Splénectomie laparoscopique pédiatrique pour splénomégalie due à une sphérocytose héréditaire

CHAPITRE 1

Bonjour, je m’appelle Bryanna Emr. Je suis chirurgien pédiatrique ici à l’Université de Santé d’État de Pennsylvanie. Aujourd’hui, nous allons faire une splénectomie laparoscopique pour un jeune homme qui s’est présenté avec une sphérocytose héréditaire, ainsi que de splénomégalie et une hémolyse aggravée avec douleur et fatigue. Les étapes clés d’une splénectomie laparoscopique incluent un accès sécurisé à l’abdomen, un positionnement approprié, puis la mobilisation de la rate. Nous commençons par la mobilisation du ligament splénocolique, qui est la flexion splénique le long du pôle inférieur de la rate. Ensuite, nous démontons les vaisseaux gastriques courts avec le LigaSure ou un autre dispositif énergétique afin d’obtenir une bonne hémostasie. Ensuite, nous concentrons notre attention sur la veine splénique et l’artère splénique. Chacune de ces structures est disséquée individuellement. L’artère splénique est divisée et prélevée en premier, puis la veine splénique. Ensuite, il faut porter notre attention sur le reste des fixations splénique au diaphragme, au rein, et la queue du pancréas est l’étape finale. Ensuite, nous le mettons dans un grand sac d’endométrie et le retirons en morceaux à travers l’incision ombilicale. J’ai fait ces exercices de façon robotique sur des patients plus âgés et plus grands. C’est clairement une option. Le point négatif, c’est que ce sont des incisions plus grandes que les incisions laparoscopiques. Et si vous n’avez pas assez d’espace sur l’abdomen du patient, vous ne pouvez pas facilement faire entrer les trocars robotiques.

CHAPITRE 2

Ce n’est pas terrible. Ça n’avait pas l’air mal. Non. Parfois, la rate franchit la ligne médiane. Ça descend jusqu’au bassin. Mais ce qui est bien, dans son cas, ce n’est pas si grand. Donc on aura plus de place pour la laparoscopie. Voilà votre aspiration. Assure-toi que je ne perde pas ce type. Peut-on passer à un débit moyen de 15 sur l’isolation ? La dernière fois, j’ai fait le microscope et c’était un peu compliqué d’atteindre le diaphragme. D’accord, on en prend un peu local, s’il vous plaît. Oui, 15 à débit moyen. D’accord. Très bien, injection de marquage. Et on prendra deux Adson et un couteau. Très bien, l’aiguille est baissée. Et je prends un moustique. On a un 12-port pour commencer, un quinze ici. D’accord, faisons ça. Démarrage. Incision. Nous allons donc avoir accès par l’ombilicus. C’est un point de départ sûr. Et finalement, il faudra prolonger cette incision, pour pouvoir retirer la rate. On va les enlever en morceaux, pour ne pas avoir à faire une grosse incision pour lui. Mais le sac pour la rate est un sac de 15, donc il faut mettre un port assez grand. Je passe donc directement à travers la base de l’ombilicus. Presque tous les patients présentent un petit défaut naturel ici dans le fascia, et c’est un point d’accès facile. Descendons et montons un peu. On en aura besoin de toute façon pour la fin de l’affaire, alors... en fait, laisse-moi voir le moustique Bovie une dernière fois. Tout ce Marcaine, ça rend ça plutôt juteux. Et voilà. D’accord. D’accord, ça fait mieux. Un nombre différent de 15. Bon, je vais juste border ce type là-dedans, jeter un petit coup d’œil. On peut avoir de l’essence ? Oui, gaz allumé s’il vous plaît. On va baisser les lumières de la pièce, tu pourras laisser les spots allumés. Très bien, on est dans l’abdomen. Maintenant, il ne nous reste plus qu’à décider où nous allons installer nos ports. Donc c’est la rate. Il y a une bonne couche d’omentum par-dessus. Rien d’anormal mais juste une grosse rate. C’est un peu d’air sous l’omentum. On va juste jeter un petit coup d’œil. Peut-être une hernie inguinale pointiculaire là-dessous, rien de trop excitant. La vessie est bien décompressée. Cet autre côté a l’air normal. Et on l’a repoussé, donc c’est difficile de tout voir là-bas de toute façon. Tu as une lampe OG ? Oui. Décompression? D’accord, il y a un deux-points. Très bien, alors où voulons-nous mettre nos ports ? Qu’en penses-tu? Probablement subxiphoïde. Je me demande si on veut être un peu plus bas ici, parce qu’on doit réfléchir à nos ports fonctionnels. Donc ici, ce seront probablement nos ports de travail. Et ensuite vous allez m’aider à rétracter ici, ou bien on ajoute un autre plus latéral pour la rétractation et on travaille ici ? Parce que ce que nous voulons, c’est pouvoir faire monter la rate. Donc une option : la mettre ici. Ici. oui. Et ensuite, tu peux faire venir un bras pour soulever la rate et la relever comme ça. Et ensuite, on veut pouvoir travailler confortablement, probablement jusqu’ici. On peut tricher un peu comme ça. Oui, quelque chose comme ça. D’accord. Nettoyons notre appareil photo. Et l’autre chose que nous pouvons faire est un bloc de gaine du rectus avant de commencer. Alors faisons ça. D’accord, on va trouver la gaine du rectus. Peux-tu remplir jusqu’à 10 ? Nous en sommes 30 au total. Nous allons donc utiliser du Marcaine plain à un quart de pour cent et injecter juste au-dessus de la gaine postérieure du droit droit des deux côtés, ce qui aidera bien à soulager la douleur dans la partie centrale de son abdomen. Habituellement, le site ombilical est le plus pénible pour eux car nous devons l’étendre. Donc j’applique prudemment mon aspiration à l’aiguille, puis j’injecte juste au-dessus de la gaine du rectus postérieur comme ça, et ça devrait se remplir doucement. Et mettons-en huit de ce côté. On prendra une autre seringue pleine. Tu peux faire ton côté. Oui, quelque part par là. Remplissez-le à huit pour moi. oui. On peut voir son péricarde là-haut à travers le diaphragme. Tu vois ça ? Et ensuite, on peut faire cinq incisions et commencer à mobiliser. Ça a l’air bien. Vous pouvez aussi le faire avec un guidage par échographie, mais c’est assez précis avec un guidage laparoscopique. Il faut juste être dans cet espace postérieur du droit droit. C’est là que les nerfs de la douleur sont tous en mouvement. Aiguille. D’accord. On en prendra d’autres locaux. Oui, on sait qu’on aura besoin de celui-ci. On va en avoir besoin, non ? On fait celui-là. Regarde dans quelle direction va la rate. Local. À gauche ou à droite ? Je pense que je vais être un peu à gauche, parce que je ne veux pas croiser ce falciforme à chaque fois. Aiguille vers le bas. Couteau. Je pense que je vais monter et descendre vu qu’on est un peu au milieu de la ligne ici. Reculez un peu. Et voilà. D’accord, laisse-moi voir une balle. Merci. Jetons un coup d’œil rapide à quel camp nous pensons nécessiter plus de rétractation. Voici donc la rate. On va juste enlever cet omentum, un peu d’inflammation là. Cette partie ne veut pas être bien descendue, on va prendre ça avec un LigaSure. Oui, je pense qu’il va falloir qu’on élève la rate plus que tout. Le problème avec les patients pédiatriques, c’est qu’ils n’ont pas autant d’espace abdominal pour installer vos ports, donc souvent il faut prendre une décision en fonction de leur anatomie, pas seulement de ce que dit le manuel. Il faut donc faire de la place, surtout quand ils sont dans la plage des bébés. Cinq bâbords. Oui. Bon. Et ensuite voir comment cela se passe pour la réflexion. Je pense que ça va aider. Peut-on avoir un Trendelenburg inversé ? Oui, ce sera vraiment sympa, comme ça on pourra tout décoller. On va devoir enlever cet omentum avec la LigaSure. Et nous avons mis une bosse sous son côté gauche avant de préparer et de draper aussi. Il a déjà un peu de côté gauche vers le haut, mais si on en a besoin de plus, on peut toujours faire planer la table. Bon, alors mettons un autre port, parce que j’ai besoin de deux mains et toi deux mains. Il faut toujours essayer de trianguler autant que possible, pour que la caméra soit entre vos deux mains de travail, ce qui facilite la visibilité de ce que vous faites. Bon, on a ce joli chauffe-appareil maintenant. Essayons ça, c’est bien. Maintenant, tu veux essayer de te tenir de ce côté ou de celui-là, Marc ? Voyez ce qui est le plus confortable pour vos épaules. Bon, quelle est notre première étape ? Comment commencer à enlever cette rate ? La première étape ici sera de retirer cet omentum. oui. Tiens, je vais juste penser par ici. Ceci n’est qu’un petit omentum. Nous pouvons le retirer avec notre appareil bipolaire LigaSure pour éviter que cela ne provoque de saignements plus tard. Nous ne voulons pas qu’il se détache comme ça. Voilà. D’accord, et je pense que ces petits accessoires iront plus tard, mais prenons tout ce sur quoi l’omentum va se bloquer. Et voilà. D’accord. Alors, où allons-nous en premier ? Je ferais la splénocolique.

