유전성 구상적혈증으로 인한 비장비대에 대한 소아 복강경 비장 절제술

1장

안녕하세요, 제 이름은 브라이애나 엠르입니다. 저는 펜실베이니아 주립대 보건대학교에서 소아외과 의사로 일하고 있습니다. 오늘은 유전성 구적혈구증과 비장비대 및 악화되는 용혈과 통증, 피로를 동반한 젊은 남성을 위해 복강경 비장 절제술을 진행할 예정입니다. 복강경 비장 절제술의 주요 단계는 복부에 안전하게 접근하는 것, 적절한 위치 찾기, 그리고 비장을 움직이는 것입니다. 우리는 비장 하극을 따라 비장 굴곡을 하는 비장 인대를 가동하는 것부터 시작합니다. 그리고 LigaSure나 다른 에너지 장치로 짧은 위혈관을 제거하여 좋은 혈전을 달성합니다. 그리고 비장정맥과 비장 동맥에 집중합니다. 각 구조물은 개별적으로 해부됩니다. 비장동맥을 먼저 분리하여 채취하고, 그 다음에 비장정맥이 채취됩니다. 그 다음에는 횡격막, 신장, 그리고 췌장 꼬리에 연결된 비장 부착부에 주의를 기울여야 합니다. 그리고 큰 Endo Catch 백에 넣고 탯줄 절개를 통해 조각조각 꺼내요. 저는 나이가 많고 큰 환자들에게 로봇으로 이런 작업을 해본 적이 있습니다. 그것도 확실히 한 가지 방법입니다. 단점은 복강경 절개보다 절개가 더 크다는 점입니다. 그리고 환자의 복부에 적절한 공간이 없으면 로봇 트로카를 쉽게 넣을 수 없습니다.

2장

나쁘지 않아요. 나쁘지 않아 보였어. 아니요. 때때로 비장이 중간선을 넘기도 합니다. 골반까지 쭉 내려갑니다. 하지만 좋은 점은 그의 경우에는 그렇게 크지 않다는 거야. 그래서 복강경 수술을 할 공간이 좀 더 생길 거야. 좋아, 여기 흡인기야. 이 사람을 놓치지 않게 해줘. 단열재를 15 중간 유량으로 만들 수 있을까요? 지난번에는 숏스코프를 사용했는데, 다이어프램까지 올라가기가 좀 까다로웠어요. 좋아, 지역 맥주 좀 주세요. 네, 15 중간 유량입니다. 그래. 좋아, 마킹 주입. 그리고 애드손 두 개와 칼 한 자루를 가져가자. 좋아, 바늘 내려갔어. 그리고 모기 한 마리 가져갈게. 12포트 시작, 15포트 여기 있어. 좋아, 그렇게 하자. 시작. 베기. 그래서 우리는 배꼽을 통해 접근할 거야. 안전한 출발점입니다. 그리고 결국 이 절개 부위를 연장해서 비장을 제거할 수 있게 해야 합니다. 큰 절개를 하지 않아도 되도록 조각조각 떼어낼 거야. 하지만 비장을 넣을 가방은 15인치라서 충분히 큰 포트를 넣어야 해. 그래서 저는 배꼽 밑부분을 바로 통과합니다. 거의 모든 환자가 근막에 약간의 자연스러운 결함이 있어서 접근이 쉬운 지점입니다. 조금 내려갔다가 다시 올라가자. 어차피 사건 끝날 때 필요할 테니까... 사실, 보비 모기를 한 번 더 보게 해줘. 마케인 때문에 좀 흥미진진해졌어. 됐어요. 그래. 좋아, 이제 좀 나아졌어. 다른 15개. 좋아, 그럼 저 사람 좀 넣어서 좀 볼게. 가스 좀 켜도 돼? 네, 가스 좀 넣어주세요. 방 조명을 꺼서 조명을 꺼두고, 스팟은 켜두세요. 좋아, 복부 쪽이야. 이제 포트 위치를 정하기만 하면 돼. 이게 비장이군요. 그 위에 대막이 잘 덮여 있어요. 특별한 건 없지만 큰 비장이었어요. 이건 대막 아래에 약간의 공기가 들어간 거예요. 잠깐만 둘러보자. 아마도 서혜부 탈장이 정확히 생긴 것 같아요, 별로 흥미로운 건 아니에요. 방광은 잘 감압됐어. 이쪽은 정상적으로 보여. 그리고 우리는 그를 밀어붙였기 때문에 거기서 모든 걸 보기 어렵습니다. OG 튜브 넣으셨나요? 예. 압축? 좋아, 콜론이 있네. 좋아, 그럼 포트 어디에 둘까? 어떻게 생각하세요? 아마도 상상하 뇌질 문제일 거예요. 우리가 여기 조금 더 내려가고 싶은지 궁금해요, 왜냐하면 우리가 작업할 항구가 어떻게 될지 생각해야 하니까요. 그래서 아마도 여기가 우리의 작업 포트가 될 것입니다. 그리고 여기서 당기는 걸 도와줄 거예요, 아니면 좀 더 옆으로 넣고 여기서 작업하는 건가요? 우리가 원하는 것은 비장을 올려주는 것이기 때문입니다. 그래서 한 가지 방법은 여기에 넣는 것입니다. 바로 여기. 예. 그러면 팔이 와서 비장을 들어 올려서 멀리 옮길 수 있죠. 그리고 편안하게 작업할 수 있기를 원해요, 아마도 여기를 통해서요. 이렇게 하면 약간 속일 수 있어. 네, 그런 느낌이에요. 좋습니다. 카메라 청소하자. 그리고 또 다른 방법은 시작 전에 직근 피 차단술을 하는 것입니다. 그럼 그렇게 해보자. 좋아, 이제 직근 피를 찾을 거야. 그거 10까지 채울 수 있어? 총 30명이야. 그래서 우리는 40% 마케인 플레인을 사용하고, 양쪽 후방 직근 칼집 바로 위에 주사할 거예요. 이렇게 하면 복부 중앙 통증을 잘 완화할 거예요. 보통 배귓이 가장 아픈데, 그 부위를 연장해야 하기 때문입니다. 그래서 바늘 흡인액을 조심스럽게 넣고, 그렇게 후복근 칼집 바로 위에 주사하면 부드럽게 채워질 거예요. 그리고 이쪽에 8개를 넣자. 주사기 하나 더 가져가자. 네 역할 할 수 있어. 네, 어딘가에 있을 거예요. 그냥 8까지 채워줘. 예. 횡격막을 통해 심막이 보여요. 저거 봐? 그리고 다섯 군데 절개를 넣고 움직이기 시작할 수 있어. 좋아 보여. 초음파 유도로도 가능하지만, 복강경 유도에서도 꽤 정확합니다. 그냥 후경 직근 공간에 있어야 해요. 통증 신경이 모두 그 부위로 달리고 있어요. 바늘. 좋습니다. 현지 제품 좀 더 가져가자. 네, 이건 꼭 필요할 거라는 걸 알고 있어요. 우린 그게 필요할 거야, 맞지? 저걸로 하자. 비장이 어느 쪽으로 가는지 봐. 현지. 왼쪽으로 갈까요, 오른쪽으로 갈까요? 저는 약간 왼쪽으로 갈 것 같아요, 매번 이 팔시폼과 부딪히고 싶지 않거든요. 바늘 내려. 칼. 여기 중간 지점이라 위아래로 가려고 해요. 조금 뒤로 물러서. 됐어요. 좋아, 총알 좀 보여줘. 감사. 어느 쪽이 더 철회가 필요하다고 생각하는지 잠깐 살펴보자. 그래서 여기 비장이 있어. 이 대막을 좀 떼어내면 염증이 조금 생기면 돼요. 그 부분은 좋지 않게 받아들이려 하니, LigaSure로 받아들이겠습니다. 네, 무엇보다도 비장을 높여야 할 것 같아요. 소아 환자들은 복부 공간이 적어 포트를 넣을 공간이 적기 때문에, 교과서에 적힌 내용뿐 아니라 해부학적 구조를 바탕으로 결정을 내려야 할 때가 많습니다. 그래서 특히 유아기 범위 내에서는 공간을 만들어야 합니다. 포트 5. 네. 좋다. 그리고 그 결과가 어떻게 되는지 반성할 때 살펴보세요. 그게 도움이 될 거라고 생각해요. 리버스 트렌델렌버그 스타일 좀 볼 수 있을까요? 그래, 그거 정말 좋겠어, 그러면 모든 걸 치울 수 있으니까. 그 대막은 리가슈어에 함께 제거해야 할 것 같아요. 그리고 준비와 드레이핑을 하기 전에 왼쪽 옆구리 밑에 혹을 만들어 두었습니다. 그래서 이미 왼쪽이 조금 위로 보이지만, 더 필요하면 언제든지 테이블을 비행기로 옮길 수 있어요. 좋아, 포트 하나 더 넣자, 내가 두 손이 필요하고 너도 두 손이 필요하니까. 항상 최대한 삼각측량을 하려고 노력해야 하는데, 그래야 카메라가 두 손 사이에 위치해 있어 자신이 무엇을 하는지 더 쉽게 볼 수 있습니다. 좋아, 이제 멋진 카메라 워머가 생겼어. 한번 해보자, 좋아. 이제 저쪽에 서 볼래, 아니면 이쪽에 서볼래, 마크? 어깨에 더 편한 게 뭔지 찾아보세요. 좋아, 그럼 첫 번째 단계는 뭐야? 이 비장을 어떻게 제거해야 할까요? 첫 번째 단계는 이 대막을 제거하는 것입니다. 예. 여기, 그냥 이쪽으로 가라고 생각할게요. 그러니까 이건 그냥 작은 대막이에요. 나중에 출혈을 막기 위해 LigaSure 양극성 기기로 그걸 줄일 수 있어요. 그냥 잘려 나가는 건 원하지 않아요. 이거에요. 좋아요, 이 작은 부착물들은 나중에 빼겠지만, 대막이 걸릴 만한 부분은 아무거나 가져가죠. 됐어요. 그래. 그럼 이제 어디부터 가야 할까요? 저라면 비장염 수술을 할 것 같아요.

