. İşte bu. Biraz adventitia olması hala sorun değil. Zımba için net bir pencere istiyorum. Ve tüm bu küçük saplar sinirli, pankreasa giden küçük dallar var ve tamam, konumumuzda iyi miyiz? Tamam, sadece penceremizi açmamız lazım. İstediğimizden biraz daha kalın. Ve orada şu anda göremediğim küçük bir dal var. Zımbalayla kapattıkça daha iyi olacak. Kendimizi tekrar bul. Gerçekten üçgenli olmayacağız, ama belki ihtiyacımız olan şey biraz farklı bir bakış açısı. İşte bu. Sadece diğer taraftaki bu doku bize sorun veriyor. Evet, işte bu doku yolumuza çıkıyor. Güzel görünüyor. Bu öncekinden daha net görünüyor, değil mi? Tutunacak çok fazla şey yok. İşte bu. Evet, bu her zaman faydalı, değil mi? Orada... Bir bakayım. Belki de sadece atarderi kapmam gerekecek. Sağ elimle emmeyi ortada tutabiliyorum. Bilmiyorum. Çok fazla kan değil. Görselleştirme için sadece sinir bozucu. Sadece diğer taraftaki damardan geçmediğimden emin ol. Bu oldukça net görünüyor. Tamam, işte oldu. İhtiyacımız olan tek şey buydu. Tamam, gemiyi iyi kontrol etmek istiyoruz. Bunun gerçekten hilum'a gideceğini, dalağa gideceğini, başka bir şeye değil de doğrula. Tamam, 30 altınlı zımbacımızı alalım. Bu damar yükü. Bunu çevirelim, böylece ince taraf alt kısımda olur. Disseksiyon yaparken aynı açıdan. Sonra zımba ile tamamen kesip keseceğimizden emin olmak istiyoruz, başka hiçbir şey tutmaz. Evet. Anlaşmak? Anlaşmak. Tamam, iyi. Peki, o zaman bu zımbayı ateşleyelim. Yani altı sıra zımba ateşliyor ve aralarını kesiyor. Ve sonra elinizle çok sabit olmak istersiniz. Sadece mendiliyi yırtmak istemezsiniz. Bu yüzden yavaş yavaş geri dönmek istiyoruz. Ve her zaman gerginlikten sapmayı severim. Zımbanın hiçbir şeye çekmesini sevmiyorum. Böylece gemi bizden kaçmaz. Tamam, güzel. Yani bu dalak arter. Burada biraz temizleyelim, sonra damarımızı arayacağız. Tamam, burada zımbalarımızı görebilirsiniz. Tamam, şimdi damarımızı bulmamız gerekiyor, bence tam burada ama bunu kendimize kanıtlamamız lazım. Bunların hepsi mide mi? Evet, hepsi mide. Sadece onu temizlemem lazım, sonra bir tane daha kullanacağız, hadi 30 altın damarlı daha yapalım. Bunu buraya koyabilir miyim bakayım. Yardımcı oluyor ama bazen araya giriyor. Tamam, şu güzel damarı görüyor musun? Şimdi onu incelemeye başlayacağız. Ve sonra dalağı tamamen davaskülerize etmiş olmalıydık, çünkü kısa gastriklerimizi zaten yaptık. Dalak arterimizi aldık, yani bu son ana yapı. Ve sonra dalağı çevreleyen birçok bağlanmayı kaldırmamız gerekiyor. Ve yine, pankreas tam burada. Bunun farkında olmaya çalışıyorum, önündeki org bu. Ve damara olabildiğince nazik davranmaya çalışıyorum, çünkü yırtılmasını istemiyorum, bu daha zor oluyor. Kayma ya da benzeri bir şey yüzünden göremiyorsan her zaman açabilirsin. Ayrıca biraz küt bir diseksiyon da yapabilirsiniz. Tamam, dostça bir yer bulmaya çalışalım. Ne dostça olur? Baskın biri gibi, kırmızı kan hücrelerini daha esnek hale getiren genellikle yüksek T billy. Ve ardından haptoglobin seviyeleri düştü. LDH seviyesinin artması. Kırmızı kan hücreleri genellikle olduğu kadar düz disk şekline sahip değiller. Daha çok küre gibiler. Ve senin dediğin gibi sferositoz bileşeni var, daha çok filtrelendiklerinde takılıp kalmaları için bir şeyler. Bu kırmızı kan hücrelerinin hemolizini böyle elde edersiniz. Evet, bu da onun daha fazla kırmızı kan hücresini yanında tutmasına izin verecek, çünkü dalak onları ayırıp hemoliz etmek için orada olmayacak. Umarım