CHAPITRE 3

Accepter. Alors tu élèves. Les premiers accessoires que j’aime enlever sont la flexion spléique. Tiens, laisse-moi échanger avec toi. Et voilà. Et comme ça, le côlon est hors de portée et on n’a pas à s’inquiéter de le blesser. Oui, si tu pouvais me montrer ça et si tu veux changer de côté, dis-le-moi, parce que je ne veux pas que ton épaule gauche te déteste. Voici donc la flexion splénique du côlon. Et c’est un plan avasculaire. Et cela nous donne une marge de sécurité pour nous mobiliser sans avoir à craindre de causer une blessure au côlon. Et on voit jusqu’où ça monte, c’est vraiment une vraie structure. Il y a des attaches au côlon ici et je vais juste serrer la rate dans mes bras, si j’ai le choix, car elle va sortir. Voilà, voilà l’avion. Ma main gauche tire un peu vers le bas sur le tissu adipeux autour du côlon, créant une tension. Ça rend ma main droite jolie. Pour pouvoir m’approcher discrètement ici, m’élever loin du danger. Et cela devrait vraiment nous donner beaucoup de mobilité. Oui. Parfait. Suis-moi par ici. Et tu ne veux pas entrer dans le mésentère du côlon ici. Il faut donc juste savoir que chez les enfants tout est beaucoup plus mince et qu’il est plus facile d’entrer dans le mésentère. Très bien, voyons ce qu’il reste ici. Ça commence à se décoller. Nous pourrons voir beaucoup mieux quand nous travaillerons dans le hilum, c’est juste difficile pour la caméra. Bon, je pense qu’il faut qu’on prenne un peu de ces trucs ici. Ah oui, c’est la couche. Tu veux que je déplace ma rétraction ? Non. Et c’est probablement un orgue amical ici qu’on va laisser derrière. Tu sais ce que c’est ? Rein. Rein. Oui. Le rein vit ici derrière. Je vais laisser le rein tranquille, au moins pour aujourd’hui. Très bien, voyons ce qu’il nous reste. Oui, tu reviens là-dessous. Voyons comment va notre côlon. Ça a l’air bien. Ça a l’air bien. On dirait qu’il est mobilisé.

CHAPITRE 4

Très bien, maintenant on va aller vers les gastriques courts et voir si on peut continuer dans le plan du sac mineur. Et nous voulons être au courant de tout vaisseau hilar qui pourrait nous surprendre. Ainsi, les gastriques courts vivent entre la courbure plus grande du fond d’œil de l’estomac et la rate. Voilà. Tu vois cette fenêtre ? Donc maintenant, on est dans le sac inférieur. Alors on continue de suivre ce plan. Et je pense qu’il y a un navire important ici en bas dont nous allons vouloir nous débarrasser, quelque chose qui alimente le pôle inférieur juste ici. Donc, pour référence, l’estomac est juste ici. Alors, voyons si on peut rester dans cet avion. Et voilà. Et les gastriques courts ne semblent peut-être pas très intimidants, mais ils saignent beaucoup. Et parfois, ces plans sont fusionnés et pas aussi bien développés qu’on le souhaiterait. Ce petit endroit veut causer des ennuis. Et si vous vous perdez, vous pouvez toujours revenir à l’estomac. Bon, on peut en avoir un peu plus de côté gauche s’il vous plaît ? Voyons si ça aide notre... Changer de camp, peut-être ? Oui, faisons ça. C’est bien, essayons ça. Bon, faites de la place, Marc va venir ici, pour que son épaule ne tombe pas. Et voilà. Et on va juste, voilà. Donc le côlon est là. Estomac et un peu plus d’omentum. Voyons. Trouvons un meilleur point de départ. Je n’aime pas cet avion en ce moment. Ça pourrait être un peu plus amical. Donc mon estomac va me tomber dessus. La rate va suivre ton avantage. Essayons ici pour l’instant. On peut donc passer au sac moindre ici. D’accord, ça semble un peu plus prometteur pour l’instant. On va faire en sorte que cet avion se connecte. J’aime brûler ces deux fois, ça me rassure le moral. Et à mesure que nous montons, l’estomac devient généralement beaucoup plus intimement lié à la rate. Oui, alors n’hésitez pas à prendre votre temps, à réajuster la caméra pour qu’on voie où on en est. Et voilà. Et voilà. Donc ce patient souffre de sphérocytose héréditaire. Il a beaucoup souffert d’hémolyse, de douleurs, de fatigue. Il a eu des élévations de sa bilirubine, et l’hématologue m’a donc orienté vers moi pour une splénectomie afin d’essayer de l’aider avec son hémolyse. Le contre-face, c’est que lorsque vous n’avez pas de rate, vous avez du mal à combattre certaines infections. Tu sais ce que c’est, Kayla ? Malheureusement non. Ou comme des bactéries encapsulées ? Oui, tout ce qui contient des bactéries encapsulées. Alors, que fait-on avant d’enlever la rate ? Vaccinez-les. oui. Bon. Ils reçoivent donc ces vaccins préopératoires et cela nous aide vraiment à les protéger, pour éviter qu’ils ne développent des infections spléniques ni une septicémie. Bon, cette petite partie est la plus frustrante, on dirait. Alors on essaie de préserver leur rate aussi longtemps que possible, car plus ils sont jeunes, plus ils risquent d’avoir cette infection post-splénectomie écrasante. Et beaucoup d’entre eux suivent aussi une prophylaxie postopératoire avec de la pénicilline. Il y a un joli grand récipient juste là. Nous sommes donc presque arrivés au diaphragme, qui est un bon repère pour quand nous savons que nous avons fini de mobiliser l’estomac. Brûlons ce récipient. Et puis il y aura un joli organe rétropéritonéal dont nous devrons nous occuper ensuite, pour pouvoir trouver l’hilum ainsi que l’artère et la veine splénique, ce que je pense constater. Bon, assurons-nous d’être bien mobilisés, on pourra en faire plus tard. Il y a encore quelques accessoires à l’estomac ici. Oui, il y a quelques petits vaisseaux juste ici qui devront être enlevés. Et voilà. Et chaque fois que vous réfléchissez et saisissez ces organes, il est bon de prendre de généreuses bouchées de tissu. Vous ne voulez pas prendre ces petites bouchées, pour éviter de causer des blessures séroses ou des déchirures. Allez, venez ici, zoomez. Quels sont ces éléments joints ici ? Avons-nous besoin d’eux ? Je pense que ça aidera de les écarter. Ça, juste là. J’ai tout derrière moi. Belle. Oui, voilà. Ça nous a aidés à envoyer ce type. On va l’emmener avant qu’il ne décide de saigner davantage, un peu plus ici. Donc ça aide vraiment à libérer complètement l’estomac pour l’exposition. D’accord, et c’est le crus gauche du diaphragme, non ? C’est donc un autre bon repère. Bon, ajustons notre caméra, car on veut commencer à regarder vers le sol.

