遺伝性球状球増殖による脾腫に対する小児腹腔鏡下脾摘出術

第1章

こんにちは、私の名前はブライアナ・エムルです。私はペンシルベニア州立大学の小児外科医です。今日は遺伝性球状細胞症、脾腫、痛みと疲労を伴う溶血悪化を患った若い男性のために腹腔鏡下脾臓切除術を行います。腹腔鏡下脾摘出術の主なステップは、腹部への安全なアクセス、適切な姿勢の確保、そして脾臓の動員です。まず脾大腸靭帯を動員することから始めます。脾大腸靭帯は脾臓の下極に沿った屈曲です。そして、LigaSureや他のエネルギー装置で短胃血管を切除し、良好な止血を実現します。次に脾静脈と脾動脈に注目します。それぞれの構造物は個別に解剖されます。まず脾動脈を分割し、その後脾静脈を採取します。その後、横隔膜、腎臓、そして膵臓の尾部に接する残りの脾臓の付け付着部に目を向けなければなりません。これが最終段階です。そして大きなエンドキャッチバッグに入れ、へその切開からバラバラに取り出します。私はこれらを高齢で大柄な患者に対してロボットで行ったことがあります。それは確かに選択肢の一つです。悪い点は、腹腔鏡の切開よりも切開が大きいことです。そして、患者の腹部に適切なスペースがなければ、ロボットトロカーを簡単には収められません。

第2章

ひどくはないよ。悪くは見えなかった。いいえ。時には脾臓が正中線を横切ることもあります。骨盤まで下まで続いています。でも彼の場合は、それほど大きくないのが嬉しいです。腹腔鏡手術のスペースが少し増える。はい、吸引器をどうぞ。この男を失わないように気をつけてくれ。断熱材を15ミディアムフローにできますか?前回はショートスコープで、ダイアフラムまで上がるのが少し難しかったです。わかった、地元のものをください。はい、15のミディアムフローです。大丈夫です。よし、マーキングを注入する。アドソン2本とナイフ1本をもらおう。よし、針が下がった。蚊を一匹もらうよ。最初は12ポート、15ポートはこちら。よし、そうしよう。始まった。切開。臍からアクセスを得ようとします。ここから始めるのが安全な場所です。そして最終的にはこの切開部を延長し、脾臓を取り出す必要があります。大きな切開をしなくて済むように、少しずつ取り出すつもりです。でも脾臓を収めるバッグは15のバッグなので、十分な大きなポートを入れなければなりません。だから臍の根元を貫通します。ほとんどの患者は筋膜に少しずつ自然な欠損があり、アクセスしやすい場所です。少し下に行って、少し上に行こう。事件の終わりにどうせ必要だから...実は、もう一度ボービーの蚊を見せてくれ。マルカインがたくさんあって、ちょっと面白いんだ。さあ行こう。大丈夫です。よし、これで気分が良くなった。15人の数が違う。よし、じゃあ彼を中に寝かせて、ちょっと見てみるよ。ガスを入れてもいい?はい、ガスを入れてください。部屋の照明を落とすから、スポットライトはつけたままにしておいていいよ。よし、腹部にいる。だからあとは、どこにポートを設置するか決めるだけです。これが脾臓です。その上にしっかりとした網膜がかかっています。異常はないけど、脾臓が大きいだけだ。これは網膜の下に少し空気が入っている状態です。ちょっと見て回るだけだ。もしかしたら、そこにピンポイントの鼠径ヘルニアがあるかもしれませんが、特に驚くべきものではありません。膀胱はきれいに減圧されてる。この反対側は普通に見えます。しかも彼を押し付けているので、あちらでは全てを見にくくなっています。オリジナルチューブは入っていますか?はい。減圧?はい、大腸があります。さて、ポートはどこに設置する?どう思いますか。おそらく頭骨下です。ここで少しでも入ってみたいか考えてるんだ。作業中の港がどうなるか考えなきゃいけないから。ですので、おそらくここが私たちの作業用ポートになるでしょう。そして、ここから引き込むのを手伝うのか、それとももう一つ横方向の引っ込みを付けて、そこから作業するのか?なぜなら、私たちがしたいのは脾臓を高くすることだからです。だから、ここに書くのが一つの選択肢です。ちょうどここに。はい。そうすれば腕が来て脾臓を持ち上げて持ち上げることができます。そして、おそらくここを通って快適に作業できるようにしたいと思っています。こうすれば少しズルもできる。はい、そんな感じです。大丈夫です。カメラを掃除しよう。そして、始める前に直筋鞘ブロックも行えます。じゃあ、そうしよう。よし、直筋鞘を探す。それを10まで満たせる?合計で30人です。そこで、4分の1パーセントのマルカインを使い、両側の後直筋鞘のすぐ上に注射します。これで腹部中央の痛みを和らげるのに効果的です。通常、へその部位が最も痛みを感じます。なぜなら、それを伸ばさなければならないからです。なので、慎重に針吸引液を使い、後直筋鞘のすぐ上に注射すれば、柔らかく満たされるはずです。そしてこっち側に8枚を入れよう。もう一本フルの注射器を用意しよう。君は自分の側をやっていい。はい、そのあたりです。8に満タンにしてくれ。はい。横隔膜越しに心膜が見えます。見たか?それから5箇所切開して動員を始めます。いい感じだね。超音波ガイドでも可能ですが、腹腔鏡ガイドでもかなり正確です。ただ後直筋の空間にいるだけなんです。痛みの神経がすべてそこに走っているのです。針。大丈夫です。地元のものをもっと持っていこう。はい、これは必要になるのはわかっています。必要になるよね?それにしよう。脾臓の動きを見てください。地元の。左か右か?少し左寄りにしようと思う。毎回このファルシフォームにぶつかりたくないから。針を下ろして。ナイフ。今はちょうど中間くらいなので、上下に動いてみようと思います。少し下がって。さあ行こう。よし、弾を見せてくれ。ありがとうございます。どちらの側がより撤回が必要だと思うか、簡単に見てみましょう。では、脾臓を紹介します。この網膜を剥がすだけで、少し炎症が出ます。その部分はうまくいかないので、LigaSureで受け入れましょう。はい、何よりも脾臓を高くする必要があると思います。小児患者はポートを入れる腹部のスペースが狭いため、教科書の説明だけでなく解剖学的特徴に基づいて判断しなければならないことが多いです。特に赤ちゃんのレンジではスペースを作る必要があります。5ポート。そうですね。よし。そして、それがどうなるかを振り返るのです。それが役立つと思います。逆トレンデレンバーグをやってみていい?そうだね、それはすごくいいね。そうすれば全部どけられるから。その網膜はLigaSureで取り除かないといけないな。そして、準備とドレープをかける前に、左側の下にバンブを作った。だから彼はすでに少し左側が上になっているけど、もっと必要ならいつでもテーブルをエアプレーンで動かせるよ。よし、もう一つポートを入れよう。俺は両手が必要で、お前も二手必要だ。できるだけ三角測量を試みるのが大切です。カメラが両手の間にあるように、何をしているかが見えやすくなります。よし、これでいいカメラウォーマーができた。それを試してみよう、いいね。今度はあっち側に立ってみる?それともこっち側に立つ?マーク?自分の肩に合うものを選んでみて。さて、最初のステップは何だ?この脾臓をどうやって取り出す?最初のステップはこの網膜を取り除くことです。はい。ここで、こっちに行こうと思う。これはちょっとした大網質です。LigaSureの双極性デバイスでそれを止めれば、後で出血が起きないようにできます。ただ切れるだけにはなりたくありません。それがそこにありました。さて、これらの小さな付着は後で外すと思いますが、網膜が引っかかるものは何でも取っていきましょう。さあ行こう。大丈夫です。では、まずどこに行きますか?脾腸炎をやるのが良いと思います。

