Splenectomia laparoscopica pediatrica per splenomegalia dovuta a sferocitosi ereditaria

CAPITOLO 1

Ciao, mi chiamo Bryanna Emr. Sono un chirurgo pediatrico qui alla Penn State Health University. Oggi faremo una splenectomia laparoscopica per un giovane signore che si è presentato con sferocitosi ereditaria, oltre a splenomegalia e emolisi peggiorata con dolore e stanchezza. I passaggi chiave per una splenectomia laparoscopica includono l'accesso sicuro all'addome, la posizione appropriata e la mobilizzazione della milza. Iniziamo con la mobilizzazione del legamento splenocolico, che è la flessione splenica lungo il polo inferiore della milza. Poi rimuoviamo i vasi gastrici corti con LigaSure o un altro dispositivo energetico per ottenere una buona emostasi. Poi concentriamo la nostra attenzione sulla vena splenica e sull'arteria splenica. Ognuna di queste strutture viene analizzata singolarmente. L'arteria splenica viene divisa e prelevata per prima, seguita dalla vena splenica. E poi, dopo questo, dobbiamo rivolgere la nostra attenzione al resto degli attacchi splenici al diaframma, al rene, e poi la coda del pancreas è il passo finale. Poi la mettiamo in una grande busta per l'endometriosi e la rimuoviamo a pezzi attraverso l'incisione ombelicale. Ho fatto questi metodi in modo robotico su pazienti più anziani e più grandi. È sicuramente un'opzione. Il punto negativo è che sono incisioni più grandi rispetto a quelle laparoscopiche. E se non hai lo spazio giusto sull'addome del paziente, non puoi facilmente far entrare i trocar robotici.

CAPITOLO 2

Non è terribile. Non sembrava male. No. A volte la milza attraversa la linea mediana. Arriva fino al bacino. Ma la cosa bella è che nel suo caso non è così grande. Quindi avremo più spazio per la laparoscopia. Ecco la tua aspirazione. Assicurati che non perda questo tipo. Possiamo passare a 15 di flusso medio sull'isolamento? L'ultima volta ho fatto il microscopio e mi è stato un po' difficile arrivare fino al diaframma. Va bene, ne prendiamo un po' locale, per favore. Sì, 15 a flusso medio. Ok. Bene, iniettando la marcatura. E prenderemo due Adson e un coltello. Ok, ago giù. E io prendo una zanzara. Abbiamo un 12 porte per iniziare, un quindici qui. Ok, facciamolo. Avviamento. Incisione. Quindi avremo accesso attraverso l'ombelico. È un punto di partenza sicuro. E alla fine dovremo estendere questa incisione, così da poter rimuovere la milza. Lo togliamo a pezzi, così non dobbiamo fargli una grande incisione. Ma la borsa per la milza è una da 15, quindi dobbiamo mettere un port abbastanza grande. Quindi attraverso direttamente la base dell'ombelici. Quasi tutti i pazienti hanno un piccolo difetto naturale qui nella fascia, ed è un punto di accesso facile. Andiamo giù e su un po'. Ci servirà comunque per la fine del caso, quindi... anzi, fammi vedere ancora una volta la zanzara Bovie. Tutto quel Marcaine, che lo rende un po' succoso. Ecco fatto. Ok. Va bene, così mi sento meglio. Conteggio diverso di 15. Va bene, allora metto quel tipo lì dentro, do un'occhiata. Possiamo avere la benzina accesa? Sì, gas acceso per favore. Abbasseremo le luci della stanza, puoi lasciare gli spazi accesi. Bene, siamo nell'addome. Ora dobbiamo solo capire dove mettere i nostri porti. Quindi questa è la milza. Ha una bella copertura di omentum sopra. Niente di anomalo, solo una grande milza. Questo è un po' d'aria sotto l'omento. Daremo solo un'occhiata in giro. Forse una minuscola ernia inguinale laggiù, niente di troppo eccitante. La vescica è ben decompressa. Questo altro lato sembra normale. E l'abbiamo spostato, quindi è difficile vedere tutto lì comunque. Hai un tubo OG? Sì. Decompressione? Ok, c'è un colon. Bene, dove vogliamo mettere i nostri porti? Che ne pensi? Probabilmente subsidoide. Mi chiedo se vogliamo esserlo, magari un po' qui sotto, perché dobbiamo pensare a quali porti funzionanti. Quindi probabilmente qui questi saranno i nostri porti funzionanti. E poi mi aiuterai a ritirare qui, oppure ne mettiamo un'altra più laterale per la ritrattazione e poi lavoriamo qui? Perché quello che vogliamo fare è sollevare la milza. Quindi questa è un'opzione: inserirlo qui. Proprio qui. Sì. E poi puoi far venire un braccio a sollevare la milza e allontanarla in quella direzione. E poi vogliamo poter lavorare comodamente, probabilmente anche qui. Possiamo barare un po' così. Sì, qualcosa del genere. Va bene. Puliamo la nostra macchina fotografica. E poi un'altra cosa che possiamo fare è un blocco della guaina del retto prima di iniziare. Quindi facciamolo. Ok, quindi troveremo il fodero del retto. Puoi riempirlo fino a 10? Ne abbiamo in totale 30. Useremo Marcaine semplice al quarto di percento e inietteremo appena sopra la guaina posteriore del retto su entrambi i lati, così farà un buon lavoro nel trattare il dolore nella parte centrale dell'addome. Di solito il sito ombelicale è il più doloroso per loro perché dobbiamo allungarlo. Quindi passo con attenzione con l'aspirazione a ago e poi inietto appena sopra la guaina posteriore del retto così e dovrebbe riempirsi dolcemente. E mettiamo otto su questo lato. Prenderemo un'altra siringa piena. Puoi fare la tua parte. Sì, da qualche parte lì. Basta riempire fino a otto per me. Sì. Si può vedere il pericardio lì sopra attraverso il diaframma. Vedi? E poi possiamo mettere circa cinque incisioni e iniziare a mobilitare. Sembra buono. Puoi farlo anche con la guida ecografica, ma è abbastanza accurata anche con la guida laparoscopica. Vuoi solo stare nello spazio posteriore del retto. È lì che funzionano tutti i nervi del dolore. Ago. Va bene. Ne prenderemo altri locali. Sì, sappiamo che ci servirà. Ne avremo bisogno, vero? Facciamolo quella. Vedi in che direzione va la milza. Locale. A sinistra o a destra? Penso che sarò leggermente più a sinistra, perché non voglio urtare questo falciforme ogni volta. Ago giù. Coltello. Penso che andrò su e giù visto che siamo un po' a metà strada qui. Fai un passo indietro. Ecco fatto. Ok, fammi vedere un proiettile. Grazie. Diamo solo una rapida occhiata a quale lato pensiamo abbia bisogno di una ritrattazione. Ecco la milza. Togliamo solo questo omento, un po' di infiammazione lì. Quella parte non vuole essere accettata, la prenderemo con un LigaSure. Sì, penso che dovremo sollevare la milza più di ogni altra cosa. La questione dei pazienti pediatrici è che non hanno così tanto spazio addominale per posizionare i porti, quindi spesso devi prendere una decisione basandoti sulla loro anatomia, non solo in base a ciò che dice il manuale. Quindi devi fare spazio, soprattutto quando sono nella fascia dei neonati. Cinque sinistra. Sì. Buono. E poi vediamo come va per la riflessione. Penso che questo aiuterà. Possiamo avere un po' di Trendelenburg al contrario? Sì, sarà davvero bello, così possiamo scartare tutto di mezzo. Dovremo togliere quell'omentum con la LigaSure. E abbiamo messo un rigonfiamento sotto il suo lato sinistro prima di prepararlo e drappeggiarlo anche noi. Quindi ha già un po' di sinistra verso l'alto, ma se ne serve ancora, possiamo sempre far volare il tavolo. Ok, allora mettiamo un altro porto, perché io ho bisogno di due mani e tu di due. Vuoi sempre cercare di triangolare il più possibile, così la telecamera è tra le tue due mani lavorative, è più facile vedere cosa stai facendo. Ok, ora abbiamo questo bel scaldacamere. Proviamoci, va bene. Ora vuoi provare a stare da quella parte o da quest'altra parte, Marc? Vedi cosa è più comodo per le tue spalle. Bene, qual è il nostro primo passo? Come cominciamo a togliere questa milza? Il primo passo qui sarà rimuovere questo omentum. Sì. Ecco, penso solo di andare da questa parte. Quindi questo è solo un piccolo omento. Possiamo rimuoverlo con il nostro dispositivo bipolare LigaSure così non causa sanguinamento in seguito. Non vogliamo che si stacchi così. Eccolo. Ok, e penso che questi piccoli accessori andranno avanti, ma prendiamo qualsiasi cosa su cui l'omentum possa bloccarsi. Ecco fatto. Ok. Quindi, dove andiamo prima? Io farei la splenocolica.