CHAPITRE 5

Et maintenant, nous pouvons essayer de trouver nos vaisseaux spléniques. On peut ouvrir l’agrafeuse ? Donc nous n’avons pas terminé cette connexion, c’est l’autre chose qui nous aidera. Rien là-dedans. Je pense que les vaisseaux. Colon est ici en bas. Je pense que les vaisseaux sont plus haut ici. Là-dedans, tu vois ça ? C’est le hilum. Il y a clairement quelque chose ici. Mais je dois prendre ce pont, pour qu’on puisse voir. Prenons ce pont d’omentum. On voit que la rate n’a pas l’air très saine, elle est très engorgée de sang. En comparaison, c’est un foie en bonne santé qu’il a ici. Il y a donc deux façons : soit vous visez l’artère principale de la splénie et la prenez avant qu’elle ne commence à se ramifier dans l’hile de la splénie. Ou vous pouvez prendre toutes les petites branches si c’est confus quant à la direction que ça prend. J’aime généralement viser l’artère splénique, pas là où elle part de la maladie cœliaque, bien sûr, mais avant qu’elle ne commence à se ramifier dans l’hilum si possible. Voici donc une branche ici que nous avons vue et nous pourrions la prendre séparément si cela s’avère utile, ou nous pouvons essayer de nous approcher juste à proximité. Et je vais le prendre avec une agrafeuse. Que diriez-vous d’un 30 vasculaire ? Il n’y a pas un petit truc. Je sais qu’il n’y a pas ce petit pied dessus. Entrez. Quelques petits accessoires ici. Et je pense qu’elle est juste sous moi. Tu vois ça ? Et c’est un vaisseau très tortueux. Nous prendrons d’abord l’artère, puis la veine splénique ensuite. Tu sais pourquoi on prend l’artère en premier, Kayla ? C’est en grande partie, donc si on prend la veine d’abord, elle a encore du flux sanguin et elle devient encore plus grosse en la regardant, elle se gonfle. Oui. Donc il faut essayer de vider la rate. Vous ne voulez pas qu’il soit sous pression et tension parce qu’il se remplit de sang, mais le sang n’a nulle part où aller. Donc le pancréas va vivre ici. C’est un peu de pancréas qui nous regarde. Et cet organe, sa queue, peut être très frustrante, il peut vraiment être très impliqué dans le hilum. Il faut donc être conscient de l’emplacement de votre pancréas, car vous ne voulez pas causer une blessure au pancréas et ensuite une fuite post-opératoire qui peut être difficile à gérer. Et selon la quantité de tissu adipeux mésentérique qu’ils ont, il peut être très évident où se trouve l’artère, ou cela demande plus de travail. Mais on y arrive. Je pense que la veine est juste en dessous de nous. Nous le saurons avec certitude, mais c’est pulsatif. Oui, voilà. Je suis toujours plus prudent avec la veine qu’avec l’artère, je veux dire je suis prudent avec les deux, mais l’artère a une vraie solidité sur la paroi, elle ne se déchire pas si facilement. La veine ressemble plus à du papier de soie, donc si vous y faites un petit trou, le trou continue généralement de se déchirer et c’est plus difficile à gérer. Le bon côté, c’est que c’est un système à faible débit, donc si tu maintiens la pression et le poids, ça risque de coaguler. On voit tous ces petits capillaires ici. Il faut donc créer une fenêtre sûre. Confirmez notre anatomie. Oh, ça pourrait être veineux là-bas. Et ensuite, nous les prendrons individuellement. On va se débarrasser de certaines choses qui sont en avant. Hein? Tu peux faire ça avec un Maryland, moi avec un LigaSure, parce que je trouve sans cesse de petits capillaires et attaches que j’aimerais pouvoir diviser. J’y arrive. Oui, je pense que la veine est juste en dessous de nous. Prenons quelques-unes de ces petites pièces jointes ici. Et voilà. D’accord, c’est probablement la veine. Voyons. Il y a des ganglions lymphatiques, et j’ai trouvé un petit ganglion qui a probablement été fâché. Tu as ce petit Tegaderm ? Je veux dire Ray-Tec. Je pense qu’il va falloir passer par le 15 ports, Marc. On va mettre un Ray-Tec dans le ventre. En fait, la plus grande va vous rentrer ? Essayons ça. Tente le coup. oui. Laisse-moi essayer au milieu, comme on a un gros port, on peut mettre une plus grande éponge. Et voilà. C’est pratique à l’intérieur pour maintenir la pression et taper les éléments. C’est probablement un ganglion lymphatique ou quelque chose qui a décidé d’être agaçant. Utilise ça aussi pour ranger des choses. Bon, où travaillions-nous ? Oui, je vois les pulsations. Écartez ce type. Non, on va juste devoir se battre une seconde. D’accord, j’essaie aussi d’utiliser ça pour replacer un peu le ventre. Voilà. C’est l’artère, et il y a la veine. Donc, il faut toujours se méfier, c’est que vous ne voyez pas souvent l’autre côté de ce que vous analysez. Et il peut y avoir une branche que vous ne connaissez pas, mais qui est juste hors de vue. Donc encore une fois, ne vous retrouvez jamais dans un trou où vous ne pouvez pas voir ce que vous faites. Donc, si vous avez besoin d’une meilleure exposition, faites pivoter le patient, réajustez votre rétraction. Mais c’est une belle vue sur l’artère splénique. Avez-vous déjà pratiqué des pancréatectomies distales préservant le pancréas ou la rate ? oui. C’est toujours difficile. Il faut vraiment rester sur les vaisseaux tout le temps et abattre chaque petite branche. Tu peux voir à quel point l’artère est étroitement liée au pancréas, ils se rejoignent vraiment, parce que le tissu pancréas est juste ici. Bon, donc la question est : ce n’est qu’une branche ou... Ça devrait être plus proche... Oui, je pense qu’il faut qu’on se rapproche de ce tissu lymphatique ici. Utilisez-le comme un mot-prise. Oui, c’est juste ici qu’on en étions, non ? oui. Je pense qu’il faut juste pouvoir le voir un peu mieux. Prenons notre temps, enlevons un peu de ce mouchoir supplémentaire, pour vraiment voir ce que nous faisons. Et voilà. Je vais voir si je peux attraper juste un petit bout de ce mouchoir ici. Il faut toujours être doux avec le pancréas. Nous ne voulons pas que ça fuie. Très bien, voyons si on peut voir l’autre côté de la médaille. C’est une belle vue, d’accord. Alors, développons ce côté. Bon, je peux voir un Maryland peut-être ? Ça aidera. Je crois que je l’ai ici. Je pense que quand je l’avais ici, c’était la meilleure vue. Et voilà. C’est normal d’avoir un peu d’adventite dessus. Je veux juste avoir une fenêtre dégagée pour l’agrafeuse. Et tous ces petits capillaires sont en flèche, il y a toutes ces petites branches qui vont jusqu’au pancréas et bon, est-ce qu’on est bons pour notre positionnement et tout ? D’accord, il faut juste qu’on fasse notre fenêtre. Elle est juste un peu plus épaisse qu’on ne le souhaiterait. Et il y a juste une petite branche là-bas que je ne vois pas en ce moment. Ça ira mieux une fois qu’on l’aura agrafé. Retrouvez-vous. Nous ne serons pas vraiment triangulés, mais peut-être qu’une vision légèrement différente est ce dont nous avons besoin. Et voilà. C’est juste ce tissu de l’autre côté qui nous pose problème. Oui, c’est le tissu qui nous gêne. Ça a l’air bien. Ça a l’air plus clair qu’avant, non ? Il n’y a tout simplement pas grand-chose à quoi s’accrocher. Et voilà. Oui, c’est toujours utile, non ? Il y a... Laisse-moi voir. Je vais peut-être devoir saisir l’artère elle-même. Je peux être au milieu avec l’aspiration avec ma main droite. Je ne sais pas. Ce n’est pas comme une énorme quantité de