第3章

同意します。だから、あなたは上昇します。まず最初に外すのが好きなのは脾屈曲です。さあ、交代しよう。さあ行こう。そうすれば大腸が邪魔にならずに済み、怪我を心配しなくて済みます。そう、もしこれを見せてくれたら、もし立場を変えたいなら教えてくれ。左肩を嫌われたくないから。これが大腸脾の屈曲です。そしてこれは無性平面です。これにより、動員の余裕が確保され、大腸にダメージを与える心配をしなくて済みます。そして、どれほど高い場所まで伸びているかがわかります。本当に本物の構造です。ここには大腸の付着部分があり、選べるなら脾臓を抱きしめてみます。脾臓が出るからです。ほら、飛行機だ。左手が大腸の周りの脂肪組織を少し引っ張っていて、緊張が生まれています。右手が見栄えよく見える。ここにこっそり近づいて、危険から離れて浮かび上がる。それで十分な機動力が得られるはずです。そうですね。完ぺきですね。こっちについてきて。そして、ここで大腸間膜に手を出したくないでしょう。ですので、子どもはすべてがかなり細くなっていて、腸間膜に入りやすいことを覚えておく必要があります。よし、ここに何が残っているか見てみよう。そこが剥がれ始めている。壁で作業すればずっとよく見えるようになりますが、これはカメラにとって厳しいです。よし、この荷物をいくつか持っていかないといけないと思う。ああ、そう、それがその層です。訂正を動かしましょうか?いいえ。そして、ここにはおそらく友好的な器官を置いていくでしょう。それが何か心当たりはありますか?腎臓。腎臓。はい。腎臓はここにある。少なくとも今日は腎臓には手を出さない。よし、残りを見てみよう。そう、また下に戻ってきて。大腸の状態を見てみよう。いい感じだね。いい感じです。動員されたようだ。

第4章

よし、これから短胃筋に向かい、小嚢の平面で続けられるか試す。そして、ヒラーの器がこっそり近づいてくるかもしれないのに気をつけておきたい。したがって、短胃は胃底の大きな湾曲と脾臓の間に位置しています。それがそこにありました。あの窓が見える?だから今は小袋にいる。だからこの平面を追い続けるんだ。そして、ここに重要な器があって、それを取り除く必要があると思います。それは、ここ下の極に水を供給しているものです。つまり、参考になる胃の力はここにあります。じゃあ、この次元にいられるか見てみよう。さあ行こう。短い胃はあまり怖くは聞こえないかもしれませんが、出血量が多いです。そして時には、これらの平面が融合していて、私たちが望むほどうまく発達していないこともあります。この小さな場所はトラブルを起こしたいんだ。もし迷子になったら、いつでも胃に戻ることができます。さて、もう少し左側を上にしていただけますか?それで私たちの...寝返るのはどう?そうだね、そうしよう。いいね、試してみよう。よし、スペースを空けて、マークがこっちに来るから、肩が落ちないように。さあ行こう。そして、これで終わりです。だからコロンがここにいるんだ。胃ともう少しの網膜。えっと。もっと良い場所から始めましょう。今はあの飛行機があまり好きじゃない。こちらの方が少しフレンドリーかもしれません。だから胃が来るだろう。脾臓は君の思い通りに進むよ。とりあえずここで試してみよう。では、ここで小サックに入ります。よし、今のところは少しは期待できそうだ。あの飛行機を接続させる。これを2回燃やすのが好きで、気分が良くなるんだ。そして、上がるにつれて胃は脾臓とより密接に結びつくようになります。はい、ゆっくりカメラを調整し直して、どこにいるか確認してください。さあ行こう。さあ行こう。この患者は遺伝性球状血球症です。彼は溶血、痛み、疲労に苦しんでいます。彼のビリルビン値が上昇していたため、血液内科医から溶血を助けるために脾摘出術を私に紹介されました。その代償として脾臓がなければ、特定の感染症と戦うのが苦手になります。ケイラ、あれが何か知ってる?残念ながら、いいえ。それともカプセル化されたバクテリアのようなものですか?はい、カプセル化された細菌が入っているものなら何でもいいです。脾臓を摘出する前に何をすればいい?ワクチンを接種しましょう。はい。よし。そのため、術前ワクチンを接種することで、脾臓感染症や敗血症を防ぐために非常に保護されています。さて、この最後の部分が一番イライラさせられるようです。だからできるだけ長く脾臓を保存しようとしています。若いほど、脾摘出術後の圧倒的な感染のリスクが高まるからです。そして、多くの患者は術後のペニシリンによる予防療法も行います。あそこに大きな器があるよ。ほぼ横隔膜まで来ており、胃の動員が終わった時の良い指標となります。この器を燃やそう。そして次に扱うのは腹膜後部の良い器官で、壁門や脾動脈、静脈を見つけるためです。それが見えていると思います。よし、じゃあちゃんと動員しておこう。後でまたやろう。まだ胃の付着物がいくつか残っています。そう、ここに小さな器がいくつかあって、それを取り除く必要がある。さあ行こう。そして、内臓を回想して掴むときは、組織をたっぷりとかじりつくのが大切です。この小さなかじりは、血漿損傷や裂傷を防げるように避けたいものです。よし、こっちに来てズームインして。ここでのこれらのアタッチメントとは何ですか?必要でしょうか?彼らを排除したほうが楽になると思います。まさにこれだ。すべては過去のものだ。美しい。はい、それでいいです。それであの男を送り出すのに役立ちました。もっと出血する前に、ここで少しだけ出血する。ですので、胃を完全に解放して曝露させるのが本当に役立ちます。じゃあ、これが横隔膜の左側の結晶ですよね?これもまた良いランドマークです。では、カメラを調整しましょう。床の方を振り返りたいです。