CAPITOLO 3

D'accordo. Quindi tu elevi. Quindi i primi accessori che mi piace rimuovere sono la flessione splenica. Ecco, lascia che mi scambi con te. Ecco fatto. Così il colon è fuori dai piedi, non dobbiamo preoccuparci di farlo male. Sì, se puoi mostrarmi questo e se vuoi cambiare lato, fammi sapere, perché non voglio che la tua spalla sinistra ti odi. Questa è la flessione splenica del colon proprio qui. E questo è un piano avascolare. E questo ci dà un margine di sicurezza per mobilitare senza doverci preoccupare di causare lesioni al colon. E puoi vedere quanto in alto arriva, è davvero una vera struttura. Ci sono alcuni attacco al colon qui e abbraccerò la milza, se posso scegliere perché sta per uscire. Ecco qua, ecco l'aereo. Quindi la mia mano sinistra tira verso il basso il tessuto adiposo intorno al colon, creando tensione. Rende bella la mia mano destra. Così posso entrare di soppiatto qui, alzarmi lontano dal pericolo. E questo dovrebbe davvero darci molta mobilità. Sì. Perfetto. Seguimi qui. E non vuoi entrare nel mesenterio del colon qui. Quindi bisogna solo essere consapevoli che nei bambini tutto è molto più sottile ed è più facile entrare nel mesenterio. Bene, vediamo cosa resta qui. Sta iniziando a scrostarsi. Vedremo molto meglio quando lavoreremo nell'hilum, questo è solo difficile per la telecamera. Ok, penso che dobbiamo prendere un po' di queste cose qui. Ah sì, quello è lo strato. Vuoi che sposti la mia ritrazione? No. E probabilmente qui sotto è un organo amichevole che lasceremo indietro. Hai idea di cosa sia? Rene. Rene. Sì. Il rene vive qui dietro. Lascerò stare il rene, almeno per oggi. Bene, vediamo cosa ci resta. Sì, torna lì sotto. Vediamo come sta andando il nostro colon. Sembra buono. Sembra buono. Sembra che sia stato mobilitato.

CAPITOLO 4

Bene, ora andiamo verso i gastri corti e vediamo se possiamo continuare nel piano del sacco minore. E vogliamo essere consapevoli di eventuali vasi ilari che potrebbero sorprenderci. Quindi i gastri corti vivono tra la maggiore curvatura del fondo dello stomaco e la milza. Eccolo. Vedi quella finestra? Quindi ora siamo nella zona meno avanzata. Quindi continuiamo a seguire questo aereo. E penso che ci sia un vaso importante qui sotto che vorremo eliminare, qualcosa che alimenta il polo inferiore proprio qui. Quindi lo stomaco, per riferimento, è proprio qui. Vediamo se riusciamo a restare su questo aereo. Ecco fatto. E i gastri corti potrebbero non sembrare molto intimidatori, ma sanguinano molto. E a volte questi aerei sono fusi e non sono sviluppati così bene come vorremmo. Questa macchia vuole creare problemi. E se ti perdi, puoi sempre tornare allo stomaco. Va bene, possiamo avere un po' più di sinistra in alto, per favore? Vediamo se questo aiuta il nostro... Cambiare lato, forse? Sì, facciamolo. Bene, proviamolo. Va bene, fate spazio, Marc verrà qui, così la sua spalla non cade. Ecco fatto. E noi semplicemente, ecco fatto. Quindi il colon è qui. Stomaco e un po' di altro omento. Vediamo. Troviamo un punto di partenza migliore. Non amo quell'aereo in questo momento. Questo potrebbe essere un po' più amichevole. Quindi lo stomaco mi verrà contro. La milza andrà come vuoi tu. Proviamo qui per ora. Così possiamo entrare nel sacco minore proprio qui. Va bene, per ora sembra un po' più promettente. Faremo in modo che quell'aereo si colleghi. Mi piace bruciarli due volte, mi fa sentire meglio. E man mano che saliamo, lo stomaco di solito diventa molto più strettamente legato alla milza. Sì, quindi sentitevi liberi di prendervi il vostro tempo, riposizionare la telecamera così possiamo vedere dove siamo. Ecco fatto. Ecco fatto. Quindi questo paziente ha una sferocitosi ereditaria. Sta lottando con molta emolisi, dolore, stanchezza. Ha avuto elevazioni della bilirubina, quindi l'ematologo lo ha indirizzato a me per una splenectomia per cercare di aiutarlo con l'emolisi. Il compromesso è che quando non hai la milza, allora fatichi con la capacità di combattere certe infezioni. Sai cosa sono, Kayla? Purtroppo no. O come i batteri incapsulati? Sì, qualsiasi cosa con batteri incapsulati. E allora cosa facciamo prima di togliere la milza? Vaccinali. Sì. Buono. Quindi ricevono quei vaccini pre-operatori e questo ci aiuta davvero a proteggerli, così da evitare infezioni spleniche e sepsi. Va bene, questa piccola parte sembra essere la più frustrante. Quindi cerchiamo di salvare le loro milze il più a lungo possibile, perché più sono giovani, più rischiano di quell'infezione post-splenectomia travolgente. E molti di loro saranno anche in profilassi post-operatoria con penicillina. C'è un bel vaso grande proprio lì. Quindi siamo quasi arrivati al diaframma, che è un buon punto di riferimento per quando sappiamo di aver finito di mobilitare lo stomaco. Bruciamo questo recipiente. E poi ci sarà un bel organo retroperitoneale di cui dovremo occuparci dopo, così possiamo trovare l'ilo, l'arteria e la vena splenica, che credo di vedere. Va bene, quindi assicuriamoci di essere ben mobilitati, possiamo farne un po' più tardi. Ci sono ancora alcuni attaccamenti allo stomaco qui. Sì, ci sono dei piccoli recipienti proprio qui che dovranno essere spariti. Ecco fatto. E ogni volta che rifletti e afferri questi organi, è bene prendere generosi morsi di tessuto. Non vuoi prendere questi piccoli morsi, così da non causare ferite sierosali e lacerazioni. Va bene, vieni qui, zooma. Cosa sono questi allegati? Ne abbiamo bisogno? Penso che aiuterà toglierli di mezzo. Proprio questo. Ho tutto alle spalle. Bello. Sì, ecco fatto. Questo ci ha aiutato a mandare quel tipo. Lo prenderemo prima che decida di sanguinare ancora un po' qui sotto. Quindi aiuta davvero liberare completamente lo stomaco per l'esposizione. Ok, e questo è il crus sinistro del diaframma, giusto? Quindi è un altro buon punto di riferimento. Ok, ora regolaamo la nostra telecamera, perché vogliamo iniziare a guardare di nuovo verso il pavimento.

