Esplenectomia Laparoscópica Pediátrica para Esplenomegalia Devido a Esferocitose Hereditária

CAPÍTULO 1

Oi, meu nome é Bryanna Emr. Sou cirurgião pediátrico aqui na Penn State Health University. Hoje vamos fazer uma esplenectomia laparoscópica para um jovem que apresentou esferocitose hereditária, além de esplenomegalia e hemólise piorando com dor e fadiga. Os passos principais para uma esplenectomia laparoscópica incluem acesso seguro ao abdômen, posicionamento adequado e, em seguida, mobilização do baço. Começamos mobilizando o ligamento esplénico, que é a flexura esplénica ao longo do polo inferior do baço. E então retiramos os vasos gástricos curtos com o LigaSure ou outro dispositivo energético para alcançar uma boa hemostasia. E então focamos nossa atenção na veia esplênica e na artéria esplênica. Cada uma dessas estruturas é dissecada individualmente. A artéria esplênica é dividida e retirada primeiro, seguida pela veia esplênica. E depois disso, precisamos voltar nossa atenção para o restante dos acessórios esplênicos ao diafragma, ao rim, e então a cauda do pâncreas é a etapa final. Depois colocamos em um grande saco de endometriose e removemos em pedaços pela incisão umbilical. Já fiz isso de forma robótica em pacientes mais velhos e maiores. Essa é definitivamente uma opção. O ponto negativo é que são incisões maiores do que as laparoscópicas. E se você não tiver o espaço certo no abdômen do paciente, não conseguirá encaixar facilmente os trocars robóticos.

CAPÍTULO 2

Não é terrível. Não parecia ruim. Não. Às vezes, o baço cruza a linha média. Vai até a pelve. Mas o bom é que, no caso dele, não é tão grande assim. Então teremos mais espaço para laparoscopia. Certo, aqui está sua sucção. Certifique-se de que eu não perca esse cara. Podemos ir para 15 de fluxo médio no isolamento? Da última vez fiz o microscópio curto e foi um pouco complicado chegar bem até o diafragma. Tudo bem, vamos querer um local, por favor. Sim, 15 de fluxo médio. Okey. Certo, injetando marcação. E vamos levar dois Adsons e uma faca. Certo, agulha abaixada. E eu vou querer um mosquito. Temos um 12-porta para começar, um quinze aqui. Ok, vamos fazer isso. Começo. Incisão. Então vamos ter acesso pelo umbílico. É um lugar seguro para começar. E, eventualmente, vamos precisar estender essa incisão para poder tirar o baço. Vamos tirar em pedaços, assim não precisamos fazer uma grande incisão para ele. Mas a bolsa para caber no baço é de 15 cm, então precisamos colocar um port grande o suficiente. Então eu passo direto pela base do umbílico. Quase todos os pacientes têm um pequeno defeito natural aqui na fáscia, e é um ponto de acesso fácil. Vamos descer e subir um pouco. Vamos precisar dele de qualquer forma para o fim do caso, então... na verdade, deixa eu ver o mosquito Bovie mais uma vez. Todo aquele Marcaine, deixando tudo meio suculento. Pronto. Okey. Tá bom, isso melhora. Contagem diferente de 15. Certo, então vou colocar esse cara lá dentro, dar uma olhada. Podemos deixar o gás ligado? Sim, acelere o gás, por favor. Vamos desligar as luzes do quarto, você pode deixar os pontos acesos. Certo, então estamos no abdômen. Agora só precisamos decidir onde vamos colocar nossos portos. Então esse é o baço. Tem uma boa cobertura de omento por cima. Nada anormal, só um baço grande. Isso é um pouco de ar sob o omento. Vamos dar uma olhada por aí. Talvez uma hérnia inguinal pontual ali embaixo, nada muito emocionante. A bexiga está bem descomprimida. Esse outro lado parece normal. E já o colocamos em um deslocamento, então é difícil ver tudo lá mesmo. Você tem um tubo OG? Sim. Descompactar? Ok, tem um cólon. Certo, então onde queremos colocar nossos portos? O que você acha? Provavelmente subxifoide. Estou me perguntando se queremos estar, talvez um pouco aqui embaixo, porque temos que pensar em quais serão nossos portos de trabalho. Então provavelmente aqui esses serão nossos portos de trabalho. E então você vai me ajudar a retrair por aqui, ou colocamos outro mais lateral para retração e depois trabalhamos por aqui? Porque o que queremos é elevar o baço. Então, essa é uma opção colocar aqui. Bem aqui. Sim. E então você pode fazer um braço vir levantar o baço para cima e para longe desse jeito. E depois queremos poder trabalhar confortavelmente, provavelmente até aqui. Podemos trapacear um pouco assim. Sim, algo assim. Está bem. Vamos limpar nossa câmera. E outra coisa que podemos fazer é um bloqueio de bainha do reto antes de começar. Então vamos fazer isso. Ok, então vamos encontrar a bainha do reto. Você pode encher até 10? Temos um total de 30. Vamos usar um quarto por cento de Marcaine simples e vamos injetar logo acima da bainha posterior do reto dos dois lados, o que vai ajudar a aliviar bem a dor na parte central do abdômen. Normalmente, o local umbilical é o mais doloroso para eles porque precisamos estendê-lo. Então eu só passo cuidadosamente com a aspiração da agulha e injeto logo acima da bainha do reto posterior assim, e ela deve preencher suavemente. E vamos colocar oito deste lado. Vamos tomar outra seringa cheia. Você pode fazer o seu lado. Sim, em algum lugar por ali. Só enche até oito para mim. Sim. Você pode ver o pericárdio dele lá em cima, através do diafragma. Viu isso? E então podemos fazer umas cinco incisões e começar a mobilizar. Isso parece bom. Você também pode fazer isso com orientação por ultrassom, mas é bastante preciso com orientação laparoscópica. Você só quer estar naquele espaço do reto posterior. É aí que todos os nervos da dor estão correndo. Agulha. Está bem. Vamos pegar mais locais. Sim, sabemos que vamos precisar dessa. Vamos precisar disso, né? Vamos nessa. Veja para onde vai o baço. Local. À esquerda ou à direita? Acho que vou ficar um pouco para a esquerda, porque não quero esbarrar nesse falciforme toda vez. Agulha para baixo. Faca. Acho que vou subir e descer, já que estamos meio que no meio da linha aqui. Dá um pouco mais um tempo. Pronto. Ok, deixa eu ver uma bala. Obrigado. Vamos dar uma olhada rápida em qual lado achamos que vai precisar de mais retração. Então aqui está o baço. Vamos só tirar esse omento, tem um pouco de inflamação ali. Essa parte não quer ser bem descerda, vamos aceitar isso com um LigaSure. Sim, acho que vamos ter que elevar o baço mais do que qualquer outra coisa. A questão dos pacientes pediátricos é que eles não têm tanto espaço abdominal para colocar os portos, então muitas vezes você precisa tomar decisões com base na anatomia deles, não só no que o livro didático diz. Então você precisa abrir espaço, especialmente quando eles estão na faixa de bebês. Cinco bombordo. Sim. Bom. E depois veja como isso se sai para reflexão. Acho que isso vai ajudar. Podemos ter um Trendelenburg invertido? Sim, isso vai ser muito bom, porque aí a gente pode tirar tudo do caminho. Vamos ter que tirar esse omentum com a LigaSure. E colocamos um galo embaixo do lado esquerdo dele antes de preparar e colocar o drapado também. Então ele já tem um pouco de lado esquerdo para cima, mas se precisarmos de mais, sempre podemos planejar a mesa. Certo, então vamos colocar outra porta, porque eu preciso de duas mãos e você precisa de duas. Você sempre quer tentar triangular o máximo possível, para que a câmera fique entre suas duas mãos de trabalho, fica mais fácil ver o que você está fazendo. Certo, agora temos esse aquecedor de câmera bonito. Vamos tentar, isso é bom. Agora você quer tentar ficar desse lado ou desse lado, Marc? Veja o que é mais confortável para seus ombros. Certo, qual é o nosso primeiro passo? Como começamos a tirar esse baço? O primeiro passo aqui é tirar esse omento. Sim. Aqui, vou só pensar em ir por aqui. Então, isso é só um pouco de omento. Podemos remover isso com nosso dispositivo bipolar LigaSure só para não causar sangramento depois. Não queremos que ela simplesmente se desprenda. Aí está. Ok, e acho que esses pequenos acessórios vão sair depois, mas vamos pegar qualquer coisa que o omento possa travar. Pronto. Okey. Então, para onde vamos primeiro? Eu faria a esplénicola.