3장

동의하다. 그래서 당신은 상승시킵니다. 그래서 제가 가장 먼저 제거하는 부착물은 비장 굴곡부입니다. 여기, 내가 너랑 바꿔볼게. 됐어요. 그렇게 하면 대장이 방해되지 않아서 다칠 걱정도 하지 않아도 됩니다. 네, 이걸 보여줄 수 있고 편을 바꾸고 싶으면 알려줘요, 왼쪽 어깨가 당신을 싫어하지 않길 바라거든요. 여기가 바로 대장 비장 굴곡 부위입니다. 그리고 이것은 무력평면입니다. 이렇게 하면 대장에 손상을 입힐 걱정 없이 안전하게 움직일 수 있습니다. 그리고 얼마나 높이까지 올라가는지 볼 수 있는데, 정말 진짜 구조물입니다. 여기 대장 부착물이 있는데, 선택권이 있다면 비장을 꼭 안아줄 생각이에요. 비장이 빠질 거니까요. 자, 저기 비행기다. 왼손이 대장 주변 지방 조직을 아래로 당기면서 긴장이 생겼어요. 오른손이 더 좋아 보여요. 그래서 여기 몰래 들어가서 위험에서 벗어날 수 있어. 그럼 충분한 기동성이 생길 거야. 네. 완벽. 저를 따라오세요. 그리고 여기 대장간막에 들어가면 안 돼. 그래서 아이들은 모든 것이 훨씬 얇아서 장간막에 들어가기 더 쉽다는 점을 인지해야 합니다. 좋아, 여기 남은 게 뭔지 보자. 그게 벗겨지기 시작했어. 폐문에서 작업하면 훨씬 더 잘 볼 수 있을 텐데, 카메라에는 부담이 될 뿐입니다. 좋아, 여기 이거 좀 가져가야 할 것 같아. 아, 맞다, 그게 바로 그 층이다. 내 정정 기사를 움직일까? 아니요. 그리고 여기 아래에는 아마도 우리가 남겨둘 친근한 기관일 거예요. 그게 뭔지 아시나요? 신장. 신장. 예. 신장은 여기 뒤에 있어. 적어도 오늘은 신장은 건드리지 않기로 합니다. 좋아, 남은 걸 보자. 그래, 다시 저 아래로 들어가. 우리 대장 상태가 어떤지 봅시다. 좋아 보인다. 좋아 보여. 동원된 것 같아.

4장

좋아, 이제 단위로 가서 소낭 평면에서 계속 진행할 수 있는지 볼 거야. 그리고 우리에게 몰래 다가오는 힐라 함선들도 인지하고 싶어. 그래서 단위는 위저부의 큰 곡률과 비장 사이에 위치합니다. 이거에요. 저 창문 보여? 그래서 이제 우리는 소주머니에 있습니다. 그래서 우리는 계속 이 비행기를 따라가야 해. 그리고 여기 아래에 중요한 배가 있는데, 우리가 제거해야 할 것 같아요. 바로 이 아래쪽 극에 물을 공급하는 무언가입니다. 참고할 만한 위장은 바로 여기 있습니다. 그럼 이 비행기에 머물 수 있는지 보자. 됐어요. 그리고 짧은 위장은 별로 위협적으로 들리지 않을 수 있지만, 출혈이 많이 나와요. 그리고 때로는 이 평면들이 융합되어 우리가 원하는 만큼 잘 개발되지 않은 경우도 있습니다. 이 작은 점이 문제를 일으키려는 거야. 길을 잃으면 언제든 다시 위장으로 돌아갈 수 있어. 좋아, 왼쪽 면을 좀 더 올려줄 수 있을까? 이게 우리한테 도움이 될지 보자... 편을 바꿔보는 건 어때? 그래, 그렇게 하자. 좋아, 한번 해보자. 좋아, 길 좀 비켜, 마크가 여기로 올 거야, 어깨가 떨어지지 않게. 됐어요. 그냥, 자, 됐어. 그래서 콜론이 여기 있네. 위랑 좀 더 대막. 어디 한번 봅시다. 더 나은 곳부터 시작하자. 지금 그 비행기가 마음에 들지 않아. 이건 좀 더 친근할 수도 있어. 그래서 위장이 나올 것 같아요. 비장은 네 뜻대로 갈 거야. 일단 여기서 시도해 봅시다. 그럼 여기서 소주머니로 들어가 보겠습니다. 좋아, 지금은 좀 더 희망적이네. 비행기를 연결시킬 거야. 저는 이걸 두 번 태우는 걸 좋아해요, 그러면 기분이 좋아져요. 위가 높아질수록 위는 보통 비장과 훨씬 더 밀접하게 연결됩니다. 네, 천천히 하세요. 카메라를 다시 조정해서 우리가 어디에 있는지 확인해보세요. 됐어요. 됐어요. 이 환자는 유전성 구상혈구증을 가지고 있습니다. 그는 용혈, 통증, 피로로 많이 고생하고 있어요. 빌리루빈 수치가 상승해서, 혈액내과 의사로부터 용혈을 돕기 위해 비장 절제술을 의뢰받았습니다. 대신 비장이 없으면 특정 감염을 이겨내는 데 어려움을 겪게 됩니다. 케일라, 그게 뭔지 알아? 안타깝게도 아니에요. 아니면 캡슐화된 박테리아 같은 건가요? 네, 캡슐화된 박테리아가 들어간 모든 것이요. 그럼 비장을 제거하기 전에 무엇을 해야 할까요? 예방접종을 하세요. 예. 좋다. 그래서 수술 전 예방접종을 받고, 비장 감염이나 패혈증을 예방하는 데 큰 도움이 됩니다. 좋아요, 이 마지막 부분이 가장 답답한 것 같아요. 그래서 우리는 가능한 한 오래 비장을 살리려고 노력합니다. 왜냐하면 비장이 어릴수록 비장 절제술 후 감염 위험이 더 크기 때문입니다. 그리고 많은 환자들이 수술 후 예방요법으로 페니실린을 복용하게 될 것입니다. 저기 큰 그릇이 있어. 이제 거의 다이어프램에 도달했는데, 이는 위를 움직이는 것이 끝났을 때 좋은 이정표입니다. 이 그릇을 태워버리자. 그리고 다음에는 복막 후부에 있는 좋은 기관도 있어서 거문과 비장 동맥, 정맥을 찾을 수 있는데, 제가 보고 있는 것 같아요. 좋아, 그럼 우리 잘 동원하자, 나중에 더 할 수 있어. 아직 위장 부착물이 좀 남아 있어. 네, 여기 작은 그릇들이 몇 개 있는데 그걸 제거해야 할 것 같아요. 됐어요. 그리고 이 장기들을 반성하고 잡을 때는 조직을 넉넉히 한 입 베어 물어보는 것이 좋습니다. 이 작은 베어 물어진 부분은 피해야 장막 손상이나 찢어짐이 생기지 않아요. 좋아, 여기로 올라와서 확대해. 여기 있는 이 부착물들은 무엇인가요? 우리가 그것들이 필요할까요? 그들을 치우는 게 도움이 될 것 같아요. 바로 이거야. 모든 걸 뒤로 했어. 아름답다. 네, 바로 그거예요. 그 덕분에 그 사람을 보냈어. 더 피 나기 전에 데려가자, 여기 조금 더 피 흘리기 전에. 그래서 위를 완전히 풀어내는 것이 노출을 위해 정말 도움이 됩니다. 좋아요, 그리고 이게 횡격막의 왼쪽 크루스죠? 그래서 이것도 좋은 이정표입니다. 자, 이제 카메라를 조정해봅시다. 바닥을 다시 바라보기 시작하겠습니다.

