Esplenectomía laparoscópica pediátrica por esplenomegalia debido a esferocitosis hereditaria

CAPÍTULO 1

Hola, me llamo Bryanna Emr. Soy cirujano pediátrico aquí en la Universidad de Salud Estatal de Pensilvania. Hoy vamos a realizar una esplenectomía laparoscópica a un joven que se presentó con esferocitosis hereditaria, así como esplenomegalia y un empeoramiento de hemólisis con dolor y fatiga. Los pasos clave para una esplenectomía laparoscópica incluyen acceder de forma segura al abdomen, posicionarse adecuadamente y luego movilizar el bazo. Empezamos movilizando el ligamento esplénico, que es la flexura esplénica a lo largo del polo inferior del bazo. Luego desmontamos los vasos gástricos cortos con LigaSure u otro dispositivo energético para lograr una buena hemostasia. Y luego centramos nuestra atención en la vena esplénica y la arteria esplénica. Cada una de esas estructuras se disecciona individualmente. La arteria esplénica se divide y se toma primero, seguida de la vena esplénica. Y después de esto, tenemos que centrar nuestra atención en el resto de las conexiones esplénicas al diafragma, al riñón, y luego la cola del páncreas es el paso final. Luego lo colocamos en una bolsa grande para endometriosis y lo sacamos en trozos a través de la incisión umbilical. He hecho estos trabajos de forma robótica en pacientes mayores y grandes. Definitivamente es una opción. El negativo es que son incisiones más grandes que las laparoscópicas. Y si no tienes el espacio adecuado en el abdomen del paciente, no podrás colocar fácilmente los trocaros robóticos.

CAPÍTULO 2

No es terrible. No quedaba mal. No. A veces el bazo cruza la línea media. Llega hasta la pelvis. Pero lo bueno es que en su caso no es tan grande. Así que tendremos más espacio para la laparoscopía. Muy bien, aquí tienes tu succión. Asegúrate de que no pierda a este tipo. ¿Podemos pasar a un flujo medio de 15 en el aislamiento? La última vez hice el microscopio corto y fue un poco complicado llegar hasta el diafragma. Vale, tomaremos algo local, por favor. Sí, 15 de flujo medio. Bien. Muy bien, inyectando marcas. Y llevaremos dos Adson y un cuchillo. Muy bien, la aguja está abajo. Y yo me quedo con un mosquito. Tenemos un 12-puerto para empezar, aquí hay quince. Vale, hagámoslo. Incipiente. Incisión. Así que vamos a tener acceso a través del umbligo. Es un lugar seguro para empezar. Y eventualmente tendremos que extender esta incisión para poder extraer el bazo. Lo sacaremos en trozos, así no tenemos que hacerle una incisión enorme. Pero la bolsa para el bazo es de 15 bolsas, así que tenemos que poner un puerto lo suficientemente grande. Así que paso directamente por la base del ombligo. Casi todos los pacientes tienen un pequeño defecto natural aquí en la fascia, y es un punto de acceso fácil. Vamos a bajar y subir un poco. De todas formas lo necesitaremos para el final del caso, así que... de hecho, déjame ver el mosquito Bovie una vez más. Todo ese Marcaine, lo hace un poco jugoso. Aquí vamos. Bien. Vale, eso se siente mejor. Cuenta diferente de 15. Vale, entonces voy a arropar a ese tipo ahí dentro, echarle un vistazo. ¿Podemos poner gasolina? Sí, gas encendido, por favor. Bajaremos las luces de la habitación, puedes dejar los puntos encendidos. Bien, estamos en el abdomen. Así que ahora solo tenemos que decidir dónde vamos a poner nuestros puertos. Así que este es el bazo. Tiene una buena capa de omento encima. Nada anormal, solo un bazo grande. Esto es un poco de aire bajo el omento. Vamos a echar un vistazo un poco. Quizá una hernia inguinal puntual ahí abajo, nada demasiado emocionante. La vejiga está bien descomprimida. Este otro lado parece normal. Y lo tenemos desplazado, así que es difícil ver todo allí de todos modos. ¿Tienes una sonda OG? Sí. ¿Descomprimir? Vale, hay dos puntos. Bien, ¿dónde queremos poner nuestros puertos? ¿Qué te parece? Probablemente subxifoides. Me pregunto si queremos estar, quizá un poco por aquí, porque tenemos que pensar en cuáles serán nuestros puertos operativos. Así que aquí probablemente estos serán nuestros puertos de funcionamiento. Y luego me vas a ayudar a retraerme por aquí, o ponemos otro más lateral para retractar y luego trabajamos por aquí? Porque lo que queremos es poder elevar el bazo. Así que esa es una opción: ponerlo aquí. Aquí mismo. Sí. Y luego puedes hacer que un brazo venga a levantar el bazo y alejarlo de esa manera. Y luego queremos poder trabajar cómodamente, probablemente por aquí. Podemos hacer un poco trampa así. Sí, algo así. Muy bien. Vamos a limpiar nuestra cámara. Y otra cosa que podemos hacer es un bloque de vaina rectus antes de empezar. Así que hagámoslo. Vale, vamos a encontrar la vaina del recto. ¿Puedes llenarlo hasta 10? Tenemos un total de 30. Así que vamos a usar un cuarto de punto porcentual de Marcaine liso e inyectaremos justo encima de la vaina posterior del recto en ambos lados, y eso hará un buen trabajo para aliviar el dolor en la parte central del abdomen. Normalmente el sitio umbilical es el que más les duele porque tenemos que extenderlo. Así que simplemente entro con cuidado con la aspiración con aguja y luego inyecto justo encima de la vaina posterior del recto así, y debería llenarse suavemente. Y pongamos ocho en este lado. Tomaremos otra jeringuilla llena. Puedes hacer tu parte. Sí, en algún lugar de ahí. Solo llénalo hasta ocho para mí. Sí. Se puede ver su pericardio ahí arriba a través del diafragma. ¿Ves eso? Y luego podemos poner unas cinco incisiones y empezar a movilizar. Eso tiene buena pinta. También puedes hacerlo con guía por ecografía, pero también es bastante precisa con la guía laparoscópica. Solo quieres estar en ese espacio posterior del recto. Ahí es donde pasan todos los nervios del dolor. Aguja. Muy bien. Tomaremos más locales. Sí, sabemos que necesitaremos este. Lo vamos a necesitar, ¿verdad? Vamos a hacer esa. Mira hacia dónde va el bazo. Local. ¿A la izquierda o a la derecha? Creo que voy a estar un poco a la izquierda, porque no quiero chocar con este falciforme cada vez. Aguja abajo. Cuchillo. Creo que voy a subir y bajar porque estamos un poco a mitad de la línea aquí. Retrocede un poco. Aquí vamos. Vale, déjame ver una bala. Gracias. Echemos un vistazo rápido a qué lado creemos que necesitará más retractación. Así que aquí está el bazo. Simplemente quitaremos este omentum, hay un poco de inflamación. Esa parte no quiere salir bien, lo tomaremos con un LigaSure. Sí, creo que vamos a tener que elevar el bazo más que nada. Lo que pasa con los pacientes pediátricos es que no tienen tanto espacio abdominal para colocar los puertos, así que muchas veces tienes que tomar una decisión basada en su anatomía, no solo en lo que dice el libro de texto. Así que tienes que hacer espacio, especialmente cuando están en el rango de bebés. Cinco babor. Sí. Bien. Y luego ver cómo se comporta eso en la reflexión. Creo que eso va a ayudar. ¿Podemos tener algo de Trendelenburg al revés? Sí, eso estará muy bien, porque así podemos quitar todo el camino de un rato. Vamos a tener que quitar ese omentum con la LigaSure. Y le pusimos un bulto bajo el lado izquierdo antes de prepararlo y colocarlo también. Así que ya tiene un poco de lado izquierdo hacia arriba, pero si necesitamos más, siempre podemos planear la mesa. Vale, pongamos otro puerto, porque yo necesito dos manos y tú dos manos. Siempre quieres intentar triangular todo lo que puedas, para que la cámara esté entre tus dos manos de trabajo y sea más fácil ver lo que haces. Vale, ahora tenemos este buen calentador de cámaras. Vamos a probar eso, está bien. ¿Quieres intentar estar en ese lado o en este, Marc? Mira qué es más cómodo para tus hombros. Bien, ¿cuál es nuestro primer paso? ¿Cómo empezamos a quitar este bazo? El primer paso aquí será quitar este omentum. Sí. Aquí, voy a, pienso que por aquí. Esto es solo un pequeño omentum. Podemos quitarlo con nuestro dispositivo bipolar LigaSure para evitar que cause sangrado después. No queremos que se desprende así de repente. Ahí está. Vale, y creo que estos pequeños accesorios irán más adelante, pero vamos a coger cualquier cosa en la que el omento se quede atascado. Aquí vamos. Bien. ¿Y ahora a dónde vamos primero? Yo haría la esplénólica.