CAPÍTULO 3

Concordar. Então você eleva. Então, os primeiros acessórios que gosto de remover são a flexura esplénica. Aqui, deixa eu trocar com você aqui. Pronto. Assim, o cólon fica fora do caminho e não precisamos nos preocupar em machucá-lo. Sim, se puder me mostrar isso e se quiser trocar de lado, só me avise, porque não quero que seu ombro esquerdo te odeie. Então, essa é a flexura do cólon bem aqui. E este é um plano avascular. E isso nos dá uma margem segura para mobilizar e não precisar nos preocupar em causar qualquer lesão no cólon. E você pode ver o quão alto ela vai, é realmente uma estrutura verdadeira. Tem algumas inserções no cólon aqui e vou simplesmente abraçar o baço, se eu tiver escolha, porque isso vai sair. Pronto, lá está o avião. Então minha mão esquerda está meio que puxando para baixo o tecido adiposo ao redor do cólon, criando tensão. Faz minha mão direita ficar bonita. Assim posso entrar sorrateiramente aqui, me elevar longe do perigo. E isso realmente deve nos dar bastante mobilidade. Sim. Perfeito. Me siga aqui. E você não quer entrar no mesenterio do cólon aqui. Então, você só precisa estar ciente de que em crianças tudo é muito mais fino e é mais fácil entrar no mesenterio. Certo, vamos ver o que sobrou aqui. Isso está começando a descascar. Vamos conseguir enxergar muito melhor quando estivermos trabalhando no hilum, isso é difícil para a câmera. Certo, acho que precisamos levar algumas dessas coisas aqui. Ah, sim, essa é a camada. Quer que eu mova minha retração? Não. E provavelmente é um órgão amigável aqui embaixo que vamos deixar para trás. Alguma ideia do que é isso? Rim. Rim. Sim. O rim mora aqui atrás. Vou deixar o rim quieto, pelo menos por hoje. Certo, vamos ver o que ainda temos. Sim, você volta lá embaixo. Vamos ver como nosso cólon está. Parece bom. Parece bom. Parece que está mobilizado.

CAPÍTULO 4

Certo, agora vamos para os gâstricos curtos e ver se conseguimos continuar no plano do saco menor. E queremos ficar atentos a quaisquer veículos hilares que possam estar nos surpreendendo. Assim, os gástricos curtos vivem entre a maior curvatura do fundo do estômago e o baço. Aí está. Vê aquela janela? Então agora estamos no saco menor. Então continuamos seguindo esse avião. E acho que há um vaso importante aqui embaixo que vamos querer eliminar, algo que está alimentando o polo inferior bem aqui. Então, o estômago para referência está bem aqui. Então, vamos ver se conseguimos ficar nesse avião. Pronto. E os estômagos curtos podem não parecer muito intimidadores, mas sangram bastante. E às vezes esses aviões são fundidos e não tão bem desenvolvidos quanto gostaríamos. Esse pontinho quer causar problemas. E se você se perder, sempre pode voltar para o estômago. Certo, podemos ter mais um pouco do lado esquerdo para cima, por favor? Vamos ver se isso ajuda nosso... Talvez trocar de lado? Sim, vamos fazer isso. Que bom, vamos tentar. Certo, abre espaço, o Marc vai vir aqui, para o ombro dele não cair. Pronto. E a gente vai simplesmente, pronto. Então o cólon está aqui. Estômago e mais um pouco de omento. Vamos ver. Vamos encontrar um lugar melhor para começar. Não estou gostando daquele avião agora. Isso pode ser um pouco mais amigável. Então o estômago vai virar para mim. O baço vai seguir do seu jeito. Vamos tentar aqui por enquanto. Então podemos entrar no saco menor aqui. Certo, isso parece um pouco mais promissor por enquanto. Vamos fazer esse avião conectar. Gosto de queimar essas duas vezes, isso me faz sentir melhor. E conforme subimos mais, o estômago geralmente fica muito mais intimamente conectado ao baço. Sim, então fiquem à vontade para ir com calma, ajustar a câmera para vermos onde estamos. Pronto. Pronto. Então, esse paciente tem esferocitose hereditária. Ele tem lutado com muita hemólise, dor e fadiga. Ele teve elevações na bilirrubina, então foi encaminhado para mim pelo hematologista para uma esplenectomia e tentar ajudá-lo com a hemólise. A troca é que, quando você não tem baço, aí sim você tem dificuldade em combater certas infecções. Você sabe o que são esses, Kayla? Infelizmente, não. Ou como bactérias encapsuladas? Sim, qualquer coisa com bactérias encapsuladas. Então, o que fazemos antes de tirar o baço? Vacine-os. Sim. Bom. Então eles recebem aquelas vacinas pré-operatórias e isso realmente nos ajuda a protegê-los, para que não contraiam infecções esplênicas e sepse. Certo, essa parte final parece ser a mais frustrante. Então tentamos salvar os baços deles o máximo que pudermos, porque quanto mais jovens eles são, maior o risco de uma infecção pós-esplenectomia avassaladora. E muitos deles também estarão em profilaxia pós-operatória com penicilina. Tem um vaso grande bem ali. Então estamos quase chegando ao diafragma, que é um bom ponto de referência para quando sabemos que terminamos de mobilizar o estômago. Vamos queimar esse recipiente. E depois vai ter um órgão retroperitoneal bonito que teremos que lidar em seguida, para que possamos encontrar o hilo, a artéria e veia esplênicas, que acho que estou vendo. Certo, então vamos garantir que estamos bem mobilizados, podemos fazer mais disso depois. Ainda há alguns apegos no estômago aqui. Sim, tem uns recipientes pequenos bem aqui que vão precisar ser retirados. Pronto. E sempre que você estiver refletindo e pegando esses órgãos, é bom dar mordidas generosas do tecido. Você não quer dar essas mordidas pequenas, para não causar lesões sorosas e rasgos. Certo, venha aqui, dê um zoom. Quais são esses anexos aqui? Precisamos deles? Acho que vai ajudar tirar eles do caminho. É isso aqui. Eu já tenho tudo isso para mim. Bonito. Sim, aí está. Isso nos ajudou a mandar aquele cara. Vamos levá-lo antes que ele decida sangrar mais, só um pouco aqui embaixo. Então realmente ajuda a liberar totalmente o estômago para exposição. Ok, e esse é o crus esquerdo do diafragma, certo? Então esse é outro bom marco. Ok, agora vamos ajustar nossa câmera, porque queremos começar a olhar para o chão.