CAPITOLO 5

E ora possiamo cercare di trovare i nostri vasi splenici. Possiamo aprire la cucitrice? Quindi non abbiamo completato questa connessione, questa è un'altra cosa che ci aiuterà. Niente lì dentro. Penso che i vasi. Colon è qui sotto. Penso che le navi siano più in alto qui. Lì dentro, vedi quello? Quello è l'hilum. C'è sicuramente qualcosa qui. Ma devo prendere questo ponte, così possiamo vedere. Prendiamo questo ponte di omento. Si vede che la milza non sembra molto sana, è molto piena di sangue. Questo è, in confronto, un fegato dall'aspetto sano che ha qui. Quindi ci sono due modi: puoi prendere l'arteria splenica principale e prenderla prima che inizi a ramificarsi nell'ilo splenico. Oppure puoi prendere tutti i rami piccoli se è confuso dove stiano andando le cose. Di solito preferisco puntare all'arteria splenica, non dove decolla dalla celiachia, ovviamente, ma prima che inizi a ramificarsi nell'ilo se posso. Questa è una diramazione qui che abbiamo visto e potremmo prenderla separatamente se dovesse essere utile, oppure possiamo provare a posizionarci solo vicino ad essa. E lo prenderò con una cucitrice. Che ne dici di un vascolare 30? Non ha una piccola cosa. So che non ha il piedino sopra. Entra pure. Qualche piccolo accessorio qui. E penso che sia proprio sotto di me. Vedi? Ed è un vaso molto tortuoso. Quindi prenderemo prima l'arteria e poi la vena splenica. Sai perché prendiamo prima l'arteria, Kayla? È per lo più, quindi se prendiamo prima la vena, questa vena ha ancora flusso sanguigno e poi diventa ancora più grande, mentre la guardiamo, si gonfia. Sì. Quindi vuoi che cerchi di svuotare la milza. Non vuoi che sia sotto pressione e tensione perché si riempie di sangue, ma il sangue non ha dove andare. Quindi il pancreas vivrà proprio qui. È un po' di pancreas che ci guarda. E quell'organo, la sua coda, può essere molto frustrante, può essere molto coinvolto nell'hilo. Quindi devi essere consapevole di dove si trova il pancreas, perché non vuoi causare un danno al pancreas e poi avere una perdita post-operatoria che possa essere difficile da gestire per loro. E a seconda di quanto tessuto adiposo mesenterico hanno, può essere molto ovvio dove si trova l'arteria, oppure richiede più lavoro. Ma ci stiamo arrivando. Penso che la vena sia proprio sotto di noi. Lo scopriremo con certezza, ma è pulsatile. Sì, eccoti. Sono sempre più attento con la vena che con l'arteria, cioè sono cauto con entrambe, ma l'arteria ha una certa forza nella parete, non si strappa così facilmente. La vena è più simile a carta velina, quindi se ci fai un piccolo foro, di solito il foro continua a strapparsi e questo è più difficile da gestire. La cosa positiva è che è un sistema a basso flusso, quindi se mantieni pressione e peso, probabilmente si coagulerà. Qui si vedono tutti questi piccoli capillari. Quindi dobbiamo creare una finestra sicura. Conferma la nostra anatomia. Oh, potrebbe essere vena laggiù. E poi li prenderemo singolarmente. Eliminiamo alcune di queste cose in primo piano. Eh? Puoi farlo con un Maryland, io lo faccio con un LigaSure, perché continuo a trovare piccoli capillari e attacchi che vorrei poter dividere. Ci stiamo arrivando. Sì, penso che la vena sia appena sotto di noi. Prendiamo alcuni di questi piccoli accessori qui. Ecco fatto. Va bene, probabilmente è la vena. Vediamo. Ha dei linfonodi, e ho trovato un piccolo linfonodo che probabilmente si è arrabbiato. Hai quel piccolo Tegaderm? Intendo Ray-Tec. Penso che dovrà passare attraverso il 15 port, Marc. Stiamo mettendo un Ray-Tec nella pancia. In realtà, quello più grande ci starà? Proviamolo. Provaci. Sì. Fammi provare al centro, visto che abbiamo un porto grande, possiamo mettere una spugna più grande. Ecco fatto. Può essere utile da avere dentro per sostenere la pressione e tamponare i pezzi. Probabilmente è un linfonodo o qualcosa che ha deciso di essere fastidioso. Usa anche questo per mettere da parte le cose. Ok, dove stavamo lavorando? Sì, vedo le pulsazioni. Togli questo tizio di mezzo. No, dovremo solo combattere un attimo. Ok, sto cercando di usare questo per rimettere un po' da parte la pancia. Eccolo. Quella è l'arteria, e lì c'è la vena. Quindi una cosa a cui bisogna sempre stare attenti è che spesso non vedi l'altro lato di ciò che stai analizzando. E può esserci una filiale di cui non sei a conoscenza, che è semplicemente fuori vista. Quindi, ancora una volta, non finire mai in un buco in cui non puoi vedere cosa stai facendo. Quindi, se hai bisogno di una migliore esposizione, ruota il paziente, riregola la retrazione. Ma è una bella vista dell'arteria splenica. Hai mai fatto pancreatectomie distali che preservano pancreas o milza? Sì. Quelli sono sempre difficili. Devi davvero restare sulle navi tutto il tempo e abbattere ogni piccolo ramo. Quindi puoi vedere quanto è coinvolta l'arteria con il pancreas, si intrecciano davvero, perché il tessuto pancreaico è proprio qui. Va bene, quindi la domanda è che questa sia solo una ramificazione o... Dovrebbe essere più prossimo... Sì, penso che dobbiamo arrivare a questo tessuto linfatico qui. Usalo come manico. Sì, proprio qui dentro era dove eravamo, giusto? Sì. Penso che dobbiamo solo riuscire a vederla un po' meglio. Prendiamoci il nostro tempo, togliiamo un po' di questo tessuto in più, così possiamo davvero vedere cosa stiamo facendo. Ecco fatto. Vado a vedere se riesco a prendere solo un po' di questo fazzoletto qui. Bisogna sempre essere delicati con il pancreas. Non vogliamo che perda acqua. Bene, vediamo se riusciamo a vedere l'altro lato della questione. Bella vista, ok. Quindi sviluppiamo questo lato. Va bene, posso vedere un Maryland magari? Questo aiuterà. Credo di averlo qui. Penso che quando l'avevo qui, quella fosse la vista migliore. Ecco fatto. Va bene avere ancora un po' di adventizia. Voglio solo avere una finestra libera per la cucitrice. E tutti questi piccoli capillari sono arrabbiati e ci sono tutti questi piccoli rami che vanno al pancreas e, va bene, siamo a posto con la nostra posizione e tutto il resto? Ok, dobbiamo solo fare la finestra. È solo leggermente più spessa di quanto vorremmo. E c'è proprio un ramo laggiù che non riesco a vedere adesso. Andrà meglio una volta che lo spilleremo. Ritrovarci. Non saremo davvero triangolati, ma forse ci serve solo una visione leggermente diversa. Ecco fatto. È solo questo tessuto dall'altra parte che ci dà problemi. Sì, è proprio questo il tessuto che ci ostacola. Sembra buono. Sembra più chiaro di prima, vero? Non c'è molto a cui aggrapparsi. Ecco fatto. Sì, è sempre utile, vero? C'è... Fammi vedere. Potrei solo dover afferrare l'arteria stessa. Posso stare al centro con la aspirazione con la mano destra. Non lo so. Non è