第5章

そして今、脾臓の血管を探すことができる。ホチキスを開けてもいい?つまり、この接続を完成させなかったのです。これも私たちを助ける要因の一つです。中には何もない。器だと思う。コロンはここにいる。船はもっと上の方にあると思う。あそこにいる、見えるか?それがヒラムです。ここには確かに何かあります。でもこの橋を使わなきゃいけない、見てみるために。この網膜の橋を取ろう。脾臓はあまり健康そうに見えず、血液で非常に腫れています。これと比べると、こちらの肝臓は健康そうに見た目です。つまり、主な脾動脈を狙って、脾門に分岐し始める前に取る方法です。あるいは、どこに向かっているのか分からない場合は、すべての小さな枝を取ることもできます。私は普段、脾動脈を狙うのが好きで、もちろんセリアック病から分岐する場所ではなく、できれば壁門に分岐し始める前に狙います。こちらの枝は見かけましたが、役に立つなら別途取ることもできますし、近接してみることもできます。そしてホチキスで取るつもりだ。30血管はどうですか?小さなものはない。小さな足が乗っていないのは分かっています。どうぞ入って下さい。ここにいくつか小さな添付があります。そして、それは私のすぐ下にあると思います。見たか?そして非常に複雑な船です。まず動脈を取ってから脾静脈を取る。なぜ最初に動脈を取るか知ってるか、ケイラ?主に、まず静脈を取ると、その静脈に血流が残り、さらに大きくなって腫れてしまいます。そうですね。だから脾臓を空にしようとするのです。血で満たされているので圧力や張力がかかるのは避けたいですが、血は行く場所がありません。つまり膵臓はここで生きることになります。あれはちょっと膵臓が私たちを見ているんだ。その臓器、つまりその尾部は非常に厄介で、ヒラムに非常に密接に関わることがあります。ですから、膵臓の位置を把握しなければなりません。膵臓に損傷を与え、術後に漏れが出てしまい、対処が難しいことを避けるためです。腸系膜の脂肪組織の量によっては、動脈の位置が非常に明確になることもありますし、手間がかかることもあります。でも、そろそろその話に近づいています。鉱脈は私たちのすぐ下にあると思います。確実に分かるだろうが、これはパルス(脈動)だ。そう、そこにいたんだね。私はいつも静脈の方がより慎重になっています。両方とも慎重にですが、動脈は壁に対してある程度の強度があり、簡単には裂けません。静脈はティッシュペーパーのようなもので、小さな穴を開けると穴が裂け続けてしまい、対処が難しくなります。良い点は、低流量システムなので、圧力と重さをしっかり保持すれば血栓ができやすいことです。ここに小さな毛細血管がたくさんあるのが見える。だから安全な時間を作る必要がある。解剖学的特徴を確認して。ああ、あそこは静脈かもしれない。そして、それぞれを個別に連れて行きます。前面に置かれたものをいくつか処分しましょう。え?メリーランドでもできるし、私はLigaSureでもやっています。小さな毛細血管や付着部を見つけて、それを分けたいと思っています。そこまで来てる。はい、その静脈は私たちのすぐ下にあると思います。ここにいくつかの小さなアタッチメントを取ってみましょう。さあ行こう。よし、それが多分静脈だ。えっと。リンパ節がいくつかあって、たぶん怒った小さなリンパ節を見つけたんだ。あの小さなテガダームは持っていますか?つまり、レイテックのことです。15ポートを通さなきゃいけないと思うよ、マーク。腹部にレイテックを装着する。実は、大きい方が入るかな?それを試してみよう。やってみて。はい。大きなポートがあるので、もっと大きなスポンジを入れられるので、真ん中を試してみます。さあ行こう。これは内部に圧力をかけて軽く拭くのに役立つ便利な機能です。おそらくリンパ節か何かが気になるのでしょう。これを使って物をしまっておくのもいいですよ。さて、どこで働いていたっけ?はい、脈動が見えます。こいつをどけろ。いや、ここで一瞬だけお互いに戦うしかない。うん、これで胃を少し隠そうとしてるんだ。それがそこにありました。それが動脈で、あれが静脈です。だから常に注意すべきことは、解剖しているものの裏側を見ることができないことが多いということです。そして、あなたが知らない枝が見えないまま、見えないところにあることもあります。だから繰り返しますが、自分が何をしているのか見えない穴には絶対に入らないでください。ですので、より良い露出が必要な場合は、患者を回転させたり、リトラクションを調整したりしてください。でも、あれは脾動脈の良い眺めですね。膵臓や脾臓を保存する遠位膵切除術は受けたことがありますか?はい。そういうのはいつも難しいです。ずっと器の上にいて、すべての小さな枝を倒さなければなりません。動脈が膵臓とどれほど密接に関わっているかがわかります。膵臓組織がここにあるので、本当に一緒に走っています。さて、問題はこれがその一分野に過ぎないのか、それとも...もっと近接しているはずだ...はい、このリンパ組織の近位部を探す必要があると思います。ハンドルとして使うのもいいですよ。そう、ここが俺たちのいた場所だよな?はい。もう少しだけ、それをよく見ることができるようにすればいいと思います。ゆっくり時間をかけて、余分な組織を少し取り除いて、本当に何をしているか見よう。さあ行こう。この組織を少しでも取れるか試してみるよ。膵臓にはいつも優しく接してください。漏れてほしくないんだ。よし、この状況の反対側を見てみましょう。いい眺めだね。では、この側面を発展させましょう。じゃあ、メリーランド州の車も見せてくれる?それが助かるよ。ここにあると思う。ここで持っていた時は、あれが一番いい眺めだったと思います。さあ行こう。少しアドベンティシアがついていても大丈夫です。ホチキス用の窓がクリアにしたいだけです。そして、これらの小さな毛細血管が怒っていて、膵臓に繋がる小さな枝がたくさんあって、私たちの位置は大丈夫かな?よし、あとは窓に間に合うだけだ。ほんの少しだけ厚いだけです。あそこに小さな枝があるけど、今は見えないんだ。ホチキスで固定すれば良くなるよ。自分たちを取り戻す。私たちは三角測量されるわけではありませんが、少し違う視点が必要なのかもしれません。さあ行こう。ただ、反対側の組織が問題を引き起こしているだけです。そう、それが私たちの邪魔をしている組織です。いい感じだね。前よりはっきり見えますよね?掴めるものがあまりありません。さあ行こう。そうですね、それはいつも役に立ちますよね?そこに...見せて。動脈自体を掴むしかないかもしれません。右手で吸引の真ん中に入れます。知りません。大量の血というわけではありません。