bu yorgunluğuna, anemisine ve genel sağlığına yardımcı olur. Buyurun. Ve damar sadece yapışıyor. Bakalım bu zımba ipini kaldırabilir miyim, belki bir saniyeliğine yardımcı olur. Gördüğünüz gibi büyük. Çoğu durumda aslında arterden daha büyüktür. Ve konuştuğumuz gibi çok daha ince bir duvar. Ve kanama yapan birçok küçük dal olabilir. Sadece acele etme, o uçağı güvenli bir şekilde geliştir. Belki kamerayı birazdan geri değiştirmeni isterim, çünkü LigaSure'ımla bu açıdan hoşlanmıyorum. Evet, evet. LigaSure. Doğru. Sadece bu hamleyi istediğim kadar iyi yapamıyorum. Evet, geçiş yapmayı deneyelim. Kamerayı göbek deliğinden geçir, sonra bu taraftan döneceğim. Peki nerede çalışıyorduk? Burada bir yerde. İşte bu. Geliyor, geliyor. Bu daha iyi bir açı. Diğer açıdan zımbalamam gerekecek ama sorun değil. Sadece duvara girip arka delik açmadığından emin olmak istersin, onu bulmak biraz zor olur. Ve burada iyi bir kurtarma yöntemi, eğer kanamaya başlarsanız, basıncı durdurup trombozlandıktan sonra geri gelmektir. Göremezseniz açıyorsunuz. Hepsi damar, ama yaklaşıyoruz, neredeyse yaklaşıyoruz. Ve sonra düşünüyorum ki, eğer biraz... Evet, belki Maryland'de, el değiştirebilirim. Bunun nasıl göründüğünü görebiliriz. Yani bu bir dik açı. Bunun gemimizin etrafında dolaşmamıza yardımcı olup olmadığını deneyin. Bu taraftan tam olarak göremiyorum ama belki en azından o tarafta biraz diseksiyon yapabilirim. Bence oldukça ücretsiz. evet. O arka duvarın arasında hareket ediyor. evet. Tamamen göremiyorum. Belki de bu kadar. Evet, işte orada. İşte orada. Burada biraz daha yukarı eğilip eğinemez misin bak. Burada bu gazlı bezi bulundurmayı seviyorum ama ara sıra yolumu yakalıyor. Ve sonra bu diğer ucu damardamar. evet. İşte bu. İşte bu. Sadece o yeri bul. Neredeyse damar duvarı gibi görünüyor ama değil. Aynı yeri bulmaya çalış. İşte bu. Şimdi isterseniz başka 12 portlu bir tane koyabilirsiniz, eğer zımbalama için daha iyi açı tutmak için ihtiyacınız varsa, bu göbek portundan geçebiliriz, bu da ona bir büyük kesik daha vermez. Daha büyük kesi, aslında o kadar büyük değil ama, tamam. Yani bu temelde damar. Bu açıdan biraz farklı bir düzlem var ama oraya ulaşabiliriz. O nokta neredeydi? Burada? Hayır. Dalaktan biraz daha uzaktayım. İşte damar bu. Bir tane daha yapmamız gerekirse, sorun değil. Bu damara ne kadar esnetme yaptığımı pek sevmiyorum ama işte böyle. Sadece nazik olacağım. Nazik, nazik. Etrafına bir kap halkası koyabilirsiniz. Bence buna gerek yok. İşte orada. Sadece zımba için yeterince büyük olduğundan emin ol. Tamam. Evet, göreceğiz. Tamam, damar yükü var ve sanırım sol tarafıma biraz eklem yapmak istiyorum. Evet, bunu deneyelim. Tamam, aynı pencereye girmemiz gerekiyor ve zımba çok büyük, ama acele etmeyip pencereye gireceğiz. İşte bu. Tamam, iyi. Yani bu damar, içinde başka bir şeyimiz yok. Ve yine, bunu gerginliğe taşımak istemiyorum, bu yüzden elimi nazikçe yere koyuyorum. Orada, arterin diğer tarafı orada. İşte bizim arterimiz orada. İyi, şimdi elimi stabilize edeceğim, böylece yanlışlıkla sarsıntı yapmayacağım ya da damara gereksiz gerilim konmamış oluyorum. Zımbayı ateşle, çocukların yapısı çok ince olduğu ve zımbalar fazladan doku olan yetişkinlerdeki kadar sıkı kapanmadığı için biraz sızabilir. Ama bu iyi görünüyor. İyi. Peki, şimdi tekrar toplanalım. Herkes rahat bir nefes alabiliyor. Duydun mu? evet. Bunu sana geri vereceğim. Bu Maryland'i sana geri vereceğim. Tamam.