CAPÍTULO 3

Convenir. Así que elevas. Así que los primeros accesorios que me gusta quitar son la flexión esplénica. Aquí, déjame cambiar contigo. Aquí vamos. Así el colon queda fuera del camino y no tenemos que preocuparnos por lesionarlo. Sí, si pudieras enseñarme esto y si quieres cambiar de bando, solo avísame, porque no quiero que tu hombro izquierdo te odie. Así que esta es la flexión esplénica del colon justo aquí. Y este es un plano avascular. Y esto nos da un margen seguro para movilizarnos y no tener que preocuparnos por causar lesiones en el colon. Y puedes ver hasta dónde llega, realmente es una estructura verdadera. Aquí hay algunos accesorios en el colon y voy a abrazar el bazo, si tengo opción, porque eso se va a quitar. Ahí vamos, ahí está el avión. Así que mi mano izquierda tira hacia abajo del tejido graso alrededor del colon, creando tensión. Hace que mi mano derecha quede bien. Así puedo colarme aquí sigilosamente, elevarme lejos del peligro. Y eso debería darnos mucha movilidad. Sí. Perfecto. Sígueme aquí. Y no querrás entrar en el mesenterio del colon aquí. Así que solo hay que ser consciente de que en los niños todo es mucho más fino y es más fácil entrar en el mesenterio. Muy bien, veamos qué queda aquí. Eso empieza a pelarse. Podremos ver mucho mejor cuando trabajemos en el hilum, esto es duro para la cámara. Vale, creo que tenemos que coger algunas de estas cosas aquí. Ah, sí, esa es la capa. ¿Quieres que mueva mi retractación? No. Y probablemente este órgano amigo aquí abajo que vamos a dejar atrás. ¿Alguna idea de qué es eso? Riñón. Riñón. Sí. El riñón vive aquí atrás. Voy a dejar el riñón en paz, al menos por hoy. Muy bien, veamos qué nos queda. Sí, vuelve ahí abajo. Veamos cómo va nuestro colon. Eso tiene buena pinta. Tiene buena pinta. Parece que está movilizado.

CAPÍTULO 4

Bien, ahora vamos a ir hacia los gástricos cortos a ver si podemos continuar en el plano del saco menor. Y queremos estar atentos a cualquier nave hilar que pueda acercarse sigilosamente. Así que los gástricos cortos viven entre la mayor curvatura del fondo de ojo del estómago y el bazo. Ahí está. ¿Ves esa ventana? Así que ahora estamos en el sac menor. Así que seguimos siguiendo este plano. Y creo que hay un recipiente importante, hay un recipiente aquí abajo que vamos a querer deshacernos, algo que alimenta el polo inferior justo aquí. Así que el estómago para referencia está justo aquí. Así que, veamos si podemos quedarnos en este avión. Aquí vamos. Y los gástricos cortos pueden no parecer muy intimidantes, pero sangran mucho. Y a veces estos aviones están fusionados y no tan bien desarrollados como nos gustaría. Este pequeño punto quiere causar problemas. Y si te pierdes, siempre puedes volver al estómago. Vale, ¿podemos tener más left side arriba, por favor? Veamos si eso ayuda a nuestro... ¿Cambiar de bando, quizá? Sí, hagámoslo. Eso está bien, vamos a probarlo. Vale, haced sitio, Marc va a venir aquí para que no se le caiga el hombro. Aquí vamos. Y simplemente, ahí lo tienes. Así que el dos puntos está aquí. Estómago y algo más de omento. Veamos. Busquemos un mejor punto de partida. No me gusta ese avión ahora mismo. Esto podría ser un poco más amigable. Así que el estómago va a venir hacia mí. El bazo va a ir a tu favor. Probemos aquí por ahora. Así que podemos entrar en el saco menor aquí. Vale, eso pinta un poco más por ahora. Haremos que ese avión conecte. Me gusta quemar estas dos veces, me hace sentir mejor. Y a medida que subimos de nivel, el estómago suele estar mucho más conectado con el bazo. Sí, así que siéntete libre de tomarte tu tiempo, reajustar la cámara para que podamos ver dónde estamos. Aquí vamos. Aquí vamos. Así que este paciente tiene esferocitosis hereditaria. Ha estado luchando con mucha hemólisis, dolor y fatiga. Ha tenido elevaciones de la bilirrubina, así que el hematólogo me derivó para una esplenectomía y tratar de ayudarle con la hemólisis. La contrapartida es que cuando no tienes bazo, entonces tienes dificultades para combatir ciertas infecciones. ¿Sabes qué son, Kayla? Por desgracia, no. ¿O como bacterias encapsuladas? Sí, cualquier cosa con bacterias encapsuladas. ¿Y qué hacemos antes de sacar el bazo? Vacunátelos. Sí. Bien. Así que reciben esas vacunas preoperatorias y eso realmente nos ayuda a protegerlos, para que no contraigan infecciones esplénicas ni sepsis. Vale, esta última parte parece ser la más frustrante. Así que intentamos salvar sus bazos todo lo posible, porque cuanto más jóvenes son, más riesgo tienen de esa infección post-esplenectomía tan abrumadora. Y muchos de ellos también estarán en profilaxis postoperatoria con penicilina. Hay un recipiente grande justo ahí. Así que casi llegamos al diafragma, que es un buen punto de referencia para cuando sabemos que hemos terminado de movilizar el estómago. Vamos a quemar este recipiente. Y luego habrá un buen órgano retroperitoneal con el que tendremos que lidiar a continuación, para poder encontrar el hilo y la arteria y vena esplénicas, que creo que estoy viendo. Bien, asegurémonos de que estamos bien movilizados, podemos hacer más de eso después. Todavía hay algunos accesorios estomacales aquí. Sí, hay unos recipientes pequeños aquí que tendrán que ir. Aquí vamos. Y siempre que reflexiones y agarres estos órganos, es bueno tomar bocados generosos, entre comillas, del tejido. No quieres tomar estas pequeñas mordidas para no causar lesiones sorosas y desgarros. Muy bien, ven aquí, haz zoom. ¿Qué son estos anexos aquí? ¿Los necesitamos? Creo que ayudará quitárselos de en medio. Esto de aquí. Lo tengo todo atrás. Hermoso. Sí, ahí está. Eso nos ayudó a enviar a ese tipo. Lo llevaremos antes de que decida sangrar más, aunque sea un poco aquí abajo. Así que realmente ayuda a liberar completamente el estómago para la exposición. Vale, y este es el crus izquierdo del diafragma, ¿verdad? Así que ese es otro buen hito. Vale, ahora vamos a ajustar la cámara, porque queremos empezar a mirar hacia el suelo.