sang. C’est juste agaçant pour la visualisation. Assure-toi juste que je ne passe pas par la veine de l’autre côté. Ça semble assez clair. Voilà, c’est fait. C’est tout ce dont nous avions besoin. Très bien, on veut bien contrôler le vaisseau. Confirmez que cela va vraiment vers l’hilum, que cela va vers la rate, pas vers autre chose. Très bien, prenons notre agrafeuse avec les 30 d’or. C’est la charge vasculaire. Tournons ça, pour que le côté mince soit en bas. Même angle que celui sous lequel je faisais la dissection. Et ensuite, nous voulons nous assurer que nous sommes bien traversés avec des agrafes et que nous couperons au bon endroit sans que rien d’autre ne soit dans notre prise. Oui. Accepter? Accepter. D’accord, parfait. Très bien, alors on va juste tirer cette agrafeuse. Donc il fait chauffer six rangées d’agrafes et coupe entre les deux. Et ensuite, il faut être très stable avec sa main. Vous ne voulez pas simplement déchirer le tissu. Nous voulons donc revenir lentement. Et j’aime toujours agrafer la tension. Je n’aime pas que l’agrafeuse tire sur quoi que ce soit. Comme ça, le vaisseau ne s’enfuit pas. Très bien, parfait. Donc c’est une artère splénique. On nettoie un peu ici, puis on cherchera notre veine. Très bien, vous pouvez voir nos agrafes ici. Bon, maintenant il faut qu’on trouve notre veine, que je pense être juste ici, mais il faut se le prouver à nous-mêmes. C’est que tout estomac ? Oui, c’est tout estomac. Je dois juste nettoyer ça et ensuite on en utilisera un autre, faisons un autre 30 ors vasculaire. Laisse-moi voir si je peux juste glisser ça ici. C’est comme utile mais parfois ça gêne. Ok, tu vois cette jolie veine ? Nous allons commencer à analyser ça maintenant. Et ensuite, on aurait dû complètement dévasculariser toute la rate après la prise, parce qu’on a déjà pris nos petits gastriques. Nous avons retiré notre artère splénique, donc c’est la dernière structure principale. Et ensuite, il faut simplement retirer tous les attachements qui entourent la rate, qui sont nombreux. Et encore une fois, le pancréas est juste ici. Donc j’essaie d’en être conscient, c’est cet organe devant. Et puis j’essaie d’être aussi douce que possible avec la veine, parce que je ne veux pas qu’elle se déchire parce que c’est plus difficile à gérer. Saute, tu peux toujours ouvrir si tu ne vois pas à cause d’un saignement ou autre. Et vous pouvez aussi faire une petite dissection contondante. Bon, essayons de trouver un endroit sympa. Qu’est-ce qui est amical ? Comme quelqu’un de dominant, globule rouge qui rend les globules rouges moins flexibles à traverser, généralement un T billy élevé. Et puis des niveaux de haptoglobine diminués. Augmentation du niveau de LDH. Les globules rouges n’ont pas tout à fait la forme de disque plat qu’ils ont d’habitude. Ce sont plutôt des sphères. Et il y a cette composante sphérocytose, comme vous l’avez dit, c’est plutôt qu’elles restent bloquées quand elles sont filtrées. C’est ainsi qu’on obtient l’hémolyse de ces globules rouges. Oui, donc ça lui permettra de garder plus de ses globules rouges, parce que la rate ne sera pas là pour les séquestrer et les hémolyser. J’espère donc que cela l’aidera avec sa fatigue, son anémie et son bien-être général. Entrez. Et la veine reste collée. Voyons si je peux relever cette ligne d’agrafes, peut-être que ça m’aidera une seconde. C’est grand, comme vous pouvez le voir. Elle est en fait plus grande que l’artère dans la plupart des cas. Et c’est un mur beaucoup plus fin comme on en a parlé. Et il peut y avoir beaucoup de petites branches qui provoquent des saignements. Prends ton temps, développe cet avion en toute sécurité. Je vais peut-être te demander de remettre la caméra en arrière dans une seconde, parce que je n’aime pas cet angle avec mon LigaSure. Oui, oui. LigaOuais. C’est juste. C’est juste que je n’arrive pas à faire ce déménagement aussi bien que je le voudrais. Oui, essayons de changer. Passe la caméra par le nombril et je viendrai par ici. Alors, où travaillions-nous ? Quelque part ici. Et voilà. Ça arrive, ça arrive. C’est un meilleur angle. Je vais devoir agrafer sous l’autre angle, mais ce n’est pas grave. Il faut juste s’assurer de ne pas disséquer le mur et de ne pas créer un trou postérieur, ce serait un peu difficile à trouver. Et une bonne solution ici, c’est que si vous commencez à saigner, c’est d’arrêter et de maintenir la pression, puis de revenir après que la pression soit thrombosée ou coagulée. Et si tu ne vois rien, alors tu ouvres. Tout cela est veineux, mais on y arrive, on est presque autour. Et puis je pense que si on fait un peu... Oui, peut-être un Maryland, je peux changer de main. On peut voir ce que cela donne. C’est donc un angle droit. Essayez de voir si cela nous aide à nous déplacer dans notre vaisseau. Je ne peux pas vraiment le voir de ce côté, mais peut-être que je peux au moins faire une dissection de ce côté. Je pense que c’est assez gratuit. oui. Il se déplace entre cette paroi postérieure. oui. Je ne peux tout simplement pas voir jusqu’au bout. C’est peut-être ça. Oui, voilà. Voilà. Essaie de te pencher un peu plus ici. J’aime avoir cette gaze ici, mais parfois ça me gêne. Et puis cette autre extrémité de l’artère. oui. Et voilà. Et voilà. Trouve juste cet endroit. On dirait presque un mur de veines, mais ce n’est pas le cas. Essayez juste de trouver le même endroit. Et voilà. Maintenant, vous pourriez en mettre un autre 12 si vous le souhaitez, si vous en avez besoin pour un meilleur angle pour l’agrafe, nous pouvons passer par ce port ombilical, ce qui lui évite une autre grande incision. Une incision plus grande, elle n’est pas vraiment si grande, mais bon. C’est donc en gros la veine. Plan légèrement différent de cet angle, mais on peut y arriver. Où était cet endroit ? Ici? Non. Je suis un peu plus loin de la rate. C’est la veine. Si on doit en faire un autre, ce n’est pas grave. Je n’aime pas à quel point je mets cette veine en tension, mais voilà. Je vais juste être douce. Doucement, doucement. Tu pourrais mettre une boucle de récipient autour. Je ne pense pas qu’on ait besoin de le faire. Voilà. Assure-toi juste qu’il soit assez grand pour l’agrafeuse. D’accord. Oui, on verra. D’accord, nous avons la charge vasculaire et je pense que je vais vouloir un peu d’articulation vers ma gauche. Oui, essayons ça. Bon, il faut qu’on passe par la même fenêtre et l’agrafeuse est tellement grande, mais on va prendre notre temps, entrer par la fenêtre. Et voilà. D’accord, parfait. Donc c’est veine, on n’a rien d’autre là-dedans. Et encore une fois, je ne veux pas prendre ça sous tension, donc je pose doucement ma main. Il y a l’autre côté de l’artère là. Voilà notre artère là. Bien, donc maintenant on va juste, je vais stabiliser ma main, pour ne pas faire de secousses accidentelles ou de mettre une tension excessive sur le vaisseau. Faites chauffer les agrafes, ça peut suinter un peu simplement parce que les enfants ont des structures plus fines et que les agrafes ne se ferment pas aussi serré que chez les adultes avec du tissu en trop. Mais ça a l’air bien. Bon. Bon, regroupons-nous ici. Tout le monde peut pousser un soupir de soulagement. Tu as entendu ça ? oui. Je vais te rendre ça. Je vais te rendre ce Maryland. D’accord.