CAPÍTULO 5

E agora podemos tentar encontrar nossos vasos esplênicos. Podemos abrir o grampeador? Então não terminamos essa conexão, essa é outra coisa que vai nos ajudar. Nada aí. Acho que os navios. O Colon está aqui embaixo. Acho que os vasos estão mais acima aqui. Lá dentro, viu isso? Esse é o hilum. Definitivamente tem algo aqui. Mas preciso pegar essa ponte, para que possamos ver. Vamos pegar essa ponte de omento. Você pode ver que o baço não parece muito saudável, está muito cheio de sangue. Em comparação, isso é um fígado saudável que ele tem aqui. Então, existem duas maneiras: você pode ir para a artéria esplénica principal e pegá-la antes que ela comece a se ramificar para o hilo esplênico. Ou você pode pegar todos os galhos pequenos se estiver confuso para onde as coisas estão indo. Eu geralmente gosto de ir para a artéria esplênica, não para onde ela decola do celíaco, claro, mas antes que ela comece a se ramificar para o hilo, se possível. Esse é um ramo aqui que vimos e podemos pegá-lo separadamente se for útil, ou podemos tentar ficar logo próximo dele. E vou pegar com um grampeador. Que tal um vascular 30? Não tem uma coisinha. Eu sei que não tem o pé pequeno nele. Entre. Alguns anexos aqui. E acho que está bem embaixo de mim. Viu isso? E é um navio muito tortuoso. Então vamos pegar a artéria primeiro e depois a veia esplênica. Você sabe por que pegamos a artéria primeiro, Kayla? É em grande parte, então se tirarmos a veia primeiro, essa veia ainda tem fluxo sanguíneo e fica ainda maior à medida que olhamos, ela fica inchada. Sim. Então você quer que ele tente esvaziar o baço. Você não quer que ele fique sob pressão e tensão porque está se enchendo de sangue, mas o sangue não tem para onde ir. Então o pâncreas vai morar bem aqui. Isso é um pouco de pâncreas olhando pra gente. E esse órgão, a cauda dele pode ser muito frustrante, pode estar muito envolvido no hilo. Então você precisa estar atento a onde está seu pâncreas, porque não quer causar uma lesão no pâncreas e depois ter um vazamento pós-operatório que pode ser difícil para eles lidarem. E dependendo da quantidade de tecido adiposo mesentérico, pode ser muito óbvio onde está a artéria, ou pode exigir mais trabalho. Mas estamos chegando lá. Acho que a veia pode estar logo abaixo de nós ali. Vamos descobrir com certeza, mas isso é pulsátil. Sim, aí está você. Sempre sou mais cauteloso com a veia do que com a artéria, quero dizer, sou cauteloso com ambas, mas a artéria tem alguma força real na parede, não se rasga tão facilmente. A veia é mais parecida com papel de seda, então se você fizer um pequeno furo, o buraco geralmente continua rasgando e isso fica mais difícil de lidar. A boa parte é que é um sistema de baixo fluxo, então se você segurar pressão e peso, provavelmente vai coagular. Tem todos esses capilares aqui. Então precisamos criar uma janela segura. Confirme nossa anatomia. Ah, pode ser veia ali. E então vamos pegá-los individualmente. Vamos nos livrar de algumas dessas coisas que estão em primeiro plano. Hem? Você pode fazer isso com um Maryland, eu estou fazendo com um LigaSure, porque continuo encontrando capilares e acessórios que gostaria de poder dividir. Chegando lá. Sim, acho que a veia está logo abaixo da gente. Vamos pegar alguns desses pequenos acessórios aqui. Pronto. Certo, provavelmente é a veia. Vamos ver. Tem alguns linfonodos, e encontrei um pequeno linfonodo que provavelmente ficou bravo. Você tem aquele pequeno Tegaderm? Quero dizer, Ray-Tec. Acho que vai ter que passar pelo 15-porto, Marc. Estamos colocando um Ray-Tec na barriga. Na verdade, o maior vai servir? Vamos tentar isso. Tente. Sim. Deixa eu tentar no meio, já que temos um porto grande, dá pra colocar uma esponja maior. Pronto. Isso pode ser útil para manter a pressão dentro e aplicar as coisas com um toque. Provavelmente é um linfonodo ou algo assim que decidiu ser incômodo. Só use isso para guardar as coisas também. Certo, onde estávamos trabalhando? Sim, eu vejo as pulsações. Tira esse cara do caminho. Não, vamos ter que lutar um contra o outro por um segundo aqui. Ok, estou tentando usar isso para esconder um pouco a barriga também. Aí está. Essa é a artéria, e ali está a veia. Então, algo para sempre ter cuidado é que você não vê o outro lado do que está dissecando muitas vezes. E pode haver uma filial que você não conhece, mas que está fora de vista. Então, de novo, nunca se meta em um buraco onde você não consiga ver o que está fazendo. Então, se precisar de melhor exposição, gire o paciente, ajuste novamente a retração. Mas essa é uma bela vista da artéria esplênica. Você já fez alguma pancreatectomia distal que preserve pâncreas ou baço? Sim. Esses são sempre difíceis. Você realmente precisa ficar nas embarcações o tempo todo e derrubar cada galhinho. Então você pode ver o quão próxima a artéria está com o pâncreas, eles realmente se juntam, porque o tecido do pâncreas está bem aqui. Certo, então a questão é se isso é só um ramo dele ou... Deveria ser mais próximo... Sim, acho que precisamos chegar ao próximo desse tecido linfático aqui. Use como alça. Sim, bem aqui era onde estávamos, certo? Sim. Acho que só precisamos conseguir enxergar isso um pouco melhor. Vamos com calma, tirar um pouco desse papel extra, para realmente ver o que estamos fazendo. Pronto. Vou ver se consigo pegar só um pedacinho desse lenço aqui. Você sempre quer ser gentil com o pâncreas. Não queremos que vaze. Certo, vamos ver se conseguimos ver o outro lado disso. Que vista bonita, ok. Então vamos desenvolver esse lado. Certo, posso ver um Maryland talvez? Isso vai ajudar. Acho que peguei aqui em cima. Acho que quando eu tinha aqui, essa era a melhor vista. Pronto. Tudo bem ainda ter um pouco de adventícia nele. Só quero ter uma janela livre para o grampeador. E todos esses capilarzinhos estão irritados e tem todos esses galhos que vão para o pâncreas e, certo, estamos bons com nosso posicionamento e tudo mais? Ok, só precisamos abrir nossa janela. É só um pouco mais grosso do que gostaríamos. E tem um galhinho ali que eu não consigo ver agora. Vai melhorar quando a gente grampear. Nos encontrar novamente. Não vamos ser realmente triangulados, mas talvez uma visão um pouco diferente seja o que precisamos. Pronto. É só esse tecido do outro lado que está nos dando trabalho. Sim, é esse o tecido que está atrapalhando. Isso parece bom. Isso parece mais claro do que antes, né? Simplesmente não há muito o que se agarrar. Pronto. Sim, isso sempre ajuda, né? Tem... Deixa eu ver. Talvez eu tenha que segurar a própria artéria. Consigo ficar no meio com a sucção com a mão direita. Eu não sei. Não é como uma grande quantidade de sangue. É só