ただ、視覚化が面倒です。反対側の静脈を通っていないように気をつけて。かなりクリアに見えます。よし、これでいい。それだけで十分だった。よし、船のしっかりコントロールしたい。本当に肺門に入っているのか、脾臓に入っているのか確認してください。よし、30ゴールドのホチキスを持っていこう。これが血管負荷です。これをひっくり返して、細い側が下に来るようにしよう。解剖していた角度と同じです。そして、ホチキスで完全に切り、正しい場所でカットし、他のものがグラースパーに詰まらないようにしたいのです。はい。同意しますか?同意します。ええいいです。じゃあ、このホチキスを焼くだけだ。つまり、6列のホチキスと切り込みを焼き付けます。そして手をしっかり持つことが大切です。組織をただ裂くだけは避けたいです。だからゆっくりと戻ってきたいんだ。そして私はいつも緊張感をホチキスで留めるのが好きです。ホチキスが何かに引っ張るのは好きではありません。そうすれば器は逃げ出さない。よし、いいぞ。つまり、脾臓動脈です。ここで少し片付けてから、静脈を探しましょう。さて、ここにホチキスが見られます。よし、今度は血管を見つけなきゃいけない。たぶんここにあると思うけど、自分たちで証明しなきゃいけない。これは全部胃のせいですか?はい、それは全部胃のせいです。それを拭き取ってから、もう一つ使おう。もう30ゴールドの血管をもう一度やろう。ちょっとこれをここに隠せないか試してみるね。役に立つ気がするけど、時には邪魔になることもある。ほら、あのきれいな静脈が見える?これからその点を分析し始めます。それに、すでに短胃を取ったので、脾臓全体を完全に脱血管させるべきでした。脾動脈を切除したので、これが最後の主要な構造です。そして、脾臓を取り巻く多くの付着物をすべて取り除けばいいのです。そして、膵臓はここにあります。だから、その前にあるオルガンを意識しようとしています。そして、できるだけ静脈を優しく扱うようにしています。裂けてしまうのは対処が難しいので。脱出してください。出血などで視界が見えなくてもいつでも開けられます。それに、少しだけ単純な解剖もできます。よし、友好的な場所を探しよう。友好的なのは何?例えば、赤血球が通過しにくくなるような優性のある人、通常はTビリーが高めです。そしてハプトグロビンのレベルが低下しました。LDHのレベルが上昇しました。赤血球は通常のような平らな円盤状ではありません。むしろ球体のようなものです。そして球状細胞作用の要素もありますが、あなたが言ったように、それらはろ過されると詰まってしまうのです。これが赤血球の溶血を引き起こす原因です。そうですね、これで脾臓が赤血球を隔離して溶血する場所がなくなるので、もっと多くの赤血球を残すことができます。だから、疲労や貧血、全体的な健康状態の改善に役立つことを願っています。どうぞ入って下さい。静脈が詰まっている。このホチキスのラインを持ち上げられるか試してみよう。少しでも役に立つかもしれない。見ての通り大きいです。実際には多くの場合、動脈よりも大きいです。そして、先ほど話したように壁がずっと薄いです。出血の原因となる小さな枝がたくさんあることもあります。ゆっくり時間をかけて、安全にその飛行機を開発してください。すぐにカメラを戻してもらうかもしれない。LigaSureのこのアングルはあまり好きじゃないから。うん、うん。もちろんです。そうです。ただ、この引っ越しを思うようにうまくいかないのです。はい、切り替えを試してみましょう。カメラをおへそから通して、こっちに回ってくるよ。で、どこで働いていたの?この辺りのどこかに。さあ行こう。来る、来る。こちらの方が良い角度です。別の角度からホチキスで留めなければなりませんが、それで構いません。壁に切り込んで後方に穴が開かないか確認したいだけです。穴は見つけにくいですから。ここでの良い救いは、出血が起きたら止めて圧迫を抑え、血栓ができて血栓が詰まった後に戻ってくることです。もし見えなければ、開けてみろ。それは全部静脈ですが、もうすぐ近づいています。ほぼその周りです。それから、もし何かをやったら...はい、もしかしたらメリーランド州かもしれません。ハンドを交換できます。その様子がよくわかります。これは直角です。これで器の周りを回るのに役立つか試してみて。こちら側からはよく見えませんが、せめてあちら側で解剖はできるかもしれません。かなり無料だと思います。はい。後壁の間を移動しています。はい。ただ、先まで見通せないだけです。それが原因かもしれません。はい、それです。それがそこにありました。もう少し体を乗り出せるか試してみて。このガーゼがあるのは好きだけど、時々邪魔になることもある。そしてこの動脈のもう一方の端。はい。さあ行こう。さあ行こう。その場所を見つけてください。静脈壁のように見えますが、違います。同じ場所を探すようにしてください。さあ行こう。もし望めば、12個のポートを追加することもできますし、ホチキス留めの角度を良くするために使えます。この臍ポートを通せるので、大きな切開をもう一つ避けられます。大きな切開部、そんなに大きくはないけど、まあいいよ。これが基本的にその静脈です。この角度から見ると少し違う平面ですが、そこにたどり着けます。あの場所はどこだった?ここは。いいえ。脾臓から少し離れています。それが静脈だ。もしもう一つ作る必要があるなら、それでも構いません。この静脈にあまりにも伸びているのは好きじゃないけど、まあいいや。優しくするよ。優しく、優しく。その周りに器のループを巻くこともできます。そんな必要はないと思う。それがそこにありました。ホチキスが入るくらいの大きさかどうか確認してください。大丈夫です。はい、様子を見ましょう。では、血管負荷が出て、左側に少し可動させたいと思います。はい、それを試してみましょう。よし、同じ窓から入らなきゃいけないし、ホチキスがすごく大きいけど、ゆっくり入って窓に入るんだ。さあ行こう。ええいいです。それが静脈で、他には何も入っていません。そして繰り返しますが、緊張したくないので、そっと手を置いています。あそこに動脈の反対側があります。あそこに動脈がある。よし、じゃあ今から手を安定させて、うっかり体を動かしたり、血管に過度な緊張をかけないようにするよ。ホチキスを焼いてみてください。子どもは構造が薄く、大人の方が組織が多い場合ほどしっかり閉じないため、少しにじみ出るかもしれません。でも、それは良さそうだ。よし。よし、ここで再集合しよう。皆が安堵の息をつくことができました。聞こえた?はい。これを返すよ。このメリーランドを返すよ。大丈夫です。