CHAPITRE 6

Et maintenant, quel genre d’attachements connaissons-nous ? Nous avons trouvé la splénocolique et la splénogastrique, un peu de la spléno-rénale. Et puis principalement la splénophrène, oui, tout ce qui s’y trouve. Et on peut faire beaucoup de choses en... oui. Il faut juste faire attention. On va devoir faire attention au pancréas qui nous surprend ici. Il va falloir l’enlever. Oui, prenons votre temps. On verra ce qui marche et ce qui ne marche pas, puis je vous en donnerai aussi. Ici, ça a l’air assez facile. Et puis voici un peu de l’hilum, mettons un peu de ça au clair, parce que c’est clairement du pancréas. Ici, il est difficile de distinguer ce qui est pancréas et ce qui ne l’est pas. Une partie de cela pourrait être du pancréas. Parfait. J’ai trouvé quelque chose. C’est probablement un de ces petits vaisseaux que je n’ai pas pris individuellement, donc maintenant ils saignent à l’arrière. Nous voulions juste vous le démontrer. Je pense que ça en fait partie. Oui, voilà. Je reste juste là. L’autre chose avec la laparoscopie, c’est qu’elle donne l’impression qu’il y a plus de sang qu’il n’y en a. Donc ça zoome tout, ça rend ça plus impressionnant. La question est que je ne sais pas encore où se termine son pancréas, donc il faut définir la queue de son pancréas. Voyons si on peut glisser ça ici une seconde. Et voilà. Voyons. Donc notre hilum que nous avons pris est bien ici. Quoi que ce soit qui saigne est un peu dans ce chaos. Il y a un récipient juste là qui, je pense, cause des problèmes. Comment penses-tu que notre appareil photo est ? Pensez-vous qu’on doit ? Je pense que c’est cette structure que je tiens. Essayez donc de nettoyer, tapoter un peu puis de retirer ce tissu adipeux, oui. C’est la rate derrière moi. On a cet appliqueur de clip ? Nous ne l’avons pas, mais nous l’avons. 5 millimètres ? D’accord. Oui, j’essayais juste de voir si je pouvais le clipper pour qu’il arrête de nous embêter. On a un agrafe là-dedans ou quoi ? Parce que c’est... C’est le vaisseau. C’est le vaisseau principal là-bas. Donc on a vraiment fait ça. Alors, il faut juste le faire entrer ici ? Il y a un vaisseau ici. Et puis, d’accord, voyons l’application du clip. Voyons voir, je crois qu’il y a quelque chose ici. Je ne fais que rendre ça encore plus fou. Je peux aussi le clipper de ce côté. Cette application de clip semble un peu petite. Quoi que ce soit, ce n’est qu’en partie... Ce clip n’a pas fonctionné. D’accord, laisse-moi te rendre ça. Il y a une partie du clip là. Très bien, c’est maintenant une partie du Ray-Tec. Je viendrai le sortir plus tard. Tu vois, on peut peut-être monter très haut ici. D’accord, faisons ça. Tu peux prendre ça, Fred ? Bon, entrons ici. Retrouvons-nous. Nous pouvons aussi le rouler vers nous. C’est une autre option. Voyons si on peut faire passer quelque chose en avant ici en toute sécurité. Assure-toi juste qu’il n’y a pas d’autres vaisseaux cachés ici. Il y a beaucoup de ganglions lymphatiques. Et voilà. Il y a beaucoup de ganglions lymphatiques ici, tu vois ce tissu ? Je dois juste distinguer ça. Oui. Oui, je pense que c’est ça qui nous tue. Et ensuite je peux faire ça et on pourra se débarrasser de tout ça en toute sécurité. Zoomez si vous le pouvez. Oui, voilà. Et voilà. C’est la fenêtre. D’accord. Assure-toi qu’on soit hors des navires, oui, on va le faire. Alors soyez toujours méfiant envers les autres. Désolé, nettoyons la caméra. Avoir un autre vaisseau splénique caché dans ce tissu périhilaire. D’accord, parfait. Ça semble prometteur. Y a-t-il autre chose que nous puissions voir en toute sécurité de ce côté ? C’est un attachement, peut-être pas, un petit quelque chose ici. Le diaphragme est tout à fait dans le même niveau. D’accord, reviens. Voyons si on peut faire pivoter la rate vers le centre. Mets ça ici. Et voilà. D’accord, postérieur. C’est en fait une très belle vue. Bravo, Marc. Donc le diaphragme est ici. Ceci est un peu de rétropéritoine ici. Et ce sont tous des attachements qui doivent être éliminés sans structure vasculaire. Juste quelques petits flims, des capillaires, je suppose, je devrais dire. Pas des flams de silvestre. C’est juste. Très bien, ça descend bien. Tiens Marc, ne me laisse pas voler tout le plaisir. Je tiendrai cet appareil si tu fais ces deux mains. Cette orientation, ça a du sens, Kayla ? Oui. C’est une vue unique. Le rein est en dessous de nous, c’est un peu de Gerota. Parfois, on voit des glandes surrénales. Et la rate. Quand c’est aussi grand, il y a vraiment un risque de déchirure de la capsule. Il faut donc faire attention à la façon dont on la valorise et tout le reste. Vous ne voulez pas utiliser la pointe de votre instrument. Ça devient un peu salissant ici, si tu romps la rate, ce n’est pas comme si on allait perdre du sang significatif, mais ce sera difficile à voir. Et ici, il faut juste être conscient du diaphragme. Vous ne voulez pas causer une blessure au diaphragme. Nous n’avons pas pris ces attaches au début car alors la rate n’aurait rien suspendu dans le quadrant supérieur gauche et elle tombait un peu sur notre champ quand nous cherchions le hilum. Donc tu veux vraiment, j’aime laisser ça pour la fin. Là, étale-toi là. Oui. Dilue juste ça. Bon. J’essaierais juste de diviser ça. Si vous voulez changer de main, vous pouvez l’aborder sous un autre angle. Voyez comment on a fait monter toute la rate, pas tout à fait toute la rate, mais beaucoup de la rate dans l’air. On dirait qu’il y a des trucs plus faciles à l’avant qu’on peut emporter. Ce tissu adipeux est-il facile à obtenir pour toi ? Ou est-ce juste moi ? Ce serait un peu plus loin, oui. Oui, juste là-dedans. Bon. Voir si je peux regarder au coin de ce coin. Peut-être viens, je pense que tu t’en sors bien. oui. Viens autour de ce tissu adipeux si tu peux. Je ne suis pas sûr... Je vois ce que tu veux dire. Oui, c’est proche. Soyez juste doux avec la rate. Oui, c’est bien. Ne creusez juste pas dans la rate. Essayez de libérer ce petit bout ici. Et ensuite, on verra s’il y a autre chose un peu plus facile de ce côté. Très bien, parfait. Laissons ça un moment de repos. Bon, voyons voir. Prends-en un peu. Et si vous devez changer de mains à nouveau, vous le pouvez. oui. Bon, restons sur la rate. Et Kayla, si tu vois les ports bouger, tu peux simplement les stabiliser au fur et à mesure que leurs changements d’instrument se produisent. Gentil. On peut passer à un débit élevé ? Exactement. Oui. Bien, bien, bien. C’est un entraînement qui maintient la rate. Bon. Oui, donc on peut presque voir à travers, ça se produit. Et voilà. Voilà notre artère splénique de l’autre côté. Donc ce mouvement clé, la façon dont vous attrapez le mouchoir puis le soulevez et l’éloignez avant de le diviser, c’est la sécurité. Donc le pôle supérieur est bon. Alors, laissez-moi faire un petit travail si ça vous va. oui. Descends là où tu es. Oui, je vais te donner cet appareil photo. Prends la caméra ici. Merci. Et laisse-moi voir ce que je peux voir. Merci. Je pense que depuis l’arrière, nous avions un peu de vue ici que je voulais améliorer. Et ensuite, reprenons nos repères. Bon, donc c’est tout, c’est la dernière partie, hein ? La question est donc : de quoi avons-nous besoin et que pouvons-nous prendre ? Il n’y a pas vraiment un très bel avion. Et je sais que ces deux vaisseaux qui vont encore nous causer des problèmes, mais ce n’est pas grave, parce qu’on sait que tout cela saigne à l’arrière à ce stade. J’aime toujours être prudent. Mieux vaut prévenir que guérir. Supposez simplement que c’est le pancréas jusqu’à