5장

이제 우리는 비장관을 찾아볼 수 있겠네요. 스테이플러 열 수 있을까? 그래서 우리는 이 연결을 완성하지 못했는데, 이것이 우리에게 도움이 될 또 다른 점입니다. 거기엔 아무것도 없어. 내 생각엔 그릇들이야. 콜론이 여기 있어. 내 생각에 선박들은 여기 더 위에 있는 것 같아. 저기 안에 있어, 저거 보여? 그게 폐문이야. 분명히 뭔가 있어. 하지만 이 다리를 가져가야 해, 그래야 볼 수 있어. 이 대막 다리를 이용하자. 비장이 건강해 보이지 않고, 혈액으로 많이 부어 있습니다. 여기 있는 간은 건강해 보이는 것과 비교하네요. 그래서 두 가지 방법이 있는데, 주 비장동맥을 노려서 비장문으로 갈라지기 전에 빼내는 방법이에요. 혹은 어디로 가는지 헷갈릴 때 작은 가지들을 모두 가져가도 됩니다. 저는 보통 비장 동맥을 노리는데, 물론 셀리악병에서 비장이 분기되는 부위는 아니지만, 가능하면 폐문으로 갈라지기 시작하기 전에 접근합니다. 여기 우리가 본 가지가 있는데, 도움이 된다면 따로 가져가거나 바로 근처에서 접근해볼 수도 있습니다. 그리고 스테이플러로 가져갈 거야. 30 혈관 검사는 어때? 작은 게 없어. 작은 발이 없다는 건 알아요. 자 들어와요. 여기 작은 첨부 사항들이 있어요. 그리고 내 바로 아래에 있는 것 같아. 저거 봐? 그리고 매우 고통스러운 선박입니다. 먼저 동맥을 채취하고, 그 다음에 비장정맥을 채취할 거예요. 왜 동맥부터 뽑는지 알아, 케일라? 대부분은, 먼저 정맥을 채취하면 혈류가 남아 있고, 그 후 더 커지면서 부풀어 오릅니다. 네. 그래서 비장을 비우려고 시도하는 거군요. 피가 차오르면서 압력과 긴장이 가해지면 안 되지만, 피가 갈 곳이 없어요. 그래서 췌장은 바로 여기 살게 됩니다. 췌장이 우리를 보고 있는 거야. 그 기관, 그 꼬리 부분은 매우 답답할 수 있는데, 폐문과 매우 밀접하게 관여할 수 있습니다. 그래서 췌장 부상을 일으키고 수술 후 누출이 생기면 다루기 힘들 수 있으니 자신의 팬크리가 어디에 있는지 인지해야 합니다. 장간막 지방 조직의 양에 따라 동맥 위치가 매우 명확할 수도 있고, 더 많은 노력이 필요할 수도 있습니다. 하지만 이제 그 얘기야. 광맥이 우리 바로 아래에 있을 수도 있어. 확실히 알게 되겠지만, 이건 맥박이 심해요. 네, 여기 있네요. 저는 동맥보다 정맥을 더 조심스럽게 다루는데, 동맥 둘 다 조심스럽긴 하지만, 동맥은 벽에 어느 정도 힘이 있어서 쉽게 찢어지지 않아요. 정맥은 휴지 같은 상태라서 구멍을 조금 뚫으면 구멍이 계속 찢어져서 처리하기 더 어렵습니다. 좋은 점은 이 시스템이 저유량이라 압력과 무게를 잡아두면 아마도 혈전이 생긴다는 것입니다. 여기 작은 모세혈관들이 많아. 그래서 안전한 시간을 만들어야 해. 해부학 구조를 확인해. 저기 혈관일 수도 있겠네요. 그리고 나서 개별적으로 처리하겠습니다. 앞에 있는 것들을 좀 치우자. 응? 메릴랜드 소년으로도 할 수 있고, 저는 리가슈어로 하고 있어요. 왜냐하면 작은 모세혈관과 부착물을 계속 발견해서 분리하고 싶거든요. 점점 나아지고 있어요. 네, 정맥이 바로 우리 아래에 있는 것 같아요. 여기 있는 작은 부착물 몇 가지를 가져가자. 됐어요. 좋아, 아마 그게 정맥일 거야. 어디 한번 봅시다. 림프절이 몇 개 있는데, 아마 화가 난 작은 림프절도 발견했어요. 작은 테가덤 있어? 내 말은 레이텍이야. 15포트를 거쳐야 할 것 같아, 마크. 우리는 배에 레이텍을 넣고 있어. 사실, 큰 게 들어갈까? 한번 해보자. 한번 해 봐. 예. 중간에서 시도해 볼게요. 큰 포트가 있으니 더 큰 스펀지를 넣을 수 있어요. 됐어요. 이런 기능은 내부에 압력을 받아주고 물건을 찍어주는 데 유용할 수 있습니다. 아마도 림프절 같은 게 성가신 것 같아요. 이걸로 물건들을 좀 숨겨두는 용도로도 활용하세요. 자, 어디서 일했지? 네, 맥박이 보입니다. 이 사람 치워. 아니, 여기서 잠깐 서로 싸워야 할 것 같아. 좋아, 나도 이걸 이용해서 배를 좀 숨기려고 해. 이거에요. 저게 동맥이고, 저게 정맥이야. 그래서 항상 조심해야 할 점은, 해부하는 것의 다른 면을 못하는 경우가 많다는 것입니다. 그리고 당신이 모르는 분기, 그냥 보이지 않는 곳이 있을 수도 있어요. 다시 한 번, 자신이 무엇을 하는지 볼 수 없는 구멍에 빠지지 마세요. 더 나은 노출이 필요하면 환자를 회전시키고 견인 조절을 하세요. 하지만 비장 동맥을 잘 보았네요. 췌장이나 비장 보존을 위한 원위 췌장 절제술을 받아본 적 있나요? 예. 그런 건 항상 힘들죠. 정말로 내내 그릇 위에 머물면서 작은 가지를 하나하나 쓰러뜨려야 합니다. 동맥이 췌장과 얼마나 밀접하게 연결되어 있는지 볼 수 있어요. 두 동맥은 정말 함께 연결되어 있어요. 췌장 조직이 바로 여기 있기 때문이죠. 좋아, 그러니까 질문은 이게 단지 그 한 가지일 뿐인지, 아니면... 좀 더 가까이 있어야 해... 네, 이 림프 조직 근처를 찾아야 할 것 같아요. 핸들로 사용하세요. 그래, 바로 여기 있었지, 맞지? 예. 우리는 그저 조금만 더 잘 볼 수 있어야 한다고 생각해요. 천천히 시간을 들여서 이 여분의 조직을 좀 떼어내서 우리가 뭘 하는지 제대로 볼 수 있게 하자. 됐어요. 이 조직을 조금만 잡아볼게요. 췌장은 항상 조심스럽게 다뤄야 해. 새는 건 원하지 않아요. 좋아, 이 상황의 반대편을 볼 수 있을지 보자. 멋진 경치네, 알겠어. 그럼 이쪽을 발전시켜 봅시다. 좋아, 메릴랜드 한 번 볼 수 있을까? 그게 도움이 될 거야. 여기 위에 있는 것 같아. 내가 여기 있을 때는 그게 가장 좋은 전망이었던 것 같아. 됐어요. 약간의 부활 기능이 있어도 괜찮아요. 스테이플러를 위한 깨끗한 창문만 있으면 좋겠어요. 그리고 이 작은 모세혈관들이 모두 분노하고 있고, 췌장으로 가는 작은 가지들도 많아요. 자, 우리 위치 선정이나 모든 게 괜찮은가요? 좋아, 우리 창문 맞추기만 하면 돼. 우리가 원하는 것보다 약간 더 두껍습니다. 그리고 저기 작은 가지가 있는데 지금은 보이지 않아요. 스테이플러로 고정하면 나아질 거야. 다시 우리 자신을 찾자. 우리는 삼각측량을 하지는 않겠지만, 아마도 약간 다른 시각이 필요할지도 모릅니다. 됐어요. 문제는 반대편 조직 부분이에요. 네, 그게 우리 길을 막는 조직입니다. 좋아 보여. 전보다 더 선명해 보이죠? 붙잡을 만한 게 많지 않아요. 됐어요. 네, 그게 항상 도움이 되죠? 저기... 한번 볼게요. 동맥 자체를 잡아야 할지도 몰라요. 오른손으로 흡입 중간에 있을 수 있어요. 몰라요. 피가 엄청 많지는 않아요. 그냥 시각화가 번거로울 뿐이에요. 