CAPÍTULO 5

Y ahora podemos intentar encontrar nuestros vasos esplénicos. ¿Podemos abrir la grapadora? Así que no terminamos esta conexión, eso es otra cosa que nos ayudará. No hay nada ahí. Creo que los recipientes. Colon está aquí abajo. Creo que los recipientes están más arriba aquí. Ahí dentro, ¿ves eso? Ese es el hilo. Definitivamente hay algo aquí. Pero necesito tomar este puente, para que podamos ver. Tomemos este puente de omento. Se nota que el bazo no parece muy saludable, está muy lleno de sangre. En comparación, esto es un hígado sano que tiene aquí. Así que hay dos formas: puedes ir a por la arteria esplénica principal y tomarla antes de que empiece a ramificarse hacia el hilo esplénico. O puedes coger todas las ramas pequeñas si es confuso hacia dónde van las cosas. Normalmente me gusta ir a la arteria esplénica, no por donde se despega del celiaquía, claro, sino antes de que empiece a ramificarse hacia el hilo si puedo. Esta es una rama aquí que vimos y podríamos cogerla por separado si resulta útil, o podemos intentar acercarnos justo a ella. Y lo voy a tomar con una grapadora. ¿Qué tal un vascular de 30? No tiene una cosa pequeña. Sé que no tiene el piecito. Adelante. Algunos pequeños detalles aquí. Y creo que está justo debajo de mí. ¿Ves eso? Y es un recipiente muy tortuoso. Así que primero tomaremos la arteria y luego la vena esplénica. ¿Sabes por qué tomamos la arteria primero, Kayla? Es mayormente, así que si tomamos primero la vena, esta vena sigue teniendo flujo sanguíneo y luego se hace aún más grande al mirarla, se infla. Sí. Así que quieres que intente vaciar el bazo. No quieres que esté bajo presión y tensión porque se está llenando de sangre, pero la sangre no tiene a dónde ir. Así que el páncreas va a vivir justo aquí. Eso es un poco de páncreas mirándonos. Y ese órgano, la cola puede ser muy frustrante, puede estar muy implicado en el hilo. Así que tienes que estar atento a dónde está tu páncreas, porque no quieres causar una lesión y luego tener una fuga postoperatoria que pueda ser difícil de manejar. Y dependiendo de la cantidad de tejido graso mesentérico que tengan, puede ser muy obvio dónde está la arteria, o requiere más trabajo. Pero ya estamos llegando a ello. Creo que la vena podría estar justo debajo de nosotros. Lo sabremos seguro, pero esto es pulsátil. Sí, ahí estás. Siempre soy más cauteloso con la vena que con la arteria, quiero decir, soy cauteloso con ambas, pero la arteria tiene cierta fuerza real en la pared, no se rompe tan fácilmente. La vena es más como papel de seda, así que si le haces un pequeño agujero, normalmente el agujero sigue rasgándose y eso es más difícil de manejar. Lo bueno es que es un sistema de bajo flujo, así que si mantienes presión y peso, probablemente se coagulará. Aquí se ven todos estos pequeños capilares. Así que necesitamos crear una ventana segura. Confirma nuestra anatomía. Oh, eso podría ser vena de ahí. Y luego los tomaremos individualmente. Vamos a deshacernos de algunas de estas cosas que hay en primer plano. ¿Eh? Puedes hacer esto con un Maryland, yo lo hago con un LigaSure, porque sigo encontrando pequeños capilares y accesorios que me gustaría poder dividir. Vamos llegando. Sí, creo que la vena está justo debajo de nosotros. Tomemos algunos de estos pequeños accesorios aquí. Aquí vamos. Vale, probablemente sea la vena. Veamos. Tiene algunos ganglios linfáticos, y encontré un ganglio pequeño que probablemente se enfadó. ¿Tienes ese pequeño Tegaderm? Quiero decir, Ray-Tec. Creo que tendrá que pasar por el 15 puertos, Marc. Vamos a poner un Ray-Tec en el estómago. En realidad, ¿la más grande te quedará? Vamos a probar eso. Pruébalo. Sí. Déjame probar en el centro, ya que tenemos un puerto grande, podemos meter una esponja más grande. Aquí vamos. Esto puede ser útil simplemente para tener dentro y aguantar la presión y tocar las cosas. Probablemente sea un ganglio linfático o algo que ha decidido ser molesto. Usa esto también para guardar cosas. Muy bien, ¿dónde estábamos trabajando? Sí, veo las pulsaciones. Quitad a este tipo del medio. No, vamos a tener que pelear un momento aquí. Vale, estoy intentando usar esto para esconder un poco el estómago también. Ahí está. Esa es la arteria, y ahí está la vena. Así que algo de lo que siempre hay que tener cuidado es que muchas veces no ves el otro lado de lo que estás diseccionando. Y puede haber una sucursal que no conoces, que simplemente está fuera de la vista. Así que, de nuevo, nunca te metas en un agujero donde no puedas ver lo que haces. Así que si necesitas una mejor exposición, rota al paciente y reajusta la retracción. Pero esa es una vista bonita de la arteria esplénica. ¿Has hecho alguna pancreatectomía distal que preserve el páncreas o el bazo? Sí. Esos siempre son difíciles. Realmente tienes que quedarte en las naves todo el tiempo y derribar cada ramita. Así que puedes ver lo estrechamente involucrada que está la arteria con el páncreas, realmente se entrelazan, porque el tejido pancreático está justo aquí. Vale, la pregunta es esto solo una rama o... Debería ser más próximo... Sí, creo que tenemos que acercarnos a este tejido linfático aquí. Úsalo como asa. Sí, aquí mismo era donde estábamos, ¿verdad? Sí. Creo que solo necesitamos poder verlo un poco mejor. Vamos a tomarnos nuestro tiempo, quitar un poco de este papel extra para ver bien lo que hacemos. Aquí vamos. Voy a ver si puedo coger un poco de este pañuelo de aquí. Siempre hay que ser delicado con el páncreas. No queremos que se filtre. Muy bien, veamos si podemos ver el otro lado de esto. Es una vista bonita, ¿vale? Así que vamos a desarrollar este lado. Vale, ¿puedo ver un Maryland quizá? Eso ayudará. Creo que lo tengo aquí arriba. Creo que cuando lo tenía aquí atrás, esa era la mejor vista. Aquí vamos. Está bien tener un poco de adventitia aun así. Solo quiero tener una ventana libre para la grapadora. Y todos estos capilares pequeños están enfadados y hay ramitas que van al páncreas y, bueno, ¿estamos bien con la posición y todo eso? Vale, solo tenemos que hacer nuestra ventana. Es solo un poco más grueso de lo que nos gustaría. Y hay como una ramita ahí que no puedo ver ahora mismo. Mejorará cuando lo grapemos. Encontrarnos de nuevo. No vamos a ser realmente triangulados, pero quizá necesitamos una visión ligeramente diferente. Aquí vamos. Es solo que este tejido del otro lado es lo que nos está dando problemas. Sí, ese es el tejido que nos está interponiendo. Eso tiene buena pinta. Eso se ve más claro que antes, ¿verdad? Simplemente no hay mucho a lo que agarrarse. Aquí vamos. Sí, eso siempre ayuda, ¿verdad? Hay... Déjame ver. Puede que tenga que agarrar la arteria en sí. Puedo estar en el centro con la succión