una quantità enorme di sangue. È solo fastidioso per la visualizzazione. Assicurati solo che non stia passando attraverso la vena dall'altra parte. Sembra abbastanza chiaro. Ok, ecco fatto. Era tutto ciò che ci serviva. Bene, vogliamo avere un buon controllo della nave. Conferma che questo va davvero alla milza, che va alla milza, non ad altro. Va bene, prendiamo la nostra cucitrice con i 30 d'oro. Questo è il carico vascolare. Giriamo questo, così il lato magro è in fondo. Stessa angolazione da cui stavo facendo la dissezione. E poi vogliamo assicurarci di essere completamente trasversali con le graffette, di tagliare nel punto giusto e che nient'altro ci sia fermo nella presa. Sì. D'accordo? D'accordo. Ok, bene. Va bene, allora spariamo questa cucitrice. Quindi spara sei file di graffette e taglia tra di esse. E poi devi essere molto stabile con la mano. Non vuoi semplicemente strappare il tessuto. Quindi vogliamo tornare piano piano. E mi piace sempre spillare la tensione. Non mi piace che la cucitrice tiri su nulla. Così la nave non scappa da noi. Va bene, perfetto. Quindi quella è un'arteria splenica. Puliamo un po' qui, poi cercheremo la nostra vena. Va bene, puoi vedere qui i nostri punti metallici. Ok, ora dobbiamo trovare la nostra vena, che penso sia proprio qui, ma dobbiamo dimostrarlo a noi stessi. È tutto stomaco? Sì, è tutto stomaco. Devo solo pulirlo e poi useremo un altro, facciamo un altro vascolare da 30 oro. Vediamo se posso magari mettere questo qui sopra. È come se fosse utile, ma a volte a volte intralcia. Ok, vedi quella bella vena? Ora inizieremo a analizzarla. E poi avremmo dovuto devascolare completamente tutta la milza dopo averlo preso, perché abbiamo già preso i nostri gastri corti. Abbiamo preso l'arteria splenica, quindi questa è l'ultima struttura principale. E poi dobbiamo solo rimuovere tutti gli attacchi che circondano la milza, che sono molti. E ancora, il pancreas è proprio qui. Quindi sto cercando di essere consapevole di questo, è questo organo davanti. E poi cerco di essere delicata con la vena il più possibile, perché non voglio che si strappi, è più difficile da gestire. Scatta, puoi sempre aprirla se non vedi a causa di un'esanguinamento o qualcosa del genere. E puoi anche fare una piccola dissezione contundente. Va bene, cerchiamo un posto amico. Cos'è amichevole? Come qualcuno dominante, globuli rossi che rende i globuli rossi meno flessibili al passaggio, di solito un T-billy elevato. E poi livelli ridotti di aptoglobina. Aumento del livello di LDH. I globuli rossi non hanno la forma piatta a disco che di solito sono. Sono più simili a sfere. E c'è questa componente di sferocitosi, come hai detto, è più che altro che si bloccano quando vengono filtrati. È così che si ottiene l'emolisi di questi globuli rossi. Sì, quindi questo gli permetterà di tenere più globuli rossi, perché la milza non sarà lì a sequestrarli e emolizzarli. Quindi spero che questo aiuti con la sua stanchezza, l'anemia e il benessere generale. Entra pure. E la vena si incastra. Vediamo se riesco a sollevare questa linea di graffette, magari mi aiuterà per un attimo. È grande, come puoi vedere. In realtà è più grande dell'arteria nella maggior parte dei casi. E la parete è molto più sottile come abbiamo detto. E possono esserci tanti rami piccoli che causano sanguinamento. Tu prenditi il tuo tempo, sviluppa in sicurezza quell'aereo. Potrei farti tornare la telecamera tra un attimo, perché non mi piace questa angolazione con la mia LigaSure. Sì, sì. LigaCerto. Giusto. È solo che non riesco a fare questo passo come vorrei. Sì, proviamo a cambiare. Metti la telecamera attraverso l'ombelico e poi passo da questa parte. Dove stavamo lavorando? Da qualche parte qui dentro. Ecco fatto. Sta arrivando, sta arrivando. Questa è un'angolazione migliore. Dovrò grapparlo dall'altra angolazione, ma va bene così. Vuoi solo assicurarti di non dissezionare il muro e causare un buco posteriore, sarebbe un po' difficile da trovare. E un buon vantaggio qui è che se inizi a sanguinare è fermare e mantenere la pressione, poi tornare indietro dopo che è trombosata e coagulata. E se non vedi, allora apri. È tutto vena, ma ci stiamo arrivando, siamo quasi intorno. E poi penso che se facciamo qualcosa... Sì, forse un Maryland, posso cambiare mano. Possiamo vedere come appare. Quindi questo è un angolo dretto. Prova a vedere se questo ci aiuta a muoverci nel nostro vaso. Non riesco a vederlo bene da questo lato, ma forse posso almeno fare un po' di dissezione da quel lato. Penso che sia abbastanza gratuito. Sì. Si muove tra quella parete posteriore. Sì. Non riesco proprio a vedere tutto il tempo. Potrebbe essere quello. Sì, eccolo. Eccolo. Vedi se riesci ad inclinarti un po' di più qui. Mi piace avere questa garza qui dentro, ma a volte mi dà fastidio. E poi quest'altra estremità dell'arteria. Sì. Ecco fatto. Ecco fatto. Trova semplicemente quel punto. Sembra quasi una parete di vene, ma non lo è. Cerca semplicemente di trovare lo stesso posto. Ecco fatto. Ora potresti mettere un altro 12 port se vuoi, se ti serve per un angolo migliore per l'aggrizzamento, possiamo passare attraverso questo port ombelicale, così risparmia un'altra grande incisione. Incisione più grande, non è poi così grande, ma va bene. Quindi questa è fondamentalmente la vena. Piano leggermente diverso da questa angolazione, ma possiamo arrivarci. Dov'era quel posto? Qui? No. Sono un po' più lontano dalla milza. Quella è la vena. Se dobbiamo farne un'altra, va bene. Non mi piace quanto sto mettendo in tensione questa vena, ma ecco fatto. Sarò solo gentile. Delicato, delicato. Potresti mettere un anello di contenitore intorno. Non credo che sia necessario. Eccolo. Assicurati solo che sia abbastanza grande per la cucitrice. Ok. Sì, vedremo. Bene, abbiamo il carico vascolare e penso che vorrò un po' di articolazione verso sinistra. Sì, proviamoci. Ok, dobbiamo entrare nella stessa finestra e la cucitrice è così grande, ma ci prendiamo il nostro tempo, entriamo dalla finestra. Ecco fatto. Ok, bene. Quindi è vena, non abbiamo nient'altro lì dentro. E ancora, non voglio prendermi questa cosa sotto tensione, quindi sto solo appoggiando delicatamente la mano. C'è l'altro lato dell'arteria lì. Ecco la nostra arteria. Bene, quindi ora stabilizzerò la mano, così non scatto accidentalmente o metto tensione eccessiva sul vaso. Accendi le graffette, potrebbe colare un po' solo perché i bambini hanno strutture molto più sottili e le graffette non si chiudono così strettamente come negli adulti con tessuto extra. Ma sembra una buona cosa. Buono. Bene, allora riorganizziamoci. Tutti possono tirare un sospiro di sollievo. Hai sentito? Sì. Te lo ridarò. Ti restituirò questo Maryland. Ok.

