Pädiatrische laparoskopische Splenektomie bei Splenomegalie aufgrund hereditärer Sphärozozomis

KAPITEL 1

Hallo, mein Name ist Bryanna Emr. Ich bin Kinderchirurg hier an der Penn State Health University. Heute werden wir eine laparoskopische Splenektomie für einen jungen Herrn durchführen, der mit hereditärer Sphärocytose sowie Splenomegalie und sich verschlechternder Hämolyse mit Schmerzen und Müdigkeit vorgelegt hat. Die wichtigsten Schritte für eine laparoskopische Splenektomie umfassen sicheren Zugang zum Bauch, eine angemessene Positionierung und dann die Mobilisierung der Milz. Wir beginnen mit der Mobilisierung des Milzkolisolbands, also der Milzbeugung entlang des unteren Pols der Milz. Und dann entfernen wir die kurzen Magengefäße mit LigaSure oder einem anderen Energiegerät, um eine gute Hämostase zu erreichen. Und dann richten wir unsere Aufmerksamkeit auf die Milzvene und die Milzarterie. Jede dieser Strukturen wird einzeln seziert. Die Milzarterie wird geteilt und zuerst entnommen, gefolgt von der Milzvene. Danach müssen wir unsere Aufmerksamkeit auf die übrigen Milzbefestigungen am Zwerchfell, an der Niere und dann auf den Bauchspeicheldrüsenschwanz richten, der letzte Schritt. Dann legen wir es in einen großen Endo-Catch-Beutel und entfernen ihn in Stücken durch den Nabelschnitt. Ich habe diese Methoden robotisch bei älteren und größeren Patienten durchgeführt. Das ist definitiv eine Option. Das Negative daran ist, dass es größere Schnitte sind als die laparoskopischen Schnitte. Und wenn man nicht genug Platz auf dem Bauch des Patienten hat, kann man die robotischen Trokaren nicht leicht einbauen.

KAPITEL 2

Es ist nicht schlimm. Sah nicht schlecht aus. Nein. Manchmal kreuzt die Milz die Mittellinie. Es reicht bis ins Becken. Aber das Schöne ist, dass es in seinem Fall nicht so groß ist. Also haben wir mehr Platz für die Laparoskopie. Okay, hier ist dein Absaugen. Sorg dafür, dass ich diesen Kerl nicht verliere. Können wir auf 15 Grad mittlerer Durchfluss bei der Dämmung umsteigen? Beim letzten Mal habe ich das Short Scope gemacht und es war etwas knifflig, ganz bis zur Membran zu kommen. Okay, wir nehmen bitte etwas lokales Zeug. Ja, 15 mittlerer Durchfluss. Okay. Alles klar, injizierende Markierung. Und wir nehmen zwei Adsons und ein Messer. Alles klar, die Nadel ist unten. Und ich nehme eine Mücke. Wir haben einen 12-Port Start, einen Fünfzehner ist hier. Okay, machen wir das. Anlassen. Einschnitt. Also bekommen wir Zugang über den Nabel. Es ist ein sicherer Ausgangspunkt. Und irgendwann müssen wir diesen Schnitt verlängern, damit wir die Milz entfernen können. Wir nehmen es irgendwie in Stücken heraus, damit wir keinen großen Schnitt für ihn machen müssen. Aber der Beutel für die Milz ist ein 15er-Beutel, also müssen wir einen ausreichend großen Port einbauen. Also gehe ich direkt durch die Basis des Nabels. Fast alle Patienten haben hier in der Faszie einen kleinen natürlichen Defekt, und es ist ein leicht zugänglicher Zugangspunkt. Lass uns ein Stück runter und nach oben gehen. Wir werden es sowieso für das Ende des Falls brauchen, also... Eigentlich, lass mich die Bovie-Mücke noch einmal sehen. All das Marcaine, das macht es irgendwie saftig. Na bitte. Okay. Okay, das fühlt sich besser an. Andere Zählung von 15. Okay, ich stecke den Kerl einfach da rein, schau mal nach. Können wir Benzin anmachen? Ja, bitte Gas an. Wir nehmen das Zimmerlicht runter, du kannst die Spots anlassen. Also, wir sind im Bauch. Jetzt müssen wir nur noch herausfinden, wo wir unsere Ports platzieren werden. Das ist also die Milz. Es hat eine gute Schicht Omentum darüber. Nichts Ungewöhnliches, nur eine große Milz. Das ist ein bisschen Luft unter dem Omentum. Wir schauen uns nur ein bisschen um. Vielleicht ein punktgenauer Leistenbruch da unten, nichts besonders Aufregendes. Die Blase ist schön entlastet. Diese andere Seite sieht normal aus. Und wir haben ihn versetzt, also ist es sowieso schwer, alles dort drüben zu sehen. Hast du eine OG-Röhre drin? Ja. Dekomprimierend? Okay, da ist ein Darm. Also, wo wollen wir unsere Häfen platzieren? Was denkst du? Wahrscheinlich Subxiphoid. Ich frage mich, ob wir vielleicht ein bisschen hier unten sein wollen, weil wir darüber nachdenken müssen, wie unsere funktionierenden Ports aussehen werden. Hier werden wahrscheinlich unsere funktionierenden Ports sein. Und dann hilfst du mir, hier durchzuziehen, oder bauen wir noch einen seitlichen Einzug ein und arbeiten dann hier durch? Denn was wir tun wollen, ist, die Milz zu erhöhen. Eine Möglichkeit ist, es hier einzubauen. Genau hier. ja. Und dann kann man einen Arm dazu bringen, die Milz so hoch und wegzuheben. Und dann wollen wir bequem arbeiten können, wahrscheinlich hier durch. So können wir ein bisschen schummeln. Ja, so etwas in der Art. Alles klar. Lass uns unsere Kamera reinigen. Und das andere, was wir machen können, ist auch ein Rectus-Sheath-Block, bevor wir anfangen. Also machen wir das. Okay, wir suchen jetzt die Rektusscheide. Kannst du das bis auf 10 füllen? Wir haben insgesamt 30. Wir verwenden also ein Viertelprozent Marcaine Plain und spritzen direkt oberhalb der hinteren rectusscheide auf beiden Seiten, was die Schmerzen im mittleren Teil seines Bauches gut lindert. Normalerweise ist die Nabelschnur für sie am schmerzhaftesten, weil wir sie verlängern müssen. Also gehe ich vorsichtig mit der Nadelaspiration