con la mano derecha. No sé. No es como una gran cantidad de sangre. Es simplemente molesto para la visualización. Solo asegúrate de que no estoy entrando por la vena del otro lado. Eso parece bastante claro. Vale, ahí vamos. Eso era todo lo que necesitábamos. Bien, queremos tener buen control de la nave. Confirma que realmente va al hilo, que va al bazo, no a nada más. Vale, vamos a coger nuestra grapadora con los 30 de oro. Esta es la carga vascular. Vamos a girar esto, para que el lado delgado quede abajo. El mismo ángulo desde el que hacía la disección. Y luego queremos asegurarnos de que todo el lado está con grapas y que vamos a cortar en el lugar correcto y que nada más esté en nuestras manos. Sí. ¿Convenir? Convenir. Vale, bien. Vale, entonces dispararemos esta grapadora. Así que dispara seis filas de grapas y corta entre ellas. Y luego quieres estar muy firme con la mano. No quieres simplemente romper el tejido. Así que queremos volver poco a poco. Y siempre me gusta engrápar la tensión. No me gusta que la grapadora se levante de nada. Así el recipiente no huye de nosotros. Vale, bien. Así que eso es una arteria esplénica. Vamos a limpiar un poco y luego buscaremos nuestra vena. Muy bien, puedes ver nuestros básicos aquí. Vale, ahora tenemos que encontrar nuestra vena, que creo que está justo aquí, pero tenemos que demostrárnoslo. ¿Todo esto es estómago? Sí, todo eso es estómago. Solo tengo que limpiar eso y luego usaremos otro, pongamos otro vascular de 30 de oro. Déjame ver si puedo meter esto aquí arriba. Es como útil, pero a veces se interpone. Vale, ¿ves esa vena bonita? Vamos a empezar a analizar eso ahora. Y entonces deberíamos haber desvascularizado completamente todo el bazo después de tomarla, porque ya nos quitamos los gástricos cortos. Nos quitamos la arteria esplénica, así que esta es la última estructura principal. Y luego solo tenemos que eliminar todos los attachments que rodean el bazo, que son muchos. Y de nuevo, el páncreas está justo aquí. Así que intento ser consciente de eso, ese es este órgano delante. Y luego intento ser suave con la vena todo lo posible, porque no quiero que se rompa, eso es más difícil de manejar. Salta en paracaídas, siempre puedes abrir si no ves por una hemorragia o algo así. Y también puedes hacer una pequeña disección contundente. Muy bien, intentemos encontrar un sitio amigable. ¿Qué es amigable? Como alguien dominante, glóbulos rojos que hacen que los glóbulos rojos sean menos flexibles para pasar, normalmente un T-billy elevado. Y luego disminuyó los niveles de haptoglobina. Aumento del nivel de LDH. Los glóbulos rojos no tienen la forma de disco plano que suelen tener. Son más bien esferas. Y hay un componente de esferocitosis, como has dicho, que es más bien que se quedan atascados cuando se filtran. Así es como se obtiene la hemólisis de estos glóbulos rojos. Sí, así que esto le permitirá mantener más glóbulos rojos, porque el bazo no estará para retenerlos y hemolisirlos. Así que espero que eso le ayude con la fatiga, la anemia y su bienestar general. Adelante. Y la vena simplemente se está pegando. A ver si puedo levantarme en esta línea de grapas, quizá eso me ayude un momento. Es grande, como puedes ver. En la mayoría de los casos, es más grande que la arteria. Y es una pared mucho más fina, como la que hablamos. Y puede haber muchas ramitas pequeñas que causan sangrado. Tómate tu tiempo, desarrolla ese avión con seguridad. Quizá te haga cambiar la cámara de nuevo en un segundo, porque no me gusta este ángulo con mi LigaSure. Sí, sí. LigaSure. Así es. Simplemente no consigo dar el paso tan bien como me gustaría. Sí, intentemos cambiar. Mete la cámara por el ombligo y luego iré por aquí. ¿Dónde estábamos trabajando? En algún lugar de aquí. Aquí vamos. Viene, viene. Este es un ángulo mejor. Voy a tener que grapar desde el otro ángulo, pero no pasa nada. Solo quieres asegurarte de no diseccionar la pared y causar un agujero posterior, que sería difícil de encontrar. Y una buena solución aquí es que si llegas a sangrar, parar y mantener la presión, volver después de que esté trombosada y se haya coagulado. Y si no puedes ver, entonces abres. Todo eso es vena, pero vamos llegando, casi lo rodeamos. Y luego creo que si hacemos algo... Sí, quizá un Maryland, puedo cambiar de mano. Podemos ver cómo se ve eso. Así que esto es un ángulo recto. Intenta ver si esto nos ayuda a movernos por nuestra nave. No puedo verlo bien desde este lado, pero quizá al menos pueda hacer algo de disección por ese lado. Creo que es bastante gratis. Sí. Se mueve entre esa pared posterior. Sí. Simplemente no puedo ver del todo. Eso podría ser. Sí, ahí está. Ahí está. Mira si puedes inclinarte un poco más hacia arriba. Me gusta tener esta gasa aquí, pero de vez en cuando me estorba. Y luego este otro extremo de la arteria. Sí. Aquí vamos. Aquí vamos. Solo busca ese sitio. Casi parece una pared de venas, pero no lo es. Intenta encontrar el mismo sitio. Aquí vamos. Ahora podrías poner otro puerto de 12 si quisieras, si lo necesitabas para un mejor ángulo para engrapar, podemos pasar por este puerto umbilical, así que eso le ahorra otra incisión grande. Incisión más grande, no es tan grande, pero bueno. Así que básicamente esta es la vena. Plano ligeramente diferente desde este ángulo, pero podemos llegar ahí. ¿Dónde estaba ese sitio? ¿Aquí? No. Estoy un poco más alejado del bazo. Esa es la vena. Si tenemos que hacer otro, está bien. No me gusta mucho el esfuerzo que le estoy poniendo a esta vena, pero ahí lo tenemos. Voy a ser delicado. Suave, suave. Podrías poner un lazo de recipiente alrededor. No creo que sea necesario. Ahí está. Solo asegúrate de que sea lo suficientemente grande para la grapadora. Bien. Sí, ya veremos. Bien, tenemos la carga vascular y creo que voy a querer un poco de articulación hacia la izquierda. Sí, probemos eso. Vale, tenemos que entrar por la misma ventana y la grapadora es enorme, pero vamos a tomarnos nuestro tiempo, entrar por la ventana. Aquí vamos. Vale, bien. Así que eso es vena, no tenemos nada más ahí. Y de nuevo, no quiero tomarlo como una cuestión de tensión, así que simplemente dejo la mano suavemente abajo. Ahí está el otro lado de la arteria. Ahí está nuestra arteria. Bien, así que ahora solo vamos a, voy a estabilizar mi mano, para no estar tirando accidentalmente ni ejerciendo tensión excesiva en el vaso. Enciende las grapas, puede que se supure un poco porque los niños tienen estructuras más finas y las grapas no se cierran tan fuerte como en adultos con tejido extra. Pero eso tiene buena pinta. Bien. Muy bien, así que reagrupémonos aquí. Todos pueden respirar aliviados. ¿Has oído eso? Sí. Te lo devolveré. Te devolveré este Maryland. Bien.