CAPITOLO 6

E ora, che tipo di attaccamenti conosciamo? Abbiamo trovato la splenocolica e la splenogastrica, un po' della splenorenale. E poi principalmente lo splenofrenico sì, tutte quelle cose lassù. E possiamo fare molto di questo per... Sì. Dobbiamo solo stare attenti. Dovremo stare attenti al pancreas che ci sorprende qui dentro. Dovremo toglierlo. Sì, prendiamoci il tuo tempo. Vedremo cosa funziona e cosa no, poi ti darò anche un po' di questo. Qui sembra abbastanza facile. E poi questo è un po' di hilum, togliamoci un po' di mezzo, perché questo è sicuramente pancreas. Qui può essere difficile distinguere cosa sia pancreas e cosa no. Parte di questo potrebbe essere il pancreas. Oh, bene. Ho trovato qualcosa. Probabilmente è uno di quei piccoli vasi che non ho preso singolarmente, quindi ora stanno sanguinando alla schiena. Volevamo solo dimostrartelo. Penso che questo faccia parte del problema. Sì, ecco fatto. Io resto lì. Un'altra cosa della laparoscopia è che fa sembrare che ci sia più sangue di quanto. Quindi zooma tutto, lo rende più impressionante. La domanda è: non so ancora dove termini il suo pancreas, quindi dobbiamo definire la coda del pancreas. Vediamo se riusciamo a infilare questo qui per un attimo. Ecco fatto. Vediamo. Quindi il nostro hilum che abbiamo preso è ben qui. Qualunque cosa sanguini è un po' in questo pasticcio. C'è un recipiente proprio lì che penso sia quello che sta causando qualche problema. Come pensi che sia la nostra macchina fotografica? Pensi che sia necessario, penso sia questa struttura che sto tenendo. Quindi vedi se riesci a pulire, tamponare un po' e poi tirare indietro questo tessuto adiposo, sì. Quella è la milza dietro di me. Abbiamo quell'applicatore di clip? Non ce l'abbiamo, ma l'avevamo. 5 millimetri? Va bene. Sì, stavo solo cercando di vedere se riuscivo a tagliarla e così smetterà di darci fastidio. Abbiamo una graffetta lì dentro o qualcosa del genere? Perché è... Quello è il recipiente. Quella è la nave principale lì. Quindi abbiamo sicuramente portato tutto lì. Quindi dobbiamo solo metterlo qui? C'è un recipiente qui. E poi, va bene, vediamo l'applicatore del clip. Vediamo, penso che ci sia qualcosa qui dentro. Sto solo facendo arrabbiare la situazione. Posso anche tagliarla da questo lato. Questa app clip sembra piuttosto piccola. Qualunque cosa sia, è solo parzialmente... Questa clip non ha funzionato. Va bene, lascia che te lo restituisca. C'è una parte del clip lì. Va bene, ora fa parte del Ray-Tec. Vengo a tirarlo fuori più tardi. Vedi, magari possiamo salire fin qui. Ok, facciamolo. Puoi prenderlo, Fred? Va bene, entriamo qui. Ritroviamoci. Possiamo anche rotolarlo verso di noi. Questa è un'altra opzione. Vediamo se riusciamo a portare qualcosa in prima linea qui in sicurezza. Assicurati solo che non ci siano altri recipienti nascosti qui dentro. Ci sono molti linfonodi. Ecco fatto. Qui ci sono molti linfonodi, vedi quel tessuto? Devo solo separare questo. Sì. Sì, penso che sia proprio questo che ci sta uccidendo. E poi posso farlo e così possiamo togliere queste cose in sicurezza. Zooma se puoi. Sì, ecco fatto. Ecco fatto. Quella è la finestra. Ok. Assicuratevi che siamo fuori dalle navi, sì, lo faremo. Quindi sii sempre sospettoso verso gli altri. Scusa, puliamo la telecamera. Avere un altro vaso splenico nascosto in quel tessuto periilare. Ok, bene. Sembra promettente. C'è qualcos'altro che possiamo vedere in sicurezza da questo lato? È un attaccamento, forse no, un piccolo qualcosa qui. Il diaframma è proprio tra le mie delle cose. Ok, torna indietro. Vediamo se riusciamo a ruotare la milza verso il centro. Infila questa cosa qui. Ecco fatto. Va bene, posteriore. Questa è davvero una bella vista. Bravo, Marc. Quindi il diaframma è qui sopra. Questo è un po' di retroperitoneo qui. E sono tutti attacchi che devono essere eliminati e che non hanno strutture vascolari. Solo qualche piccolo flim flam, capillari, suppongo, dovrei dire. Non flim flams. Giusto. Va bene, quindi sta cadendo bene. Ecco Marc, non lasciare che ti rubi tutto il divertimento. Terrò questa telecamera se fai quelle due mani. Ha senso questa orientazione, Kayla? Sì. È una vista unica. Il rene è sotto di noi, questo è un po' di Gerota. A volte vedi surrenali. E la milza. Quando è così grande è davvero a rischio che la capsula si strappi. Quindi devi stare attento a come lo elevi e tutto il resto. Non vuoi usare la punta del tuo strumento. Qui dentro diventa un po' disordinato, se rompi la milza, non è che perderemo sangue significativo, ma sarà difficile da vedere. E qui vuoi solo essere consapevole del diaframma. Non vuoi causare un danno al diaframma. All'inizio non abbiamo preso questi attacchi perché altrimenti la milza non avrebbe avuto nulla che la sospendesse nel quadrante superiore sinistro e sarebbe caduta sul nostro campo mentre cercavamo l'hilo. Quindi vuoi davvero, mi piace lasciarli alla fine. Là, sparpagliatevi lì. Sì. Semplifica pure. Buono. Cercherei solo di dividere la situazione. Se vuoi cambiare mano, puoi affrontare la cosa da un'altra angolazione. Vedi come abbiamo rimesso tutta la milza, non proprio tutta la milza, ma molta milza nell'aria. Sembra che ci siano cose più facili davanti che possiamo prendere. Quel tessuto adiposo è facile da ottenere per te? O sono solo io? Sarebbe un po' più lontano, sì. Sì, proprio lì dentro. Buono. Vediamo se riesco a guardare dietro quell'angolo. Forse vieni, penso che tu stia andando bene. Sì. Passa intorno a quel tessuto adiposo se puoi. Non sono sicuro... Capisco cosa intendi. Sì, è vicino. Sii solo delicato con la milza. Sì, è bello. Basta non scavare nella milza. Cerca di liberare questo piccolo pezzo qui. E poi vedremo se c'è qualcos'altro un po' più facile da questa parte. Va bene, perfetto. Lasciamo perdere questo un attimo. Va bene, vediamo. Prendi un po' di quello. E se devi cambiare mano di nuovo, puoi farlo. Sì. Va bene, restiamo sulla milza. E Kayla, se vedi le porte che si muovono, puoi semplicemente stabilizzarle mentre avvengono i cambi strumento. Gentile. Possiamo andare ad alta flusso? Sì, esatto. Sì. Bene, bene, bene. È un allenamento tenere alta la milza. Buono. Sì, quindi puoi quasi vederlo attraverso, sta succedendo. Ecco. Ecco la nostra arteria splenica dall'altra parte. Quindi quella mossa chiave, come afferrare il tessuto e poi sollevare e allontanarsi prima di dividerlo, è la sicurezza. Quindi il polo superiore va bene. Quindi, lasciate che faccia un po' di lavoro, se va bene. Sì. Giù dove sei. Sì, ti darò questa macchina fotografica. Prendi la telecamera qui. Grazie. E fammi vedere cosa posso vedere. Grazie. Penso che dal retro avessimo un piccolo punto di vista su cui volevo lavorare. E poi riprendiamoci l'equilibrio. Ok, quindi questo è tutto, questo è l'ultimo pezzo qui, eh? Quindi la domanda è: di cosa abbiamo bisogno e cosa possiamo prendere? Non c'è un aereo molto bello. E so solo che quei due vasi che ci causeranno di nuovo problemi, ma va bene così, perché sappiamo che ormai è tutto solo sanguinamento inverso. Mi piace sempre stare