BÖLÜM 6

Peki şimdi ne tür bağlılıklar hakkında biliyoruz? Splenokolik ve splenogastrik, biraz da splenorenal bulduk. Ve sonra öncelikle splenofrenik, evet, oradaki tüm o şeyler. Ve bunun çoğunu yapabiliyoruz... evet. Sadece dikkatli olmamız lazım. Pankreasın buraya gizlice yaklaşmasına dikkat etmemiz gerekecek. Bunu kaldırmamız gerekecek. Evet, zamanınızı alalım. Neyin işe yaradığını ve neyin yaramadığını göreceğiz, sonra size de bunlardan bir kısmını vereceğim. Burada bu oldukça kolay görünüyor. Ve sonra bu biraz hilum, biraz daha söyleyelim, çünkü bu kesinlikle pankreas. Burada pankreas neyin pankreas olduğunu ve neyin olmadığını ayırt etmek zor olabiliyor. Bunun bir kısmı pankreas olabilir. Oh, iyi. Bir şey buldum. Muhtemelen tek tek almadığım küçük damarlardan biri, şimdi geri kanıyorlar. Bunu size göstermek istedik. Bence bu işin bir parçası. Evet, işte böyle. Ben sadece orada kalıyorum. Laparoskopinin diğer bir yanı ise, her şeyin kan olduğundan fazla olduğunu göstermesi. Yani her şeyi yakınlaştırıyor, daha etkileyici gösteriyor. Soru şu: Pankreasının nerede bittiğini henüz bilmiyorum, bu yüzden pankreasının kuyruğunu tanımamız gerekiyor. O zaman bakalım bunu bir saniyeliğine buraya saklayalım. İşte bu. Bakalım. Yani aldığımız hilum burada güzel. Kanan şey bu karmaşanın içinde. Orada bir kap var, sanırım sorun çıkarıyor. Sence kameramız nasıl? Sence yapmamız gerekiyor mu, bence bu yapıyı tutuyorum. Yani temizleyebiliyor musun, biraz spres ve sonra bu yağlı dokuyu geri çek, evet. Arkamda dalak var. O klips uygulayıcımız var mı? Yok ama vardı. 5 milimetre mi? Anlaşıldı. Evet, sadece onu kesip çıkarıp rahatsız etmeyeceğimi görmek istiyordum. Orada bir zımba falan mı var? Çünkü bu... İşte o gem. Oradaki ana gemi orası. Yani kesinlikle oraya götürdük. O zaman sadece buraya mı koymamız gerekiyor? Burada bir gemi var. Ve sonra, tamam, klip uygulayıcısını görelim. Bakalım, burada bir şey olduğunu düşünüyorum. Sadece daha da sinirlendiriyorum. Ayrıca bu taraftan da kesebiliyorum. Bu klips apliser biraz küçük görünüyor. Her neyse, sadece kısmen... Bu klip işe yaramadı. Tamam, onu sana geri vereyim. Klipin bir kısmı orada. Tamam, artık Ray-Tec'in bir parçası. Sonra gelip çıkarırım. Bak, belki buraya kadar gelebiliriz. Tamam, bunu yapalım. Onu alabilir misin, Fred? Tamam, buraya gelelim. Kendimizi tekrar bulalım. Ayrıca kendimize doğru da yuvarlayabiliriz. Bu da başka bir seçenek. Burada güvenli bir şekilde ön plana çıkarabilecek bir şey bulabilir miyiz bakalım. Sadece burada başka bir gemi saklanmadığından emin ol. Çok fazla lenf düğümü var. İşte bu. Burada çok fazla lenf düğümü var, şu dokuyu görüyor musun? Sadece bunu ayırmam gerekiyor. Evet. Evet, bence bizi öldüren şey bu. Sonra bunu yapabilirim ve bu şeyleri güvenle ortadan kaldırabiliriz. Mümkünse yakınlaştırın. Evet, işte böyle. İşte bu. İşte o pencere. Tamam. Gemilerden çıktığımızdan emin ol, evet, öyleyiz. Bu yüzden her zaman birbirinden şüpheci ol. Üzgünüm, kamerayı temizleyelim. O perihilar dokuda başka bir dalak damarı saklanıyor. Tamam, iyi. Yani umut verici görünüyor. Bu taraftan güvenle görebileceğimiz başka bir şey var mı? Bu bir bağ, belki de değil, burada küçük bir şey. Diyafram tam da orada. Tamam, geri gel. Dalağı ortaya doğru döndürebilir miyiz bakalım. Şu şeyi buraya it. İşte bu. Tamam, arka. Aslında bu gerçekten güzel bir manzara. Aferin Marc. Diyafram burada. Burada biraz retroperitoneum var. Ve bunların hepsi, içinde damar yapısı olmayan ve giderilmesi gereken bağlantılar. Sadece küçük flim flamlar, kapilyarlar, sanırım, demek gerekirse. Flim flams değil. Doğru. Tamam, bu güzel iniyor. Burada Marc, tüm eğlenceyi çalmama izin verme. Bu iki eli yaparsan bu kamerayı ben tutarım. Bu yönelim mantıklı mı, Kayla? Evet. Benzersiz bir manzara. Böbrek altımızda, burası Gerota'nın. Bazen adrenal bir hastalık görürsün. Ve dalak. Bu kadar büyük olduğunda kapsül yırtılması için gerçekten risk altındadır. Bu yüzden onu nasıl yükselttiğinize ve her şeye dikkat etmelisiniz. Enstrümanının ucunu kullanmak istemezsin. Burada biraz dağınıklık oluyor, dalak yırtılırsa önemli kan kaybetmeyeceğiz ama görmek zor olacak. Ve burada sadece diyaframın farkında olmak istiyorsunuz. Diyafram yaralanmasına neden olmak