第6章

では、どのような愛着について知っているのでしょうか?脾大腸炎と脾胃、そして脾腎の一部も見つかりました。そして主に脾臓、はい、あの上にあるものたちです。そして、こういうことをたくさんできるんです...はい。ただ気をつけるしかない。ここで膵臓がこっそり近づいてくるのには気をつけないと。あれは撤去しなきゃいけないな。はい、ゆっくりでいきましょう。何がうまくいって何がダメか見てみて、その後、これをいくつかお伝えします。ここはかなり簡単そうですね。そしてこれはヒラムの一部です。ここは少し片付けておきましょう。これは間違いなく膵臓です。ここでは膵臓の区別が難しいことがあります。その一部は膵臓のせいかもしれません。いいですね。何か見つけた。おそらくそれは個別に取り除かなかった小さな血管の一つで、今は背中で出血しています。それをあなたに見せたかっただけです。これも一因だと思います。そう、その通りです。私はただそこに留まっています。腹腔鏡手術のもう一つの特徴は、血が実際よりも多いように見えることです。つまり、すべてをズームインして、より印象的に見えるのです。問題は、まだ膵臓の終わりがどこにあるのか分からないので、膵臓の尾を定義する必要があるということです。では、ここで少し置いてみよう。さあ行こう。えっと。だから、私たちが取ったヒルムはちょうどいいところにある。出血しているものはこの混乱の中にいる。あそこに器がいて、それが問題を引き起こしていると思う。カメラはどうだと思う?この構造物を握っていると思います。だから、少し拭いてから脂肪組織を後ろに引っ張ってみて、はい。それは私の後ろの脾臓です。クリップアプリアーはあるか?私たちは持っていませんが、かつて持っていました。5ミリ?大丈夫です。はい、クリップで外せれば気にならなくなるか試してみただけです。ホチキスでも入ってるのか?だってそれは...あれが器だ。あれが主船だ。だから、私たちは間違いなくそこに行きました。じゃあ、ここに持っていけばいいのか?ここに器がある。それから、クリップの適用方法を見せて。ええと、ここに何かあると思う。ただ、余計に怒らせてしまっているだけです。こちら側からもクリップできます。このクリップアプリアーはちょっと小さいように見えます。何であれ、それは部分的にしか...このクリップはうまくいかなかった。よし、それを返すよ。そこにクリップの一部があります。よし、今やレイテックの一部だ。後で出してくるよ。ほら、ここまで来られるかもしれない。よし、そうしよう。フレッド、それ取ってくれる?よし、中に入ろう。もう一度自分たちを見つけよう。こちらに転がすことも可能です。それも一つの選択肢です。ここで何か安全に前線に置けるか見てみよう。ここに他の器が隠れていないか確認してくれ。リンパ節がたくさんあります。さあ行こう。ここにはリンパ節がたくさんあります、あの組織が見えますか?ただ、それを分けて考える必要があります。そうですね。そう、それが私たちを苦しめていると思います。そうすれば、これをやって安全に片付けられる。可能ならズームインしてください。そう、その通りです。さあ行こう。あれが窓だ。大丈夫です。船から降りることを確実にしてください、はい、そうします。だから、常に他人を疑い続けてください。すみません、カメラを掃除しましょう。その門周組織にもう一つの脾臓血管を隠しているのです。ええいいです。だから有望そうだ。この側から安全に見られるものは他にありますか?それは愛着かもしれませんが、ちょっとしたものがあります。ダイアフラムはまさにその一つです。さあ、戻ってきて。脾臓を中央に回せるか見てみましょう。これをここに押し込め。さあ行こう。よし、後ろに。実はとても素敵な眺めです。よくやった、マーク。ダイアフラムはここにある。こちらは腹膜後部です。これらはすべて血管構造のない付着部で取り除かなければなりません。ちょっとしたフリムフレインや毛細血管ができただけだと思う。フリム・フラムズじゃない。そうです。よし、いい感じだね。ねえマーク、楽しみを全部奪わせないでくれよ。その両手でやったらカメラ持ってるよ。このオリエンテーション、わかるかい、ケイラ?はい。独特な視点です。腎臓は私たちの下にあります、これはゲロタの病気です。時々アドレナリンが見えることもあります。そして脾臓も。これほど大きいとカプセルが裂けるリスクが高いです。だから、どうやって高くするかなどに注意が必要です。楽器の先端を使いたくないですよね。ここは少し散らかるけど、脾臓を破裂させても大きな出血はないけど、見えにくくなる。ここでは横隔膜を意識しておく必要があります。横隔膜の損傷は避けたいです。最初はこれらの付着部を取らなかったのは、脾臓が左上四分円に何も吊るされておらず、肺門を探すときに脾臓が体に落ちてしまい、その場に落ちてしまうからです。だから本当にそうしたいなら、私はこれを最後に置くのが好きです。ほら、広げて。そうですね。ただ薄くしてくれ。よし。私はそれを分割してみるのが良いと思います。もし手を切り替えたいなら、別の角度からアプローチすることもできます。脾臓全体を、完全にはないけど、たくさんの脾臓を空中に浮かべたんだ。前方にもっと簡単なものがいくつかありそうだ。脂肪組織は簡単に手に入れられますか?それとも私だけでしょうか?それは少し遠い話になりますね。はい、まさにそこにあります。よし。あの角の向こうを覗いてみようか。来てみたらいいよ、君はうまくやってると思う。はい。できれば脂肪組織の周りに来てみて。確信がもてません。。。言いたいことはわかります。はい、近いです。脾臓には優しく接してください。はい、それはいいですね。ただし脾臓は掘らないで。ここで少しだけ解放してみて。それから、こちら側で少し楽なものがあるかどうか見てみましょう。よし、いいぞ。その話は一旦置いておこう。よし、見てみよう。それを少し取ってみろ。もしまた手を切り替える必要があれば、可能です。はい。よし、脾臓に集中しよう。ケイラ、もしポートが揺れているのを見たら、計器が変わるたびに安定させることができます。いいね。ハイフローにしてもいい?そう、その通りです。そうですね。いいね、いいね、いいね。脾臓を支える運動だ。よし。そう、ほとんど透けて見える、起きているのです。さあ行こう。あちらの脾動脈が反対側にある。つまり、組織を掴んで持ち上げてから分ける方法が安全です。つまり、上極は問題ありません。だから、もしよければ少し作業させてください。はい。君がいる場所の下だ。はい、このカメラを渡します。カメラを持ってこい。ありがとうございます。そして、私が見えるものを見てみます。ありがとうございます。後ろから少し眺めが見えたので、それを改善したいと思っていました。それからまた状況を把握しよう。よし、これが最後の少しだな?では、何が必要で、何を取ることができるのかが問題です。あまり良い飛行機はない。そして、あの二つの血管がまた厄介なことをするだろうと分かっているが、それでいい。今は全部背中出血しているだけだから。私はいつも安全でいるのが好きです。用心に越したことはない。証明されるまでは膵臓の問題だと考えてください。排水溝などを残したい場合も。よし、また来よう。はい、それは良いことです。よし、これが残っている唯一の部分だ。