al sicuro. Meglio prevenire che curare. Assumi semplicemente che sia pancreas fino a prova contraria. Se vogliamo lasciare uno scarico o qualcosa del genere. Va bene, torniamo. Sì, è una buona cosa. Bene, questa è l'unica cosa rimasta. Questa parte della milza è tutta libera. Sì, sembra tutto gratuito. Ok, bene. E poi è qui... Penso che sia il... Penso che questo sia pancreas, ma è pancreas? Non credo sia pancreas. Questo è sicuramente pancreas. Quello è pancreas. Forse un po', un po' più in alto. Segui quella fila. Proprio lungo quella linea. Solo che penso che dobbiamo essere, sì, qui dentro. Sì. La cosa del tessuto pancreatico è che sanguina molto. Il pancreas è molto vascolare. E il fatto che passare attraverso questo grasso, anche quando lo bruci, non tende a sanguinare. Penso che stia sanguinando. E tu eri praticamente proprio sulla milza perché puoi vedere la capsula proprio lì. Ed è lì che ci sono i nostri clip. Questo è grasso. Le clip ora sono un po' fastidiose. Se la prendi qui, penso che tu abbia una strada dritta. Puoi guardarti lì intorno? Penso che ci siano chiaramente dei vasi qui. Ok, e lascia il resto. Sì. Vediamo come sembra. Capito. Forse, vediamo un po'. Mettiamo un po' in ordine le cose. Quindi qui è ancora bloccato, ma possiamo costruire un aereo lì. Va bene. Dove eravamo arrivati, stavamo lavorando da qui. Stiamo lavorando proprio lungo la milza qui, quindi da qualche parte proprio in questa finestra è dove dobbiamo connetterci, giusto? Qualcosa del genere, vedi se riesci a girare da quella parte, sì. Perché qui è ancora ancora, giusto? Potrei sparare un altro carico di graffette qui dietro, ma dove dovremmo spararlo? Perché qui dentro c'è chiaramente un recipiente. Forse, sotto di me, è il pancreas. Quindi posso semplicemente creare una finestra in queste cose e passare attraverso di essa? Ok. Attento. E c'è una piccola finestra tra questi due punti? Giusto, è quello che ci serve. Senza prendere quella nave. Ehi, volevo solo un secondo paio di occhi sul pancreas. Quindi torna un po' indietro. Quindi abbiamo quasi finito. Sì. Abbiamo portato le navi lassù. Ok. E poi questa coda di pancreas è davvero bloccata. Bloccato. Quindi è difficile capire se questo sia solo grasso o se questo sia pancreas, tipo qui sotto, questo è pancreas. Sì. Su questo sono d'accordo. È grasso. Questo è altro tessuto adiposo. E questo è il nostro ultimo po', ma stiamo appena entrando di nuovo in tipo di vasi quando proviamo a girarci intorno. Quindi sto solo cercando un posto sicuro dove prenderlo senza entrare nel pancreas. Fatti un passo indietro, Marc. Sì. Perché questo, credo, è ancora il pancreas? Difficile dirlo. Hai un po' di garza lì dentro? Hai la garza lì dentro? Sì. Mi piace un sacco. C'è un piccolo Ray-Tec lì dentro. Oh, sei il mio eroe. Sì. Oh, Bryanna. Fammi cambiare mano di nuovo. Ma questo è come il nostro ultimo attaccamento. Tutto il resto è gratuito. Sì. E abbiamo dovuto tagliare un paio di cose, perché qui erano piene di melma. Ma va bene. Penso che quello che hai in mano sia grasso. Ok. Lì. Penso che prenderei quello, perché penso che sia sotto il recipiente che potresti probabilmente separare. Tipo separati qui. Sì. È sempre bello avere un secondo paio di occhi. È solo che siamo davvero così vicini a... Perché è davvero un vaso o è solo la milza? Vedete? Immagino che sia un recipiente che sta appena arrivando lì. Capisco, sì. Questa è sicuramente una nave. Sì, sono d'accordo. Quindi porterei quella nave un po' più in alto. Tipo qui? No, a sinistra. Proprio lì. Perché dove l'ho spillato... Capisco cosa stai facendo. È proprio qui. Credo... È solo una vena grande. Sì. È una vena grande che qui sembra fusa con la milza. Penso che tu possa aggirare la situazione. Questo è un aereo proprio qui. Ma possiamo lasciar perdere? Sì. E questa è l'altra opzione: cercare di abbinare queste due linee. Sì. Perché penso che siamo vicini. Devi guardare un po' di più Bryanna. Sì. Ma pensi che questo sia pancreas? Sì. Ecco, posso mostrarti... Sembra pancreas. Sì. Questo potrebbe essere pancreas. Giusto, e guarda quanto è fuso. Quindi ci anderei. Ecco perché. Attento lì dentro, Marc. Vieni fuori. Se puoi venire lì. Sì, sì, sì. Lascia che mi scambi di nuovo con te. Puliamo questo porto. Rimarrò qui per supporto morale. Voglio dire, anche se ci entriamo dentro, è già stato controllato, ma torniamo indietro, ritroviamoci. Ecco dove si blocca. Entra pure pure. Sì, tutta questa storia è venosa, giusto? Sì. È tutto venoso. Quindi devi solo, sì, quello è il punto lì. Amico, questa coda di pancreas. Perché potrei semplicemente morderlo così. Ecco. Vediamo cosa succede. Scusa. Angolazioni scomode. Ok, solo un po' di più. Questa è la vista, proprio lì. Ancora un po'. Direi di colpire. È come se ci fosse un... È come se ci fosse un Dio, dopotutto. È incredibile. Gentile. Ok. Un quadro generale per un attimo. Sì. Ecco. Buono. Ok, penso che siamo fuori strada. Quindi sei in una vena adesso. Ecco fatto. Oh, quella vena. Aspirazione. È davvero enorme. Stavo solo dicendo a Marc che potremmo prendere la coda e semplicemente graffettarla. Potrebbe semplicemente fissarla. Non sono sicuro se si graffetta lì sotto, c'è una pialla da fissare proprio attraverso? Perché questo è... Penso che tu stia appena entrando nella capsula splenica. È come sanguinare. Sì. Qui è rimasto solo un po'. Sì, perché sai sollevare pesi? Tipo, puoi andare sotto, cioè, sei libera laggiù? Sì, dovremmo essere liberati fin qui. Questo tirerà su Marc. Voglio solo vedere quanto di... Posso girarla. Beh, possiamo, dovremo tornare indietro, perché non vedo le navi da quel lato, ma c'è... C'è un po' di splenica, o è la vena o qualcosa del genere? Quella è la vena. Sì. Questa è però l'altra faccia. Ok. Ecco. Quindi vedi? Sì. Quindi hai preso. È tutto gratis. Quindi c'è solo questo piccolo accanto. C'è una buona quantità di parenchima lì, qualunque cosa sia. Che sia grasso o vero pancreas. Non riesco a immaginare che sia vero pancreas, tipo... Ma puoi venire lì con la tua liggy, sai? Sì, sì, sì. Capisco cosa intendi. Bene, vediamo. Attento all'aspirazione. Guarda quanto è vicino a questa vena qui. Non si ottiene mai niente per niente. Penso però che sia pancreas. Sì. Potrebbe essere. Guarda il fazzoletto. Vedremo. Sembra pancreas. Lascerai uno scarico? Probabilmente sì. Quella è una superficie cruda del pancreas, credo. Ma penso che tu sia nel piano giusto. E questo è bello. Dovrebbe essere l'ultimo. Che bello. Sì, dovremmo esserlo... Dovrei lasciar perdere? Sì, lascia perdere, quindi... Un po'... Lasceresti uno scarico? Che ne pensi? Se temessi di imbattermi nel pancreas, lascerei uno scarico. Sì. Va bene. Mettiamo qui un 10 Blake. 10 Blake. - [Bryanna] Lo useremo. Voglio dire, ti dico, non sono convinto che tu abbia incontrato il pancreas, ma se tu... Siamo stati davvero vicini. Se siamo preoccupati, la risposta è lasciare un drive. Sì, praticamente vicino al pancreas, se non addirittura dall'altra parte. Che bello, Bryanna. Bel dissezione. Ottimo lavoro. Grazie per essere passato. Sì, è stato un piacere.