istemezsiniz. Başlangıçta bu bağlantıları almadık çünkü o zaman dalak sol üst çeyrekte asılı kalmayacak ve hilumu bulmaya çalışırken tarlamıza düşüyordu. Yani gerçekten istersiniz, bunları sona bırakmayı seviyorum. Orada, oraya yay. Evet. Sadece incelt. İyi. Ben sadece bunu bölmeye çalışırdım. El değiştirmek isterseniz, başka bir açıdan yaklaşabilirsiniz. Dalağın tamamını nasıl aldığımızı gör, tam olarak değil ama dalağın çoğunu havada. Görünüşe göre ön tarafta daha kolay şeyler var. Bu yağlı dokuyu senin için kolayca elde etmek mümkün mü? Yoksa bu sadece ben miyim? Evet, biraz daha uzakta olurdu. Evet, tam orada. İyi. O köşeden biraz bakabilir miyim bakalım. Belki gel, bence iyi gidiyorsun. evet. Mümkünse o yağlı dokunun etrafından gel. Emin değilim... Ne demek istediğini anlıyorum. Evet, yakın. Sadece dalağa nazik davran. Evet, bu güzel. Sadece dalağa girme. Burada biraz serbest bırakmaya çalışın. Sonra bakalım bu tarafta biraz daha kolay başka bir şey var mı. Tamam, güzel. Bir saniye buna biraz ara verelim. Tamam, bakalım. Ondan biraz al. Ve tekrar el değiştirmeniz gerekirse, yapabilirsiniz. evet. Tamam, dalak üzerinde kalalım. Ve Kayla, portların sallandığını görürsen, enstrüman değişimleri sırasında onları stabilize edebilirsin. Güzel. Yüksek akışa geçebilir miyiz? Evet, tam olarak. Evet. İyi, iyi, iyi. Dalağı ayakta tutmak için bir egzersiz. İyi. Evet, neredeyse içinden görebiliyorsunuz, oluyor. İşte bu. Dalak atamarımız diğer tarafta. Yani o ana hareket, dokuyu tutup sonra yukarı kaldırıp ayırmadan önce güvenlik. Yani üst kutup iyi. O yüzden, biraz çalışmama izin ver, sorun yoksa. evet. Olduğun yerde. Evet, sana bu kamerayı vereceğim. Kamerayı buradan al. Teşekkür ederim. Ve görebildiğim şeyleri göreyim. Teşekkür ederim. Sanırım arka taraftan burada biraz bir manzaramız vardı ve üzerinde çalışmak istedim. Sonra tekrar durumumuzu bulalım. Tamam, bu hepsi, bu son küçük parça, ha? Yani soru şu: Neye ihtiyacımız var ve ne alabiliriz? Çok güzel bir uçak yok. Ve biliyorum ki o iki damar yine bize sorun çıkaracak, ama sorun değil, çünkü şu anda hepsinin sırt kanaması olduğunu biliyoruz. Her zaman güvende olmayı severim. Tedbir etmek iyidir. Aksi kanıtlanana kadar pankreas olduğunu varsayın. Eğer bir gider bırakmak istersek. Tamam, geri dönelim. Evet, bu iyi. Tamam, bu kalan tek kısım. Dalağın bu kısmı tamamen boş. Evet, hepsi ücretsiz görünüyor. Tamam, iyi. Ve işte burası burada... Sanırım bu... Bence bu pankreas ama pankreas mı? Bence pankreas değil. Bu kesinlikle pankreas. Bu pankreas. Belki biraz, biraz daha yukarı. Sadece o hattan aşağı git. Sadece o hattın aşağısında. Sadece bence burada olmamız gerekiyor, evet. Evet. Pankreas dokusunun özelliği çok fazla kanamasıdır. Pankreas çok damarlıdır. Ve bu yağı tüketirken, yaktığınızda bile kanamayı sevmiyor. Sanırım kanıyor. Ve biz neredeyse dalağın tam başındaydık çünkü kapsülü tam şu yerde görebiliyorsunuz. Ve kliplerimiz de orada. Bu şişman. Klipler artık biraz sinir bozucu. Buradan alırsan, sanırım düz bir yol var. Etrafına bakabilir misin, çünkü burada açıkça bazı gemileri olduğunu düşünüyorum. Tamam, kalanını bırak. Evet. Bakalım nasıl görünüyor. Anladım. Belki, buraya bakalım. Hadi biraz temizleyelim. Yani aslında hâlâ burada sıkışmış durumda ama orada bir uçak yapabiliriz. Anlaşıldı. Nereden gidiyorduk, buradan çalışıyorduk. Burada dalak boyunca çalışıyoruz, yani tam bu pencerede bağlantı kurmamız gereken bir yer, değil mi? Böyle bir şey, o yönden gelebilir misin bak, evet. Çünkü hâlâ burası bağlı, değil mi? Burada bir zımba yükü daha ateşleyebilirim ama nereye ateşleyeceğiz? Çünkü burada açıkça bir kap var. Belki de bu pankreas altımda. Peki bu şeylere bir pencere açıp geçebilir miyim? Tamam. Dikkatli. Ve bu iki nokta arasında küçük bir pencere var mı? Tamam, ihtiyacımız olan bu. O gemi almadan. Hey, pankreas üzerinde ikinci bir göz istedim. Biraz geri çekilin. Yani neredeyse bitirdik. evet. Gemileri oraya götürdük. Tamam. Ve sonra bu pankreas kuyruğu gerçekten sıkışmış. Sıkış -mış. Bu yüzden bunun sadece yağ mı yoksa pankreas mı olduğunu anlamak zor, mesela burada pankreas gibi. Evet. Ben de katılıyorum. Bu şişman. Bu daha fazla yağ dokusu. Ve bu bizim son küçük bölümümüz ama etrafından dolanmaya çalıştığımızda