hinein und spritze dann direkt über der hinteren Rektusscheide so, und es sollte sich sanft füllen. Und lass uns acht auf diese Seite setzen. Wir nehmen noch eine volle Spritze. Du kannst deine Seite machen. Ja, irgendwo dort. Füll es einfach auf acht für mich. ja. Man kann sein Perikard dort oben durch das Zwerchfell sehen. Siehst du das? Und dann können wir fünf Schnitte einsetzen und mit der Mobilisierung beginnen. Das sieht gut aus. Das kannst du auch mit Ultraschallanleitung machen, aber auch mit laparoskopischer Anleitung ist es ziemlich genau. Du willst einfach in diesem hinteren Rectus-Raum sein. Dort verlaufen die Schmerznerven. Nadel. Alles klar. Wir nehmen noch mehr lokale. Ja, wir wissen, dass wir diese hier brauchen werden. Wir werden es brauchen, oder? Lass uns das machen. Schau, in welche Richtung die Milz geht. Lokal. Nach links oder nach rechts? Ich glaube, ich werde etwas links sein, weil ich nicht jedes Mal mit diesem Falciform zusammenstoßen will. Nadel nach unten. Messer. Ich denke, ich werde auf und ab gehen, da wir hier irgendwie in der Mitte sind. Geh ein bisschen zurück. Na bitte. Okay, lass mich eine Kugel sehen. Danke. Werfen wir einen kurzen Blick darauf, welche Seite unserer Meinung nach mehr Rücknahme braucht. Hier ist also die Milz. Wir ziehen einfach dieses Omentum ab, ein bisschen Entzündung da. Dieser Teil will nicht gut herunterkommen, das nehmen wir mit einer LigaSure. Ja, ich denke, wir müssen die Milz mehr als alles andere anheben. Das Problem bei pädiatrischen Patienten ist, dass sie nicht so viel Bauchraum haben, um die Ports anzubringen, sodass man oft eine Entscheidung nach ihrer Anatomie treffen muss und nicht nur nach dem, was im Lehrbuch steht. Man muss also Platz machen, besonders wenn sie im Säuglingsbereich stehen. Fünf Backbord. Ja. Gut. Und dann schauen Sie, wie das für die Reflexion wirkt. Ich denke, das wird helfen. Können wir etwas umgekehrtes Trendelenburg haben? Ja, das wird wirklich schön, denn dann können wir alles aus dem Weg räumen. Wir müssen dieses Omentum mit der LigaSure senken. Und wir haben vor dem Vorbereiten und Drapieren eine Beule unter seine linke Seite gelegt. Er hat also schon ein bisschen links nach oben, aber wenn wir noch mehr brauchen, können wir immer den Tisch mit dem Flugzeug abfliegen. Okay, dann legen wir noch einen Port rein, denn ich brauche zwei Hände und du brauchst zwei Hände. Du solltest immer versuchen, so viel wie möglich zu triangulieren, sodass die Kamera zwischen deinen beiden arbeitenden Händen ist und es leichter ist, zu sehen, was du machst. Okay, wir haben jetzt diesen schönen Kamerawärmer. Versuchen wir das, das ist gut. Willst du jetzt versuchen, auf dieser Seite oder auf dieser Seite zu stehen, Marc? Schau, was für deine Schultern bequemer ist. Also, was ist unser erster Schritt? Wie fangen wir an, diese Milz zu entfernen? Der erste Schritt hier ist, dieses Omentum zu entfernen. ja. Hier, ich denke einfach, geh diesen Weg. Das ist also nur ein kleines Omentum. Wir können das mit unserem LigaSure Bipolar-Gerät entfernen, damit es später keine Blutungen verursacht. Wir wollen nicht, dass es einfach abschneidet. Da ist es. Okay, und ich denke, diese kleinen Aufsätze werden später verschwinden, aber nehmen wir einfach alles, woran das Omentum hängen bleibt. Na bitte. Okay. Wohin gehen wir jetzt? Ich würde das Splenocoliek machen.

KAPITEL 3

Zustimmen. Also steigst du auf. Die ersten Aufsätze, die ich gerne abbaue, ist die Milzflexur. Hier, lass mich mit dir tauschen. Na bitte. So ist der Darm aus dem Weg und wir müssen uns keine Sorgen machen, ihn zu verletzen. Ja, wenn du mir das zeigen könntest und wenn du die Seiten wechseln willst, sag mir einfach Bescheid, denn ich will nicht, dass deine linke Schulter dich hasst. Das ist also die Darmmilzbeugung hier. Und das ist eine avaskuläre Ebene. Und das verschafft uns eine sichere Bewegungsfreiheit und müssen uns keine Sorgen machen, den Darm zu verletzen. Und man sieht, wie hoch es geht, es ist wirklich eine echte Struktur. Hier gibt es einige Dickdarm-Ansätze, und ich werde einfach die Milz umarmen, wenn ich die Wahl habe, weil das rauskommt. Da haben wir's, da ist das Flugzeug. Meine linke Hand zieht also irgendwie an dem Fettgewebe um den Dickdarm herum und erzeugt Spannung. Das lässt meine rechte Hand gut aussehen. Damit ich mich hier reinschleichen und mich von Gefahren entfernen kann. Und das sollte uns wirklich viel Mobilität verschaffen. Ja. Perfekt. Folgen Sie mir hierher. Und du willst hier nicht in das Mesenterium des Dickdarms gelangen. Du solltest dir also bewusst sein, dass bei Kindern alles viel dünner ist und es leichter ist, ins Mesenterium zu gelangen. Okay, mal sehen, was hier noch übrig ist. Das beginnt sich zu lösen. Wir werden viel besser sehen können, wenn wir im Hilum arbeiten, das ist nur hart für die Kamera. Okay, ich denke, wir müssen hier ein paar Sachen mitnehmen. Oh ja, das ist die Schicht. Willst du, dass ich meinen Rückzug beantrage? Nein. Und das ist wahrscheinlich ein freundliches Organ hier unten, das wir zurücklassen. Weißt du, was das ist? Niere. Niere. Ja. Die Niere lebt hier hinten. Ich lasse die Niere wenigstens heute in Ruhe. Okay, mal sehen, was noch übrig ist. Ja, du kommst da wieder drunter. Mal sehen, wie es unserem Dickdarm geht. Das sieht gut aus. Sieht gut aus. Das sieht so aus, als wäre es mobilisiert.