CAPITOLO 7

Bene, allora la parte divertente. Bene. Va bene. Ecco la nostra coda di pancreas. Le nostre navi sono da qualche parte lì. Linea di graffette, vedi quella in primo piano proprio lì. Ecco i nostri vasi hilari. Ora la parte divertente: prova a metterlo in borsa. Ok, portiamo quella telecamera da un'altra parte. E poi portiamo via il Ray-Tec da qui, perché ci metterà di mezzo. Va bene. Sì, ecco fatto. Angolo di essa. Oh, non ha funzionato. Potrebbe anche semplicemente metterlo nella borsa, ma... Va bene, dov'è un altro posto? Proviamo qui. Dovrebbe essere il nostro unico Ray-Tec qui. Ok. Ray-Tec è fuori. Va bene, meno è meglio. Bene, ora dove sono? Eccomi qui, d'accordo. Questa è una borsa taglia 15. È molto più forte delle 11, 12 o 10 sacche, perché la useremo davvero e togleremo la milza a pezzi. Quindi vogliamo qualcosa che sia forte e che non si strappi facilmente. E cercare di gestire la milza nella borsa è un po' una sfida. Ho del po' di omentum lì? No. È la parte che tagliamo. Quella è la parte che abbiamo tagliato. Sì. Ok. Quindi raccogli, stiro, stiro, stiro. Guarda sotto, così non prendo altri organi con me. No, non sembra. Ok, bene, continuerò ad andare a nord. Ho dovuto usare due sacchi in passato, ma non credo che ne avremo bisogno. Va bene, è quello? Penso che sia il top. Mettilo in borsa. E poi Carrie, ci serviranno aspirazione, un secchio e quelle pinze ad anello. E tutti indossano la protezione degli occhi. Va bene, provo a chiuderla lentamente. Potrebbe essere quello che dobbiamo fare. È solo una lacerazione capsulare alla milza, perché posso tirarla abbastanza verso di me. Ci siamo quasi. Vuole farlo, non credo, è davvero molto mobile. Ecco fatto. Aha. Ok. Buono. Va bene, livelliamo il letto e poi iniziamo a togliere questa milza. Questa parte è sempre un po' disordinata, un grande Yankauer sarebbe un buon esempio. Va bene. Quindi la milza è in borsa. Va bene, puoi davvero abbassarlo un po' dal lato sinistro? Questo gli riequilibrerà un po' la pancia. Il suo braccio sta bene? Ok. Niente più lato sinistro verso il basso, va bene? Useremo, potremmo aver bisogno di nuovo quella porta, ma ecco la tua borsa. Corteggiare. Assicuratevi che siamo nel mezzo. Hai un po' di frenica o qualcosa del genere? Sì. Buono. Una pinza qui dentro. Mettiamo un po' più di fascia qui. Assicuriamoci di essere nel mezzo. Buono. Ok, abbiamo un secchio. Ho tipo due asciugamani blu o qualcosa del genere. Devo un po' tirare su un po' di questa borsa per cominciare, ma c'è ancora così tanta milza. Ecco fatto. Va bene. Prendo Kelly. Va bene, prendiamo delle pinze ad anello. Questa parte diventa un po' disordinata e non passare attraverso la borsa, ok? Questa è l'unica regola. Di solito inizia lentamente e poi diventa molto più veloce man mano che togli pezzi alla volta. Sì, solo un po' di strato in più. Grazie. Ne prenderò anche un paio. Grazie. Sistemeremo tutto quando avremo finito. Hai quell'asciugamano blu? Mettiamolo sotto di lui, qui. Ecco fatto. Puoi semplicemente ruotare un po', ma a volte siamo sul sacco e quindi devi solo... Penso che lasceremo uno scarico. Metteremo un po' di Tisseel nel letto del pancreas. Possiamo avere il PDS 2-0 per la chiusura? Esiste un UR? Probabilmente no. E poi faremo 5-0 Monocryl e 5-0 Gut semplice. O veloce, qualunque cosa tu abbia. Veloce va bene. Buono. Va bene, piano piano ma inesorabilmente. Abbiamo ancora molta milza da sparare. Gentile. Probabilmente sono alcune delle navi. Ecco fatto. Buono. Il patologo è piaciuto molto. Non è per i deboli di cuore. Questa parte, eh? Inoltre, se sveni, non è un brutto lavoro, ok? So che il patologo non mi crederà. Oh, quella era bella. Sto cercando di rompere anche la situazione. Altrimenti avremmo fatto un grande taglio aperto e sarebbe un po' triste. Abbiamo fatto tutto quel bel lavoro in laparoscopia. Puoi far sapere alla famiglia che tutto va bene? L'aspirazione non la perforerà, non preoccuparti, è più probabile che queste le laceri. Ci stiamo arrivando. Ok. Puoi far uscire la sfigata Carrie? Ci stiamo arrivando, è quello che continuo a dire. Ovviamente, se fosse per il cancro, non staremmo morcellando la milza. Lo toglieremmo intatto. Ecco fatto. Beh, ci stiamo arrivando. C'è ancora un bel po' lì dentro, ma ci stiamo arrivando. No, non ancora. Continua a spingere. Gentile. Gentile. Eccola, eccellente. Una milza.

CAPITOLO 8

Ok, pulisciamoci un po'. Cambiamo i guanti e poi ci assicureremo che tutto sia ancora asciutto dentro. Una milza. Probabilmente dovrò mettere dei punti di sutura alla fascia. Perderà un sacco di perdite. Sì. Ehi Aaron, puoi prendere questi così vedo meglio? Grazie. Non c'è problema. Occhiali di sicurezza tolti ora. Sì. Vediamo. Puoi provarci se vuoi, immagino. Va bene, gas acceso per favore. Telecamera accesa. Vediamo se abbiamo un sigillo. A destra. Flusso alto o vuoi farlo? Ok. Hai quel cotton fioc? Sì. Probabilmente. Hai una pinza per questa aspirazione? Ci siamo. Ok, luci spente. E prenderò un proiettile. Possiamo avere di nuovo il T-burg inverso? Va bene, quindi il colon è tornato qui sopra. Togli questa luce di mezzo per il mio riflesso. Va bene, vieni qui su. Bene, ecco fatto, quello è l'aereo e un po' di omentum. E poi questi sono, penso che siano vasi esilaranti. È lì che ci troviamo le nostre linee fondamentali. Sembrano molto belli. Quindi assicurati solo che tutto sia emostatico. Controlla questo stomaco qui. La milza è permanente? Sì. Posso farlo passare? Sì. Voglio solo assicurarmi che non ci siano gastri corti o gastrici che cercano di creare problemi. No. Bene, ecco il crus sinistro del diaframma proprio qui. Ecco la parete posteriore dello stomaco. Questo è il letto splenico. Ecco le navi. E poi ecco il pancreas qui. Farò solo un po' di irrigazione qui. Irrigare, irrigare, irrigare. Puliscilo. Ecco il rene. Va bene, hai quel Tisseel? Sembra tutto a posto. Quindi tutto scongelato e pronto per andare avanti? Sì. Va bene. Quindi questo è un Tisseel, un piccolo agente emostatico. Ne metterò un po' qui e un po' sul pancreas qui. Devi spruzzarlo un po' veloce, perché si sistema molto in fretta. Metti questo intorno a qualsiasi superficie grezza. Ecco fatto. Buono. Bene, ora dobbiamo solo mettere lo scarico. Forse quello in mezzo sarà più facile. Non voglio che debba sdraiarsi sopra, capisci? Ok. E poi hai un punto di drenaggio? Sì. Puoi mettere una pinza all'estremità di questo scarico? Va bene, lascia che lo prenda. Dov'è il nostro punto nero? Dobbiamo davvero tagliarla? Forse tagliamola un po', proprio qui. Fai un po' di indietro con la telecamera. Benissimo. Va bene, perfetto. Quindi lo metteremo da qualche parte in questo quadrante superiore sinistro, giusto? Non serve metterlo direttamente sopra il pancreas. Cerco di far andare la telecamera dove voglio, ma non vuole. Va bene, forse torna un po' più indietro di tempo. Sì. Vedo se riesco a infilarlo lungo questa parete laterale. Sarebbe bello. Mi piace, cosa ne pensi? Nel caso ci fosse una piccola perdita dalla coda pancreatica, penso che la tirerei un po' indietro. C'è un sacco di scarico qui dentro. Ecco. Buono. Va bene, perché non lo suturi tuto. Spingila un po' più dentro e metteremo un po' di omentum lì sopra. Buono. Penso che questo 15 porte sia stato davvero utile. Sì, è stato bello. Non dover lottare con l'incisione della pelle. Vuoi tirare fuori quell'altra porta, Kayla? Puoi infilare la mano sotto le sue ascelle. Sei quella porta lì? Puoi tirarlo fuori direttamente. Sì, serve un po' di forza. Nessun sanguinamento, nessun sanguinamento. Buono. Ok, luci accese, gas spento, poi dobbiamo solo chiudere. L'hai staccata? No, va bene. Ok.