tekrar kaplara giriyoruz. Yani pankreasa girmeden güvenli bir yer bulmaya çalışıyorum. Biraz geri çekil, Marc. evet. Çünkü bence pankreas hâlâ burada mı? Zor tahmin eder. İçinde biraz gazlı bez var mı? İçinde gazlı bez var mı? evet. Bayıldım. İçeride küçük Ray-Tec var. Ah, sen benim kahramanımsın. evet. Ah, Bryanna. Tekrar el değiştireyim. Ama bu son bağlılığımız gibi. Geri kalan her şey ücretsiz. evet. Ve birkaç şeyi kesmemiz gerekti, çünkü burası sızıntı içindeydi. Ama sorun değil. Sanırım elinizdeki şey yağ. Tamam. Orada. Sanırım onu alırdım, çünkü bence o kabın altında, sanırım ayırabilirsin. Burada ayrı bir şey var. Evet. İkinci bir çift göze sahip olmak her zaman iyidir. Sadece, gerçekten çok yakınız... Çünkü bu gerçekten bir damar mı yoksa sadece dalak mı? Görüyor musun? Sanırım oraya yeni çıkan bir gemi var. Anladım, evet. Bu kesinlikle bir gemidir. Evet, katılıyorum. O yüzden o kabı biraz daha yukarı götürürdüm. Mesela burada? Hayır, sola. Tam orada. Çünkü zımbaladığım yer... Ne yaptığını anlıyorum. Tam burada. Galiba... Sadece büyük bir damar. evet. Burada dalakla birleşmiş gibi büyük bir damar. Bence bunun üstesinden gelebilirsin. Burası tam bir uçak. Ama bırakabilir miyiz? evet. Ve diğer seçenek de bu iki seriyi eşleştirmeye çalışmak. evet. Çünkü bence yakınız. Bunu biraz daha kontrol etmelisin, Bryanna. evet. Ama sizce bu pankreas mı? evet. Buyur, sana gösterebilir miyim... Bu pankreas gibi görünüyor. Evet. Bu potansiyel olarak pankreastır. Evet, ve ne kadar birleştiğine bak. O yüzden oraya giderdim. İşte bu yüzden. İçeride dikkatli ol, Marc. Çıkmak. Oraya gelebilirsen. Evet, evet, evet. Tekrar seninle geçiş yapayım. Hadi bu limanı temizleyelim. Burada manevi destek için kalacağım. Yani, içine girsek bile, zaten kontrol altında olmuş, ama geri döndüğümüzde kendimizi tekrar buluyoruz. İşte burada takılı kalmış. Eğer mümkünse içeri gel. Evet, tüm bu olay damar, değil mi? evet. Hepsi damar. Yani evet, işte o yer orada. Adamım, bu pankreas kuyruğu. Çünkü böyle yanından ısırabilirdim. İşte bu. Bakalım ne olacak. Pardon. Garip açılar. Tamam, biraz daha. İşte manzara tam orada. Biraz daha fazla. Bence başla. Sanki bir... Sanki bir Tanrı varmış gibi. Harika. Güzel. Tamam. Bir saniyeliğine büyük resme. evet. İşte bu. İyi. Tamam, sanırım o damardan çıktık. Yani şu anda damardasın. İşte bu. Ah, o damar. Emme. Gerçekten çok büyük. Az önce Marc'a söylüyordum, kuyruğu alıp zımbalayabiliriz. Sadece zımbalamak gerekirdi. Oraya zımbalıyor musunuz, yani tam karşıya zımbalanacak bir uçak var mı? Çünkü bu... Sanırım dalak kapsülüne giriyorsun. Bu kanama gibi. evet. Burada sadece biraz kalmış. Evet, çünkü kaldırabiliyor musun? Altına girebiliyor musun, orada özgür müsün? Evet, buraya kadar özgür olmalıyız. Bu Marc'ı yükseltecek mi? Sadece ne kadar... Ters çevirebilirim. Geri dönebiliriz, çünkü o taraftan gemileri göremiyorum ama... Küçük bir slenik var, yoksa damar mı öyle bir şey? İşte damar bu. evet. Ama bu diğer taraf. Tamam. İşte bu. Görüyor musun? evet. Yani aldın. Hepsi ücretsiz. Yani sadece küçük bir aksaklık var. Orada epeyce bir parenkim var, ne olursa olsun. İster yağlı ister gerçek pankreas olsun. Bunun gerçek pankreas olduğunu hayal edemiyorum, yani... Ama liggy'nle hemen gelebilirsin, biliyor musun? Evet, evet, evet. Ne demek istediğini anlıyorum. Tamam, hadi bakalım. O emiceye dikkat et. Bakın, bu damara ne kadar yakın. Her şeyin bir bedeli vardır. Sanırım bu pankreastır. evet. Olabilir. Mesela mendiline bak. Göreceğiz. Pankreas gibi görünüyor. Bir gider bırakacak mısın? Muhtemelen. Sanırım pankreasın ham bir yüzeyi bu. Ama bence doğru düzlemdesin. Ve bu güzel. Bu son olmalı. Bu çok hoş. Evet, olmalıyız... Bırakmalı mıyım? Evet, bırak gitsin, yani... Bir az... Bir gider bırakır mısın? Ne düşünüyorsun? Pankreasla karşılaşacağımdan endişe ediyorsam, bir drenaj bırakırdım. evet. Anlaşıldı. Buraya 10 Blake koyalım. 10 Blake. - [Bryanna] Onu kullanacağız. Yani, söyleyeyim, pankreasla karşılaştığından emin değilim ama eğer... Oldukça yakındık. Bununla ilgili endişeliyiz, cevap bir sürüş bırakmak. Evet, pankreasa oldukça yakın, hatta karşısında olmasa da. Güzel, Bryanna. Güzel bir diseksiyon. Harika iş. Uğradığınız için teşekkürler. Evet, benim için zevk.