KAPITEL 4

Also, jetzt gehen wir zum kurzen Magenmuskel und schauen, ob wir in der Ebene des kleinen Sacks weitermachen können. Und wir wollen auf alle Hilar-Schiffe achten, die sich uns anschleichen könnten. Die kurzen Magenmuskeln liegen also zwischen der größeren Krümmung des Magenfundus und der Milz. Da ist es. Siehst du das Fenster? Jetzt sind wir also im kleinen Sack. Also folgen wir einfach weiter diesem Flugzeug. Und ich denke, es gibt hier unten ein wichtiges, ein Gefäß, das wir loswerden wollen, etwas, das den unteren Pol hier versorgt. Der Magen zur Referenz ist also genau hier. Also, mal sehen, ob wir in diesem Flugzeug bleiben können. Na bitte. Und die kurzen Magenmuskeln klingen vielleicht nicht sehr einschüchternd, aber sie bluten stark. Und manchmal sind diese Flugzeuge verschmolzen und nicht so schön entwickelt, wie wir es uns wünschen würden. Dieser kleine Fleck will Ärger machen. Und wenn man sich verirrt, kann man immer wieder zum Magen zurückkehren. Okay, können wir bitte noch etwas links oben haben? Mal sehen, ob das unserem... Vielleicht die Seiten wechseln? Ja, machen wir das. Das ist gut, probieren wir das. Okay, macht Platz, Marc kommt hierher, damit seine Schulter nicht abfällt. Na bitte. Und wir machen einfach, da haben wir's. Also ist der Dickdarm hier. Magen und noch etwas mehr Omentum. Mal sehen. Lass uns einen besseren Ausgangspunkt finden. Ich liebe dieses Flugzeug gerade nicht. Das könnte etwas freundlicher sein. Also wird der Magen auf mich zukommen. Die Milz wird deinen Weg gehen. Versuchen wir es vorerst hier. Dann können wir hier in den kleineren Sack gehen. Okay, das sieht vorerst etwas vielversprechender aus. Wir werden das Flugzeug verbinden. Ich verbrenne sie gerne zweimal, das beruhigt mich. Und je höher wir kommen, desto enger wird der Magen meist viel enger mit der Milz verbunden. Ja, also lass dir ruhig Zeit und justiere die Kamera neu, damit wir sehen können, wo wir sind. Na bitte. Na bitte. Dieser Patient hat also eine erbliche Sphärocytose. Er kämpft mit viel Hämolyse, Schmerzen und Müdigkeit. Er hatte Erhöhungen seines Bilirubins, weshalb er vom Hämatologen zu mir überwiesen wurde, um eine Milzentfernung durchzuführen, um ihm bei der Hämolyse zu helfen. Der Kompromiss ist, dass man, wenn man keine Milz hat, Schwierigkeiten hat, bestimmte Infektionen abzuwehren. Weißt du, was das ist, Kayla? Leider nein. Oder wie gekapselte Bakterien? Ja, alles mit den kapselten Bakterien. Was machen wir also, bevor wir die Milz entfernen? Impfen Sie sie. ja. Gut. Sie bekommen also diese präoperativen Impfungen, und das hilft uns wirklich, sie zu schützen, damit sie keine Milzinfektionen und keine Sepsis bekommen. Okay, dieser kleine letzte Teil scheint der frustrierendste zu sein. Deshalb versuchen wir, ihre Milz so lange wie möglich zu schonen, denn je jünger sie sind, desto höher ist das Risiko für die überwältigende Infektion nach der Splenektomie. Und viele von ihnen werden auch postoperative Prophylaxe mit Penicillin erhalten. Da ist ein schönes großes Gefäß. Wir sind also fast am Zwerchfell angekommen, was ein guter Meilenstein ist, wenn wir wissen, dass wir mit der Beweglichkeit des Magens fertig sind. Lasst uns dieses Schiff verbrennen. Und dann gibt es ein schönes retroperitoneales Organ, mit dem wir uns als Nächstes beschäftigen müssen, damit wir das Hilum, die Milzarterie und Vene finden können, die ich glaube, ich sehe. Also gut, dann sorgen wir dafür, dass wir gut mobilisiert sind, wir können später noch mehr davon machen. Hier gibt es noch einige Magenansätze. Ja, hier sind ein paar kleine Gefäße, die weg müssen. Na bitte. Und wann immer Sie reflektieren und diese Organe greifen, ist es gut, großzügige, sogenannte Bissen vom Gewebe zu nehmen. Sie sollten diese kleinen Bissen nicht nehmen, damit Sie keine serosalen Verletzungen und Risse verursachen. Okay, komm hier rein, zoom rein. Was sind diese Anhänge hier? Brauchen wir sie? Ich denke, es hilft, sie aus dem Weg zu räumen. Genau das hier. Ich habe alles hinter mir. Schön. Ja, da haben wir's. Das hat uns geholfen, den Typen zu schicken. Wir nehmen ihn, bevor er noch mehr blutet, ein bisschen hier unten. Deshalb hilft es wirklich, den Magen vollständig zu entlasten, um ihn zu expositionieren. Okay, und das ist dann der linke Krus des Zwerchfells, richtig? Das ist also ein weiterer guter Orientierungspunkt. Okay, jetzt stellen wir unsere Kamera ein, denn wir wollen wieder zum Boden schauen.

KAPITEL 5

Und jetzt können wir versuchen, unsere Milzgefäße zu finden. Können wir den Tacker öffnen? Wir haben diese Verbindung also nicht beendet, das ist das andere, was uns helfen wird. Da ist nichts drin. Ich denke, die Gefäße. Colon ist hier unten. Ich glaube, die Gefäße sind hier oben. Da drin, siehst du das? Das ist der Hilum. Hier steckt definitiv etwas. Aber ich muss diese Brücke nehmen, damit wir sehen können. Nehmen wir diese Brücke des Omentums. Man sieht, dass die Milz nicht besonders gesund aussieht, sie ist stark mit Blut gefüllt. Im Vergleich dazu hat er hier eine schöne, gesund aussehende Leber. Es gibt also zwei Möglichkeiten: Du kannst entweder die Hauptarterie Milz nehmen und sie nehmen, bevor sie in das Milz-Hilum verzweigt. Oder du nimmst alle kleinen Äste, wenn es verwirrend ist, wohin die Dinge führen. Ich gehe meistens zur Milzarterie, nicht dort, wo sie von der Zöliakie abspringt, sondern bevor sie sich in das Hilum verzweigt, wenn möglich. Das ist also ein Zweig hier, den wir gesehen haben, und wir könnten ihn separat nehmen, falls er hilfreich ist, oder wir versuchen, in der Nähe davon zu kommen. Und ich werde es mit einem Tacker nehmen. Wie wäre es mit einem 30er Gefäß? Es hat keine Kleinigkeit. Ich weiß, dass er nicht den kleinen Fuß drauf hat. Komm rein. Ein paar kleine Anhänge hier. Und ich glaube, es ist direkt unter mir. Siehst du das? Und es ist ein sehr qualvolles Gefäß. Also nehmen wir zuerst die Arterie und danach die Milzvene. Weißt du, warum wir zuerst die Arterie nehmen, Kayla? Meistens ist es so, dass wenn wir zuerst die Vene nehmen, diese Vene noch durchblutet und dann noch größer wird, je mehr wir sie betrachten, desto größer wird sie. Ja. Du willst also, dass sie versucht, die Milz zu entleeren. Du willst nicht, dass es unter Druck und Spannung steht, weil es sich mit Blut füllt, aber das Blut hat keinen Ausweg. Die Bauchspeicheldrüse wird also genau hier leben. Das ist ein bisschen Bauchspeicheldrüse, der uns anschaut. Und dieses Organ, der