irritante para visualização. Só certifique-se de que não estou entrando pela veia do outro lado. Isso parece bem claro. Ok, aí está. Era só isso que precisávamos. Certo, queremos ter um bom controle da embarcação. Confirme se isso realmente vai para o hilo, está indo para o baço, não para mais nada. Certo, vamos pegar nosso grampeador com o 30 de ouro. Essa é a carga vascular. Vamos virar isso, para o lado magro ficar embaixo. Mesmo ângulo de onde eu estava fazendo a dissecação. E então queremos garantir que estamos totalmente atravessados com grampos e que vamos cortar no lugar certo e que nada mais fica preso em nossa garra. Sim. Concordar? Concordar. Ok, ótimo. Certo, então vamos disparar esse grampeador. Então ele dispara seis fileiras de grampos e corta entre eles. E então você quer ser muito firme com a mão. Você não quer simplesmente rasgar o tecido. Então queremos voltar devagar. E eu sempre gosto de me prender à tensão. Não gosto que o grampeador fique puxando em nada. Assim a nave não foge de nós. Beleza, ótimo. Então essa é uma artéria esplênica. Vamos limpar um pouco aqui, e depois procuramos nossa veia. Certo, então você pode ver nossos itens básicos aqui. Certo, agora temos que encontrar nossa veia, que acho que está bem aqui, mas temos que provar para nós mesmos. Isso é tudo estômago? Sim, isso é tudo estômago. Só preciso limpar isso e depois usamos outro, vamos fazer mais 30 ouros vascular. Deixa eu ver se consigo colocar isso aqui em cima. É como se ajudasse, mas às vezes atrapalha. Ok, então viu essa veia bonita? Vamos começar a dissecar isso agora. E aí deveríamos ter desvascularizado completamente o baço inteiro depois de tomar, porque já tiramos nossos gâstricos curtos. Tiramos nossa artéria esplênica, então esta é a última estrutura principal. E então só precisamos remover todos os acessórios que envolvem o baço, que são muitos. E novamente, o pâncreas está bem aqui. Então estou tentando ficar ciente disso, esse é esse órgão na frente. E então tento ser o mais gentil possível com a veia, porque não quero que rasgue, isso é mais difícil de lidar. Sai do eito, você sempre pode abrir se não conseguir enxergar por causa de um sangramento ou algo assim. E você também pode fazer uma pequena dissecação contundente. Certo, vamos tentar achar um lugar amigável. O que é amigável? Como alguém dominante, glóbulos vermelhos que torna os glóbulos vermelhos menos flexíveis para passar, geralmente T-billy, elevados. E então diminuiu os níveis de haptoglobina. Aumento do nível de LDH. Os glóbulos vermelhos não têm aquele formato de disco achatado que normalmente têm. São mais como esferas. E há esse componente de esferocitose, como você disse, é mais para que elas fiquem presas quando são filtradas. É assim que se obtém a hemólise desses glóbulos vermelhos. Sim, então isso vai permitir que ele mantenha mais glóbulos vermelhos, porque o baço não estará lá para sequestro e hemólise. Então, espero que isso ajude com a fadiga, a anemia e o bem-estar geral. Entre. E a veia está apenas grudando. Vamos ver se consigo levantar essa linha de grampos, talvez isso me ajude por um segundo. É grande, como você pode ver. Na maioria dos casos, na verdade, é maior que a artéria. E a parede é bem mais fina, como a gente conversou. E pode haver muitos galhos pequenos que causam sangramento. Você só vai com calma, desenvolve esse avião com segurança. Talvez eu peça para você trocar a câmera de volta daqui a pouco, porque não estou gostando desse ângulo com meu LigaSure. Sim, sim. LigaClaro. Está correto. É só que não consigo fazer essa mudança tão bem quanto gostaria. Sim, vamos tentar trocar. Passe a câmera pelo umbigo e então eu vou dar a volta por aqui. Então, onde estávamos trabalhando? Em algum lugar aqui. Pronto. Está vindo, está vindo. Esse é um ângulo melhor. Vou ter que grampear do outro ângulo, mas tudo bem. Você só quer garantir que não está dissecando a parede e causando um buraco na parte posterior, que seria meio difícil de encontrar. E uma boa solução aqui é: se você começar a sangrar, pare e segure a pressão, volte depois que estiver trombosado e coagulado. E se você não consegue ver, então abre. Isso é tudo veia, mas estamos chegando lá, estamos quase contornando. E acho que se fizermos alguns... Sim, talvez um Maryland, eu posso trocar de mão. Podemos ver como isso parece. Então este é um ângulo reto. Tente ver se isso nos ajuda a nos locomover pelo nosso navio. Não consigo ver direito deste lado, mas talvez eu consiga pelo menos fazer uma dissecação desse lado. Acho que é bem gratuito. Sim. Está se movendo entre aquela parede posterior. Sim. Só não consigo enxergar tudo. Pode ser isso. Sim, é isso. Aí está. Veja se consegue se inclinar um pouco mais para cima. Gosto de ter essa gaze aqui, mas às vezes ela atrapalha. E então essa outra ponta da artéria. Sim. Pronto. Pronto. Só encontre aquele lugar. Parece quase uma parede de veias, mas não é. Tente encontrar o mesmo lugar. Pronto. Agora você pode colocar outro porto 12 se quiser, se precisar para melhor ângulo para grampear, podemos passar por essa porta umbilical, então isso poupa outra grande incisão. Incisão maior, não é tão grande assim, mas, tudo bem. Então, basicamente, essa é a veia. Plano um pouco diferente desse ângulo, mas podemos chegar lá. Onde era aquele lugar? Aqui? Não. Estou um pouco mais longe do baço. Essa é a veia. Se precisarmos fazer outra, tudo bem. Eu simplesmente não gosto de quanto estou colocando esse esforço nessa veia, mas é isso aí. Vou ser gentil. Gentil, gentil. Você poderia colocar um laço de vaso ao redor dele. Acho que não precisamos. Aí está. Só certifique-se de que ele seja grande o suficiente para o grampeador. Okey. Sim, vamos ver. Certo, então temos a carga vascular e acho que vou querer um pouco de articulação para a esquerda. Sim, vamos tentar isso. Certo, então temos que entrar na mesma janela e o grampeador é tão grande, mas vamos com calma, entrar na janela. Pronto. Ok, ótimo. Então isso é veia, não temos mais nada lá dentro. E de novo, não quero levar isso como uma questão de tensão, então estou apenas deitando a mão suavemente no chão. Ali está o outro lado da artéria. Ali está nossa artéria. Ótimo, então agora vamos só estabilizar minha mão, para não estar puxando ou colocando tensão excessiva no vaso sem querer. Queime os grampos, pode acabar escorrendo um pouco só porque as crianças têm estruturas muito finas e os grampos não fecham tão apertado quanto em adultos com tecido extra. Mas isso parece bom. Bom. Certo, então vamos nos reagrupar aqui. Todos podem respirar aliviados. Você ouviu isso? Sim. Vou devolver isso para você. Vou devolver esse Maryland para você. Okey.