반대편 정맥을 통해 나오지 않은지 꼭 확인하세요. 꽤 명확해 보여. 좋아, 됐어. 그게 우리가 필요했던 전부였다. 좋아, 이제 선박을 잘 통제해야 해. 이게 정말 폐문으로 들어가는지, 비장으로 들어가는지 확인해 주세요. 좋아, 30골드가 든 스테이플러를 가져가자. 이게 혈관 부하야. 이걸 돌려서 가느다란 쪽이 아래쪽에 있게. 제가 해부할 때와 같은 각도입니다. 그리고 스테이플러를 완전히 가로질러 자르고, 올바른 지점에서 자르며, 잡히는 부분에 다른 것이 붙어 있지 않는지 확인해야 합니다. 예. 동의하다? 동의하다. 그래 좋아. 좋아, 그럼 이 스테이플러를 태우자. 그래서 스테이플러를 여섯 줄로 쏘고 그 사이를 자릅니다. 그리고 손을 아주 안정적으로 잡아야 해요. 조직을 그냥 찢어버리면 안 됩니다. 그래서 천천히 돌아오고 싶습니다. 그리고 저는 항상 장력을 스테이플로 고정하는 걸 좋아해요. 스테이플러가 아무것도 당기는 걸 좋아하지 않아요. 그렇게 하면 그릇이 우리에게서 도망가지 않아. 좋아, 좋아. 그게 비장 동맥이에요. 여기 좀 정리하고, 그다음에 정맥을 찾아보자. 자, 여기 스테이플을 볼 수 있어요. 좋아, 이제 우리 정맥을 찾아야 해, 내 생각엔 바로 여기 있는 것 같은데, 우리 스스로에게 증명해야 해. 이게 다 위장 때문인가요? 네, 그건 모두 위장 때문입니다. 그거 닦아내고 나서 또 다른 걸 쓸 거야, 30 골드 혈관 하나 더 하자. 이거 여기 좀 숨겨둬도 될까 해. 도움이 되긴 하지만 때로는 방해가 되기도 해요. 자, 저 멋진 정맥 보이지? 이제 그 부분을 해부하기 시작할 겁니다. 그리고 이미 짧은 위장을 찍은 후 비장 전체를 완전히 혈관을 제거했어야 해요. 비장 동맥을 제거했으니 이게 마지막 주요 구조물이에요. 그리고 비장을 둘러싼 부착물들을 모두 제거해야 합니다. 그 부착물은 많습니다. 그리고 다시 말하지만, 췌장은 바로 여기 있습니다. 그래서 저는 앞에 있는 이 기관을 인지하려고 노력하고 있습니다. 그리고 정맥을 최대한 부드럽게 다루려고 해요, 찢어지는 게 더 힘들기 때문이에요. 탈출하세요. 출혈 등으로 시야가 안 보일 때는 언제든 수술을 할 수 있습니다. 그리고 약간의 무딘 해부도 할 수 있어. 좋아, 친근한 자리를 찾아보자. 친근한 게 뭐야? 예를 들어 우성적인 적혈구가 적혈구를 통과하기 어렵게 만드는 사람처럼, 보통 T 수치가 높게 증가한 경우입니다. 그리고 하프토글로빈 수치가 감소했습니다. LDH 수치 증가. 적혈구는 평소처럼 평평한 디스크 모양이 아닙니다. 오히려 구체에 가깝습니다. 그리고 말씀하신 것처럼 구상적구증 요소가 있는데, 필터링되면 그것들이 갇히게 됩니다. 이것이 이 적혈구의 용혈 현상을 일으키는 원인입니다. 네, 이렇게 하면 비장이 적혈구를 격리하거나 용혈하지 않아서 적혈구를 더 많이 유지할 수 있어요. 그래서 피로, 빈혈, 전반적인 건강에 도움이 되길 바랍니다. 자 들어와요. 그리고 정맥이 계속 막혀 있어요. 이 스테이플 라인을 들어 올려볼까, 잠깐 도움이 될지도 몰라. 보시다시피 크네요. 대부분의 경우 동맥보다 더 큽니다. 그리고 우리가 말한 것처럼 훨씬 얇은 벽이에요. 그리고 출혈을 일으키는 작은 가지들이 많을 수 있어요. 천천히 진행하면서 안전하게 비행기를 개발하세요. 카메라 다시 돌려달라고 할지도 몰라, 내 리가슈어로 이 각도가 별로라서. 응, 응. 리가, 물론이죠. 맞아요. 그냥 제가 원하는 만큼 잘 이사하지 못할 뿐이에요. 네, 바꿔 봅시다. 카메라를 배꼽에 넣고 내가 이쪽으로 돌아올게. 그럼 우리는 어디서 일하고 있었나요? 여기 어딘가에 있어. 됐어요. 오고 있어, 오고 있어. 이게 더 좋은 각도야. 다른 각도에서 스테이플러를 해야 할 것 같지만, 괜찮아요. 벽에 파열되어 뒤쪽에 구멍이 생기지 않은지 확인하는 게 중요합니다. 그런 구멍을 찾기 어렵습니다. 여기서 좋은 해결책은 출혈이 생기면 혈압을 멈추고 압박을 유지한 뒤, 혈전이 생기고 응고된 후에 다시 돌아오는 것입니다. 그리고 볼 수 없다면, 그때 열어. 그건 모두 정맥이지만, 거의 그 지점에 다다랐습니다. 그리고 나서 우리가 뭔가... 네, 메릴랜드 주일 수도 있겠네요, 손님을 바꿀 수 있겠네요. 그 모습이 어떻게 보이는지 알 수 있습니다. 그래서 이것은 직각입니다. 이게 우리 그릇을 돌아다니는 데 도움이 되는지 확인해 봐. 이쪽에서는 잘 보이지 않지만, 적어도 저쪽에서 해부는 할 수 있을 것 같아요. 저는 꽤 무료인 것 같아요. 예. 그 뒤쪽 벽 사이로 움직이고 있어. 예. 그냥 끝까지 볼 수가 없어요. 그럴 수도 있겠네요. 네, 바로 그거예요. 이거에요. 여기 좀 더 몸을 기울여 봐. 이 거즈가 여기 있는 게 좋은데, 가끔 방해가 되기도 해. 그리고 동맥의 반대편 끝. 예. 됐어요. 됐어요. 그냥 그 자리를 찾아. 거의 정맥벽처럼 보이지만, 사실은 그렇지 않습니다. 같은 자리를 찾아보세요. 됐어요. 원한다면 12개의 포트를 더 넣을 수도 있어요. 스테이플링을 위해 각도를 조절할 수 있으니, 이 엄빌리컬 포트를 통과할 수 있어서 또 다른 큰 절개를 피할 수 있어요. 더 큰 절개, 사실 그렇게 크진 않지만, 좋아. 이게 바로 정맥입니다. 이 각도에서 약간 다른 평면이지만 갈 수 있어. 그 자리가 어디였지? 여기? 아니요. 비장에서 좀 더 떨어져 있어요. 저게 바로 정맥이야. 만약 또 하나 만들어야 한다면 괜찮아요. 이 정맥에 너무 늘어나는 게 마음에 들진 않지만, 그래도 됐네요. 그냥 부드럽게 할게. 조심스럽게, 조심스럽게. 그 주위에 용기 루프를 설치할 수도 있겠네요. 그럴 필요 없을 것 같아. 이거에요. 스테이플러가 들어갈 만큼 충분히 크는지 꼭 확인하세요. 그래. 네, 두고 봐야겠죠. 좋아요, 혈관 부하가 나왔고 왼쪽 쪽으로 관절이 좀 더 가동될 것 같아요. 네, 그걸 시도해 봅시다. 좋아, 같은 창문으로 들어가야 하고, 스테이플러가 너무 크지만, 천천히 창문에 들어갈 거야. 됐어요. 그래 좋아. 그래서 그게 정맥이고, 다른 건 없어요. 그리고 다시 말하지만, 긴장을 주고 싶지 않아서 그냥 손을 조심스럽게 내려놓고 있어요. 저기 동맥 반대편이 있어. 저기 동맥이 있어. 좋아요, 이제 손을 안정시키겠습니다. 실수로 갑자기 몸을 움찔하거나 과도한 긴장을 주지 않게요. 스테이플을 구워보세요. 아이들은 구조가 얇아서 스테이플이 조금 흘러나올 수 있어요. 성인처럼 조직이 더 많은 경우보다 스테이플이 꽉 닫히지 않거든요. 근데 그거 좋아 보여. 좋다. 좋아, 그럼 여기서 다시 모이자. 모두가 안도의 한숨을 쉴 수 있었다. 들었어? 예. 이거 돌려줄게. 이 메릴랜드를 돌려줄게. 그래.