この脾臓の部分は完全に自由です。はい、すべて無料に見えます。ええいいです。そしてここが...たぶんそれが...これは膵臓だと思いますが、これは膵臓でしょうか?膵臓ではないと思います。これは間違いなく膵臓です。それは膵臓だ。もう少し、もう少し高く。その線を進めてみて。その線のすぐ下に。ただ、ここにいなきゃいけないと思うんだ。はい。膵臓組織の特徴は、出血が多いことです。膵臓は非常に血管が発達しています。そして、この脂肪を消費しても、燃やしても出血しやすいという事実です。出血してると思う。そして、ほぼ脾臓のすぐそばにいます。カプセルがこのまさにそこに見えます。そして、そこに私たちのクリップがある。これは脂肪だ。クリップが少し煩わしくなっています。ここで撮れば、まっすぐ行けると思います。あそこを見てくれないか?明らかに器があると思うから。わかった、残りは置いておけ。そうだね。見てみよう。わかりました。もしかしたら、見てみましょう。ちょっとだけ片付けよう。ここがまだ本当に詰まっているところですが、そこで飛行機を作ることは可能です。大丈夫です。どこまで行ったんだ?ここから動いてたんだ。ここは脾臓に沿って作業しているので、この窓のどこかで接続する必要がありますよね?そんな感じで、そちらに回れるか試してみて、はい。だって、ここがまだ繋がっている場所だからだよね?ここでもう一発ステープルを撃てるけど、どこで撃つんだ?ここには明らかに器があるからな。もしかしたら、これは私の下の膵臓かもしれません。じゃあ、この中に窓を作ってそこから入ってきてもいいのでしょうか?大丈夫です。気をつけて。そして、この二つの場所の間に小さな窓はありますか?そう、それが必要なんだ。その器を奪わずに。ねえ、膵臓のもう一組の目が欲しかっただけなんだ。少し話を戻しましょう。もうすぐ終わります。はい。私たちは船をそこに連れて行きました。大丈夫です。そしてこの膵臓の尾が本当に詰まってしまいます。行き詰まっている。だから、これが脂肪なのか膵臓なのか判断が難しいです。ここは膵臓です。はい。私も同意します。それは太った。これは脂肪組織の方が多いです。これが最後の小さな部分ですが、また器の中に入り込んでいます。なので、膵臓に入らず安全な場所を探しています。少し下がって、マーク。はい。だって、これは膵臓がまだ残ってると思う?判断が難しい。中にガーゼ入ってる?ガーゼは入ってる?はい。それが大好きです。中に小さなレイテックがいる。ああ、あなたは私のヒーローです。はい。ああ、ブライアナ。もう一度手を交換させてくれ。でもこれが最後のアタッチメントだ。それ以外はすべて無料です。はい。そして、こっちがベロベタしていたので、いくつか切り取らなければなりませんでした。でも大丈夫だ。君の手に持っているのは脂肪だと思う。大丈夫です。そこ。私はそれを取ると思います。なぜなら、その容器の下にあるから、おそらく分離できると思うからです。ここで別々に。そうですね。もう一人の目があるのはいつだって良いことだ。ただ、僕たちは本当にもうすぐ...それは本当に血管なのか、それとも脾臓なのか?見えるか?あれは今まさに上がってくる器なんだろうな。へえ、はい。これは間違いなく器です。はい、私も同意します。なので、その器をもう少し上に持っていくのが良いと思います。こっちの方?いや、左だ。ちょうどそこに。だって、ホチキスで留めた場所が...何をしようとしているか分かってるよ。ここにある。思います。。。ただの大きな静脈なんだ。はい。ここは脾臓と融合したような大きな静脈です。回避できると思います。ここが飛行機だ。でも、やめておいてもいい?はい。もう一つの選択肢は、その2つのラインを合わせることです。はい。だって、もうすぐだと思うから。もう少しよく見てみてよ、ブライアナ。はい。でも、これは膵臓だと思いますか?はい。ほら、見せてあげようか...これは膵臓のようです。そうですね。これは膵臓の可能性もあります。そうだ、そしてどれだけ融合しているか見てみろ。だから私はそこに行きます。だからだ。気をつけろ、マーク。出てきて。もし来られるなら。そうだそうだ。もう一度交代させてください。この港を掃除しよう。ここに残って精神的な支えにする。たとえ入ったとしても、もうコントロールされているけど、戻ってきて、また自分たちを見つけるんだ。ここで行き詰まっています。入れるならどうぞ。そう、これは全部静脈の話ですよね?はい。それはすべて静脈です。だから、そう、その場所がその場所です。この膵臓の尾が。だって、そうやって横から噛んでもいいから。さあ行こう。どうなるか見てみよう。すみません。不自然な角度。よし、もう少しだけ。あれがその景色だ。もう少し。私はやるべきだと思います。まるで...まるで神がいるかのようだ。すごいです。いいね。大丈夫です。少し大局的に考えて。はい。さあ行こう。よし。よし、そこから外れたと思う。今、君はその静脈にいるんだな。さあ行こう。ああ、その静脈か。吸引。本当に大きなことです。ちょうどマークに言ってたんだ、尾を取ってホチキスで留めてやろうって。ホチキスで済ませればいいのに。そこにホチキスで留めるのか、例えば平面をホチキスで固定するのかはわかりませんが、なぜなら、これは...あなたは脾カプセルに入り始めたばかりだと思います。それは出血みたいなものだ。はい。ここにはほんの少しだけ残っている。そう、だって持ち上げられるから?例えば、下に入れる?つまり、下の方は自由にできるのか?はい、ここまでは自由にできるはずです。これでマークが持ち上げられるのか?ただ、どれくらいの...ひっくり返せるよ。ええと、戻らなければならない。あっち側からは船が見えないから。でも...脾臓が少しあるのか、それとも静脈か何か?それが静脈だ。はい。しかし、これはもう一方の側面です。大丈夫です。さあ行こう。見てみろよ?はい。だから、手に入れたんだ。それは全部無料です。だから、ちょっとした出来事があるんだ。そこにはかなりの実質がありますが、それが何であれ。脂肪であれ実際の膵臓であれ、それが本物の膵臓だとは思えないけど...でも、そのままそこに来ていいんだよ?うん、うん、うん。言いたいことはわかります。よし、見よう。吸引に気をつけて。この鉱脈にどれだけ近いか見てください。タダより高いものはない。でもそれは膵臓の問題だと思います。はい。かもしれません。組織を見てください。そのうちわかります。膵臓のようだ。排水口を残すつもり?おそらくそうでしょう。あれは膵臓の生の表面だと思う。でも、あなたは正しい次元にいると思います。それは素敵なことです。これで終わりのはずです。それはいいですね。そうだね、そうだね...諦めるべきでしょうか?そうだ、もういい、だから...なんか...排水口を残しておきますか?どう思いますか。膵臓に出会うのが心配なら、排水口を残しておきます。はい。大丈夫です。10ブレイクをここに呼ぼう。10 ブレイク。- [ブライアナ] それを使うよ。つまり、膵臓に出会ったとは思えないけど、もし君が...かなり親しかった。心配しているのは、ドライブを残すことです。はい、膵臓にかなり近い、いや、ほぼ全てを横断しています。いいね、ブライアナ。いい解剖だ。素晴らしい仕事です。立ち寄ってくれてありがとう。はい、どういたしまして。