preuve du contraire. Si on veut laisser un drain ou quelque chose comme ça. Bon, revenons. Oui, c’est bien. Bon, c’est le seul morceau qui reste. Cette partie de la rate est entièrement libre. Oui, tout cela semble gratuit. D’accord, parfait. Et puis c’est ici que... Je crois que c’est le... Je pense que c’est du pancréas, mais est-ce du pancréas ? Je ne pense pas que ce soit le pancréas. C’est définitivement du pancréas. C’est le pancréas. Peut-être un peu, un peu plus haut. Va juste sur cette ligne. Juste sur cette ligne. Je pense juste qu’on doit être, oui, ici. Oui. Le problème avec le tissu pancréatique, c’est qu’il saigne beaucoup. Le pancréas est très vasculaire. Et le fait que passer par cette graisse, même quand on la brûle, ne saigne pas vraiment. Je crois que ça saigne. Et vous étiez à peu près juste sur la rate parce que vous pouvez voir la capsule juste là. Et c’est là que se trouvent nos extraits. C’est du gras. Les extraits sont maintenant un peu agaçants. Si tu prends juste ici, je pense que tu as une voie droite. Pouvez-vous regarder autour de vous ? Je pense qu’il y a clairement des vaisseaux ici. D’accord, et laisse le reste. Oui. Voyons ce que ça donne. Je l’ai. Peut-être, voyons voir. On va juste nettoyer un peu les choses. C’est donc là que ça reste vraiment bloqué, mais on peut construire un avion là-bas. D’accord. Où en étions-nous, on travaillait à partir d’ici. On travaille juste le long de la rate ici, donc quelque part juste dans cette fenêtre, c’est là qu’on doit se connecter, non ? Quelque chose comme ça, vois si tu peux t’en sortir par là, oui. Parce que c’est là que c’est encore ancré, non ? Je pourrais tirer une autre agrafe ici, mais où la tirerions-nous ? Parce qu’il y a clairement un récipient ici. Peut-être que c’est le pancréas en dessous de moi. Alors puis-je simplement faire une fenêtre dans ce truc et passer à travers ? D’accord. Prudent. Et y a-t-il une petite fenêtre entre ces deux endroits ? Exact, c’est ce qu’il nous faut. Sans prendre ce vaisseau. Hé, je voulais juste avoir un second regard sur le pancréas. Alors revenez un peu en arrière. Nous avons presque fini. oui. Nous avons pris les vaisseaux là-haut. D’accord. Et puis cette queue de pancréas est vraiment coincée. Coincé. Donc c’est difficile de dire si c’est juste de la graisse ou si c’est du pancréas, comme ici, c’est du pancréas. Oui. Je suis d’accord là-dessus. C’est du gras. C’est plus de tissu adipeux. Et c’est notre dernier petit moment, mais nous revenons à des navires en essayant de contourner. Donc j’essaie juste de trouver un endroit sûr pour aller le chercher sans tomber dans le pancréas. Recule un peu, Marc. oui. Parce que ça, je pense, c’est encore du pancréas ? Difficile à dire. Il y a un peu de gaze là-dedans ? Tu as de la gaze là-dedans ? oui. Je l’aime. Un petit Ray-Tec là-dedans. Oh, tu es mon héros. oui. Oh, Bryanna. Laisse-moi changer de main à nouveau. Mais c’est comme notre dernier attachement. Tout le reste est gratuit. oui. Et on a dû couper quelques trucs, parce qu’ils étaient tout liquides ici. Mais ce n’est pas grave. Je pense que ce que tu as dans la main est du gras. D’accord. Là. Je pense que je prendrais ça, parce que je pense que c’est sous le vaisseau que tu pourrais probablement séparer. Genre, séparés ici. Oui. C’est toujours bien d’avoir une seconde paire d’yeux. C’est juste qu’on est vraiment si proches de... Parce que c’est vraiment un vaisseau ou est-ce juste la rate ? Tu vois ? Je suppose que c’est un vaisseau qui vient juste de monter là-haut. Je vois, oui. C’est définitivement un vaisseau. Oui, je suis d’accord. Donc je prendrais ce navire un peu plus haut. Comme ici ? Non, à gauche. Juste là. Parce que là où je l’ai agrafé... Je vois ce que tu fais. C’est juste ici. Je pense... C’est juste une grosse veine. oui. C’est une grosse veine qui est comme fusionnée avec la rate ici. Je pense que tu peux contourner ça. C’est un avion juste ici. Mais peut-on laisser tomber ? oui. Et c’est l’autre option : essayer de faire correspondre ces deux lignes. oui. Parce que je pense qu’on est proches. Tu dois regarder ça un peu plus, Bryanna. oui. Mais tu penses que c’est du pancréas ? oui. Tiens, je peux te montrer... Ça ressemble à du pancréas. Oui. C’est potentiellement le pancréas. D’accord, et regarde à quel point c’est fusionné. Donc j’irais là-bas. C’est pour ça. Fais attention là-dedans, Marc. Sortir. Si tu peux venir. Oui, oui, oui. Laisse-moi échanger avec toi encore une fois. Nettoyons ce port. Je resterai ici pour un soutien moral. Je veux dire, même si on y va, c’est déjà contrôlé, mais retrouvons-nous. Voilà où ça bloque. Entre si tu peux. Oui, tout ça est veineux, non ? oui. Tout ça, c’est veineux. Donc il faut juste, oui, c’est l’endroit où l’on se trouve. Mec, cette queue de pancréas. Parce que je pourrais juste le mordre sur le côté comme ça. Et voilà. Voyons ce qui se passe. Pardon. Angles maladroits. D’accord, encore un peu. C’est la vue, juste là. Encore un peu. Je dirais vas-y. C’est comme s’il y avait un... C’est comme s’il y avait un Dieu après tout. C’est incroyable. Gentil. D’accord. Une grande image pour une seconde. oui. Et voilà. Bon. Bon, je pense qu’on est sur cette piste. Donc tu es dans la veine en ce moment. Et voilà. Oh, cette veine. Succion. C’est vraiment énorme. Je disais justement à Marc, on pourrait prendre la queue et l’agrafer dessus. Ça pourrait juste agrafer. Je ne sais pas si on agrafe là-bas, s’il y a un rabot à agrafer juste en travers ? Parce que c’est... Je pense que tu commences juste à entrer dans la capsule splénique. C’est comme saigner. oui. Il ne reste qu’un petit peu ici. Oui, parce que tu sais soulever ? Genre, tu peux passer en dessous, je veux dire, tu es libéré là-bas ? Oui, on devrait être libres jusqu’ici. Est-ce que ça va remonter Marc ? Je veux juste voir à quel point les... Je peux le retourner. Eh bien, on peut, on va devoir revenir en arrière, parce que je ne vois pas les vaisseaux de ce côté, mais il y a... Il y a un peu de splénique, ou c’est la veine ou quelque chose comme ça ? C’est la veine. oui. Mais c’est l’autre côté. D’accord. Et voilà. Alors tu vois ça ? oui. Alors tu as. Tout est gratuit. Donc il y a juste ce petit accroc. Il y a pas mal de parenchyme là-bas, quoi que ce soit. Qu’il s’agisse de pancréas gras ou de vrai pancréas. Je n’arrive pas à imaginer que ce soit du vrai pancréas, genre... Mais tu peux venir là avec ton liggy, tu vois ? Oui, oui, oui. Je vois ce que tu veux dire. Très bien, voyons ça. Surveille cette aspiration. Regardez à quel point c’est proche de cette veine ici. Rien n’est gratuit. Je pense que c’est le pancréas cependant. oui. Peut-être. Regarde le mouchoir. On verra bien. On dirait du pancréas. Tu vas laisser un drain ? C’est probablement. C’est une surface brute de pancréas, je pense. Mais je pense que tu es dans le bon plan. Et c’est bien. Cela devrait être la fin. C’est gentil. Oui, on devrait l’être... Dois-je laisser tomber ? Oui, laisse tomber, alors... Tu es un peu... Laisseriez-vous un drain ? Qu’en penses-tu? Si je craignais de tomber sur du pancréas, je laisserais un drain. oui. D’accord. On va mettre un 10 Blake ici. 10 Blake. - [Bryanna] On va s’en servir. Je veux dire, je vais te dire, je ne suis pas convaincu que tu aies découvert le pancréas, mais si tu... On était vraiment proches. Si on s’inquiète, la réponse est de laisser un disque. Oui, c’est assez proche du pancréas, voire de l’autre côté. C’est gentil, Bryanna. Belle dissection. Beau travail. Merci d’être passé. Oui, avec plaisir.