CAPÍTULO 6

¿Y ahora qué tipo de apegos conocemos? Encontramos el esplénocólico y el esplénogástrico, un poco del esplenorenal. Y luego principalmente el esplenofrénico, sí, todo eso de ahí arriba. Y podemos hacer mucho de esto mediendo... Sí. Solo tenemos que tener cuidado. Tendremos que tener cuidado con que el páncreas nos pille por aquí dentro. Vamos a tener que quitar eso. Sí, vamos a tomarnos tu tiempo. Veremos qué funciona y qué no, y luego te contaré también algo de esto. Esto parece bastante fácil aquí. Y esto es algo del hilum, vamos a sacar un poco de esto de en medio, porque esto es definitivamente páncreas. Aquí puede ser difícil distinguir qué es páncreas y qué no. Parte de esto podría ser páncreas. Oh, bien. He encontrado algo. Probablemente sea uno de esos vasitos pequeños que no tomé individualmente, así que ahora están sangrando de nuevo. Solo queríamos demostrártelo. Creo que esto es parte del problema. Sí, ahí lo tienes. Simplemente me quedo ahí. Otra cosa de la laparoscopia es que hace que todo parezca que hay más sangre de la que hay. Así que simplemente hace zoom en todo, lo hace parecer más impresionante. La cuestión es que aún no sé dónde termina su páncreas, así que necesitamos definir la cola de su páncreas. Así que veamos si podemos meter esto aquí un momento. Aquí vamos. Veamos. Así que nuestro hilum que tomamos está bien aquí. Lo que sea que esté sangrando está un poco en este lío. Hay un recipiente justo ahí que creo que es lo que está causando problemas. ¿Cómo crees que está nuestra cámara? ¿Crees que necesitamos hacerlo? Creo que es esta estructura la que sostengo. Así que intenta limpiar, aplicar un poco y luego retirar este tejido graso, sí. Eso es bazo detrás de mí. ¿Tenemos ese aplicador de clip? No lo tenemos, pero lo teníamos. ¿5 milímetros? Muy bien. Sí, solo intentaba ver si podía cortarlo y así dejaría de molestarnos. ¿Tenemos una grapa ahí o algo? Porque eso es... Ese es el recipiente. Ese es el recipiente principal allí. Así que definitivamente lo llevamos allí. ¿Entonces solo tenemos que meterlo aquí? Aquí hay un recipiente. Y luego, muy bien, veamos la aplicación del clip. Veamos, creo que hay algo aquí. Solo lo estoy enfadando más. También puedo recortarlo desde este lado. Esta aplicación de clips parece un poco pequeña. Sea lo que sea, es solo parcialmente... Este clip no funcionó. Vale, déjame devolvértelo. Hay parte del clip ahí. Vale, ahora forma parte del Ray-Tec. Luego iré a sacarla. Verás, quizá podamos subir hasta aquí. Vale, hagámoslo. ¿Puedes coger eso, Fred? Muy bien, vamos a entrar aquí. Vamos a encontrarnos de nuevo. También podemos rodarlo hacia nosotros. Esa es otra opción. Veamos si podemos poner algo en primera línea aquí con seguridad. Solo asegúrate de que no haya otros recipientes escondidos aquí. Hay muchos ganglios linfáticos. Aquí vamos. Aquí hay muchos ganglios linfáticos, ¿ves ese tejido? Solo necesito separar eso. Sí. Sí, creo que eso es lo que nos está matando. Y entonces puedo hacer esto y así podemos quitar todo esto de encima con seguridad. Haz zoom si puedes. Sí, ahí lo tienes. Aquí vamos. Esa es la ventana. Bien. Aseguraos de que estamos fuera de los barcos, sí, lo estamos. Así que siempre sé desconfiado de los demás. Perdón, vamos a limpiar la cámara. Tener otro vaso esplénico escondido en ese tejido perihilar. Vale, bien. Parece prometedor. ¿Hay algo más que podamos ver con seguridad desde este lado? Eso es un apego, quizá no, un pequeño detalle aquí. El diafragma está justo ahí. Vale, vuelve aquí. Veamos si podemos girar el bazo hacia el centro. Métete esto aquí. Aquí vamos. Muy bien, trasero. Esta es realmente una vista muy bonita. Buen trabajo, Marc. Así que el diafragma está aquí arriba. Esto es algo de retroperitoneo aquí. Y todos estos son accesorios que deben desaparecer y que no tienen estructuras vasculares. Solo unos pequeños flims, capilares, supongo, debería decir. No flim flams. Así es. Vale, eso va a bajar bien. Ven Marc, no dejes que te roben toda la diversión. Sostendré esta cámara si tú haces esas dos manos. ¿Tiene sentido esta orientación, Kayla? Sí. Es una vista única. El riñón está debajo de nosotros, este es algo de Gerota. A veces ves glándulas suprarrenales. Y el bazo. Cuando es tan grande, realmente corre el riesgo de que la cápsula se desgarre. Así que tienes que tener cuidado con cómo lo elevas y todo eso. No quieres usar la punta de tu instrumento. Aquí dentro se pone un poco desordenado, si rompes el bazo, no es que vayamos a perder sangre significativa, pero será difícil de ver. Y aquí solo quieres ser consciente del diafragma. No quieres causar una lesión en el diafragma. No usamos estos accesorios al principio porque así el bazo no tendría nada que lo suspendiera en el cuadrante superior izquierdo y caería sobre nuestro campo cuando intentábamos encontrar el hilo. Así que realmente quieres, prefiero dejar esto para el final. Ahí, espállate allí. Sí. Solo diluye eso. Bien. Yo intentaría dividirlo. Si quieres cambiar de mano, puedes abordarlo desde otro ángulo. Mira cómo conseguimos que todo el bazo, no todo el bazo, pero sí mucho del bazo en el aire. Parece que hay cosas más fáciles delante que podemos llevar. ¿Es fácil conseguir ese tejido graso? ¿O solo me pasa a mí? Eso sería un poco más lejos, sí. Sí, justo ahí. Bien. A ver si puedo mirar por esa esquina. Quizá ven, creo que lo estás haciendo bien. Sí. Ven por ese tejido graso si puedes. No estoy seguro... Ya veo a lo que te refieres. Sí, está cerca. Solo sé suave con el bazo. Sí, eso está bien. Solo no te metas en el bazo. Intenta soltar este pequeño fragmento aquí. Y luego veremos si hay algo más un poco más fácil por este lado. Vale, bien. Vamos a dejar eso un momento. Vale, veamos. Toma un poco de eso. Y si necesitas cambiar de manos otra vez, puedes hacerlo. Sí. Vale, sigamos con el bazo. Y Kayla, si ves los puertos moviéndose, puedes estabilizarlos mientras se hacen los cambios de instrumento. Muy bien. ¿Podemos ir a un flujo alto? Sí, exactamente. Sí. Bien, bien, bien. Es un ejercicio mantener el bazo en alto. Bien. Sí, así que casi puedes verlo a través, está ocurriendo. Aquí tienes. Ahí está nuestra arteria esplénica desde el otro lado. Así que ese movimiento clave, cómo agarras el tejido y luego lo levantas y lo alejas antes de dividirlo, es la seguridad. Así que el polo superior está bien. Así que, déjame hacer un poco de trabajo si te parece bien. Sí. Abajo donde estás. Sí, te voy a dar esta cámara. Trae la cámara aquí. Gracias. Y déjame ver lo que puedo ver. Gracias. Creo que desde atrás teníamos una pequeña vista aquí que quería mejorar. Y luego volvamos a orientarnos. Vale, esto es todo, esto es lo último aquí, ¿eh? Así que la pregunta es: ¿qué necesitamos y qué podemos tomar? No hay un avión muy bonito. Y sé que esos dos vasos que nos van a causar problemas otra vez, pero está bien, porque sabemos que todo está sangrando hacia atrás a estas alturas. Siempre me gusta estar