BÖLÜM 7

Tamam, o zaman eğlenceli kısım. Güzel. Anlaşıldı. İşte pankreas kuyruğumuz. Gemimiz bir yerlerde orada. Zımba hattı, ön planda ona bak. İşte bizim hilar gemlerimiz. Şimdi eğlenceli kısım, işi ortaya koymaya çalışın. Tamam, o kamerayı başka bir yere götürelim. Sonra Ray-Tec'i buradan çıkaralım, çünkü bu engel olacak. Anlaşıldı. Evet, işte böyle. Köşesi. Ah, bu işe yaramadı. Ayrıca çantaya da koyabilirdi ama... Peki, başka bir yer nerede? Burada deneyelim. Buradaki tek Ray-Tec'imiz bu olmalı. Tamam. Ray-Tec dışarıda. Tamam, burada az daha fazla. Peki, şimdi neredeyim? İşte buradayım, kesinlikle. Bu 15 numara bir çanta. 11, 12 ya da 10 torbadan çok daha güçlü, çünkü gerçekten kullanacağız ve dalağı parçalara ayıracağız. Bu yüzden gerçekten güçlü ve kolay yırtılmayacak bir şey istiyoruz. Ve dalağı çantada kontrol altına almak biraz zor. Orada biraz omentum var mı? Hayır. İşte kestiğimiz kısım bu. İşte o kısmı kestik. Evet. Tamam. Yani kepçe, kepçe, kepçe, kepçe, kepçe. Altına bak, yanımda başka organları almamam diye. Hayır, öyle görünmüyor. Tamam, iyi, kuzeye doğru gitmeye devam edeceğim. Daha önce iki poşet kullanmak zorunda kaldım ama iki poşete ihtiyacımız olacağını sanmıyorum. Tamam, öyle mi? Sanırım bu en üst. Çantaya koy. Sonra Carrie, emizgi, bir kovaya ve o halka penslerine ihtiyacımız olacak. Ve herkesin göz koruması var. Tamam, yavaşça kapatmaya çalışayım. Belki de yapmamız gereken şey bu. Bu sadece dalakta bir kapsül yırtığı, çünkü bunu kendime doğru epeyce çekebiliyorum. Neredeyse orada. İstiyor, sanmıyorum, oldukça hareketli. İşte bu. Aha. Tamam. İyi. Tamam, yatağı düzedelim ve sonra dalağı çıkarmaya başlayalım. Bu kısım her zaman biraz dağınık, büyük Yankauer iyi olurdu. Anlaşıldı. Yani dalak işin içinde. Tamam, onu biraz sol tarafa koyabilir misin? Bu karnını biraz dengeler. Kolu iyi mi? Tamam. Artık sol yüzü aşağıya gitmek yok, bu iyi mi? Kullanacağız, belki o portu tekrar ihtiyacımız var ama işte çantan. Kur yapmak. Ortada olduğumuzdan emin ol. Biraz frenik falan var mı? Evet. İyi. Burada pens var. Biraz daha fasiyaya bakalım. Ortada olduğumuzdan emin olalım. İyi. Tamam, bir kovamız var. İki mavi havlu falan var. Başlamak için bu çantadan biraz kaldırmam gerekiyor ama hâlâ içinde çok fazla dalak var. İşte bu. Anlaşıldı. Kelly'yi ben alırım. Tamam, biraz halka forseps alalım. Bu kısım biraz dağınık oluyor ve çantadan geçmiyor, tamam mı? Tek kural bu. Genellikle yavaş başlar, sonra parça çıkardıkça çok daha hızlı olur. Evet, sadece biraz ekstra katman. Teşekkür ederim. Ben de bir çift alacağım. Teşekkür ederim. İşimiz bitince her şeyi temizleyeceğiz. O mavi havlunun var mı? Onu altına koyalım, buraya. İşte bu. Biraz dönebilirsin ama bazen çantanın üstündeyiz ve bu yüzden sadece... Sanırım bir gider bırakacağız. Pankreas yatağına biraz Tisseel koyacağız. Kapanış için 2-0 PDS alabilir miyiz? Bir UR var mı? Muhtemelen hayır. Sonra 5-0 Monocryl ve 5-0 sade bağırsak yapacağız. Ya da hızlı, ne varsa. Hızlı olmak sorun değil. İyi. Peki, yavaş ama emin adım. Daha çok dalak var. Güzel. Muhtemelen bazı kaplar bunlar. İşte bu. İyi. Patolog bunu çok sevdi. Bu zayıf kalpli olanlar için değil. Bu kısım, ha? Ayrıca, bayılırsan kötü bir iş değil, tamam mı? Patologun bana inanmayacağını biliyorum. Ooh, bu iyi bir tabiiydi. Ben de dağıtmaya çalışıyorum. Yoksa büyük bir açık kesim yapardık ve bu biraz üzücü olurdu. Tüm o güzel işleri laparoskopik olarak yaptık. Aileye her şeyin harika gittiğini söyleyebilir misin? Emme delmez, merak etme, bunlar daha çok yırtılır. Oraya varıyorum. Tamam. O aptalı çıkarabilir misin Carrie? Oraya varıyoruz, hep bunu söylüyorum. Tabii ki bu kanser için olsaydı, dalağı morcelle etmezdik. Onu sağlam olarak çıkaracaktık. İşte bu. Eh, oraya varıyoruz. Hâlâ epey bir şey var ama ilerlemeye devam ediyoruz. Hayır, henüz değil. Devam et. Güzel. Güzel. İşte orada, mükemmel. Bir dalak.