6장

그리고 이제 우리는 어떤 종류의 애착에 대해 알고 있을까요? 비장결장과 비장 위, 그리고 비장신장의 일부를 발견했습니다. 그리고 주로 비장폐 같은 것들, 네, 그 위에 있는 모든 것들입니다. 그리고 이런 것들을 많이 할 수 있어요... 예. 조심만 하면 돼. 여기 있으면 췌장이 몰래 다가오지 않도록 조심해야 해. 그걸 내려야 할 것 같아. 네, 천천히 하세요. 무엇이 효과가 있고 무엇이 그렇지 않은지 지켜보고, 그다음에 이 중 일부도 여러분께 드리겠습니다. 여기서는 꽤 쉬워 보입니다. 그리고 이게 폐문이에요, 이걸 좀 정리해요, 확실히 췌장이니까요. 여기서는 췌장과 아닌지 구분하기 어려울 수 있습니다. 이 중 일부는 췌장 문제일 수 있습니다. 잘 됐어. 뭔가 찾았어. 아마도 개별적으로 제거하지 않은 작은 혈관 중 하나일 거예요, 그래서 지금은 다시 출혈이 나고 있어요. 그걸 보여드리고 싶었어. 이게 그 일부인 것 같아요. 네, 바로 그거예요. 그냥 거기 있어. 복강경 검사의 또 다른 점은 모든 것이 실제보다 더 많은 피가 나온 것처럼 보이게 만든다는 점입니다. 그래서 모든 것을 확대해서 더 인상적으로 보이게 만듭니다. 문제는, 아직 그의 췌장이 어디서 끝나는지 모르기 때문에, 췌장의 꼬리를 정의해야 한다는 점입니다. 그럼 잠시 여기서 잠깐 잠깐 숨겨 볼게요. 됐어요. 어디 한번 봅시다. 그래서 우리가 가져간 힐룸이 잘 여기 있어요. 피가 흐르는 게 이 엉망진창 안에 있어. 저기 문제를 일으키는 것 같은 그릇이 있어요. 우리 카메라는 어때? 우리가 이 구조물을 들고 있는 것 같아요. 그래서 깨끗이 닦고, 살짝 톡톡 두드린 다음, 이 지방 조직을 뒤로 당겨보세요, 네. 저건 내 뒤에 있는 비장이야. 그 영상 적용기 있나요? 우리는 그걸 가지고 있지 않지만, 우리는 그것을 가지고 있었다. 5밀리미터? 좋습니다. 네, 그냥 그걸 자르면 그냥 신경 쓰이지 않을까 해서요. 스테이플 같은 거 넣었어? 왜냐하면 그건... 저게 그릇이야. 저기가 저기 주된 선박이야. 그래서 우리는 확실히 그곳으로 가져갔습니다. 그럼 그냥 여기로 들여보내면 되는 거야? 여기 그릇이 있어. 그리고, 좋아요, 붙이는 걸 보여드릴게요. 음, 여기 뭔가 있는 것 같아. 그냥 더 화나게 만들고 있어. 이쪽에서도 잘라낼 수 있어요. 이 클립 부착기는 좀 작아 보여요. 무엇이든 간에, 그건 부분적으로만 그렇다... 이 영상은 효과가 없었다. 좋아, 그거 돌려줄게. 영상 일부가 있어. 좋아, 이제 레이텍의 일부야. 나중에 가서 꺼낼게. 봐, 여기까지 올라갈 수도 있어. 좋아, 그렇게 하자. 프레드, 그거 좀 들어줄래? 좋아, 여기 들어오자. 다시 우리 자신을 찾아보자. 또한 우리 쪽으로 굴릴 수도 있습니다. 그것도 또 다른 선택지입니다. 여기서 안전하게 앞쪽에 뭐든 넣을 수 있는지 보자. 여기 다른 배가 숨어 있지 않은지 꼭 확인하세요. 림프절이 많아요. 됐어요. 여기 림프절이 정말 많아요, 저 조직 보이시죠? 그냥 분리해야 해. 네. 네, 그게 우리를 죽이고 있는 것 같아요. 그러면 내가 이걸 하고, 안전하게 이 일들을 치울 수 있어. 가능하면 확대해 보세요. 네, 바로 그거예요. 됐어요. 저게 창이야. 그래. 우리가 배에서 내렸는지 확실히 해, 그래, 할 거야. 그러니 항상 다른 사람을 의심하세요. 미안, 카메라 청소하자. 그 생리 주변 조직에 또 다른 비장관이 숨어 있어. 그래 좋아. 그래서 전망이 좋아 보입니다. 이쪽에서 안전하게 볼 수 있는 다른 게 있을까요? 그건 애착일 수도 있고, 아닐 수도 있어요, 여기 작은 무언가가 있어요. 횡격막도 그 중위권입니다. 좋아, 돌아와. 비장을 가운데로 돌릴 수 있는지 보자. 이거 여기 밀어 넣어. 됐어요. 좋아, 뒤로 가. 이 전망은 정말 좋다. 잘했어, 마크. 그래서 횡격막이 여기 위에 있어. 여기 복막 후부가 있습니다. 그리고 이 모든 부착부는 혈관 구조가 없는 부착물입니다. 그냥 약간의 플림 플램, 모세혈관, 아마도, 그렇게 말해야 할 것 같아요. 플림 플램스가 아니라. 맞아요. 좋아, 이제 잘 내려오고 있네. 마크, 내가 재미를 다 빼앗지 못하게 해. 네가 두 손 하면 내가 이 카메라 잡을게. 이 오리엔테이션 이해가 되니, 케일라? 예. 독특한 시각입니다. 신장이 우리 아래에 있어, 이건 게로타 병이야. 가끔은 아드레날린이 보이기도 합니다. 그리고 비장도요. 이 정도 크기라면 캡슐이 찢어질 위험이 정말 큽니다. 그래서 어떻게 올리고 모든 것을 조심해야 하죠. 악기의 포인트를 사용하지 않는 게 좋습니다. 여기 좀 지저분해져서 비장이 터지면 큰 피를 잃진 않겠지만, 잘 보이지 않을 거야. 여기서는 횡격막을 의식하는 게 중요해요. 횡격막 손상을 일으키고 싶지 않습니다. 처음에는 이런 부착물을 하지 않았는데, 그러면 비장이 왼쪽 상부 사분면에 매달려 있지 않아서 폐문(hilum)을 찾으려 할 때 비장이 우리 필드 위로 떨어지는 것 같았기 때문입니다. 그래서 정말 원하시나요? 저는 이걸 끝까지 남겨두는 걸 좋아해요. 여기, 펼쳐. 네. 그냥 얇게 해. 좋다. 저라면 그걸 나누어 보려고 해요. 만약 손을 바꾸고 싶다면, 다른 관점에서 접근할 수 있습니다. 비장 전체를 어떻게 만들었는지 보세요. 완전히 비장은 아니지만 많은 비장이 공중에 떠 있어요. 앞쪽에 더 쉬운 것들이 있는 것 같아. 지방 조직이 쉽게 구할 수 있나요? 아니면 저만 그런 걸까요? 그건 조금 더 멀리 있을 거예요, 네. 네, 바로 저기 안에 있어요. 좋다. 저 모퉁이 너머를 볼 수 있는지 한번 봐봐. 아마 와, 잘하고 있는 것 같아. 예. 가능하면 그 지방 조직 주변으로 오세요. 확실하지 않아요... 무슨 말인지 알겠어요. 네, 거의 비슷해요. 비장에는 부드럽게 다루세요. 네, 좋네요. 비장은 파고들지 마세요. 여기서 조금 놓아보세요. 그리고 이쪽에서 좀 더 쉬운 게 있는지 보자. 좋아, 좋아. 그 얘기는 잠시 쉬자. 좋아, 보자. 그거 좀 가져와. 그리고 다시 손을 바꿔야 한다면, 그럴 수 있습니다. 예. 좋아, 비장에 집중하자. 그리고 케일라, 포트가 흔들리는 걸 보면, 계측기 교체가 일어날 때 안정화할 수 있어요. 좋은. 고유량으로 전환할 수 있을까요? 네, 정확히 그렇습니다. 네. 좋아, 좋아, 좋아. 비장을 지탱하는 운동이에요. 좋다. 네, 거의 그 안에서 보이는 것 같아요, 일이 벌어지고 있어요. 잘 했어요. 저쪽에 비장 동맥이 있어. 그래서 조직을 잡고 들어 올려 나누는 방식이 안전을 의미합니다. 그래서 상부 극은 괜찮습니다. 그래서, 괜찮다면 내가 조금 일하게 해줄게. 예. 네가 있는 곳 아래로. 네, 이 카메라를 드릴게요. 카메라 가져와. 감사합니다. 내가 뭘 볼 수 있는지 볼게. 감사합니다. 뒤에서 보면 제가 작업하고 싶었던 조경이 조금 있었던 것 같아요. 그리고 다시 한 번 방향을 잡아봅시다. 자, 이게 다야, 마지막 조금이야, 응? 그래서 질문은 우리가 무엇을 필요로 하고 무엇을 가져갈 수 있느냐는 것입니다. 좋은 비행기는 없어. 그리고 그 두 혈관이 또 문제를 일으킬 거라는 걸 알지만, 괜찮아요, 지금은 모두 다시 피를 흘리고 있다는 걸 알고 있으니까요. 저는 항상 안전을 좋아합니다. 조심해서 나쁠 건 없으니까요. 그냥 췌장 문제라고 생각하세요, 그렇지 않다는 게 증명될 때까지요. 배수구 같은 걸 남기고 싶을 때. 좋아, 다시 와. 