CAPITOLO 9

E poi, sì. Grazie. Vuoi toccare la sua aorta? Se metti il dito nella pancia verso la colonna vertebrale, sembra elastico ed è pulsatile. È più o meno così grande. Lo senti? Sì. Va bene. Spugna. È solo utile sapere quanto sia vicino alla fascia quando si entra nella pancia. Ok, prendiamoci la fascia qui. Posso avere la frenica o qualcosa del genere? Quindi ora vogliamo chiuderli e abbiamo esteso la nostra faIncisione scia sull'ombelico. Prendi i bordi di quello e fai un PDS in corso. E assicurati solo di non avere nulla di extra lì dentro. Ok, bene. Quindi vuoi solo poter vedere la fascia, vedere l'interno. Grazie. Quindi non prendi intestino o omento quando prendi i punti. Vieni un po' più da questa parte. Ok. E poi abbiamo più locali? Abbiamo usato tutto? Lo useremo tra poco. Va bene, puoi inventare quel Kocher, credo, così posso davvero sistemare questo nodo. Hai un secondo di questi 0 PDS? È roba spessa. Vediamo. Prendo un dente di topo. Bene, ecco il bordo della fascia qui e poi puoi uscire con il tuo retrattore. Sì, ecco fatto. Cambia lato. Buono. Lo affronterò in due. Quindi lo ammetteremo, lo terremo in TV tutta la notte. Può assumere morfina PRN, Tylenol, ibuprofene. Tienilo sotto liquidi. Facciamogli delle pulizie stasera e poi la dieta regolare domani. Ok. Che altro? Non credo che abbiamo davvero bisogno degli esami a meno che non ci sia qualche preoccupazione. Oh capisco. Sì, possiamo fare la cosa dell'amilasi. Giorno post-operatorio uno, e poi tre, credo. Solo per partire dal fondo? Sì, partiamo dal fondo. Puoi tenerlo un attimo? Tieni questo un attimo. Ok, lascia andare un attimo. Fammi solo assicurarti. Ci sono alcuni chirurghi che lasciano un sondino nastricologare tutta la notte per preoccupazione di sanguinamenti dovuti ai gastri corti se lo stomaco si distende troppo. Sì. Scusa. Sì, prendilo. Curva e poi ti lascio andare. Buono. Sì. Sì. Ok, almeno un'altra. Forse solo un'altra. Sì, fammi rilassare un po'. Ecco. Buono. Sarebbe bello. Va bene, facciamo solo un po' di sicurezza. Ok, taglio questi aghi. Bene. E poi prenderò il resto del locale e lui prenderà un Monocryl. Solo un secondo. Abbiamo tutti i nostri Ray-Tec, bene. È normale che questo abbia un drenaggio sierosanguino. Non vuoi solo che sembri una roba marrone e torbida. Grazie. Quindi mi intoglierò un po' di più questo ombelico. Parlo sempre con la famiglia della possibilità che il pancreas possa lasciare uno scarico, se siamo preoccupati. Quindi non è una sorpresa. E un Adson. Quindi, di nuovo, mi piace semplicemente riavvicinare la pelle con un intestino semplice o un punto intestinale veloce, invece di cercare di seppellire alcune suture sottocutarie che non vedranno mai. Sul nodo, sì, è una lacerazione. Questa incisione ombelicale è tipicamente la più dolorosa, a causa della fascia sottostante. La pelle stessa non lo è, è un'enorme incisione, si vede come si abbassa un po', non si vede molto all'esterno. Sì, puoi lasciare una coda da un millimetro o due millimetri. Poi useremo Dermabond e una spugna per lo scarico. Dermabond. Dermabond, e tipo un pezzo due per due per lo scarico. Riprenderò quell'ago. Quindi Aaron, abbiamo fatto una splenectomia laparoscopica, posizionamento del drenaggio, una milza, nessuna complicazione, pulito. Oh, deve iniziare la penicillina postoperatoriamente per la profilassi. Puoi tagliare, per favore. Ancora uno. Ago sul rosa. Grazie. Penso che i nostri porting siano andati davvero bene. Non ci stavamo litigando. No, no. E abbiamo avuto una buona esposizione, perché si può davvero aumentare molto di più se è una milza di dimensioni normali. Ma dato quanto è grande la milza, non mi piace iniziare i miei porti così vicino. Bene, poi faremo uno scarico a due per due. Ne facciamo uno sopra e uno sotto così. Così. Sì, Tegaderm. Ok, grazie.

CAPITOLO 10

L'operazione andò bene. Siamo riusciti a rimuovere la milza dall'addome del paziente in sicurezza. Siamo riusciti a farlo con incisioni più piccole e laparoscopiche. All'inizio c'è stata un po' di difficoltà a girare intorno all'arteria e alla vena splenica a causa del pancreas e di alcuni rami coinvolti, ma alla fine si sono divisi senza problemi. La coda del pancreas, direi, è stata la parte più difficile di quella procedura. Ero grato di avere un partner accanto che è venuto e in alcuni di questi casi è sempre positivo avere un secondo paio di occhi. E la coda del pancreas è riuscita a essere mobilitata in sicurezza via dalla milza e dall'ilo con qualche difficoltà. Ma per questo motivo, abbiamo lasciato un drenaggio, che speriamo venga rimosso tra un paio di giorni in ospedale. La chirurgia pediatrica è un campo molto specifico. Ci sono molte cose uniche che entrano in gioco, ed è per questo che è una sottospecialità con formazione extra dopo la chirurgia generale. Ci sono differenze nell'anatomia del paziente, nel modo in cui risponde all'intervento, nel modo in cui risponde all'anestesia. La qualità dei tessuti è molto diversa. Può essere estremamente fragile anche nei pazienti più giovani di cui ci prendiamo cura. E poi lo spazio che hai per fare una chirurgia laparoscopica o anche aperta è completamente diverso in un paziente pediatrico. Quindi dobbiamo essere creativi con la collocazione dei porti laparoscopici. A volte non possiamo metterli così lontani come vorremmo. E devi semplicemente essere creativo con le dimensioni degli strumenti, e la quantità di sangue che possono tollerare di perdere è molto diversa da quella che un paziente adulto può sopportare di perdere. Ma in generale, guariscono molto, molto rapidamente. Di solito sono pazienti molto sani e si riprendono dall'intervento molto più velocemente rispetto agli adulti.