CAPÍTULO 6

E agora, que tipo de apegos conhecemos? Encontramos o esplenocólico e o esplenogástrico, um pouco do espleno-renal. E depois, principalmente, o esplenofrênico, sim, todas aquelas coisas lá em cima. E podemos fazer muito disso meio que... Sim. Só precisamos ter cuidado. Vamos ter que tomar cuidado com o pâncreas que pode aparecer de surpresa aqui dentro. Vamos ter que derrubar isso. Sim, vamos com calma. Vamos ver o que funciona e o que não funciona e depois vou te dar um pouco disso também. Aqui parece bem fácil. E aí aqui está um pouco do hilo, vamos tirar um pouco disso, porque isso é definitivamente pâncreas. Aqui pode ser difícil distinguir o que é pâncreas e o que não é. Parte disso pode ser pâncreas. Ah, que bom. Encontrei algo. Provavelmente é um daqueles vasinhos que eu não tomei individualmente, então agora estão sangrando de novo. Só queríamos demonstrar isso para você. Acho que isso faz parte do problema. Sim, aí está. Eu só fico lá. Outra coisa sobre a laparoscopia é que ela faz tudo parecer que há mais sangue do que há. Então ele só dá zoom em tudo, deixando tudo mais impressionante. A questão é: eu simplesmente não sei onde termina o pâncreas dele ainda, então precisamos definir a cauda do pâncreas. Então vamos ver se conseguimos colocar isso aqui por um segundo. Pronto. Vamos ver. Então nosso hilum que pegamos está bem aqui. O que quer que esteja sangrando está meio que nessa bagunça. Tem um recipiente bem ali que acho que está causando algum problema. Como você acha que nossa câmera está? Você acha que precisamos? Acho que é essa estrutura que estou segurando. Então veja se consegue limpar, passar um pouco e depois puxar esse tecido adiposo para o lado, sim. Isso é baço atrás de mim. Temos aquele aplicador de clipe? Nós não temos, mas tivemos. 5 milímetros? Está bem. Sim, eu só estava tentando ver se consigo cortar e assim ele para de nos incomodar. Tem um grampo aí ou algo assim? Porque isso é... Esse é o recipiente. Esse é o principal navio ali. Então, com certeza levamos isso para lá. Então precisamos só colocar aqui? Tem um recipiente aqui. E então, certo, vamos ver o clipe que aplica. Vamos ver, acho que tem algo aqui. Só estou deixando tudo mais irritado. Também posso cortar por esse lado. Esse aplicativo de clipe parece meio pequeno. Seja o que for, é só parcialmente... Esse clipe não funcionou. Tudo bem, deixa eu te devolver isso. Tem parte do clipe ali. Certo, agora faz parte do Ray-Tec. Depois vou tirar isso. Veja, talvez possamos subir bem aqui. Ok, vamos fazer isso. Pode pegar isso, Fred? Certo, vamos entrar aqui. Vamos nos encontrar novamente. Também podemos rolar para nós. Essa é outra opção. Vamos ver se conseguimos colocar algo na linha de frente aqui com segurança. Só certifique-se de que não há outras embarcações escondidas aqui. Tem muitos linfonodos. Pronto. Aqui tem muitos linfonodos, vê esse tecido? Só preciso separar isso. Sim. Sim, acho que é isso que está nos matando. E aí eu posso fazer isso e a gente pode tirar essas coisas do caminho com segurança. Dê um zoom se puder. Sim, aí está. Pronto. Essa é a janela. Okey. Certifique-se de que estamos fora das embarcações, sim, vamos. Então sempre desconfie dos outros. Desculpa, vamos limpar a câmera. Tenha outro vaso esplénico escondido nesse tecido perihilar. Ok, ótimo. Parece promissor. Há mais alguma coisa que possamos ver com segurança deste lado? Isso é um apego, talvez não, um pequeno detalhe aqui. O diafragma está bem no topo do jogo. Ok, volta aqui. Vamos ver se conseguimos girar o baço em direção ao meio. Enfia isso aqui. Pronto. Certo, traseiro. Essa é realmente uma vista muito bonita. Bom trabalho, Marc. Então o diafragma está aqui em cima. Isso aqui é um pouco de retroperitônio. E todos esses são acessórios que precisam ser removidos e que não têm estruturas vasculares. Só uns flim-flams, capilares, eu acho, eu diria. Não são flams de flim. Está correto. Certo, isso está descendo bem. Aqui, Marc, não me deixe roubar toda a diversão. Eu seguro essa câmera se você fizer essas duas mãos. Essa orientação faz sentido, Kayla? Sim. É uma visão única. O rim está abaixo da gente, esse é um pouco de Gerota. Às vezes você vê adrenal. E o baço. Quando é tão grande, há muito risco de rasgar a cápsula. Então você precisa ter cuidado com a forma como está elevando e tudo mais. Você não quer usar a ponta do seu instrumento. Fica um pouco bagunçado aqui, se você romper o baço, não é como se fôssemos perder sangue significativo, mas vai ser difícil de ver. E aqui você só quer estar atento ao diafragma. Você não quer causar uma lesão no diafragma. Não pegamos esses acessórios no começo porque aí o baço não teria nada suspenso no quadrante superior esquerdo e ele meio que caía no nosso campo quando tentávamos encontrar o hilo. Então você realmente quer, eu gosto de deixar isso para o final. Pronto, espalhe ali. Sim. Apenas dilua isso. Bom. Eu tentaria dividir isso. Se quiser trocar de mão, pode abordar isso de outro ângulo. Veja como conseguimos colocar o baço inteiro, não o baço inteiro, mas muito do baço no ar. Parece que tem mais coisas fáceis na frente que podemos pegar. Esse tecido adiposo é fácil para você conseguir? Ou sou só comigo? Isso seria um pouco mais longe, sim. Sim, bem ali. Bom. Ver se consigo olhar por aquela esquina. Talvez venha, acho que você está indo bem. Sim. Contorne esse tecido adiposo se puder. Não tenho certeza... Entendi o que você quer dizer. Sim, está perto. Apenas seja gentil com o baço. Sim, que legal. Só não se aprofunde no baço. Tente liberar esse pequeno pedaço aqui. E depois vamos ver se tem algo mais um pouco mais fácil deste lado. Beleza, ótimo. Vamos dar um tempo para isso. Certo, vamos ver. Pega um pouco disso. E se precisar trocar de mão de novo, pode. Sim. Certo, vamos focar no baço. E Kayla, se você vir as portas balançando, pode estabilizá-las conforme as trocas de instrumentos acontecem. Simpático. Podemos ir para o fluxo alto? Sim, exatamente. Sim. Bom, bom, bom. É um exercício segurar o baço. Bom. Sim, então você quase consegue ver através disso, está acontecendo. Aí está. Lá está nossa artéria esplênica do outro lado. Então, esse movimento chave, como você está segurando o tecido e depois levantando e afastando antes de dividi-lo, é segurança. Então o polo superior é bom. Então, deixa eu dar um pouco de trabalho, se não se importar. Sim. Aí embaixo. Sim, vou te dar essa câmera. Pegue a câmera aqui. Obrigado. E deixa eu ver o que consigo ver. Obrigado. Acho que de trás tínhamos uma pequena vista aqui que eu queria trabalhar. E então vamos nos situar de novo. Certo, então é isso, é só a última parte aqui, né? Então a questão é: o que precisamos e o que podemos tomar? Não existe um avião muito bom. E eu sei que esses dois vasos que vão nos causar problemas de novo, mas tudo bem, porque sabemos que está tudo sangrando para trás neste ponto. Sempre gosto de ser seguro. Seguro morreu de velho. Apenas