네, 그거 좋네요. 좋아, 이제 남은 건 이게 전부야. 이 비장 부위는 모두 자유로워요. 네, 모두 무료인 것 같네요. 그래 좋아. 그리고 여기서... 내 생각엔... 이게 췌장인 것 같은데, 이게 췌장인가요? 췌장 문제는 아닌 것 같아요. 이건 확실히 췌장이야. 그건 췌장이야. 조금 더 높을지도 몰라. 저 라인을 따라 가면 돼. 저 라인 바로 아래. 그냥 우리, 네, 여기 있어야 한다고 생각해요. 예. 췌장 조직의 문제는 출혈이 많다는 점입니다. 췌장은 혈관이 매우 많습니다. 그리고 이 지방을 통과할 때, 태워도 피가 나기 쉽다는 사실이 사실입니다. 출혈인 것 같아. 그리고 거의 비장 바로 위에 있어요. 여기 캡슐이 보여서 바로 그렇습니다. 그리고 거기에 우리 영상들이 있어. 이건 뚱뚱해. 클립들이 좀 짜증나게 느껴져요. 여기서 바로 찍으면, 직선 길이 될 거예요. 저기 좀 봐줄래? 분명히 선박들이 있는 것 같아. 좋아, 나머지는 놔둬. 응. 어떻게 보이는지 보자. 알았어요. 아마도, 한번 보자. 그냥 조금만 정리하자. 그래서 여기서 아직 정체가 없지만, 거기서 비행기를 만들 수 있어. 좋습니다. 우리가 어디서 일했지? 여기서 일하고 있었잖아. 우리는 여기서 비장을 따라 작업하고 있으니, 이 창 어딘가에 연결해야 할 곳이 맞죠? 이런 식으로, 그쪽으로 돌아올 수 있는지 확인해 보세요. 여기가 아직 묶여 있는 곳이니까, 맞지? 여기서 스테이플 탄환을 하나 더 쏠 수도 있는데, 어디서 쏘지? 분명히 여기 그릇이 있어. 아마도 내 아래 췌장일 거야. 그럼 이 공간에 창을 만들어서 그 안으로 들어올 수 있을까요? 그래. 조심하다. 그리고 이 두 지점 사이에 작은 창문이 있나요? 맞아, 그게 우리가 필요한 거야. 그 그릇을 빼앗지 않고. 저기, 췌장에 대해 두 번째 눈을 들여다보고 싶었어요. 그러니 조금 뒤로 물러서. 거의 다 끝났네요. 예. 우리는 그곳에 선박을 가져갔습니다. 그래. 그리고 이 췌장 꼬리가 정말 꽉 막혀 있어요. 붙어. 그래서 이게 단순한 지방인지 췌장인지 구분하기 어렵습니다. 여기 아래쪽이 췌장입니다. 예. 저도 그 점에 동의합니다. 그건 뚱뚱해. 이건 지방 조직이에요. 이게 마지막 작은 부분이지만, 우리가 다시 그 주변을 돌아보려고 할 때 다시 그릇에 들어가고 있어요. 그래서 췌장에 들어가지 않고 안전하게 복용할 수 있는 장소를 찾고 있습니다. 조금 뒤로 물러서, 마크. 예. 여기가 췌장이 아직 있는 것 같아? 판단하기 어렵네요. 거즈가 좀 있어? 거즈가 있나요? 예. 마음에 듭니다. 작은 레이텍이 거기 있어. 오, 넌 내 영웅이야. 예. 오, 브라이애나. 다시 손을 바꿔볼게. 하지만 이게 우리의 마지막 연결 고리야. 나머지는 모두 무료입니다. 예. 그리고 여기 좀 잘라서 몇 개를 잘라야 했어. 하지만 괜찮아. 네 손에 든 게 지방인 것 같아. 그래. 거기. 저도 그걸 가져갈 것 같아요, 왜냐하면 저 혈관 아래에 있어서 아마 분리할 수 있을 거예요. 여기서 따로 떼어. 네. 두 번째 눈이 있는 건 항상 좋은 일이야. 그냥, 우리 정말 가까워... 그게 정말 혈관인가요, 아니면 그냥 비장인가요? 보이시나요? 아마도 저 그릇이 막 올라오고 있는 것 같아요. 알겠습니다, 네. 이건 확실히 그릇이야. 네, 동의합니다. 그래서 저는 그 그릇을 조금 더 위로 올려놓는 게 좋겠습니다. 여기 쪽? 아니, 왼쪽이야. 바로 저기. 왜냐하면 내가 스테이플러로 고정한 곳이... 네가 뭘 하려는지 알겠어. 바로 여기 있어. 제 생각에는... 그냥 큰 정맥일 뿐이야. 예. 여기 비장과 융합된 큰 정맥이에요. 이 문제를 해결할 수 있을 거예요. 여기 비행기가 있어. 하지만 그냥 두어도 될까요? 예. 그리고 또 다른 방법은 그 두 라인을 맞추는 것입니다. 예. 왜냐하면 우리는 거의 다 된 것 같거든요. 브리아나, 그거 좀 더 확인해 봐야 해. 예. 그런데 이게 췌장 문제라고 생각하세요? 예. 여기, 보여줄까... 췌장 같아. 네. 이건 췌장 문제일 가능성이 있어요. 맞아, 그리고 얼마나 융합되어 있는지 봐. 그래서 저는 그곳에 갔습니다. 그래서 그렇습니다. 조심해, 마크. 나오다. 거기 올 수 있다면. 네 네. 다시 교대할게. 이 항구를 청소하자. 도덕적 지지를 위해 여기 남을게. 설령 우리가 그걸 받아들인다 해도, 이미 통제된 거지만, 다시 우리 자신을 찾으려는 거야. 여기서 막혔습니다. 들어오실 수 있으면 들어오세요. 네, 이 모든 게 정맥 때문이죠? 예. 그건 모두 정맥이에요. 그러니까, 네, 그게 바로 그 지점입니다. 이 췌장 꼬리. 그냥 옆으로 물어뜯을 수도 있거든. 잘 했어요. 어떻게 될지 지켜보자. 미안해요. 어색한 각도. 좋아, 조금만 더. 저기 바로 그 경치입니다. 조금 더 조금. 저는 그냥 시작하라고 말하고 싶어요. 뭔가... 마치 신이 계신 것 같아요. 놀라워요. 좋은. 그래. 잠시 큰 그림을 보자. 예. 잘 했어요. 좋다. 좋아, 이제 그 주제에서 벗어난 것 같아. 지금 정맥에 있는 거네. 됐어요. 아, 그 혈관. 흡입. 정말 거대해요. 마크한테 말했어, 꼬리를 가져가서 스테이플러로 고정하면 된다고. 스테이플러로 그냥 할 수도 있겠네요. 스테이플러를 바로 가로질러 스테이플링할 수 있는 평면이 있는지 잘 모르겠네요. 왜냐하면 이건... 아마 비장 캡슐에 막 들어가는 것 같아요. 그건 피 나는 것과 같아. 예. 여기 조금만 남았어. 네, 왜냐하면 당신은 들 수 있으니까요? 아래로 들어가 있냐고, 그러니까, 아래에서 자유로워진 거야? 네, 여기까지는 자유로울 거예요. 이게 마크를 들어 올려줄까? 그냥 얼마나 많은 부분이 있는지 보고 싶을 뿐이에요... 뒤집을 수 있어. 음, 우리는 다시 가야 할 것 같아요, 왜냐하면 저쪽에서는 선박들이 보이지 않거든요, 하지만... 작은 비장이 있어, 아니면 정맥 같은 거야? 저게 바로 정맥이야. 예. 하지만 이건 반대편입니다. 그래. 잘 했어요. 봐봐? 예. 그래서 그렇군요. 그건 다 공짜야. 그래서 작은 순간이 있어요. 그게 뭔지는 모르겠지만, 꽤 많은 양의 실질이 있어요. 지방이든 실제 췌장이든 상관없이요. 그게 실제 췌장일 거라고는 상상도 안 돼, 그러니까... 근데 네 리기 들고 바로 거기서 와도 돼, 알지? 응, 응, 응. 무슨 말인지 알겠어요. 좋아, 보자. 흡입 조심해. 이 광맥과 얼마나 가까운지 보세요. 세상에 공짜는 없다. 하지만 그건 췌장인 것 같아요. 예. 아마도. 휴지를 보세요. 볼 거에요. 췌장 같아. 배수구를 남길 거야? 아마도 그렇겠죠. 저건 췌장의 거친 표면인 것 같아. 하지만 네가 제대로 된 평면에 있는 것 같아. 그게 좋은 거야. 이게 마지막일 거야. 좋은데요. 그래, 우리는... 그냥 넘겨야 할까요? 그래, 그냥 놔둬, 그러니까... 너 좀... 배수구를 남겨두실 건가요? 어떻게 생각하세요? 만약 췌장이 걱정된다면 배액관을 남겨두었을 거예요. 예. 좋습니다. 10 블레이크 한 대 들여보내자. 10 블레이크. - [브라리아나] 그걸로 할게. 내 말은, 네가 췌장을 발견했다고 확신하지는 않지만, 만약 네가... 우린 정말 가까웠어. 걱정이 되는데, 답은 드라이브를 남겨두라는 것입니다. 네, 췌장과 거의 가까웠고, 아니면 췌장을 가로질러 가면 됩니다. 좋네, 브라리아나. 멋진 해부였어. 정말 잘했어. 들러줘서 고마워. 네, 기꺼이 도와드렸습니다.