seguro. Más vale prevenir que curar. Simplemente asume que es páncreas hasta que se demuestre lo contrario. Si queremos dejar un desagüe o algo así. Vale, volvamos. Sí, eso está bien. Vale, esto es lo único que queda. Esta parte del bazo está completamente libre. Sí, todo eso parece gratis. Vale, bien. Y aquí es donde... Creo que eso es el... Creo que esto es páncreas, pero ¿es páncreas? No creo que sea páncreas. Esto es definitivamente páncreas. Eso es páncreas. Quizá un poco, un poco más arriba. Solo ve por esa línea. Justo por esa línea. Solo creo que tenemos que estar, sí, aquí dentro. Sí. Lo que pasa con el tejido pancreático es que sangra mucho. El páncreas es muy vascular. Y el hecho de que pasar por esta grasa no sea realmente, incluso cuando la quemas, le gusta sangrar. Creo que está sangrando. Y estáis prácticamente justo en el bazo porque se puede ver la cápsula justo ahí. Y ahí están nuestros clips. Esto es gordo. Los clips ahora son un poco molestos. Si lo tomas aquí, creo que tienes un camino recto. ¿Puedes mirar por ahí? Porque creo que claramente hay algunos recipientes aquí. Vale, y deja el resto. Sí. Veamos cómo queda. Entiendo. Quizá, veamos. Vamos a limpiar un poco las cosas. Así que aquí es donde realmente sigue atascado, pero podemos hacer un avión allí. Muy bien. ¿Dónde estábamos? Íbamos a trabajar desde aquí. Estamos trabajando justo a lo largo del bazo aquí, así que en algún lugar justo en esta ventana es donde tenemos que conectar, ¿no? Algo así, intenta que te convenza, sí. Porque aquí es donde todavía está atado, ¿no? Podría disparar otra grapa aquí atrás, pero ¿dónde la dispararíamos? Porque claramente hay un recipiente aquí dentro. Quizá esto sea páncreas abajo abajo. ¿Puedo simplemente hacer una ventana en estas cosas y pasar por ella? Bien. Cuidadoso. ¿Y hay una pequeña ventana entre estos dos puntos? Vale, eso es lo que necesitamos. Sin tomar ese recipiente. Oye, solo quería ver de nuevo el páncreas. Así que retrocedamos un poco. Así que ya casi hemos terminado. Sí. Llevamos las embarcaciones hasta allí. Bien. Y luego esta cola de páncreas está realmente atascada. Pegado. Así que es difícil saber si esto es solo grasa o si esto es páncreas, como aquí abajo, esto es páncreas. Sí. Estoy de acuerdo en eso. Eso es gordo. Esto es más tejido graso. Y este es nuestro último detalle, pero estamos volviendo a entrar en como vasos cuando intentamos rodearlo. Así que solo intento encontrar un lugar seguro para llevarlo sin entrar en páncreas. Retrocede un poco, Marc. Sí. Porque esto, creo, ¿todavía es páncreas? Difícil de decir. ¿Tienes un poco de gasa ahí? ¿Tienes gasas ahí? Sí. Me encanta. Un pequeño Ray-Tec ahí dentro. Oh, eres mi héroe. Sí. Oh, Bryanna. Déjame cambiar de manos otra vez. Pero esto es como nuestro último apego. Todo lo demás es gratis. Sí. Y tuvimos que recortar un par de cosas, porque aquí estaban muy líquidas. Pero está bien. Creo que lo que tienes en la mano es grasa. Bien. Allí. Creo que me la llevaría, porque creo que está debajo del, creo que ese recipiente podrías separarlo. Como separados aquí. Sí. Siempre es bueno tener un segundo par de ojos. Es que estamos muy cerca de... ¿Porque eso es realmente un vaso o es solo el bazo? ¿Ves? Supongo que es un recipiente que acaba de subir. Ya veo, sí. Esto es definitivamente un recipiente. Sí, estoy de acuerdo. Así que simplemente llevaría ese recipiente un poco más arriba. ¿Por aquí? No, a la izquierda. Justo ahí. Porque donde la grapé... Veo lo que haces. Está justo aquí. Creo... Es solo una vena grande. Sí. Es una vena grande que parece fusionada con bazo aquí. Creo que puedes sortearlo. Esto es un avión justo aquí. ¿Pero podemos dejarlo así? Sí. Y esa es la otra opción: intentar emparejar esas dos líneas. Sí. Porque creo que estamos cerca. Tienes que mirar un poco más eso, Bryanna. Sí. ¿Pero crees que esto es páncreas? Sí. Aquí, ¿puedo enseñarte... Esto parece páncreas. Sí. Esto podría ser páncreas. Claro, y mira lo fusionado que está. Así que yo iría allí. Por eso. Cuidado ahí dentro, Marc. Salir. Si puedes venir. Sí, sí, sí. Déjame cambiar contigo otra vez. Vamos a limpiar este puerto. Me quedaré aquí para apoyo moral. Quiero decir, aunque lleguemos a ello, ya está controlado, pero, de vuelta, reencontrarnos. Así que aquí es donde se queda atascado. Pasa si puedes. Sí, todo esto es venoso, ¿verdad? Sí. Todo eso es vena. Así que solo tienes que, sí, ese es el sitio. Vaya, esta cola de páncreas. Porque podría simplemente morderlo de lado así. Aquí tienes. Veamos qué pasa. Arrepentido. Ángulos incómodos. Vale, solo un poco más. Esa es la vista, justo ahí. Un poco más. Yo diría que lo hagas. Es como si hubiera un... Es como si hubiera un Dios, después de todo. Es increíble. Muy bien. Bien. Un momento de vista general. Sí. Aquí tienes. Bien. Vale, creo que nos desviamos de esa línea. Así que ahora mismo estás en la vena. Aquí vamos. Ah, esa vena. Succión. Realmente es enorme. Le estaba diciendo a Marc que podríamos coger la cola y graparla por encima. Podría simplemente grapar. No estoy seguro de si se grapa ahí abajo, ¿hay un cepillo para grapar justo al otro lado? Porque esto es... Creo que acabas de empezar con la cápsula esplénica. Eso es como sangrar. Sí. Solo queda un poco aquí. Sí, porque ¿sabes levantar pesas? ¿Puedes meterte debajo, quiero decir, estás libre ahí abajo? Sí, deberíamos estar libres hasta aquí. ¿Esto animará a Marc? Solo quiero ver cuánto de la... Puedo darle la vuelta. Bueno, podemos, tendremos que volver, porque no puedo ver las naves desde ese lado, pero hay... Hay un poco de esplénica, o es la vena o algo así. Esa es la vena. Sí. Pero esta es la otra cara. Bien. Aquí tienes. ¿Ves eso? Sí. Así que tienes. Todo eso es gratis. Así que solo hay un pequeño detalle. Hay bastante parénquima ahí, sea lo que sea eso. Ya sea graso o páncreas real. No me imagino que eso sea páncreas real, como... Pero puedes venir justo ahí con tu liggy, ¿sabes? Sí, sí, sí. Entiendo lo que dices. Muy bien, vamos a ver. Cuidado con la succión. Mira lo cerca que está de esta vena aquí. Nada es gratis. Creo que eso es páncreas. Sí. Podría ser. Mira el pañuelo. Ya veremos. Parece páncreas. ¿Vas a dejar un desagüe? Eso es, probablemente. Creo que es una superficie de páncreas en carne viva. Pero creo que estás en el plano correcto. Y eso está bien. Eso debería ser todo. Qué bueno. Sí, deberíamos estarlo... ¿Debería dejarlo pasar? Sí, déjalo estar, así que... Tú más o menos... ¿Dejarías un desagüe? ¿Qué te parece? Si me preocupaba encontrarme con páncreas, dejaría un desagüe. Sí. Muy bien. Vamos a meter un 10 Blake. 10 Blake. - [Bryanna] Usaremos eso. Quiero decir, te diré, no estoy convencido de que hayas encontrado páncreas, pero si tú... Estuvimos bastante cerca. Nos preocupa, la respuesta es dejar un disco. Sí, bastante cerca del páncreas, si no a lo largo de él. Qué bien, Bryanna. Buen análisis de disección. Buen trabajo. Gracias por pasarte. Sí, un placer.