第7章

さて、楽しいところだ。いいね。大丈夫です。これが私たちの膵臓の尾です。我々の船はどこかにいる。ホチキスの線、手前にあるのが見えます。あれが我々のヒラー器だ。さて、楽しいところは、バッグに入れてみることです。よし、そのカメラは別の場所に持っていこう。それからレイテックをここから出そう、邪魔になるから。大丈夫です。はい、それでいいです。その隅。ああ、それはうまくいかなかった。バッグに入れるだけでもいいけど...さて、他に場所はどこ?ここでやってみよう。ここで唯一のレイテックのはずだ。大丈夫です。レイテックは使えない。よし、少ないほど良い。さて、ここはどこだ?はい、ここにいます。これはサイズ15のバッグです。11袋、12袋、10袋よりずっと強力です。なぜなら、これを使うから脾臓を少しずつ取り出すからです。だから、強くて簡単に破れないものが本当に欲しいのです。そして、袋の中の脾臓をうまく扱うのは少し難しい。そこに卵質ができていますか?いいえ。そこがカットした部分だ。そこが切り離した部分だ。そうだ。大丈夫です。だからスクープ、スクープ、スクープ、スクープ。下を見て、他の臓器を持ち出さないように。いや、そうは見えない。よし、北へ向かい続けるよ。以前に2袋使ったことはありますが、今回は2袋必要とは思いません。わかった、それでいいのか?それが一番上だと思います。袋に入れろ。それからキャリー、吸引器とバケツ、リング鉗子が必要だ。みんなアイプロテクターをつけてる。よし、ゆっくり閉じてみるよ。それが私たちのやるべきことかもしれません。脾臓の被膜裂け目だよ、だってこれをかなり自分の方に引っ張れるから。もうすぐだ。それは望んでいませんが、私はそうは思いません。かなり移動性が高いです。さあ行こう。ほう。大丈夫です。よし。よし、ベッドを水平にしてから脾臓を取り出そう。この部分はいつも少し混乱しますが、大きなヤンカウアーが良いでしょう。大丈夫です。脾臓はバッグの中にある。じゃあ、ちょっと左側を下にしてくれない?それでお腹が少し均一になる。腕は大丈夫ですか?大丈夫です。もう左側が下にならなくなるのは良いことですか?またあのポートが必要になるかもしれないけど、これが君のバッグだ。うおー。真ん中にいるか確認して。ちょっとしたフレネックとか持ってるの?そうですね。よし。ここに鉗子を入れて。もう少し筋膜を上げましょう。ちゃんと中間にいるか確認しよう。よし。よし、バケツがある。青いタオルが2枚くらいある。まずはこの袋を少し上げないといけないけど、まだ脾臓がたくさん残ってる。さあ行こう。大丈夫です。ケリーを連れて行くよ。よし、リングピンセットを持ってきよう。この部分はちょっと混乱するから、バッグの中を探さないでね。それが唯一のルールです。最初はゆっくりですが、徐々にパーツを外すにつれてどんどん速くなっていきます。はい、ちょっとだけ重ねただけです。ありがとうございます。私も一足もらうよ。ありがとうございます。終わったら全部片付けるよ。あの青いタオル持ってる?ここに置こう。さあ行こう。少しひねればいいけど、時々バッグの上にいるから、ただ...排水口を残しておくつもりだ。膵臓のベッドにティッシールを入れよう。クロージングで2-0のPDSをもらえますか?URは存在しますか?たぶんそうじゃないです。そして5-0モノクリルと5-0プレーンガットを使います。あるいは速く、手元にあるものを選んでください。速いのは問題ありません。よし。よし、ゆっくりと確実に。脾臓はまだたくさん残ってる。いいね。おそらくそれが一部の器でしょう。さあ行こう。よし。法医学者はこれをとても気に入った。これは心臓の弱い人には向いていません。この部分か?それに、もし気を失っても悪くない仕事だよ、わかった?病理医は信じないだろうけど。おお、それはいい話だった。別れようとしている。そうでなければ大きなオープンカットをすることになり、それはちょっと悲しいことです。私たちは腹腔鏡手術でその良い作業をすべて行いました。家族にすべて順調に進んでいることを伝えてくれる?吸引で穴を開けることはありません。心配しないでください。むしろ破れる可能性の方が高いです。そこまで来てる。大丈夫です。あの騙子キャリーをおびき出せる?近づいている、それがずっと言っていることだ。もしこれががんのためなら、脾臓をバラにすることはないでしょう。無傷で取り出すつもりでした。さあ行こう。まあ、だんだん近づいてきたね。まだかなりの部分は残っていますが、少しずつ進んでいます。いいえまだです。押し続けてください。いいね。いいね。あそこにいる、素晴らしい。脾臓が一つ。

第8章

よし、少し片付けよう。手袋を交換して、中がまだ乾いているか確認します。脾臓が一つ。おそらく筋膜縫合をしなければならないでしょう。大量に漏れるでしょう。はい。ねえアーロン、これ持っていってくれない?もっとよく見えるように。ありがとうございます。大丈夫。安全メガルは今すぐ外せ。はい。えっと。もしよければ試してみてもいいと思います。よし、ガスを入れてくれ。カメラオン。アザラシがいるかどうか見てみましょう。右。高流量ですか、それともあなたが望んでいますか?大丈夫です。あの綿棒持ってるの?そうですね。たしか。この吸引用のクランプはありますか?さあ始めます。よし、部屋の照明を落とせ。弾丸を受けてもいい。もう一度リバースTバーグをやってもいいですか?さて、大腸がここに戻ってきたんだ。この光をどけて、私の眩しさを防げ。さあ、こっちに来て。よし、これで飛行機と網膜だ。そしてこれらは、たしかヒラーの器だと思います。そこに私たちの定番ラインがあります。とても素敵に見えるね。だから、すべてが止血性であることを確認してください。こっちのお腹を見てみろ。脾臓は永久的なものですか?はい。ごまかせる?はい。胃の短い胃が問題を起こそうとしないか確認したいだけです。いいえ。さて、こちらが横隔膜の左側の結晶です。ここが胃の奥の壁です。これが脾床です。これが器だ。そしてここに膵臓があります。ちょっとだけ水をやるだけだ。浸透、浸透、浸透。とにかくきれいにしろ。腎臓だ。よし、ティッシールは持ってるか?それは問題なさそうです。これで全部解凍されて準備万端?はい。大丈夫です。これはティッシールで、少量の止血剤です。ここにいくつか、そして膵臓にもいくつか塗るよ。すぐにスプレーしないといけないんだ。すごく早く固まるから。生の表面にはそれを貼ってください。さあ行こう。よし。よし、あとは排水口を入れるだけだ。その間の方が楽かもしれません。彼にその上に寝かせたくないんだ。大丈夫です。それで、ドレインステッチはありますか?はい。この排水口の端にクランプをつけてもらえますか?よし、取るよ。黒い点はどこだ?そもそもトリミングが必要でしょうか?ここを少し切り落とそうか。カメラを少し後ろに回して。すごい。よし、いいぞ。だから、この左上四分円のどこかに置くのですよね?膵臓の上に直接置く必要はありません。カメラを自分の望む方向に動かそうとしているのに、そうなりません。まあ、少しだけ戻ってくるかもな。はい。この側壁に沿って隠せるか試してみます。それはいいね。いいね、どう思う?膵尾から少し漏れがあるかもしれないので、少し引っ張ったほうがいいと思います。ここには排水がたくさんある。さあ行こう。よし。よし、縫い合わせてみて。もう少し押し込んで、そこに網膜を入れます。よし。この15ポートは本当に役に立ったと思います。はい、良かったです。皮膚切開に苦労しなくて済むこと。もう一つのポートも外したいのか、ケイラ?彼の脇の下に手を入れられる。あのポートのこと?それ、すぐに引き出せるよ。はい、少し力が必要です。出血はない、出血はない。よし。よし、ライトをつけてガスを切って、あとは閉めるだけだ。それ、つまみ取ったの?いや、大丈夫だよ。大丈夫です。