assuma que é pâncreas até que se prove o contrário. Se quisermos deixar um ralo ou algo assim. Certo, vamos voltar. Sim, isso é bom. Certo, então essa é a única parte que falta. Essa parte do baço é totalmente livre. Sim, tudo isso parece gratuito. Ok, ótimo. E então é aqui que... Acho que é o... Acho que isso é pâncreas, mas será que é pâncreas? Não acho que seja pâncreas. Isso definitivamente é pâncreas. Isso é pâncreas. Talvez um pouco, um pouco mais alto. Só vai por aquela linha. Logo ali mesmo. Só acho que temos que estar, sim, aqui dentro. Sim. A questão do tecido pancreático é que ele sangra bastante. O pâncreas é muito vascular. E o fato de que passar por essa gordura não é realmente, mesmo quando você a queima, ela tende a sangrar. Acho que está sangrando. E você está praticamente bem no baço porque dá para ver a cápsula bem ali. E é onde estão nossos clipes. Isso é gordura. Os clipes agora estão meio irritantes. Se você pegar aqui, acho que tem um caminho reto. Você pode olhar por ali? Acho que claramente há alguns recipientes aqui. Ok, e deixe o resto. Sim. Vamos ver como fica. Peguei. Talvez, vamos ver aqui. Vamos dar uma certeza nas coisas. Então é aqui que ainda está preso, mas podemos fazer um avião lá. Está bem. Onde estávamos trabalhando daqui. Estamos trabalhando bem ao longo do baço aqui, então em algum lugar bem nessa janela é onde precisamos nos conectar, certo? Algo assim, veja se consegue contornar por ali, sim. Porque é aqui que ainda está amarrado, certo? Eu poderia disparar outra carga de grampo aqui atrás, mas onde a gente dispararía? Porque claramente tem um recipiente aqui. Talvez isso seja pâncreas lá embaixo de mim. Então posso simplesmente fazer uma janela nessas coisas e passar por ela? Okey. Cuidadoso. E existe uma pequena janela entre esses dois pontos? Certo, é isso que precisamos. Sem levar aquele recipiente. Ei, eu só queria um segundo par de olhos no pâncreas. Então volte um pouco. Então estamos quase terminando. Sim. Levamos as embarcações até lá. Okey. E essa cauda de pâncreas está realmente presa. Preso. Então é difícil dizer se isso é só gordura ou se isso é pâncreas, tipo aqui embaixo, isso é pâncreas. Sim. Concordo com isso. Isso é gordo. Isso é mais tecido adiposo. E esse é o nosso último detalhe, mas estamos entrando em vasos de novo quando tentamos contorná-lo. Então só estou tentando encontrar um lugar seguro para pegar sem entrar no pâncreas. Dá um passo atrás, Marc. Sim. Porque isso, eu acho, ainda é pâncreas aqui? Difícil dizer. Tem um pouco de gaze aí? Você tem gaze aí? Sim. Eu adoro. Tem um pequeno Ray-Tec lá dentro. Ah, você é meu herói. Sim. Ah, Bryanna. Deixa eu trocar de mão de novo. Mas esse é como nosso último apego. Todo o resto é gratuito. Sim. E tivemos que cortar algumas coisas, porque estavam sujando aqui. Mas tudo bem. Acho que o que você tem na mão é gordura. Okey. Ali. Acho que eu pegaria isso, porque acho que está embaixo do, acho que você poderia separar o recipiente. Tipo, separado aqui. Sim. É sempre bom ter um segundo par de olhos. É que, estamos muito perto de... Porque isso é realmente um vaso ou é só o baço? Entende? Acho que esse é um navio que está chegando lá em cima. Entendi, sim. Isso é definitivamente um recipiente. Sim, concordo. Então eu levaria esse recipiente um pouco mais para cima. Tipo aqui? Não, para a esquerda. Bem ali. Porque onde eu grampeiei... Entendi o que você está fazendo. Está bem aqui. Eu acho... É só uma veia grande. Sim. É uma veia grande que parece estar fundida com baço aqui. Acho que você pode contornar isso. Este é um avião bem aqui. Mas podemos deixar assim? Sim. E essa é a outra opção: tentar combinar essas duas linhas. Sim. Porque acho que estamos perto. Você precisa conferir um pouco mais, Bryanna. Sim. Mas você acha que isso é pâncreas? Sim. Aqui, posso te mostrar... Isso parece pâncreas. Sim. Isso pode ser pâncreas. Certo, e veja como ele está fundido. Então eu iria para lá. É por isso. Cuidado aí dentro, Marc. Sair. Se puder ir lá. Sim, sim, sim. Deixe-me trocar com você de novo. Vamos limpar esse porto. Vou ficar aqui para dar apoio moral. Quer dizer, mesmo que a gente entre nisso, já foi controlado, mas, de volta, nos encontrar de novo. Então é aqui que está preso. Entre, se puder. Sim, tudo isso é veio, né? Sim. Isso é tudo veia. Então você só precisa, sim, esse é o lugar ali. Cara, essa cauda de pâncreas. Porque eu poderia simplesmente dar uma mordida lateral assim. Aí está. Vamos ver o que acontece. Desculpa. Ângulos estranhos. Ok, só mais um pouquinho. Essa é a vista ali. Mais um pouquinho. Eu diria para ir lá. É como se houvesse um... É como se existisse um Deus, afinal. É incrível. Simpático. Okey. Visão geral por um segundo. Sim. Aí está. Bom. Certo, acho que estamos fora dessa linha. Então você está na veia agora. Pronto. Ah, essa veia. Sucção. É realmente enorme. Eu estava dizendo para o Marc que a gente podia pegar a cauda e grampear nela. Pode ser só grampear. Não sei se você grampeia lá embaixo, tipo, tem um avião para grampear bem no outro lado? Porque isso é... Acho que você está entrando na cápsula esplénica aí. Isso é como sangrar. Sim. Só sobrou um pouquinho aqui. Sim, porque você sabe levantar peso? Tipo, você consegue entrar embaixo, quer dizer, você está livre aí embaixo? Sim, deveríamos estar livres até aqui. Isso vai animar o Marc. Só quero ver quanto do... Eu posso virar. Bem, podemos, vamos ter que voltar, porque não consigo ver as embarcações daquele lado, mas tem... Tem um pouco de esplénico, ou é a veia ou algo assim? Essa é a veia. Sim. Mas esse é o outro lado. Okey. Aí está. Então, viu isso? Sim. Então você tem. Tudo isso é de graça. Então tem só esse pequeno detalhe. Tem uma boa quantidade de parênquima ali, seja lá o que for. Seja gordura ou pâncreas de verdade. Não consigo imaginar que isso seja pâncreas de verdade, tipo... Mas você pode ir bem ali com seu liggy, sabe? Sim, sim, sim. Entendi o que você está dizendo. Certo, vamos ver. Cuidado com a sucção. Olha como está perto dessa veia aqui. Não existe nada de graça. Acho que isso é pâncreas. Sim. Pode ser. Tipo, olhe para o lenço. Vamos ver. Parece pâncreas. Vai deixar um ralo? Provavelmente. Acho que é uma superfície crua de pâncreas. Mas acho que você está no plano certo. E isso é bom. Isso deve ser tudo. Isso é bonito. Sim, deveríamos estar... Devo deixar pra lá? Sim, deixa pra lá, então... Você meio que... Você deixaria um ralo? O que você acha? Se eu estivesse preocupado em encontrar pâncreas, deixaria um ralo. Sim. Está bem. Vamos colocar um Blake 10 aqui. 10 Blake. - [Bryanna] Vamos usar isso. Quer dizer, vou te dizer, não estou convencido de que você encontrou pâncreas, mas se você... Chegamos bem perto. Estamos preocupados com isso, a resposta é deixar um drive. Sim, bem perto do pâncreas, se não do outro lado dele. Que legal, Bryanna. Bela dissecação. Ótimo trabalho. Obrigado por passar aqui. Sim, o prazer é meu.