CHAPITRE 7

Bon, alors la partie amusante. Bien. D’accord. Voici donc notre queue de pancréas. Nos vaisseaux sont quelque part là-bas. Ligne d’agrafe, vois ça au premier plan, juste là. Voilà nos vaisseaux hilar. Maintenant, la partie amusante : essayez de le mettre dans le sac. Ok, allons mettre cette caméra ailleurs. Et ensuite, on va sortir le Ray-Tec d’ici, parce qu’il va gêner. D’accord. Oui, voilà. Un coin. Oh, ça n’a pas marché. Ça pourrait aussi juste le mettre dans le sac, mais... Bon, où est un autre endroit ? Essayons ici. Ça devrait être notre seul Ray-Tec ici. D’accord. Ray-Tec est hors service. D’accord, moins c’est mieux ici. Bon, où suis-je maintenant ? Me voilà, c’est sûr. Voici donc un sac taille 15. C’est bien plus fort que les 11, 12 ou 10 sacs, parce qu’on va vraiment l’utiliser et retirer la rate par morceaux. Nous voulons donc vraiment quelque chose de solide et qui ne se déchirera pas facilement. Et essayer de maîtriser la rate dans le sac est un peu un défi. Ai-je un peu d’omentum ? Non. C’est la partie qu’on coupe. C’est la partie qu’on a coupée. Oui. D’accord. Alors cuille, cuille, cuille, cuille. Regarde en dessous, pour que je ne prenne pas d’autres organes avec moi. Non, on dirait pas. D’accord, parfait, je continue vers le nord. J’ai déjà dû utiliser deux sacs, mais je ne pense pas qu’on en aura besoin. Ça va, c’est ça ? C’est le haut, je crois. Mets-le dans le sac. Et puis Carrie, il nous faudra de l’aspiration, d’un seau et de ces pinces annulaires. Et tout le monde a une protection oculaire. D’accord, laisse-moi essayer de le refermer lentement. C’est peut-être ce qu’il faut faire. C’est juste une déchirure capsulaire de la rate, parce que je peux tirer ça pas mal vers moi. C’est presque arrivé. Il veut, je ne pense pas, il est sacrément mobile. Et voilà. Aha. D’accord. Bon. Bon, nivelons le lit et ensuite, on commence à enlever cette rate. Cette partie est toujours un peu désordonnée, un grand Yankauer serait bien. D’accord. Donc la rate est dans le sac. D’accord, tu peux vraiment le baisser un peu du côté gauche ? Ça va un peu égaliser son ventre. Son bras va bien ? D’accord. Plus de gauche vers le bas, c’est bien ? On va utiliser, on pourrait avoir besoin de ce port à nouveau, mais voici ton sac. Courtiser. Assure-toi qu’on soit au milieu. Tu as un petit phrène ou quelque chose comme ça ? Oui. Bon. Pinces ici. On va mettre un peu plus de fascia ici. Assurons-nous d’être au milieu. Bon. Bon, on a un seau. J’ai deux serviettes bleues ou quelque chose comme ça. Il faut un peu remonter ce sac pour commencer, mais il y a encore tellement de rate dedans. Et voilà. D’accord. Je prends Kelly. Très bien, allons chercher des pinces annulaires. Cette partie devient un peu salissante et ne passe pas dans le sac, d’accord ? C’est la seule règle. En général, ça commence lentement puis ça devient beaucoup plus rapide à mesure que tu retires des pièces à la fois. Oui, juste une petite couche en plus. Merci. Je prendrai une paire aussi. Merci. On nettoiera tout une fois qu’on aura fini. Tu as cette serviette bleue ? Mettons-le sous lui, ici. Et voilà. Tu peux juste tourner un peu, mais parfois on est sur le sac et donc tu dois juste... Je pense qu’on va laisser un drain. On va mettre du Tisseel dans le pancréas. Peut-on avoir 2-0 PDS pour la clôture ? Y a-t-il un UR ? Probablement pas. Et ensuite, on fera 5-0 Monocryl et 5-0 Gut simple. Ou vite, peu importe ce que tu as. Rapide, ça va. Bon. D’accord, lentement mais sûrement. Il nous reste encore beaucoup de rate à faire. Gentil. C’est probablement quelques-uns des vaisseaux. Et voilà. Bon. Le pathologiste adorait ça. Ce n’est pas pour les âmes sensibles. Cette partie-là, hein ? Aussi, si tu t’évanouis, ce n’est pas un mauvais boulot, d’accord ? Je sais que le pathologiste ne me croira pas. Oh, celle-là était bonne. J’essaie aussi de les casser. Sinon, on ferait un gros coupage ouvert et ce serait un peu triste. Nous avons fait tout ce beau travail par laparoscopie. Peux-tu prévenir la famille que tout se passe bien ? L’aspiration ne la perforera pas, ne vous inquiétez pas, il est plus probable que celles-ci la déchirent. J’y arrive. D’accord. Peux-tu débusquer la fichue, Carrie ? On y arrive, c’est ce que je répète sans cesse. Évidemment, si c’était pour le cancer, nous ne morcellerions pas la rate. Nous l’enlèverions intact. Et voilà. Eh bien, on y arrive. Il y a encore pas mal de place, mais on y arrive. Non, pas encore. Continue d’avancer. Gentil. Gentil. La voilà, excellente. Une rate.

CHAPITRE 8

Bon, on va nettoyer un peu. Changeons nos gants et ensuite on s’assurera que tout est encore sec à l’intérieur. Une rate. Je vais probablement devoir mettre des points de suture au fascia. Ça va fuir énormément. Oui. Hé Aaron, tu peux prendre ça pour que je voie mieux ? Merci. Aucun problème. Enlevez vos lunettes de sécurité maintenant. Oui. Voyons. Tu peux essayer si tu veux, je suppose. Très bien, gaz en marche s’il vous plaît. Caméra allumée. Voyons si on a un joint du tout. Droite. À haut débit ou tu veux ? D’accord. Tu as ce coton-tige ? Oui. Probablement. As-tu une pince pour cette aspiration ? C’est parti. Très bien, éteignez les lumières de la pièce. Et je prendrai une balle. Peut-on refaire le T-burg inversé ? D’accord, donc le côlon est revenu ici. Écartez cette lumière pour mon éblouissement. Bon, alors viens ici. Bien, voilà, c’est l’avion et un peu d’omentum. Et puis ce sont, je pense que ce sont des vaisseaux hilarants juste ici. C’est là que se trouvent nos lignes de base. Elles ont l’air très jolies. Assure-toi donc que tout soit hémostatique. Regarde ce ventre ici. La rate est-elle permanente ? oui. Je peux le faire passer ? oui. Je veux juste m’assurer qu’il n’y a pas de gastriques ou de gaztriques courtes qui essaient de causer des problèmes. Non. Très bien, voici le croisement gauche du diaphragme juste ici. Voici la paroi arrière de l’estomac. Voici le lit splénique. Voici les vaisseaux. Et puis voici le pancréas ici. Je vais juste faire un peu d’irrigation ici. Irriguer, irriguer, irriguer. Nettoie juste ça. Voici un rein. Bon, tu as ce Tisseem ? Tout ça a l’air correct. Donc tout est décongelé et prêt à partir ? oui. D’accord. Donc c’est un Tisseel, c’est un petit agent hémostatique. Je vais en mettre ici et un peu sur le pancréas ici. Il faut vaporiser vite, parce que ça prend très vite. Mets-le autour des surfaces brutes. Et voilà. Bon. Bon, maintenant il faut juste mettre notre drain. Peut-être que la période intermédiaire sera plus facile. Je ne veux pas qu’il ait à s’allonger dessus, tu vois ? D’accord. Et ensuite, avez-vous un point de drainage ? Oui. Pouvez-vous mettre une pince au bout de ce drain ? D’accord, laisse-moi le prendre. Où est notre point noir ? Faut-il vraiment la tailler ? Peut-être qu’on pourrait la tailler un peu, comme ici. Reculez un peu votre caméra. Génial. Très bien, parfait. On va donc mettre ça quelque part dans ce quadrant supérieur gauche, d’accord ? Nous n’avons pas besoin de le mettre directement sur le pancréas. J’essaie de faire aller la caméra là où je veux, mais elle ne veut pas. Bon, ça pourrait revenir un peu. oui. Voyons si je peux le glisser le long de cette paroi latérale. Ce serait sympa. J’aime ça, qu’en penses-tu ? Au cas où il y aurait une petite fuite de la queue pancréatique, je pense que je la reculerais un peu. Il y a beaucoup de drains ici. Et voilà. Bon. Très bien, pourquoi ne pas le suturer. Pousse-le un peu plus et on va mettre un peu d’omentum là-haut. Bon. Je pense que ce 15 ports m’a vraiment été utile. Oui, c’était agréable. Ne pas avoir à lutter avec l’incision cutanée. Tu veux sortir cet autre port, Kayla ? Tu peux passer la main sous ses bras. Tu es ce port là-bas ? Tu peux le retirer tout de suite. Oui, il faut un peu de force. Pas de saignement, pas de saignement. Bon. D’accord, lumières allumées, gaz éteint, puis il faut juste fermer. Tu l’as pincé ? Non, ça va. D’accord.