BÖLÜM 8

Tamam, biraz temizleyelim. Eldivenlerimizi değiştirin, sonra her şeyin hâlâ kuru olduğundan emin oluruz. Bir dalak. Muhtemelen fasya dikişleri takmak zorunda kalacak. Çok fazla sızdıracak. Evet. Hey Aaron, bunları alabilir misin ki daha iyi göreyim? Teşekkür ederim. Sorun değil. Güvenlik gözlüğü çıkarıldı şimdi. Evet. Bakalım. İstersen deneyebilirsin, sanırım. Tamam, gazı açın lütfen. Kamera açık. Bakalım mühürümüz var mı. Sağ. Yüksek akış mı yoksa sen mi istiyorsun? Tamam. O Q-tip şeyin var mı? Evet. Muhtemelen. Bu emiş için bir kelepçeniz var mı? Başlıyoruz. Tamam, oda ışıkları kapansın. Ve ben de kurşun alırım. Tekrar ters T-burg yapabilir miyiz? Tamam, kolon tekrar buraya çıktı. Bu ışığı benim bakışlarım için kenara çek. Tamam, o zaman buraya gel. Güzel, işte bu uçak ve biraz omentum. Ve bence bunlar tam burada yüksek kaplar. İşte bizim temel hatlarımız orada. Bunlar çok güzel görünüyor. O yüzden her şeyin hemostatik olduğundan emin ol. Şu mideye bak. Dalak kalıcı mı? evet. Geçebilir miyim? evet. Sadece sorun çıkarmaya çalışan kısa mide ameliyatları olmadığından emin olmak istiyorum. Hayır. Tamam, işte diyaframın sol kızılları burada. İşte karnının arka duvarı. Burası dalak yatağı. İşte kaplar. Ve işte pankreas burada. Burada biraz sulama yapacağım. İyala, sulan, sulan. Sadece temizle. İşte böbrek. Tamam, o Tisseel'i aldın mı? Her şey yolunda görünüyor. Yani her şey çözüldü ve hazır mı? evet. Anlaşıldı. Bu bir Tisseel, küçük bir hemostatik ajan. Buraya biraz koyacağım, pankreasın üzerine de buraya koyacağım. Hızlı püskürtmen gerekiyor, çünkü çok hızlı yerleşiyor. Bunu ham yüzeylerin etrafına koyun. İşte bu. İyi. Tamam, şimdi sadece drenajımızı koymamız gerekiyor. Belki aradaki daha kolay olur. Onun bunun üstünde yatmasını istemiyorum, biliyor musun? Tamam. Sonra bir drain stitch'in var mı? Evet. Bu giderin ucuna bir kelepçe takabilir misin? Tamam, ben alayım. Siyah noktamız nerede? Hiç kırpmamız gerekiyor mu? Belki biraz kırpıştıralım, tam buradaki gibi. Kameranı biraz geri çek. Büyük. Tamam, güzel. O zaman bunu bu sol üst kvadrantta bir yere koyacağız, değil mi? Pankreasın doğrudan üstüne koymamıza gerek yok. Kamerayı istediğim yere götürmeye çalışıyorum ama istemiyor. Tamam, belki biraz geri döner. evet. Bakalım bu yan duvara yerleştirebilir miyim. Güzel olur. Bunu sevdim, sen ne düşünüyorsun? Pankreas kuyruğundan biraz sızıntı olursa diye biraz geri çekerim diye düşünüyorum. Burada çok fazla boşalma var. İşte bu. İyi. Peki, neden onu dikmiyorsun? Biraz daha it, oraya biraz omentum koyalım. İyi. Bence bu 15 portlu gerçekten işe yaradı. Evet, güzeldi. Deri kesisiyle mücadele etmek zorunda kalmamak. Diğer portu çıkarmak mı istiyorsun, Kayla? Koltuklarının altına uzanabilirsin. Şu liman sensin? Onu çıkarabilirsin. Evet, biraz güç gerektiriyor. Kanama yok, kanama yok. İyi. Tamam, ışıklar aç, gaz kapalı, sonra sadece kapatmamız gerekiyor. Onu mı sıktın? Hayır, iyisin. Tamam.

BÖLÜM 9

Ve sonra, evet. Teşekkür ederim. Aortasını hissetmek mi istiyorsun? Parmağınızı karnınıza, omurgaya doğru koyarsanız, elastik ve nabız gibi hissettirir. Yaklaşık bu kadar büyük. Hissediyor musun? evet. Anlaşıldı. Sünger. Karın bölgesine girerken fasiyanıza ne kadar yakın olduğunu bilmek iyi. Tamam, burada fasya alalım. Frenik falan alabilir miyim? Şimdi onları kapatmak istiyoruz ve fa'yı uzattıkGöbek göbek bölgesinde cia kesi. Kenarlarını tut ve koşu PDS yap. Ve orada fazladan bir şey olmadığından emin ol. Tamam, iyi. Yani sadece fasyayı, içini görebilmek istersiniz. Teşekkür ederim. Yani dikişlerinizi çekerken bağırsak ya da omentum tutmuyorsunuz. Biraz daha bu tarafa gel. Tamam. Ve sonra daha fazla yerel mi var? Hepsini kullandık mı? Birazdan kullanacağız. Tamam, Kocher'i sen bulabilirsin, sanırım bu düğümü gerçekten çözebilirim. Bu 0 PDS'den ikinci bir tane var mı? Kalın bir şey. Bakalım. Bir fare dişi alacağım. Tamam, işte fasyanın kenarı ve sonra retraktorunuzla çıkabilirsiniz. Evet, işte böyle. Taraf değiştir. İyi. İkide alacağım. O yüzden onu kabul edeceğiz, gece boyunca