Schwanz davon, kann sehr frustrierend sein, es kann wirklich sehr eng mit dem Hilum verbunden sein. Deshalb muss man darauf achten, wo sich die Bauchspeicheldrüse befindet, denn man möchte keine Bauchspeicheldrüsenverletzung verursachen und dann nach der OP ein Leck haben, das für sie schwer zu bewältigen sein kann. Und je nachdem, wie viel messenterisches Fettgewebe sie haben, kann es sehr deutlich sein, wo die Arterie ist, oder es erfordert mehr Arbeit. Aber wir kommen näher. Ich glaube, die Ader liegt dort knapp unter uns. Wir werden es sicher herausfinden, aber das ist pulsativ. Ja, da bist du ja. Ich bin immer vorsichtiger mit der Vene als mit der Arterie, ich meine, ich bin bei beiden vorsichtig, aber die Arterie hat tatsächlich eine gewisse Stärke an der Wand, sie reißt nicht so leicht. Die Vene ist eher wie Seidenpapier, und wenn man ein kleines Loch hineinmacht, reißt das Loch meistens weiter, und das ist schwerer zu handhaben. Das Gute ist, dass es ein System mit geringem Durchfluss ist, also wenn du Druck und Gewicht hältst, wird es wahrscheinlich gerinnen. Hier sind all diese kleinen Kapillaren. Also müssen wir ein sicheres Zeitfenster schaffen. Bestätigen Sie unsere Anatomie. Oh, das könnte eine Ader da drüben sein. Und dann nehmen wir sie einzeln. Lass uns einige von diesen Sachen in den Vordergrund räumen. Hä? Das kannst du mit einem Maryland machen, ich mache es mit einem LigaSure, weil ich immer kleine Kapillaren und Ansätze finde, die ich gerne teilen könnte. Ich komme dorthin. Ja, ich denke, die Vene ist direkt unter uns. Nehmen wir hier einige dieser kleinen Anhänge. Na bitte. Okay, das ist wahrscheinlich die Vene. Mal sehen. Es hat ein paar Lymphknoten, und ich habe einen kleinen Lymphknoten gefunden, der wahrscheinlich verärgert wurde. Hast du diesen kleinen Tegaderm? Ich meine Ray-Tec. Ich glaube, es muss durch den 15er-Port, Marc. Wir setzen einen Ray-Tec in den Bauch. Passt der größere eigentlich? Versuchen wir das. Versuch es doch mal. ja. Ich probiere es in der Mitte, da wir einen großen Port haben, können wir einen größeren Schwamm einbauen. Na bitte. Das kann praktisch sein, wenn es einfach drinnen ist, um Druck zu halten und alles zu tupfen. Wahrscheinlich ist es ein Lymphknoten oder so etwas, das sich als lästig entwickelt hat. Benutze das einfach auch, um Dinge irgendwie wegzuräumen. Also, wo haben wir gearbeitet? Ja, ich sehe die Pulsationen. Bring diesen Typen aus dem Weg. Nein, wir müssen uns hier einfach kurz bekämpfen. Okay, ich versuche auch, damit den Bauch ein bisschen wegzuziehen. Da ist es. Das ist die Arterie, und da ist die Vene. Etwas, worauf man immer achten sollte, ist, dass man die andere Seite dessen, was man analysiert, oft nicht sieht. Und es kann einen Zweig geben, von dem du nichts weißt, der einfach außerhalb des Blickfelds ist. Also nochmal: Bring dich niemals in ein Loch, in dem du nicht sehen kannst, was du tust. Wenn du also eine bessere Exposition brauchst, rotiere den Patienten und passe den Rückzug neu an. Aber das ist ein schöner Blick auf die Milzarterie. Hast du schon einmal eine pankreas- oder milzerhaltende distale Pankreatektomie gemacht? ja. Die sind immer schwierig. Man muss wirklich die ganze Zeit auf den Schiffen bleiben und jeden einzelnen kleinen Ast abnehmen. Man sieht also, wie eng die Arterie mit der Bauchspeicheldrüse verbunden ist, sie verlaufen wirklich zusammen, weil das Bauchspeicheldrüsengewebe genau hier ist. Also, die Frage ist also nur ein Zweig davon oder... Es sollte näher sein... Ja, ich denke, wir müssen hier proximal zu diesem lymphatischen Gewebe kommen. Benutze es als Griff. Ja, genau hier waren wir, oder? ja. Ich denke, wir müssen es einfach ein bisschen besser sehen können. Lass uns einfach Zeit nehmen, etwas von diesem zusätzlichen Gewebe entfernen, damit wir wirklich sehen können, was wir tun. Na bitte. Ich werde mal sehen, ob ich ein kleines Stück von diesem Gewebe hier erwischen kann. Man sollte immer sanft mit der Bauchspeicheldrüse umgehen. Wir wollen nicht, dass es ausläuft. Okay, mal sehen, ob wir die andere Seite sehen können. Das ist eine schöne Aussicht, okay. Also entwickeln wir diese Seite weiter. Okay, kann ich vielleicht einen Marylander sehen? Das wird helfen. Ich glaube, ich habe es hier oben. Ich glaube, als ich es hier hinten hatte, war das die beste Aussicht. Na bitte. Es ist okay, noch ein bisschen Adventitia darauf zu haben. Ich möchte einfach ein freies Zeitfenster für den Tacker haben. Und all diese kleinen Kapillaren sind wütend und es gibt all diese kleinen Äste, die zur Bauchspeicheldrüse führen, und okay, sind wir mit unserer Positionierung zufrieden und alles? Okay, wir müssen nur unser Fenster machen. Es ist nur etwas dicker, als wir es uns wünschen würden. Und da drüben ist einfach so ein kleiner Ast, den ich gerade nicht sehen kann. Es wird besser, sobald wir es abtackern. Uns selbst wiederfinden. Wir werden eigentlich nicht trianguliert, aber vielleicht brauchen wir eine etwas andere Sichtweise. Na bitte. Es ist nur dieses Gewebe auf der anderen Seite, das uns Probleme bereitet. Ja, das ist das Gewebe, das uns im Weg steht. Das sieht gut aus. Das sieht klarer aus als vorher, oder? Es gibt einfach nicht viel, woran man sich festhalten kann. Na bitte. Ja, das ist doch immer hilfreich, oder? Da ist... Lass mich sehen. Vielleicht muss ich einfach die Arterie selbst greifen. Ich kann mit der rechten Hand mit dem Saugen in der Mitte sein. Ich weiß es nicht. Es ist nicht wie eine riesige Menge Blut. Es ist einfach nervig für die Visualisierung. Achte nur darauf, dass ich nicht durch die Vene auf der anderen Seite komme. Das sieht ziemlich klar aus. Okay, da haben wir's. Das war alles, was wir brauchten. Also, wir wollen die Kontrolle über das Schiff haben. Bestätigen Sie, dass das wirklich zum Helm geht, sondern in die Milz, nicht in etwas anderes. Okay, nehmen wir unseren Tacker mit den 30 Gold. Das ist die vaskuläre Belastung. Drehen wir das so, dass die dünne Seite unten ist. Aus dem gleichen Blickwinkel, aus dem ich die Sektion gemacht habe. Und dann wollen wir sicherstellen, dass wir mit den Klammern komplett durchlaufen sind und an der richtigen Stelle schneiden und nichts anderes in unserer Hand liegt. Ja. Zustimmen? Zustimmen. Okay, gut. Also gut, dann zünden wir einfach diesen Tacker. Also schießt er sechs Reihen von Klammern und schneidet dazwischen. Und dann solltest du sehr ruhig mit der Hand sein. Du willst das Gewebe nicht einfach zerreißen. Deshalb