CAPÍTULO 7

Vale, entonces la parte divertida. Bien. Muy bien. Aquí está nuestra cola de páncreas. Nuestros barcos están en algún lugar de allí. Línea de grapas, mira eso en primer plano justo ahí. Ahí están nuestros vasos hilar. Ahora viene la parte divertida, intenta ganar la bolsa. Vale, vamos a poner esa cámara a otro sitio. Y luego saquemos el Ray-Tec de aquí, porque va a estorbar. Muy bien. Sí, ahí está. En una esquina. Oh, eso no funcionó. También podría simplemente meterlo en la bolsa, pero... Vale, ¿dónde hay otro sitio? Probemos aquí. Ese debería ser nuestro único Ray-Tec aquí. Bien. Ray-Tec está fuera. Vale, menos es más aquí. Vale, ¿dónde estoy? Ahí estoy, vale. Así que esta es una bolsa talla 15. Es mucho más resistente que las bolsas de 11, 12 o 10, porque realmente lo vamos a usar y sacar el bazo en trozos. Así que realmente queremos algo fuerte y que no se rompa fácilmente. Y tratar de controlar el bazo en la bolsa es un poco complicado. ¿Tengo algo de omentum ahí? No. Esa es la parte que cortamos. Esa es la parte que cortamos. Sí. Bien. Así que recoge, recoge, recoge, recoge. Mira abajo, para no coger otros órganos conmigo. No, no parece. Vale, bien, seguiré hacia el norte. He tenido que usar dos bolsas antes, pero no creo que vayamos a necesitar dos. Vale, ¿es eso? Creo que es la parte superior. Mételo en la bolsa. Y luego, Carrie, vamos a necesitar succión, un cubo y esas pinzas anulares. Y todos llevan protección ocular puesta. Vale, déjame intentar cerrarlo despacio. Eso podría ser lo que tengamos que hacer. Es solo un desgarro capsular en el bazo, porque puedo tirar bastante de esto hacia mí. Ya casi está. Quiere hacerlo, no creo, es bastante móvil. Aquí vamos. Ajá. Bien. Bien. Vale, vamos a nivelar la cama y luego vamos a sacar este bazo. Esta parte siempre es un poco desordenada, un gran Yankauer estaría bien. Muy bien. Así que el bazo está en la bolsa. Vale, ¿puedes ponerlo un poco hacia abajo con la izquierda? Eso le equilibrará un poco la barriga. ¿Está bien su brazo? Bien. ¿No más lado izquierdo hacia abajo, está bien? Lo usaremos, puede que necesitemos ese puerto otra vez, pero aquí tienes tu bolsa. Cortejar. Asegúrate de que estamos en medio. ¿Tienes un pequeño frénico o algo así? Sí. Bien. Pinzas aquí. Vamos a poner un poco más de fascia aquí. Asegurémonos de estar en medio. Bien. Vale, tenemos un cubo. Tengo como dos toallas azules o algo así. Hay que levantar un poco de esta bolsa para empezar, pero todavía queda tanto bazo. Aquí vamos. Muy bien. Me quedo con Kelly. Vale, vamos a por unas pinzas circulares. Esta parte se vuelve un poco desordenada y simplemente no pases por la bolsa, ¿vale? Esa es la única regla. Normalmente empieza despacio y luego se acelera mucho a medida que vas retirando piezas a la vez. Sí, solo una capa extra. Gracias. Yo también me llevo un par. Gracias. Limpiaremos todo cuando terminemos. ¿Tienes esa toalla azul? Vamos a ponerlo debajo de él, aquí. Aquí vamos. Puedes girar un poco, pero a veces estamos en la bolsa y solo tienes que... Creo que dejaremos un desagüe. Pondremos un poco de Tisseel en la cama del páncreas. ¿Podemos conseguir 2-0 PDS para el cierre? ¿Hay una UR? Probablemente no. Y luego haremos 5-0 Monocryl y 5-0 Gut simple. O rápido, lo que tengas. Rápido está bien. Bien. Muy bien, despacio pero seguro. Nos queda mucho más salo. Muy bien. Probablemente sean algunos de los recipientes. Aquí vamos. Bien. Al patólogo le encantó esto. Esto no es para los débiles de corazón. ¿Esta parte, eh? Además, si te desmayas, no es un mal trabajo, ¿vale? Sé que el patólogo no me creerá. Oh, esa ha estado buena. Intentando romper la relación también. Si no, estaríamos haciendo un gran corte abierto y eso sería un poco triste. Hicimos todo ese buen trabajo por laparoscopia. ¿Puedes avisar a la familia de que todo va bien? La succión no lo perforará, no te preocupes, es más probable que estos lo rompan. Vamos llegando. Bien. ¿Puedes sacar a la tonta, Carrie? Vamos avanzando, eso es lo que sigo diciendo. Obviamente, si fuera por cáncer, no estaríamos morcelando el bazo. Lo sacaríamos intacto. Aquí vamos. Bueno, vamos por ahí. Todavía hay bastante espacio ahí, pero vamos avanzando. No, todavía no. Sigue empujando. Muy bien. Muy bien. Ahí está, excelente. Un bazo.

CAPÍTULO 8

Vale, vamos a limpiar un poco. Cambiadnos los guantes y luego nos aseguraremos de que todo siga seco dentro. Un bazo. Probablemente tendré que poner puntos de fascia. Va a gotear muchísimo. Sí. Oye Aaron, ¿puedes coger esto para que pueda ver mejor? Gracias. No hay problema. Gafas de seguridad fuera ya. Sí. Veamos. Puedes probarlo si quieres, supongo. Vale, gas encendido, por favor. Cámara encendida. Vamos a ver si tenemos algún sello. Derecha. ¿Flujo alto o prefieres? Bien. ¿Tienes ese bastoncillo? Sí. Probablemente. ¿Tienes una pinza para esta aspiración? Aquí vamos. Vale, apagad las luces de la habitación. Y me llevo una bala. ¿Podemos tener T-burg inverso otra vez? Vale, el colon volvió a subir aquí. Quita esta luz para que no me deslumbre. Muy bien, sube aquí. Bien, ahí vamos, ese es el avión y algo de omento. Y luego estos son, creo que son recipientes hilares justo aquí. Ahí es donde están nuestras líneas principales. Tienen muy buena pinta. Así que asegúrate de que todo esté hemostático. Mira este estómago aquí. ¿El bazo es permanente? Sí. ¿Puedo dejarlo pasar por alto? Sí. Solo quiero asegurarme de que no haya gástricos gástricos cortos que intenten causar problemas. No. Bien, aquí está el crus izquierdo del diafragma. Aquí está la pared trasera del estómago. Esta es la cama esplénica. Aquí están los recipientes. Y aquí está el páncreas. Voy a hacer un poco de riego aquí. Riega, riega, riego. Simplemente límpialo. Aquí está el riñón. Vale, ¿tienes ese Tisseel? Todo parece estar bien. ¿Así que todo esto está descongelado y listo para usar? Sí. Muy bien. Esto es un Tisseel, es un pequeño agente hemostático. Pondré un poco aquí y otro en el páncreas aquí. Tienes que rociarlo rápido, porque se endurece muy rápido. Ponlo alrededor de cualquier superficie en carne viva. Aquí vamos. Bien. Vale, ahora solo tenemos que poner el desagüe. Quizá el que esté entre medias sea más fácil. No quiero que tenga que estar encima de eso, ¿sabes? Bien. ¿Y luego tienes puntada de drenaje? Sí. ¿Puedes poner una pinza en el extremo de este desagüe? Vale, déjame cogerlo. ¿Dónde está nuestro punto negro? ¿Necesitamos recortarlo en absoluto? Quizá podamos recortarlo un poco, como aquí. Retrocede un poco con la cámara. Bien. Vale, bien. Así que lo pondremos en algún lugar de este cuadrante superior izquierdo, ¿vale? No necesitamos ponerlo directamente encima del páncreas. Intento que la cámara vaya a donde quiero, pero no quiere. Vale, quizá se retraje un poco. Sí. A ver si puedo meterlo a lo largo de esta pared lateral. Eso estaría bien. Me gusta eso, ¿qué opinas? Por si hay una pequeña fuga en la cola pancreática, creo que la retiraría un poco. Aquí hay mucho desagüe. Aquí tienes. Bien. Vale, ¿por qué no susuras eso? Empuja un poco más y pondremos un poco de omentum. Bien. Creo que este 15 puertos me ha venido muy bien. Sí, fue agradable. No tener que lidiar con la incisión en la piel. ¿Quieres sacar ese otro puerto, Kayla? Puedes meter la mano bajo sus brazos. ¿Eres ese puerto de ahí? Puedes sacarlo directamente. Sí, hace falta un poco de fuerza. No hay sangrado, no hay sangrado. Bien. Vale, luces encendidas, gas apagado, luego solo tenemos que cerrar. ¿Lo has pellizcado? No, estás bien. Bien.