CAPÍTULO 7

Certo, então vem a parte divertida. Bom. Está bem. Então aqui está nossa cauda de pâncreas. Nossas naves estão em algum lugar por ali. Linha de grampos, veja isso em primeiro plano bem ali. Lá estão nossos vasos hilares. Agora a parte divertida: tente colocar a bolsa no saco. Ok, vamos colocar essa câmera em outro lugar. E então vamos tirar o Ray-Tec daqui, porque ele vai atrapalhar. Está bem. Sim, aí está. Canto dele. Ah, isso não funcionou. Também poderia simplesmente colocar na bolsa, mas... Certo, onde fica outro lugar? Vamos tentar aqui. Esse deveria ser nosso único Ray-Tec aqui. Okey. Ray-Tec está fora. Certo, menos é mais aqui. Certo, e agora, onde eu estou? Lá estou eu, sim. Então, essa é uma bolsa tamanho 15. É muito mais forte que as de 11, 12 ou 10 sacos, porque vamos realmente usar e tirar o baço em pedaços. Então queremos algo forte e que não rasgue facilmente. E tentar controlar o baço dentro da bolsa é um pouco desafiador. Tenho um pouco de omentum aí? Não. Essa é a parte que cortamos. Essa é a parte que cortamos. Sim. Okey. Então tira, tira. Olhe embaixo, para eu não pegar outros órgãos comigo. Não, não parece. Ok, ótimo, vou continuar indo para o norte. Já precisei usar dois sacos antes, mas não acho que vamos precisar de dois sacos. Tudo bem, é isso? Acho que é o topo. Coloque na bolsa. E aí, Carrie, vamos precisar de sucção, um balde e aquelas pinças anelares. E todo mundo está com proteção ocular. Certo, deixa eu tentar fechar devagar. Talvez seja isso que precisamos fazer. É só um rasgo capsular no baço, porque consigo puxar isso bem para mim. Está quase lá. Ele quer, acho que não, é bem móvel. Pronto. Ahá. Okey. Bom. Certo, vamos nivelar a cama e depois vamos começar a tirar esse baço. Essa parte sempre é meio bagunçada, um grande Yankauer seria bom. Está bem. Então o baço está na bolsa. Certo, você pode colocar ele um pouco para baixo? Isso vai equilibrar a barriga dele. O braço dele está bem? Okey. Sem mais lado esquerdo para baixo, isso é bom? Vamos usar, talvez precisemos daquela porta de novo, mas aqui está sua bolsa. Cortejar. Certifique-se de que estamos no meio. Você tem um pequeno frênico ou algo assim? Sim. Bom. Pinça aqui. Vamos colocar um pouco mais de fáscia aqui. Vamos garantir que estamos no meio. Bom. Certo, temos um balde. Tem tipo duas toalhas azuis ou algo assim. Tem que colocar um pouco desse saco para começar, mas ainda tem muito baço. Pronto. Está bem. Eu fico com a Kelly. Certo, vamos pegar uma pinça anelar. Essa parte fica meio bagunçada e não passa pela bolsa, tá? Essa é a única regra. Geralmente começa devagar e depois fica muito mais rápido conforme você vai tirando peças de cada vez. Sim, só uma camada extra. Obrigado. Vou levar um par também. Obrigado. Vamos limpar tudo quando terminarmos. Você tem aquela toalha azul? Vamos colocar debaixo dele, aqui. Pronto. Você pode só girar um pouco, mas às vezes estamos no saco e então você só tem que... Acho que vamos deixar um ralo. Vamos colocar um pouco de Tisseel na cama do pâncreas. Podemos ter 2-0 PDS para fechar? Existe um UR? Provavelmente não. E depois vamos fazer 5-0 Monocryl e 5-0 Puro Gut. Ou rápido, seja lá o que você tiver. Rápido está ótimo. Bom. Tudo bem, devagar, mas com certeza. Ainda temos muito mais baço pela frente. Simpático. Provavelmente são alguns dos navios. Pronto. Bom. O patologista adorou isso. Isso não é para os fracos de coração. Essa parte, né? Além disso, se você desmaiar, não é um trabalho ruim, ok? Eu sei que o patologista não vai acreditar em mim. Ooh, essa foi boa. Tentando acabar com isso também. Caso contrário, estaríamos fazendo um grande corte aberto e isso seria meio triste. Fizemos todo esse bom trabalho por laparoscopia. Você pode avisar a família que está tudo indo bem? A sucção não vai perfurar, não se preocupe, é mais provável que esses raigurus. Chegando lá. Okey. Você pode expulsar a, Carrie? Estamos chegando lá, é o que eu fico dizendo. Obviamente, se fosse para câncer, não estaríamos morcelando o baço. Nós o tiraríamos inteiro. Pronto. Bem, estamos chegando lá. Ainda tem bastante espaço lá dentro, mas estamos chegando lá. Não, ainda não. Continue insistindo. Simpático. Simpático. Lá está ela, excelente. Um baço.

CAPÍTULO 8

Ok, vamos dar uma limpeza. Troquem as luvas e depois garantiremos que tudo ainda esteja seco por dentro. Um baço. Provavelmente vou ter que colocar pontos na fáscia. Vai vazar muito. Sim. Ei Aaron, pode pegar isso pra eu enxergar melhor? Obrigado. Não há problema. Óculos de segurança fora agora. Sim. Vamos ver. Você pode tentar se quiser, eu acho. Certo, acelera o gás, por favor. Câmera ligada. Vamos ver se temos algum selo. Certo. Fluxo alto ou você quer? Okey. Você tem aquele cotonete? Sim. Provavelmente. Você tem uma gramposa para essa sucção? Lá vamos nós. Certo, luzes do quarto apagadas. E eu levo um tiro. Podemos ter o T-burg invertido de novo? Certo, então o cólon voltou para cá. Tira essa luz do caminho para meu reflexo. Certo, então venha aqui. Bom, pronto, esse é o avião e um pouco de omentum. E então esses são, acho que são vasos hilários bem aqui. É aí que estão nossas linhas principais. Essas ficaram muito bonitas. Então, certifique-se de que tudo esteja hemostático. Olha esse estômago aqui. Baço é permanente? Sim. Posso passar por isso? Sim. Só quero ter certeza de que não há gástricos curtos que tentem causar problemas. Não. Certo, aqui está o crus esquerdo do diafragma bem aqui. Aqui está a parede de trás do estômago. Esta é a cama esplénica. Aqui estão os recipientes. E aqui está o pâncreas. Vou só irrigar um pouco aqui. Regar, regar, regar. Só limpa isso. Aqui está o rim. Certo, você tem esse Tisseel? Tudo isso parece ok. Então tudo isso está descongelado e pronto para usar? Sim. Está bem. Então isso é um Tisseel, é um pequeno agente hemostático. Vou colocar um pouco aqui e um pouco no pâncreas aqui. Você tem que borrifar rápido, porque ele seca muito rápido. Coloque isso ao redor de superfícies cruas. Pronto. Bom. Certo, agora só precisamos colocar o ralo. Talvez o que fica entre os dois seja mais fácil. Não quero que ele tenha que ficar em cima disso, sabe? Okey. E aí você tem ponto de drenagem? Sim. Você pode colocar uma gramposa na ponta desse ralo? Certo, deixa eu pegar. Cadê nosso ponto preto? Precisamos aparar de alguma forma? Talvez seja melhor aparar um pouco, tipo aqui. Dá um pouco de ré na câmera. Legal. Beleza, ótimo. Então vamos colocar isso em algum lugar nesse quadrante superior esquerdo, certo? Não precisamos colocar diretamente em cima do pâncreas. Tentando fazer a câmera ir para onde eu quero, mas ela não quer. Tá bom, talvez volte um pouco. Sim. Veja se consigo encaixar ao longo dessa parede lateral. Vai ser bom. Gostei disso, o que você acha? Caso haja um pequeno vazamento na cauda do pâncreas, acho que eu puxaria um pouco para trás. Tem muito dreno aqui. Aí está. Bom. Certo, por que você não sutura isso. Empurre um pouco mais e vamos colocar um pouco de omentum lá em cima. Bom. Acho que esse 15 portas foi realmente útil. Sim, foi bom. Não ter que lutar com a incisão na pele. Quer puxar aquele outro porto, Kayla? Você pode alcançar debaixo dos braços dele. Você é aquele porto ali? Você pode puxar isso direto. Sim, exige um pouco de força. Sem sangramento, sem sangramento. Bom. Ok, luzes acesas, gás desligado, depois só precisamos fechar. Vocês beliscaram isso? Não, você está bem. Okey.