wollen wir langsam zurückkommen. Und ich mag es immer, Spannung abzuheften. Ich mag es nicht, wenn der Tacker an irgendetwas zieht. So läuft das Gefäß nicht vor uns davon. Alles klar, gut. Das ist also eine Milzarterie. Lass uns hier ein bisschen aufräumen und dann nach unserer Vene suchen. Also, du kannst hier unsere Grundnahrungsmittel sehen. Also, jetzt müssen wir unsere Vene finden, die ich glaube, genau hier drin ist, aber wir müssen es uns selbst beweisen. Ist das alles Magen? Ja, das ist alles Magen. Ich muss das nur noch abwaschen, dann nehmen wir noch eine, lass uns noch 30 Gold vaskuläre machen. Lass mich sehen, ob ich das vielleicht einfach hier oben einpacken kann. Es ist zwar hilfreich, aber manchmal steht es im Weg. Okay, siehst du die schöne Vene? Wir fangen jetzt an, das zu analysieren. Und dann hätten wir nach der Einnahme die ganze Milz komplett devaskularisieren sollen, weil wir schon unsere kurzen Magenzyklen genommen haben. Wir haben unsere Milzarterie entfernt, das ist also die letzte Hauptstruktur. Und dann müssen wir einfach alle Ansätze entfernen, die die Milz umgeben, und das sind viele. Und wieder ist die Bauchspeicheldrüse genau hier. Deshalb versuche ich, mir dessen bewusst zu sein, das ist dieses Organ davorne. Und dann versuche ich, so sanft wie möglich mit der Vene umzugehen, weil ich einfach nicht will, dass sie reißt, das ist schwerer zu bewältigen. Springen Sie ab, Sie können immer öffnen, wenn Sie wegen einer Blutung oder Ähnlichem nichts sehen können. Und du kannst auch eine kleine stumpfe Sektion machen. Okay, versuchen wir, einen freundlichen Platz zu finden. Was ist freundlich? Wie jemand, der dominant ist, rote Blutkörperchen, die die roten Blutkörperchen weniger flexibel machen, meist erhöhtes Testosteron. Und dann die Haptoglobinwerte sinken. Erhöhter LDH-Spiegel. Die roten Blutkörperchen haben nicht ganz die flache Bandscheibenform, wie sie sonst sind. Sie sind eher wie Kugeln. Und es gibt diese Sphärocytose-Komponente, wie du gesagt hast, eher dass sie stecken bleiben, wenn sie herausgefiltert werden. So entsteht die Hämolyse dieser roten Blutkörperchen. Ja, das ermöglicht ihm, mehr von seinen roten Blutkörperchen zu behalten, weil die Milz nicht da sein wird, um sie zu speichern und zu hämolysieren. Hoffentlich hilft das bei seiner Müdigkeit, Anämie und allgemeinem Wohlbefinden. Komm rein. Und die Vene bleibt einfach kleben. Mal sehen, ob ich an dieser Klammerleine anheben kann, vielleicht hilft mir das für einen Moment. Es ist groß, wie du sehen kannst. In den meisten Fällen ist sie tatsächlich größer als die Arterie. Und es ist eine viel dünnere Wand, wie wir besprochen haben. Und es kann viele kleine Äste geben, die Blutungen verursachen. Nimm dir einfach Zeit und entwickle das Flugzeug sicher. Ich lasse dich vielleicht gleich die Kamera wieder umstellen, denn ich mag diesen Winkel mit meiner LigaSure nicht. Ja, ja. LigaSicher. Das stimmt. Es ist nur so, dass ich diesen Umzug nicht so gut machen kann, wie ich es mir wünschen würde. Ja, versuchen wir zu wechseln. Führe die Kamera durch den Bauchnabel, dann komme ich hier herum. Wo haben wir also gearbeitet? Irgendwo hier drin. Na bitte. Es kommt, es kommt. Das ist ein besserer Winkel. Ich muss wohl aus der anderen Perspektive heften, aber das ist in Ordnung. Du solltest nur sicherstellen, dass du nicht in die Wand seziert und ein hintenes Loch entstehst, das wäre schwer zu finden. Und ein guter Rettungspunkt hier ist, falls du eine Blutung bekommst, den Druck zu stoppen und zu halten, und nach der Thrombosierung und Verstopfung wiederzukommen. Und wenn du nichts sehen kannst, öffnest du dich. Das ist alles Verkehr, aber wir sind auf dem richtigen Weg, wir sind fast dabei. Und dann denke ich, wenn wir ein paar machen... Ja, vielleicht in Maryland, ich kann den Besitzer wechseln. Wir können sehen, wie das aussieht. Das ist also ein rechter Winkel. Versuch zu sehen, ob uns das hilft, unser Schiff zu umgehen. Von dieser Seite kann ich es nicht ganz sehen, aber vielleicht kann ich wenigstens auf dieser Seite eine Sektion machen. Ich finde, es ist ziemlich kostenlos. ja. Es bewegt sich zwischen dieser hinteren Wand. ja. Ich kann einfach nicht ganz sehen. Das könnte es sein. Ja, da ist es. Da ist es. Sieh mal, ob du dich hier noch ein bisschen mehr nach oben lehnen kannst. Ich mag es, diese Mullbinde hier drin zu haben, aber gelegentlich steht sie mir im Weg. Und dann dieses andere Ende der Arterie. ja. Na bitte. Na bitte. Such dir einfach diese Stelle. Es sieht fast wie eine Venenwand aus, aber das ist es nicht. Versuche einfach, denselben Platz zu finden. Na bitte. Jetzt könntest du noch einen weiteren 12-Kanal einbauen, wenn du möchtest, falls du ihn für eine bessere Winkelung für das Heften brauchst, wir schaffen es durch diesen Nabelschnabelport, das erspart ihm einen weiteren großen Schnitt. Größerer Schnitt ist eigentlich nicht so groß, aber gut. Das ist also im Grunde die Ader. Aus diesem Winkel eine etwas andere Ebene, aber wir können dorthin gelangen. Wo war dieser Ort? Hier? Nein. Ich bin etwas weiter weg von der Milz. Das ist die Ader. Wenn wir noch einen machen müssen, ist das in Ordnung. Ich mag es einfach nicht, wie viel Dehnung ich auf diese Vene mache, aber so ist es. Ich werde einfach vorsichtig sein. Vorsichtig, vorsichtig. Du könntest eine Gefäßschleife darum legen. Ich glaube nicht, dass wir das brauchen. Da ist es. Achte nur darauf, dass es groß genug für den Tacker ist. Okay. Ja, wir werden sehen. Also, wir haben die vaskuläre Last und ich glaube, ich möchte ein bisschen Gelenkbewegung nach links hin. Ja, probieren wir das. Also, wir müssen ins gleiche Fenster und der Tacker ist so groß, aber wir lassen uns Zeit, gehen ins Fenster. Na bitte. Okay, gut. Das ist also der Grund, wir haben sonst nichts drin. Und nochmal: Ich möchte das nicht auf Spannung nehmen, also lege ich meine Hand sanft hinunter. Dort ist die andere Seite der Arterie. Da ist unsere Arterie. Gut, also werde ich jetzt einfach meine Hand stabilisieren, damit ich nicht versehentlich zucke oder unnötige Spannung auf das Gefäß ausübe. Feuer die Klammern, es könnte etwas ausweichen, weil Kinder so dünnere Strukturen haben und die Klammern nicht so fest schließen wie bei Erwachsenen mit zusätzlichem Gewebe. Aber das sieht gut aus. Gut. Also, dann versammeln wir uns hier. Alle können erleichtert aufatmen. Hast du das gehört? ja. Ich gebe dir das zurück. Ich gebe dir dieses Maryland zurück. Okay.