CHAPITRE 9

Et puis, oui. Merci. Tu veux sentir son aorte ? Si vous mettez votre doigt dans le ventre vers la colonne vertébrale, il y a une sensation élastique et pulsatique. C’est à peu près aussi gros que ça. Tu sens ça ? oui. D’accord. Éponge. C’est juste bon de savoir à quel point il est proche de votre fascia quand vous entrez dans le ventre. Très bien, prenons la fascia ici. Je peux avoir le phrène ou quelque chose comme ça ? Donc maintenant, nous voulons les fermer et nous avons prolongé notre faincision scia sur l’ombilicus. Attrapez les bords de celui-ci et faites un PDS en cours. Et assure-toi juste qu’il n’y a rien de trop là-dedans. D’accord, parfait. Donc il faut juste pouvoir voir le fascia, voir l’intérieur. Merci. Donc tu ne prends pas d’intestin ou d’omentum quand tu prends tes points de suture. Viens un peu plus par ici. D’accord. Et ensuite, avons-nous plus de locaux ? On a tout utilisé ? On l’utilisera dans un petit moment. D’accord, tu peux trouver ce Kocher, je pense, pour que je puisse vraiment dénouer ce nœud. As-tu un deuxième de ces 0 PDS ? C’est de la substance épaisse. Voyons. Je prends une dent de rat. D’accord, voici le bord du fascia ici et ensuite tu peux sortir avec ton écarteur. Oui, voilà. Changez de camp. Bon. Je vais le prendre en deux. Alors on va l’admettre, le garder à la télé toute la nuit. Il peut prendre de la morphine PRN, du Tylenol, de l’ibuprofène. Gardez-le sous liquides. On lui donne des clears ce soir puis un régime régulier demain. D’accord. Quoi d’autre? Je ne pense pas que nous ayons vraiment besoin de laboratoires à moins qu’il y ait un souci. Oui je vois. Oui, on peut faire le truc de l’amylase. Jour post-opératoire un, puis troisième, je suppose. Juste pour partir du bas ? Oui, reprenons depuis le bas. Tu peux tenir ça une seconde ? Tiens ça une seconde. D’accord, lâche-moi une seconde. Laisse-moi juste vérifier. Certains chirurgiens laissent une sonde nasogastrique toute la nuit en cas de saignement dû aux gastriques courts si l’estomac devient trop distendu. Oui. Pardon. Oui, prends-le. Courbe et ensuite je viendrai te laisser passer. Bon. Oui. Oui. Bon, au moins un de plus. Peut-être juste une de plus. Oui, laisse-moi me détendre un peu. Et voilà. Bon. Ce serait sympa. Bon, essayons juste de sentir la sécurité. D’accord, je vais couper ces aiguilles. Bien. Et ensuite, je prendrai le reste du local et lui prendra un Monocryl. Juste une seconde. On a tous nos Ray-Tec, bien. C’est normal que cela ait un drainage sérosanguin, comme ça. Tu ne veux juste pas que ça ressemble à une substance brune et trouble. Merci. Je vais donc injecter un peu plus ce nombril. Je parle toujours à la famille du risque que le pancréas laisse un drain si on s’inquiète. Donc ce n’est pas une surprise. Et un Adson. Donc encore une fois, j’aime juste réapprocher la peau avec un système digestif ou rapide ici, plutôt que d’essayer d’enterrer des points sous-cutanés qu’ils ne verront jamais. Sur le nœud, oui, c’est une déchirure. Cette incision ombilicale est généralement la plus douloureuse, à cause du fascia en dessous. La peau elle-même ne l’est pas, c’est une énorme incision, on peut voir comment elle s’enfouit un peu, on ne voit pas grand-chose à l’extérieur. Oui, tu peux laisser une queue d’un millimètre ou deux millimètres. Ensuite, on utilisera du Dermabond et une éponge de drainage. Dermabond. Dermabond, et un deux par deux pour le drain. Je vais reprendre cette aiguille. Alors Aaron, nous avons fait une splénectomie laparoscopique, pose du drain, une rate, aucune complication, propre. Oh, il doit prendre de la pénicilline postopératoirement pour la prophylaxie. Tu peux couper, s’il te plaît. Encore une. Aiguille sur le rose. Merci. Je pense que nos portages ont vraiment bien fonctionné. Nous ne nous disputions pas. Non, non. Et on a eu une bonne exposition, parce qu’on peut vraiment monter beaucoup plus haut si c’est une rate de taille normale aussi. Mais vu la taille de la rate, je n’aime pas commencer mes ports aussi près. Bien, et ensuite on fera un drain deux par deux. On en fera un en haut et un en bas comme ça. Comme ça. Oui, Tegaderm. D’accord, merci.

CHAPITRE 10

L’opération s’est bien déroulée. Nous avons pu retirer la rate de l’abdomen de notre patiente en toute sécurité. Nous avons pu le faire par laparoscopie, des incisions plus petites. Il y a eu un peu de difficulté au début à contourner l’artère et la veine splénique à cause du pancréas et de certaines branches concernées, mais cela s’est bien divisé. La queue du pancréas, je dirais, était la partie la plus difficile de cette procédure. J’étais reconnaissant d’avoir un partenaire d’à côté qui est venu et c’est toujours bon d’avoir un second regard dans certains de ces cas. Et la queue du pancréas a pu être mobilisée en toute sécurité hors de la rate et de l’hilum avec un certain effort. Mais à cause de cela, nous avons laissé un drain derrière nous, qui devrait être retiré dans quelques jours à l’hôpital. La chirurgie pédiatrique est un domaine très spécifique. Il y a beaucoup de particularités à prendre en compte, et c’est pourquoi c’est une sous-spécialité avec une formation supplémentaire après la chirurgie générale. Il y a des différences dans l’anatomie du patient, la façon dont il réagit à la chirurgie, la manière dont il réagit à l’anesthésie. La qualité des tissus est très différente. Cela peut être extrêmement fragile chez les patients les plus jeunes dont nous prenons soin. Et puis, la quantité d’espace disponible pour faire une chirurgie laparoscopique ou même ouverte est complètement différente chez un patient pédiatrique. Nous devons donc être créatifs dans le placement de nos ports laparoscopiques. Parfois, on ne peut pas les séparer autant qu’on le voudrait. Et il faut faire preuve de créativité avec la taille des instruments, et la quantité de sang qu’ils peuvent tolérer de perdre est très différente de celle qu’un patient adulte peut tolérer de perdre. Mais en général, ils guérissent très, très vite. Ce sont généralement des patients très en bonne santé et ils récupèrent beaucoup plus vite de l’opération que les adultes.