televizyonda tutacağız. PRN morfin, Tylenol, ibuprofen alabilir. Sıvı almasını sağla. Bu gece ona temizlik verelim, yarın da normal diyet yapalım. Tamam. Başka ne var? Gerçekten laboratuvar sonuçlarına ihtiyacımız yok, endişe yoksa. Ah anlıyorum. Evet, amilazı yapabiliriz. Ameliyat sonrası birinci gün, sonra üçüncü gün, sanırım. Sadece en alttan gitmek için mi? Evet, en aşağıdan başlayalım. Bunu bir saniye tutabilir misin? Bunu bir saniye tut. Tamam, bir saniye bırak. Sadece emin olayım. Bazı cerrahlar, mide çok şişirirse kısa midelerden kanama endişesi nedeniyle gece boyunca NG tüpü bırakıyor. Evet. Pardon. Evet, al onu. Eğil, sonra yolundan çekileceğim. İyi. Evet. Evet. Tamam, en az bir tane daha. Belki bir tane daha. Evet, biraz rahatlayayım. İşte bu. İyi. Güzel olur. Tamam, güvenlik için bir göz atalım. Tamam, bu iğneleri keseceğim. İyi. Sonra ben yerelin geri kalanını alırım, o ise bir Monocryl alır. Bir saniye. Tüm Ray-Tec'lerimizi aldık, güzel. Bunun serosanguinous drenaj gibi olması normaldir. Sadece kahverengi, bulanık bir şey gibi görünmesini istemezsin. Teşekkür ederim. Bu yüzden göbek deliğine biraz daha enjekte edeceğim. Endişelendiğimizde pankreas drenajı bırakma ihtimaliyle aileyle hep konuşurum. Yani sürpriz değil. Ve bir Adson. Yine, burada deriyi düz bir bağırsak veya hızlı bağırsak dikişiyle yeniden taklit etmeyi seviyorum, asla göremeyecekleri subcutiküler dikişleri gömmeye çalışmak yerine. Düğümde, evet, bir yırtık. Bu göbek kesisi genellikle en ağrılı olanıdır, çünkü altındaki fasya vardır. Deri kendisi değil, büyük bir kesik değil, nasıl olduğunu görebiliyorsunuz, her şey aşağıya gömülüyor, dışarıda pek bir şey görmüyorsunuz. Evet, bir milimetre ya da iki milimetrelik bir kuyruk bırakabilirsin. Sonra Dermabond ve bir drenaj süngeri kullanacağız. Dermabond. Dermabond, ve drenaj için iki ayrı bir teggy gibi. O iğneyi geri alacağım. Aaron, laparoskopik slenektomi yaptık, drenaj yerleştirildi, bir dalak, hiç komplikasyon yok, temiz. Ameliyat sonrası profilaktik olarak penisilin alması gerekiyor. Kesebilirsiniz lütfen. Bir tane daha. Pembe iğne. Teşekkür ederim. Bence limanlarımız gerçekten çok iyi sonuçlandı. Birbirimizle kavga etmiyorduk. Hayır, hayır. Ve iyi bir maruz kalma yaşadık, çünkü normal boyutta dalak ise çok daha yüksek olabilir. Ama dalağın bu kadar büyük olması nedeniyle portlarımı bu kadar yakın başlatmayı sevmiyorum. İyi, sonra ikiye ikiye gider gideriz. Birini üstte, birini aşağıda şöyle yapacağız. Böyle. Evet, Tegaderm. Tamam, teşekkürler.

BÖLÜM 10

Operasyon iyi geçti. Hastamızın karnındaki dalağı güvenli bir şekilde çıkarabildik. Bunu laparoskopik, daha küçük kesilerle yapabildik. Pankreas ve oradaki bazı dallar nedeniyle dalak atardamarı ve venin etrafından dolanmakta başta biraz zorluk yaşadık, ama sonunda iyi bölündü. Pankreas kuyruğu, o işlemin en zor kısmıydı diyebilirim. Yan taraftaki bir partnerim olduğu için minnettardım ve bazı durumlarda ikinci bir göze sahip olmak her zaman iyidir. Ve pankreas kuyruğu dalak ve hilumdan güvenli bir şekilde ayrılabildi, bu da bir zorlukla yapıldı. Ama bu yüzden bir drenaj bıraktık, umarım hastanede birkaç gün içinde çıkar. Çocuk cerrahisi çok spesifik bir alan. Birçok benzersiz şey var ve bu yüzden genel cerrahi sonrası ekstra eğitim alan bir alt uzmanlık alanı. Hastanın anatomisinde, ameliyata nasıl yanıt verdiklerinde, anesteziye nasıl yanıt verdiklerinde farklılıklar var. Doku kalitesi çok farklı. Baktığımız en genç hastalarda son derece kırılgan olabilir. Ve laparoskopik ya da açık cerrahi yapmak için sahip olduğunuz alan miktarı bir çocuk hastasında tamamen farklıdır. Bu yüzden laparoskopik port yerleştirmelerimizde yaratıcı olmamız gerekiyor. Bazen onları istediğimiz kadar uzağa koyamıyoruz. Ve cihaz boyutlarında yaratıcı olmanız gerekiyor ve kayba katlanabildikleri kan miktarı, yetişkin hastanın kaybetmeye katlanabildiği miktardan çok farklıdır. Ama genel olarak, çok, çok hızlı iyileşiyorlar. Genellikle çok sağlıklı hastalardır ve ameliyattan yetişkinlere göre çok daha hızlı iyileşirler.