KAPITEL 6

Und nun, von welchen Bindungen wissen wir? Wir fanden das Splenokolic und das Splenogastrisch, ein wenig Splenorenal. Und dann vor allem das Splenophrene, ja, all das da oben. Und wir können vieles davon irgendwie machen, indem wir... ja. Wir müssen nur vorsichtig sein. Wir müssen aufpassen, dass die Bauchspeicheldrüse uns hier nicht überrascht. Wir müssen das entfernen. Ja, lass uns Zeit lassen. Wir werden sehen, was funktioniert und was nicht, und dann gebe ich dir auch etwas davon. Das sieht hier ziemlich einfach aus. Und dann ist das noch ein bisschen Hilum: Lass uns das Thema klären, denn das ist definitiv Bauchspeicheldrüse. Es kann hier schwer sein zu erkennen, was Pankreas ist und was nicht. Ein Teil davon könnte die Bauchspeicheldrüse sein. Oh, gut. Ich habe etwas gefunden. Das ist wahrscheinlich eines dieser kleinen Gefäße, die ich nicht einzeln genommen habe, also bluten sie jetzt zurück. Wir wollten Ihnen das nur demonstrieren. Ich denke, das ist ein Teil davon. Ja, da hast du es. Ich bleibe einfach da. Das andere an der Laparoskopie ist, dass alles so aussieht, als wäre mehr Blut da, als es da ist. Es zoomt also einfach alles heran und lässt es beeindruckender aussehen. Die Frage ist, ich weiß einfach noch nicht, wo seine Bauchspeicheldrüse endet, also müssen wir den Schwanz seiner Bauchspeicheldrüse definieren. Mal sehen, ob wir das hier kurz verstecken können. Na bitte. Mal sehen. Unser hilum, das wir genommen haben, ist hier schön. Was auch immer blutet, ist irgendwie in diesem Chaos. Da ist ein Gefäß, das meiner Meinung nach Ärger verursacht. Wie denkst du, ist unsere Kamera? Glaubst du, wir müssen? Ich glaube, es ist diese Struktur, die ich festhalte. Also schau, ob du reinigen kannst, ein bisschen abtupfen und dann dieses Fettgewebe zurückziehen, ja. Das ist Milz hinter mir. Haben wir diesen Clip-Applier? Wir haben es nicht, aber wir hatten es. 5 Millimeter? Alles klar. Ja, ich wollte nur sehen, ob ich es abschneiden kann, dann hört es auf, uns zu stören. Haben wir da eine Klammer oder so? Denn das ist... Das ist das Gefäß. Das ist das Hauptschiff dort. Also haben wir es definitiv dorthin gebracht. Müssen wir es also einfach hier reinbringen? Hier ist ein Gefäß. Und dann, okay, zeigen wir uns den Clip-Applier. Mal sehen, ich glaube, da ist etwas drin. Ich mache es nur noch wütender. Ich kann es auch von dieser Seite abschneiden. Dieser Clip-Applier sieht ziemlich klein aus. Was auch immer es ist, es ist nur teilweise... Dieser Clip hat nicht funktioniert. Okay, ich gebe dir das zurück. Da ist ein Teil des Clips. Okay, jetzt gehört es zum Ray-Tec. Ich komme später und hole es raus. Siehst du, wir könnten vielleicht ganz hoch kommen. Okay, machen wir das. Kannst du das holen, Fred? Alles klar, kommen wir hier rein. Lass uns uns wiederfinden. Wir können ihn auch zu uns rollen. Das ist eine andere Option. Mal sehen, ob wir hier sicher etwas in den Vordergrund bekommen. Stell nur sicher, dass hier keine anderen Gefäße versteckt sind. Es gibt viele Lymphknoten. Na bitte. Das sind viele Lymphknoten hier, siehst du das Gewebe? Ich muss das nur trennen. Ja. Ja, ich glaube, das ist es, was uns umbringt. Und dann kann ich das machen und dann können wir das Zeug sicher aus dem Weg räumen. Zoome hinein, wenn du kannst. Ja, da hast du es. Na bitte. Das ist das Fenster. Okay. Stellt sicher, dass wir von den Schiffen runterkommen, ja, das sind wir. Sei also immer misstrauisch gegenüber anderen. Entschuldigung, lass uns die Kamera reinigen. Habe ein weiteres Milzgefäß, das sich in diesem perihilaren Gewebe versteckt. Okay, gut. Sieht vielversprechend aus. Gibt es sonst noch etwas, das wir von dieser Seite sicher sehen können? Das ist eine Bindung, vielleicht nicht, hier ein kleines Etwas. Das Zwerchfell ist ganz oben. Okay, komm zurück. Mal sehen, ob wir die Milz zur Mitte drehen können. Schieb das Ding hierher. Na bitte. Alles klar, hinten. Das ist tatsächlich eine wirklich schöne Aussicht. Gute Arbeit, Marc. Also ist das Zwerchfell hier oben. Das ist hier etwas Retroperitoneum. Und das sind alles Ansätze, die weg müssen und keine Gefäßstrukturen haben. Nur ein paar kleine Flim Flams, Kapillaren, sollte ich wohl sagen. Nicht Flim Flams. Das stimmt. Also gut, das kommt gut runter. Hier, Marc, lass mich nicht den ganzen Spaß stehlen. Ich halte diese Kamera, wenn du diese beiden Hände machst. Ergibt diese Orientierung Sinn, Kayla? Ja. Es ist eine einzigartige Sicht. Die Niere ist unter uns, das ist ein Gerotas. Manchmal sieht man Nebennieren. Und die Milz. Wenn sie so groß ist, ist das wirklich gefährdet, dass die Kapsel reißt. Man muss also vorsichtig sein, wie man es anhebt und alles. Du willst nicht die Spitze deines Instruments benutzen. Es wird hier nur ein bisschen unübersichtlich, wenn man die Milz reißt, verlieren wir zwar kein nennenswertes Blut, aber es wird schwer zu sehen sein. Und hier möchte man einfach nur auf das Zwerchfell achten. Du willst keine Zwerchfellverletzung verursachen. Wir haben diese Ansätze am Anfang nicht genommen, weil die Milz dann nichts im linken oberen Quadranten aufhängen würde und sie beim Versuch, das Hilum zu finden, irgendwie auf unser Feld gefallen wäre. Wenn du es wirklich willst, lasse ich das lieber bis zum Ende. Dort, verteilt