第9章

そして、はい。ありがとうございます。大動脈を触ってみたい?指を腹部の背骨に当てると、弾力があり脈動性があります。だいたいこのくらいの大きさだよ。感じる?はい。大丈夫です。スポンジ。お腹に入るときに筋膜がどれくらい近いかを知っておくと良いです。よし、ここで筋膜を取ろう。フレニックとか何かもらえますか?だから今、彼らを閉鎖したいと思い、FAを延長しました臍のSCIA切開。その端を掴んで、ランニングPDSを行ってください。それと、余分なものが入っていないか確認してくれ。ええいいです。だから筋膜、内側が見えるようにしたいのです。ありがとうございます。縫合するときに腸や網膜を掴むことはありません。もう少しこっちに来て。大丈夫です。それで、もっとローカルなものがあるの?全部使い切ったのか?少ししたら使うよ。よし、コッチャーを考えてみて、この結び目をしっかり締めたいと思う。この0PDSのもう一つ持っていますか?濃厚なものだ。えっと。ネズミの歯をもらうよ。さて、ここが筋膜の端で、その後リトラクターを持って出てきてください。はい、それでいいです。立場を変えろ。よし。2回で取るよ。だから入院させて、一晩中テレビに出させてあげる。彼は必要に応じてモルヒネ、タイレノール、イブプロフェンを処方できます。点滴を続けてください。今夜はクリアを与えて、明日は普通の食事をさせよう。大丈夫です。他には。特に問題がなければ検査は必要ないと思います。ああ、わかりました。はい、アミラーゼの方法を試せます。術後の初日、そしてたぶん三日目だと思います。ただ下から始めるだけ?はい、最初から話しましょう。ちょっとそれ持っててくれる?ちょっとこれ持ってて。ちょっと離して。ちょっと確認させて。胃が膨らみすぎた場合に短胃の出血が懸念されて、NGチューブを一晩放置する外科医もいます。そうですね。すみません。うん、取って。曲がったら道を譲るよ。よし。そうですね。そうですね。よし、もう一つだけでいい。もう一つだけ。はい、少しリラックスさせてください。さあ行こう。よし。それはいいね。よし、安全を確かめよう。よし、この針を切るよ。いいね。それから地元の人たちを連れて行く。彼はモノクリルを飲む。ちょっと待って。レイテックは全部揃った、よかった。これが血血性排出のようなものになるのは普通のことです。ただ、茶色く濁ったものに見えないようにしたいだけです。ありがとうございます。だから、このへそをもう少し注射します。心配なときはいつも家族に膵臓の排水管が残る可能性について話しています。だから驚くことではありません。そしてアドソンも。ですので、ここでは皮膚を素直な腸縫合や速い腸縫合で再現するのが好きで、皮膚に見えない皮下縫合を埋めようとするよりも良いです。結び目では、はい、破れです。このへその切開は、その下の筋膜のせいで一番痛いんだ。皮膚自体は大きな切開ではなく、全体が埋もれてしまい、外側にはあまり見えません。はい、1ミリや2ミリの尾を残すことができます。それからDermabondとドレーンスポンジを使います。ダーマボンド。ダーマボンド、そして排水口用の2×2のテギーのようなもの。その針は返します。アーロン、腹腔鏡下脾摘出術、ドレーン挿入、脾臓の設置、合併症なし、きれいにした。ああ、予防のために術後にペニシリンを服用する必要がある。カットしてください。もうひとつ。ピンクに針を刺す。ありがとうございます。私たちの移植は実際とてもうまくいったと思います。私たちは喧嘩していなかった。いえいえ。そして、正常な大きさの脾臓でももっと高い値に曝露できたからです。でも脾臓が大きいので、ポートをあまり狭くして始めるのは好きではありません。いいね、それから2×2の排水をする。上に一つ、下に一つ、こんな感じでやる。こんな感じで。そう、テガダームです。わかりました、ありがとうございます。

第10章

手術は順調に進んだ。私たちは患者の腹部から脾臓を安全に取り出すことができました。腹腔鏡下で小さな切開を行って手術できました。膵臓やそこに関わる枝のせいで脾動脈や静脈の周りを回るのが少し苦労しましたが、最終的には問題なく分裂できました。膵臓の尾部は、その手術の中で最も難しい部分だったと言えるでしょう。隣に来てくれたパートナーがいてくれたことに感謝し、こういうケースではもう一人の目があるのはいつも良いことです。そして膵臓の尾は、脾臓や肺門から安全に動員されることができましたが、苦労しました。しかしそのため、排水管を残してしまい、入院中には数日で取り除ける予定です。小児外科は非常に専門的な分野です。多くの独自の要素が関わっており、だからこそ一般外科の後に追加訓練があるサブスペシャリティです。患者の解剖学的特徴や手術への反応、麻酔への反応の違いがあります。組織の質は大きく異なります。私たちがケアする最も若い患者さんにとっては非常に脆弱になることがあります。さらに、小児患者では腹腔鏡手術や開腹手術を行うためのスペースの幅も全く異なります。そのため、腹腔鏡下ポートの配置には創造的でなければなりません。時には思うほど離れていられないこともあります。器具のサイズを工夫しなければならず、患者が失血に耐えられる量は成人患者が失っても耐えられる量とは大きく異なります。でも一般的には、とてもとても早く治ります。彼らは通常非常に健康な患者で、大人よりも手術後の回復が早いです。