CAPÍTULO 9

E então, sim. Obrigado. Quer sentir a aorta dele? Se você colocar o dedo na barriga em direção à coluna, ela parece elástica e pulsátil. É mais ou menos desse tamanho. Sente isso? Sim. Está bem. Esponja. É bom saber o quão perto ela está da sua fáscia quando você está entrando na barriga. Certo, vamos pegar a fáscia aqui. Posso ficar com a frênica ou algo assim? Agora queremos fechá-los e estendemos nosso FAIncisão da scia no umbílico. Pegue as bordas disso e faça um PDS em corrida. E só certifique-se de não ter nada extra aí. Ok, ótimo. Então você só quer conseguir ver a fáscia, ver o interior. Obrigado. Então você não está pegando intestinos ou omentum quando está tirando os pontos. Venha um pouco mais por aqui. Okey. E aí temos mais local? Usamos tudo? Vamos usar daqui a pouco. Certo, você pode criar esse Kocher, eu acho, para eu realmente desfazer esse nó. Você tem um segundo desses 0 PDS? É coisa grossa. Vamos ver. Vou querer um dente de rato. Certo, aqui está a borda da fascia aqui e você pode tirar o retrator. Sim, aí está. Troquem de lado. Bom. Vou fazer em dois. Então vamos interná-lo, mantê-lo na TV durante a noite. Ele pode tomar morfina PRN, Tylenol, ibuprofeno. Mantenha ele com fluidos. Vamos dar limpeza hoje à noite e depois dieta regular amanhã. Okey. O que mais? Acho que realmente não precisamos de exames laboratoriais, a menos que haja alguma preocupação. Oh, entendo. Sim, podemos fazer o lance da amilase. Primeiro dia pós-operatório, e depois três, eu acho. Só para começar do zero? Sim, vamos começar do zero. Pode segurar isso um segundo? Segura isso um segundo. Ok, solta por um segundo. Deixa eu só ter certeza. Há alguns cirurgiões que deixam uma sonda nasogástrica durante a noite por receio de sangramento devido aos gástricos curtos se o estômago ficar muito distendido. Sim. Desculpa. Sim, pega. Faça uma curva e depois eu saio do seu caminho. Bom. Sim. Sim. Ok, pelo menos mais uma. Talvez só mais uma. Sim, deixa eu relaxar um pouco. Aí está. Bom. Vai ser bom. Certo, vamos sentir a segurança. Ok, vou cortar essas agulhas. Bom. E aí eu levo o resto do local e ele pega um Monocryl. Só um segundo. Temos todos os nossos Ray-Tecs, ótimo. É normal que isso tenha uma drenagem sorossanguínea. Você só não quer que pareça uma coisa marrom e turva. Obrigado. Então vou só injetar um pouco mais esse umbigo. Sempre converso com a família sobre a chance do pâncreas sair de um dreno quando estamos preocupados. Então não é surpresa. E um Adson. Então, novamente, gosto de reaproximar a pele com um ponto de intestino simples ou rápido aqui, em vez de tentar enterrar alguns pontos subcuticulares que eles nunca vão ver. No nó, sim, é um rasgo. Essa incisão umbilical é normalmente a mais dolorosa, por causa da fáscia embaixo. A pele em si não é, é uma grande incisão, dá para ver como ela meio que se enterra, não dá para ver muito do lado de fora. Sim, você pode deixar uma cauda de um milímetro ou dois milímetros. E depois vamos usar Dermabond e uma esponja de drenagem. Dermabond. Dermabond, e tipo um teggy dois por dois para o ralo. Eu vou pegar essa agulha de volta. Então, Aaron, fizemos esplenectomia laparoscópica, colocação do dreno, um baço, sem complicações, limpo. Ah, ele precisa tomar penicilina pós-operatório para profilaxia. Pode cortar, por favor. Mais uma. Agulha no rosa. Obrigado. Acho que nossos ports realmente funcionaram muito bem. Não estávamos brigando um com o outro. Não, não. E tivemos boa exposição, porque você pode ir bem mais alto se for um baço de tamanho normal também. Mas, considerando o tamanho do baço, não gosto de começar meus portos tão perto. Ótimo, e depois vamos fazer um esgoto de dois por dois. Vamos fazer um em cima e outro embaixo assim. Dessa forma. Sim, Tegaderm. Ok, obrigado.

CAPÍTULO 10

A operação correu bem. Conseguimos remover o baço do abdômen do paciente com segurança. Conseguimos fazer isso com laparoscopia, incisões menores. Inicialmente houve um pouco de dificuldade para contornar a artéria e veia esplênicas devido ao pâncreas e a alguns ramos envolvidos ali, mas acabou se dividindo normalmente. A cauda do pâncreas, eu diria, foi a parte mais difícil desse procedimento. Fiquei grata por ter um parceiro ao lado que veio e sempre é bom ter um segundo par de olhos em alguns desses casos. E a cauda do pâncreas conseguiu ser mobilizada com segurança do baço e do hilo com alguma dificuldade. Mas, por causa disso, deixamos um dreno para trás, que esperamos que saia em alguns dias no hospital. Cirurgia pediátrica é uma área muito específica. Há muitas coisas únicas envolvidas, e é por isso que é uma subespecialidade com treinamento extra após a cirurgia geral. Há diferenças na anatomia do paciente, em como ele responde à cirurgia, em como responde à anestesia. A qualidade do tecido é bem diferente. Pode ser extremamente frágil nos pacientes mais jovens que cuidamos. E só o espaço disponível para fazer cirurgia laparoscópica ou até aberta é completamente diferente em um paciente pediátrico. Então precisamos ser criativos com a colocação das portas laparoscópicas. Às vezes não conseguimos separá-los tanto quanto gostaríamos. E você precisa ser criativo com o tamanho dos instrumentos, e a quantidade de sangue que eles toleram perder é muito diferente da quantidade que um paciente adulto também tolera perder. Mas, em geral, eles cicatrizam muito, muito rápido. Normalmente, são pacientes muito saudáveis e se recuperam da cirurgia muito mais rápido do que os adultos.