euch dort. Ja. Verdünne das einfach. Gut. Ich würde einfach versuchen, das zu teilen. Wenn du die Hand wechseln willst, kannst du es aus einer anderen Perspektive angehen. Sieh mal, wie wir die ganze Milz bekommen haben, nicht ganz die ganze Milz, aber viel davon in die Luft. Sieht so aus, als gäbe es vorne noch ein paar einfache Sachen, die wir nehmen können. Ist dieses Fettgewebe für dich leicht zu bekommen? Oder bin ich der Einzige? Das wäre etwas weiter entfernt, ja. Ja, genau da drin. Gut. Mal sehen, ob ich irgendwie um diese Ecke schauen kann. Vielleicht komm doch, ich glaube, du machst das gut. ja. Komm um dieses Fettgewebe herum, wenn du kannst. Ich bin nicht sicher... Ich verstehe, was du meinst. Ja, es ist nah dran. Sei einfach sanft mit der Milz. Ja, das ist schön. Nur nicht in die Milz eintauchen. Versuche, diesen kleinen Teil hier loszulassen. Und dann sehen wir, ob es auf dieser Seite noch etwas leichter geht. Alles klar, gut. Lassen wir das mal kurz aus. Gut, mal sehen. Nimm etwas davon. Und wenn du wieder die Hand wechseln musst, kannst du das. ja. Okay, bleiben wir bei der Milz. Und Kayla, wenn du die Ports wackeln siehst, kannst du sie einfach stabilisieren, während ihre Instrumentenwechsel stattfinden. Nett. Können wir auf Hochwasser umsteigen? Ja, genau. Ja. Gut, gut, gut. Es ist ein Training, die Milz zu halten. Gut. Ja, man kann es fast durchschauen, es passiert. Bitte schön. Da ist unsere Milzarterie von der anderen Seite. Diese Schlüsselbewegung, wie man das Gewebe greift und dann anhebt, bevor man es teilt, ist sicher. Der Oberpol ist also gut. Also, lass mich ein bisschen arbeiten, wenn das okay ist. ja. Runter, wo du bist. Ja, ich werde dir diese Kamera geben. Hol die Kamera her. Vielen Dank. Und lass mich sehen, was ich sehen kann. Vielen Dank. Ich glaube, von hinten hatten wir hier eine kleine Aussicht, an der ich arbeiten wollte. Und dann orientieren wir uns wieder. Also, das ist alles, das ist das letzte Stück hier, ja? Die Frage ist also: Was brauchen wir und was können wir mitnehmen? Es gibt kein besonders schönes Flugzeug. Und ich weiß einfach, dass diese beiden Gefäße uns wieder Probleme bereiten werden, aber das ist okay, denn wir wissen, dass jetzt alles nur noch Rückblutung ist. Ich mag es immer, vorsichtig zu sein. Lieber auf Nummer sicher gehen. Gehe einfach davon aus, dass es sich um die Bauchspeicheldrüse handelt, bis das Gegenteil bewiesen ist. Wenn wir einen Abfluss oder so etwas lassen wollen. Okay, lass uns zurückkommen. Ja, das ist gut. Also, das ist der einzige Teil, der noch übrig ist. Dieser Teil der Milz ist komplett frei. Ja, das sieht alles kostenlos aus. Okay, gut. Und dann ist das der Moment... Ich glaube, das ist das... Ich denke, das ist die Bauchspeicheldrüse, aber ist das die Bauchspeicheldrüse? Ich glaube nicht, dass es die Bauchspeicheldrüse ist. Das ist definitiv Bauchspeicheldrüse. Das ist Bauchspeicheldrüse. Vielleicht ein bisschen, ein bisschen höher. Geh einfach diese Linie entlang. Gleich da entlang. Ich denke nur, wir müssen, ja, hier drin sein. Ja. Das Problem mit Bauchspeicheldrüsengewebe ist, dass es stark blutet. Die Bauchspeicheldrüse ist sehr vaskulär. Und die Tatsache, dass das Durchgehen dieses Fetts nicht wirklich ist, selbst wenn man es verbrennt, neigt es zu bluten. Ich glaube, es blutet. Und du bist ziemlich genau auf der Milz, weil du die Kapsel genau da sehen kannst. Und dort sind unsere Clips. Das ist fett. Die Clips sind jetzt irgendwie nervig. Wenn du es hier machst, hast du wohl eine geradeaus Bahn. Kannst du dich da umsehen? Ich denke, hier sind eindeutig einige Gefäße. Okay, und lass den Rest. Ja. Mal sehen, wie es aussieht. Ich hab es. Vielleicht, mal sehen. Lass uns einfach ein bisschen aufräumen. Hier steckt es also wirklich noch fest, aber wir können dort ein Flugzeug bauen. Alles klar. Wo haben wir gearbeitet? Wir haben von hier aus gearbeitet. Wir arbeiten hier direkt entlang der Milz, also irgendwo genau in diesem Fenster müssen wir uns verbinden, richtig? So etwas in der Art: Schau, ob du auf diese Weise herumkommst, ja. Denn hier ist es doch noch festgebunden, oder? Ich könnte hier hinten noch eine Klammerladung abfeuern, aber wo würden wir sie abfeuern? Denn hier ist eindeutig ein Gefäß drin. Vielleicht ist das die Bauchspeicheldrüse unter mir. Kann ich also einfach ein Fenster in dieses Zeug bauen und hindurchkommen? Okay. Vorsichtig. Und gibt es ein kleines Zeitfenster zwischen diesen beiden Stellen? Genau, das brauchen wir. Ohne dieses Gefäß zu nehmen. Hey, ich wollte nur ein zweites Paar Augen auf der Bauchspeicheldrüse sehen. Also geh ein bisschen zurück. Wir sind also fast fertig. ja. Wir haben die Schiffe dorthin gebracht. Okay. Und dann steckt dieser Bauchspeicheldrüsenschwanz einfach richtig fest. Eingeklemmt. Es ist also schwer zu sagen, ob das nur Fett ist oder ob es Bauchspeicheldrüse ist, wie hier unten, das ist die Bauchspeicheldrüse. Ja. Da stimme ich zu. Das ist fett. Das ist mehr Fettgewebe. Und das ist unser letzter kleiner Teil, aber wir kommen gerade wieder in ähnliche Gefäße, wenn wir versuchen, daran herumzukommen. Ich versuche einfach, einen sicheren Ort zu finden, um es zu bekommen, ohne in die Bauchspeicheldrüse zu geraten. Geh ein bisschen zurück, Marc. ja. Denn