7장

좋아, 그럼 재미있는 부분이야. 좋아. 좋습니다. 여기 췌장 꼬리가 있어. 우리 함선들이 어딘가에 있어. 스테이플 라인, 저기 앞에 있는 거 보세요. 저기 우리의 힐라 그릇들이 있어. 이제 재미있는 부분, 가방에 넣으려고 노력하는 거야. 좋아, 카메라는 다른 데로 가져가자. 그리고 레이텍을 여기서 빼내자, 방해가 될 테니까. 좋습니다. 네, 바로 그거예요. 그 구석. 아, 그건 안 됐어. 그냥 가방에 넣을 수도 있지만... 좋아, 다른 자리는 어디야? 여기서 해보자. 여기 있는 레이텍은 저게 유일한 거야. 그래. 레이텍 아웃됐어. 좋아, 적을수록 더 좋다. 좋아, 이제 내가 어디에 있지? 여기 있어, 알았어. 이건 15사이즈 가방이에요. 11개, 12개, 10개 봉지보다 훨씬 강력해요. 왜냐하면 우리는 이걸 정말 많이 사용해서 비장을 조각조각 꺼내기 때문이에요. 그래서 튼튼하고 쉽게 찢어지지 않는 제품을 원합니다. 그리고 비장을 가방 안에 넣는 것도 좀 어렵네요. 거기 고막이 좀 있나요? 아니요. 그게 우리가 잘라낸 부분이야. 그게 우리가 잘라낸 부분이야. 응. 그래. 그러니까 스쿱, 스쿱, 스쿱, 스쿱. 아래를 봐, 다른 장기 들고 가지 않게. 아니, 그런 것 같지 않아. 좋아, 계속 북쪽으로 갈게. 전에 두 개의 가방을 써야 했던 적은 있지만, 두 개의 가방이 필요하지는 않을 것 같아요. 그래, 그거야? 저게 꼭대기인 것 같아요. 가방에 넣어. 그리고 캐리, 흡인기랑 양동이, 그리고 링 겸자가 필요해. 그리고 모두가 안경 보호구를 착용하고 있습니다. 좋아, 천천히 닫아볼게. 그게 우리가 해야 할 일일지도 몰라. 비장에 캡슐 파열이 생긴 거야, 내가 이걸 꽤 당길 수 있거든. 거의 다 왔어. 원하지는 않지만, 저는 그렇게 생각하지 않습니다. 꽤 이동성이 뛰어납니다. 됐어요. 아하. 그래. 좋다. 좋아, 침대를 평평하게 만들고 이 비장을 꺼내기 시작하자. 이 부분은 항상 좀 복잡하니까, 빅 얀카우어가 좋을 것 같아. 좋습니다. 그래서 비장은 가방 안에 있어. 자, 그를 왼쪽으로 조금 내려놓을 수 있어? 그럼 배가 좀 평탄해질 거야. 팔은 괜찮은가요? 그래. 왼쪽이 아래로 향하지 않게 된 거 괜찮은가요? 우리가 다시 그 포트가 필요할 수도 있는데, 여기 가방이야. 우. 우리가 중간에 있는지 확인해. 혹시 작은 프레닉 같은 거 있어? 네. 좋다. 여기 겸자. 여기 좀 더 근막을 넣자. 우리가 중간에 있는지 확인하자. 좋다. 좋아, 양동이 있어. 파란 수건 두 장 정도 있어. 이 가방을 좀 올려야 하는데, 아직 비장이 너무 많아. 됐어요. 좋습니다. 켈리를 데려갈게. 좋아, 링 겸자 가져와. 이 부분은 좀 지저분해져서 가방을 뒤지지 마세요, 알겠죠? 그게 유일한 규칙이야. 보통 처음에는 느리게 시작하지만, 조각을 하나씩 제거할수록 점점 빨라집니다. 네, 그냥 조금 더 덧입힌 거예요. 감사합니다. 나도 한 켤레 가져갈게. 감사합니다. 끝나면 다 치울게. 파란 수건 있어? 여기 밑에 두자. 됐어요. 조금만 돌려도 되지만, 가끔은 우리가 가방 위에 있어서 그냥... 배수구를 남겨둘 것 같아. 췌장 침대에 티셀을 좀 넣자. 클로징 시 2-0 PDS 받을 수 있나요? UR이 있나요? 아마 아닐 거에요. 그리고 5-0 모노크릴과 5-0 플레인 거트를 사용할 거예요. 아니면 빠르게, 네가 가진 게 뭐든지. 빠른 것도 괜찮아요. 좋다. 좋아, 천천히 하지만 확실히 해. 우린 더 많은 비장을 해야 해. 좋은. 아마도 그게 일부 그릇일 거야. 됐어요. 좋다. 병리학자는 이 점을 매우 좋아했다. 이 이야기는 마음이 약한 사람에게는 적합하지 않습니다. 이 부분이라니? 그리고 기절해도 나쁜 일은 아니야, 알겠지? 병리학자가 내 말을 믿지 않을 거라는 걸 알아. 오, 그거 재밌었어. 나도 말려보려고 해. 그렇지 않으면 큰 개방 절단을 하게 되고, 그건 좀 슬픈 일이었을 거예요. 우리는 복강경으로 그 모든 훌륭한 작업을 했습니다. 가족들에게 모든 게 잘 되고 있다고 전해줄 수 있어? 흡인으로 구멍을 뚫진 건 아니니 걱정 마세요, 오히려 이런 부분이 파열될 가능성이 더 큽니다. 점점 나아지고 있어요. 그래. 그 멍청이 캐리 좀 찾아낼 수 있어? 우리는 점점 나아지고 있다고 계속 말하고 있습니다. 분명히 암 치료였다면 비장을 조각내지 않았을 거예요. 우리는 그대로 빼낼 거야. 됐어요. 음, 점점 나아지고 있어. 아직 꽤 남아 있지만, 점점 나아지고 있어. 그렇지 않아. 계속 밀어붙여. 좋은. 좋은. 저기 있네, 훌륭해. 비장 하나.

8장

좋아, 좀 정리하자. 장갑을 갈아입고 안에 아직 말랐는지 확인할게요. 비장 하나. 아마 근막 봉합을 해야 할 것 같아요. 물이 엄청 새게 될 거예요. 예. 아론, 이거 좀 가져가줄래? 내가 더 잘 볼 수 있게. 감사합니다. 문제 없어요. 이제 안전 고글을 벗어. 예. 어디 한번 봅시다. 원한다면 시도해볼 수 있을 것 같아요. 좋아, 가스 넣어줘. 카메라 켜. 봉인이 있는지 한번 보자. 오른쪽. 고유량인가요, 아니면 원하시나요? 그래. 면봉 같은 거 있어? 네. 아마. 이 흡입용 클램프 있나요? 자 간다. 좋아, 방 조명 꺼. 총알도 맞아. 다시 한 번 리버스 T-버그를 할 수 있을까요? 좋아, 대장이 다시 여기로 올라왔구나. 내 눈부심을 방해하지 못하게 이 빛을 치워. 좋아, 그럼 여기로 올라와. 좋아, 됐어, 비행기랑 대막 좀 왔어. 그리고 이것들은 아마도 힐라 그릇(hilar vessels)인 것 같아요. 거기가 우리의 기본 라인이 있는 곳이에요. 저거 정말 멋져 보여. 그러니까 모든 게 정혈인지 꼭 확인하세요. 여기 배 좀 봐. 비장은 영구적인 것인가요? 예. 내가 넘겨도 돼? 예. 위장에 문제가 생기는 짧은 위장이 없는지 확인하고 싶어요. 아니. 자, 여기 횡격막의 왼쪽 크루스가 있어. 여기가 위장 뒷벽입니다. 여기가 비장 침상이야. 여기 용기들이 있어. 그리고 여기 췌장이 있어요. 여기서 조금 관개만 할게요. 침입해, 침공해, 침공해. 그냥 깨끗이 청소해. 여기 신장 있어. 좋아, 티실 가지고 있어? 다 괜찮아 보여. 그럼 이게 다 녹아서 준비됐다는 거야? 예. 좋습니다. 이건 티실(Tisseel)이고, 작은 지혈제예요. 여기에 좀 올리고, 췌장에도 좀 올릴게요. 빠르게 뿌려야 해요, 왜냐하면 금방 굳어버리거든요. 그걸 생생 표면 주변에 붙이세요. 됐어요. 좋다. 좋아, 이제 배수구만 넣으면 돼. 아마 그 중간 단계가 더 쉬울 수도 있겠네요. 그가 그 위에 누워야 하는 상황은 원하지 않아, 알지? 그래. 그리고 배수 스티치도 있나요? 예. 이 배수구 끝에 클램프를 달 수 있나요? 좋아, 내가 가져갈게. 우리 검은 점은 어디 있지? 아예 다듬어야 할까요? 여기 좀 다듬어볼까? 카메라 좀 뒤로 물러서. 대. 좋아, 좋아. 그럼 이 왼쪽 상단 사분면 어딘가에 넣을 거야, 맞지? 췌장 위에 직접 올릴 필요는 없습니다. 카메라가 원하는 방향으로 가게 하려고 하는데, 안 가요. 좋아, 조금 뒤로 가긴 해. 예. 이 측면 벽을 따라 숨길 수 있는지 확인해봐. 좋겠다. 마음에 들어, 어떻게 생각해? 췌장 꼬리에서 약간 새는 게 있을까 봐 조금 당기는 게 좋을 것 같아요. 여기 배수구가 많아. 잘 했어요. 좋다. 좋아, 그거 꿰매 봐. 조금 더 밀어 넣으면 대막을 올릴 거예요. 좋다. 이 15포트 포트가 정말 유용했던 것 같아요. 네, 좋았어요. 피부 절개에 어려움을 겪지 않아도 된다는 점. 다른 포트도 빼줄래, 케일라? 그의 겨드랑이 밑으로 손을 넣을 수 있어. 저기 포트 너 맞아? 그거 바로 꺼낼 수 있어. 네, 약간의 힘이 필요합니다. 출혈 없어, 출혈 없어. 좋다. 좋아, 불 켜고, 가스 끄고, 그다음엔 문 닫기만 하면 돼. 그거 집어냈어? 아니, 괜찮아. 그래.