CAPÍTULO 9

Y entonces, sí. Gracias. ¿Quieres tocar su aorta? Si pones el dedo en el vientre hacia la columna, se siente elástico y pulsatil. Es más o menos de este tamaño. ¿Lo sientes? Sí. Muy bien. Esponja. Es bueno saber lo cerca que está de la fascia cuando entras en el abdomen. Muy bien, vamos a coger la fascia aquí. ¿Puedo tener la frénica o algo así? Así que ahora queremos cerrarlos y hemos ampliado nuestro FAIncisión de scia escial en el ombligo. Agarra los bordes de eso y haz un PDS en marcha. Y solo asegúrate de que no haya nada extra ahí dentro. Vale, bien. Así que solo quieres poder ver la fascia, ver el interior. Gracias. Así que no agarras el intestino ni el omento cuando te ponen los puntos. Ven un poco más por aquí. Bien. ¿Y entonces tenemos más locales? ¿Lo usamos todo? Lo usaremos en un rato. Vale, puedes inventar ese Kocher, creo, para que pueda deshacer bien este nudo. ¿Tienes un segundo de estos 0 PDS? Es una sustancia gruesa. Veamos. Me quedo con un diente de rata. Bien, aquí está el borde de la fascia y luego puedes sacar el separador. Sí, ahí está. Cambia de lado. Bien. Voy a hacerlo en dos. Así que lo admitiremos, lo mantendremos en la tele toda la noche. Puede tomar morfina PRN, paracetamol, ibuprofeno. Mantenle con líquidos. Vamos a darle clears esta noche y mañana la dieta normal. Bien. ¿Qué más? No creo que realmente necesitemos análisis a menos que haya alguna preocupación. Entiendo. Sí, podemos hacer lo de la amilasa. Primer día postoperatorio, y luego tres, supongo. ¿Empezar desde abajo? Sí, vamos desde abajo. ¿Puedes sujetar eso un segundo? Sujeta esto un segundo. Vale, suelta un segundo. Déjame asegurarme. Hay cirujanos que dejan una sonda nasogástrica toda la noche por riesgo de sangrado por los gástricos cortos si el estómago se distiende demasiado. Sí. Arrepentido. Sí, cógelo. Haz una curva y luego me apartaré de tu camino. Bien. Sí. Sí. Vale, al menos una más. Quizá solo una más. Sí, déjame relajarme un poco. Aquí tienes. Bien. Eso estaría bien. Vale, vamos a sentir la seguridad. Vale, voy a cortar estas agujas. Bien. Y luego yo me llevo el resto del local y él un Monocryl. Un segundo. Tenemos todos nuestros Ray-Tecs, bien. Es normal que esto tenga un drenaje serosanguíneo. Solo no quieres que parezca algo marrón y turbio. Gracias. Así que voy a inyectar un poco más este ombligo. Siempre hablo con la familia sobre la posibilidad de que el páncreas deje un desagüe si nos preocupa. Así que no es una sorpresa. Y un Adson. Así que, de nuevo, me gusta reaproximar la piel con una sutura intestinal simple o rápida aquí, en lugar de intentar enterrar algunas suturas subcutáneas que nunca van a ver. En el nudo, sí, es un desgarro. Esta incisión umbilical suele ser la más dolorosa, por la fascia de debajo. La piel en sí no lo es, es una incisión enorme, se puede ver cómo, de alguna manera, todo se entierra y no se ve mucho por fuera. Sí, puedes dejar una cola de un milímetro o dos milímetros. Y luego usaremos Dermabond y una esponja de desagüe. Dermabond. Dermabond, y como un dos por dos para el desagüe. Voy a devolver esa aguja. Así que Aaron, hicimos esplenectomía laparoscópica, colocación del drenaje, un bazo, sin complicaciones, limpio. Oh, necesita tomar penicilina postoperatoriamente para la profilaxis. Puedes cortar, por favor. Una más. Aguja en el rosa. Gracias. Creo que nuestros ports funcionaron realmente bien. No estábamos peleando. No, no. Y tuvimos buena exposición, porque se puede subir mucho más si el bazo es de tamaño normal también. Pero dado lo grande que es el bazo, no me gusta empezar con los puertos tan cerca. Bien, y luego haremos un desagüe de dos en dos. Haremos uno arriba y otro abajo así. De esta manera. Sí, Tegaderm. Vale, gracias.

CAPÍTULO 10

La operación fue bien. Pudimos extraer el bazo del abdomen de nuestra paciente de forma segura. Pudimos hacerlo con laparoscopia, incisiones más pequeñas. Al principio hubo algo de dificultad para rodear la arteria y vena esplénica debido al páncreas y algunas ramas implicadas, pero al final se dividió perfectamente. La cola del páncreas, diría que fue la parte más difícil de ese procedimiento. Me alegré de tener un compañero de al lado que venía y siempre es bueno tener una segunda mirada en algunos de estos casos. Y la cola del páncreas pudo ser movilizada con seguridad desde el bazo y el hilo con cierta dificultad. Pero por eso, dejamos un drenaje que esperamos que se retire en un par de días en el hospital. La cirugía pediátrica es un campo muy específico. Hay muchas cosas únicas que implican, y por eso es una subespecialidad con formación extra tras la cirugía general. Hay diferencias en la anatomía del paciente, cómo responde a la cirugía, cómo responde a la anestesia. La calidad del tejido es muy diferente. Puede ser extremadamente frágil en los pacientes más jóvenes que atendemos. Y luego, el espacio que tienes para hacer cirugía laparoscópica o incluso abierta es completamente diferente en un paciente pediátrico. Así que tenemos que ser creativos con la colocación de los puertos laparoscópicos. A veces no podemos separarlos tanto como nos gustaría. Y tienes que ser creativo con el tamaño de los instrumentos, y la cantidad de sangre que pueden tolerar perder es muy diferente a la que un paciente adulto puede tolerar perder. Pero en general, se curan muy, muy rápido. Normalmente son pacientes muy sanos y se recuperan de la cirugía mucho más rápido que los adultos.