9장

그리고 나서, 네. 감사합니다. 대동맥을 만져보고 싶어? 손가락을 배 쪽, 척추 쪽에 넣으면 탄력이 있고 맥박이 있습니다. 이 정도 크기야. 느껴져? 예. 좋습니다. 스펀지. 복부 안으로 들어가 있을 때 근막과 얼마나 가까운지 아는 게 좋습니다. 좋아, 여기 근머리 잡자. 프레닉 같은 거 좀 줄 수 있어? 그래서 이제 그들을 닫고 싶어 하며 우리의 전원을 연장했습니다배꼽에 좌추골 절개가 있어요. 그 가장자리를 잡고 주행 PDS를 하세요. 그리고 거기에 남는 게 없는지 꼭 확인해. 그래 좋아. 그래서 근막, 내부를 볼 수 있어야 합니다. 감사합니다. 그래서 봉합할 때 장이나 대막을 잡지 않는 거죠. 이쪽으로 조금만 더 와. 그래. 그리고 더 많은 지역 자료가 있나요? 다 썼나요? 조금 있다가 사용할 거야. 좋아, 코처 스타일 맞춰서 이 매듭을 제대로 묶을 수 있을 것 같아. 이 0 PDS 중 두 번째 있나요? 진한 거야. 어디 한번 봅시다. 나는 쥐 이빨 하나 가져갈게. 좋아, 여기 근막 가장자리가 있고, 그다음에 견인기를 들고 나올 수 있어. 네, 바로 그거예요. 편을 바꾸세요. 좋다. 두 개로 나눠 먹을 거야. 그래서 입원시키고, 밤새 텔레비전에 계속 나오게 할 거야. PRN 모르핀, 타이레놀, 이부프로펜을 투여할 수 있습니다. 수액 계속 맞아. 오늘 밤 깨끗하게 먹이고 내일은 일반 식단을 시키자. 그래. 그밖에 다른 거? 특별히 걱정되는 게 아니면 실험실은 꼭 필요하지 않은 것 같아요. 알겠어요. 네, 아밀라아제 검사는 할 수 있어요. 수술 후 첫째 날, 그리고 셋째 날인 것 같아요. 그냥 밑바닥부터 시작하라고? 네, 처음부터 다시 시작합시다. 잠깐만 그거 좀 잡아줄래? 잠깐만 이거 좀 들어줘. 잠깐 놓아줘. 확실히 해볼게. 일부 외과의사들은 위가 너무 부풀어 오르면 단위 출혈 우려로 하룻밤 동안 비관관을 남겨두기도 합니다. 네. 미안해요. 그래, 잡아. 커브를 돌면 내가 비켜줄게. 좋다. 네. 네. 좋아, 적어도 한 번만 더. 아마 한 번만 더. 네, 좀 진정할게요. 잘 했어요. 좋다. 좋겠다. 좋아, 안전을 좀 확인해 보자. 좋아, 이 바늘들을 잘라낼게. 좋아. 그럼 나는 나머지 지역 주민들을 데리고 그는 모노크릴을 복용할 거야. 잠깐만요. 우리 레이텍 다 챙겼어, 좋아. 이런 경우 혈청성 배액이 있는 것은 정상입니다. 단지 갈색 탁한 것처럼 보이지 않게 하는 게 좋아요. 감사합니다. 그래서 이 배꼽에 조금 더 주사할게요. 걱정되면 가족에게 췌장이 배액관을 남길 가능성에 대해 항상 이야기합니다. 그래서 놀랄 일도 아닙니다. 그리고 애드손. 그래서 다시 말하지만, 저는 피부를 평범한 장이나 빠른 장 봉합으로 다시 비슷하게 만드는 걸 좋아해요. 피하 봉합사를 묻으려 하기보다는 말이죠. 매듭 위에서는, 네, 찢어진 부분입니다. 이 배꼽 절개가 보통 가장 아파요, 그 아래에 근막이 있기 때문이에요. 피부 자체는 큰 절개가 아니고, 겉으로는 잘 보이지 않아요. 네, 1밀리미터나 2밀리미터 꼬리 정도는 남겨둘 수 있습니다. 그리고 더마본드와 배액 스펀지를 사용할 거예요. 더마본드. 더마본드, 그리고 배수관용 2x2 테지 같은 것들. 그 주사바늘 다시 가져갈게. 그래서 아론, 복강경 비장 절제술, 배액관 삽입, 비장 한쪽 수술, 합병증 없음, 깨끗한 수술을 했어요. 아, 수술 후 예방 목적으로 페니실린을 복용해야 해. 잘라도 돼. 한 번 더. 분홍색에 바늘 붙여. 감사합니다. 우리 포트가 실제로 정말 잘 작동했다고 생각해요. 우리는 서로 싸우지 않았어요. 아니 아니요. 그리고 노출도 잘 했어요. 정상 크기의 비장이라면 훨씬 더 높은 용량으로 갈 수 있거든요. 하지만 비장이 너무 커서 포트 위치를 너무 좁게 시작하는 걸 좋아하지 않아요. 좋아, 그리고 2x2로 배수할 거야. 위쪽에 하나, 아래쪽에 하나씩 이렇게 할 거예요. 이와 같이. 네, 테가덤입니다. 네, 감사합니다.

10장

수술은 잘 진행됐어. 우리는 환자의 복부에서 비장을 안전하게 제거할 수 있었습니다. 복강경 수술로 더 작은 절개를 할 수 있었습니다. 처음에는 췌장과 그 부분 때문에 비장 동맥과 정맥을 우회하는 데 약간 어려움이 있었지만, 결국 잘 갈라졌습니다. 췌장 꼬리가 그 시술에서 가장 어려운 부분이라고 할 수 있어요. 옆집에 파트너가 와서 감사했고, 이런 경우에는 두 번째 눈이 있는 것이 항상 좋았습니다. 췌장 꼬리는 비장과 폐문에서 안전하게 분리될 수 있었으나 다소 어려움을 겪었습니다. 하지만 그 때문에 배수구를 남겨두었고, 병원에서 며칠 내로 나올 수 있기를 바랍니다. 소아외과는 매우 특정한 분야입니다. 이 분야에는 독특한 요소들이 많아서, 일반 외과 후에 추가 훈련이 있는 하위 전문 분야입니다. 환자의 해부학적 구조, 수술에 대한 반응, 마취에 대한 반응 방식에 차이가 있습니다. 조직 품질이 매우 다릅니다. 저희가 돌보는 가장 어린 환자들에게는 매우 연약할 수 있습니다. 그리고 복강경 수술이나 개복 수술을 할 수 있는 공간 자체가 소아 환자와 완전히 다릅니다. 그래서 복강경 포트 위치에서 창의적으로 접근해야 합니다. 때로는 원하는 만큼 멀리 떨어뜨릴 수 없을 때가 있습니다. 그리고 기구 크기를 창의적으로 조절해야 하며, 환자가 견딜 수 있는 혈액량은 성인 환자가 참을 수 있는 혈액량과 매우 다릅니다. 하지만 전반적으로 치유는 매우, 매우 빠릅니다. 이들은 대체로 매우 건강한 환자들이고 성인보다 수술 후 훨씬 빠르게 회복합니다.