das hier, glaube ich, ist die Bauchspeicheldrüse noch hier? Schwer zu sagen. Hast du ein bisschen Mull drin? Hast du da Mullbinde drin? ja. Ich liebe es. Kleiner Ray-Tec da drin. Oh, du bist mein Held. ja. Oh, Bryanna. Lass mich nochmal die Hand tauschen. Aber das ist wie unsere letzte Bindung. Alles andere ist kostenlos. ja. Und wir mussten ein paar Sachen abschneiden, weil sie hier feucht waren. Aber es ist in Ordnung. Ich glaube, was du in der Hand hast, ist fett. Okay. Dort. Ich denke, ich würde das nehmen, weil ich denke, das ist unter dem, ich denke, das Gefäß könnte man wahrscheinlich abtrennen. Hier ist es also getrennt. Ja. Es ist immer gut, ein zweites Augenpaar zu haben. Es ist nur so, wir sind wirklich so nah dran... Denn ist das wirklich ein Gefäß oder ist das nur die Milz? Siehst du? Ich schätze, das ist ein Gefäß, das gerade da hochkommt. Ich verstehe, ja. Das ist definitiv Gefäß. Ja, ich stimme zu. Also würde ich dieses Gefäß einfach ein Stück weiter nach oben bringen. Wie hier drüben? Nein, nach links. Genau da. Denn dort, wo ich es getackert habe... Ich sehe, was du tust. Ist genau hier. Ich denke... Es ist nur eine große alte Vene. ja. Es ist eine große Vene, die hier mit der Milz verwachsen ist. Ich denke, du kannst das umgehen. Das ist hier ein Flugzeug. Aber können wir es lassen? ja. Und die andere Möglichkeit ist, diese beiden Reihen zusammenzubringen. ja. Weil ich glaube, wir sind nah dran. Du musst dir das noch ein bisschen mehr anschauen, Bryanna. ja. Aber glaubst du, das ist Bauchspeicheldrüse? ja. Hier, kann ich dir zeigen... Das sieht nach Bauchspeicheldrüse aus. Ja. Das ist möglicherweise eine Bauchspeicheldrüse. Richtig, und schau mal, wie verschmolzen es ist. Also würde ich dorthin gehen. Deshalb. Vorsicht da drin, Marc. Komm raus. Wenn du dorthin kommen kannst. Ja, ja, ja. Lass mich nochmal mit dir tauschen. Lasst uns diesen Hafen reinigen. Ich bleibe hier zur moralischen Unterstützung. Ich meine, selbst wenn wir uns damit beschäftigen, ist es schon kontrolliert, aber zurück, finden wir uns wieder. Hier steckt es also fest. Komm rein, wenn du kannst. Ja, das Ganze ist doch Nichts, oder? ja. Das ist alles Quatsch. Also musst du einfach sagen: Ja, das ist die Stelle dort. Mann, dieser Bauchspeicheldrüsenschwanz. Weil ich ihn einfach so seitlich beißen könnte. Bitte schön. Mal sehen, was passiert. Tut mir Leid. Unbequeme Winkel. Okay, nur noch ein kleines bisschen. Das ist genau die Aussicht. Ein bisschen mehr. Ich würde sagen, leg los. Es ist, als gäbe es ein... Es ist, als gäbe es doch einen Gott. Es ist erstaunlich. Nett. Okay. Für einen Moment das große Ganze. ja. Bitte schön. Gut. Okay, ich denke, wir sind von dieser Richtung weg. Also bist du gerade auf der Ader. Na bitte. Oh, diese Ader. Absaugung. Es ist wirklich riesig. Ich habe Marc gerade gesagt, wir könnten den Schwanz nehmen und einfach drüber tackern. Könnte einfach heften. Ich bin mir nicht sicher, ob man dort unten tackert, gibt es eine Hobel, über die man heften kann? Denn das ist... Ich glaube, du kommst gerade in die Milzkapsel. Das ist wie Blutung. ja. Hier ist nur noch ein kleines bisschen übrig. Ja, weil du Heben kannst? Kannst du da unten unterkommen, ich meine, bist du da unten frei? Ja, wir sollten bis hierher frei sein. Wird das Marc heben? Ich möchte nur sehen, wie viel von dem... Ich kann es umdrehen. Nun, wir können, wir müssen zurück, weil ich die Schiffe von dieser Seite nicht sehen kann, aber da ist... Da ist ein bisschen Splenie, oder ist das die Vene oder so? Das ist die Ader. ja. Das ist aber die andere Seite. Okay. Bitte schön. Siehst du das? ja. Also hast du. Das ist alles kostenlos. Es gibt also nur diesen kleinen Ausrutscher. Dort gibt es eine ganze Menge Parenchym, was auch immer das ist. Egal, ob es Fett oder echte Bauchspeicheldrüse ist. Ich kann mir nicht vorstellen, dass das echte Bauchspeicheldrüse ist, so... Aber du kannst doch direkt mit deinem Liggy kommen, weißt du? Ja, ja, ja. Ich verstehe, was du meinst. Gut, schauen wir uns an. Pass auf den Sog auf. Schau mal, wie nah es an dieser Ader hier ist. Nichts ist umsonst. Ich denke, das ist aber die Bauchspeicheldrüse. ja. Könnte sein. Schau dir das Gewebe an. Mal sehen. Es sieht aus wie Bauchspeicheldrüse. Willst du einen Abfluss hinterlassen? Das ist wahrscheinlich. Das ist, glaube ich, eine rohe Oberfläche der Bauchspeicheldrüse. Aber ich denke, du bist auf der richtigen Ebene. Und das ist schön. Das sollte das Ende sein. Das ist nett. Ja, wir sollten... Soll ich es ruhen lassen? Ja, lass es gut sein, also... Du hast irgendwie... Würdest du einen Abfluss lassen? Was denkst du? Wenn ich befürchtete, auf Bauchspeicheldrüse zu stoßen, ließ ich einen Abfluss zurück. ja. Alles klar. Lass uns hier eine 10 Blake reinholen. 10 Blake. - [Bryanna] Das nehmen wir. Ich meine, ich sage dir, ich bin nicht überzeugt, dass du auf Bauchspeicheldrüse gestoßen bist, aber wenn du... Wir sind ziemlich nah dran. Wir machen uns Sorgen, die Antwort ist: Lass eine Festplatte zurück. Ja, ziemlich nah an der Bauchspeicheldrüse, wenn nicht sogar darüber. Das ist schön, Bryanna. Schöne Sektion. Großartige Arbeit. Danke, dass du vorbeigeschaut hast. Ja, gern geschehen.

KAPITEL 7

Gut, dann der lustige Teil. Gut. Alles klar. Hier ist also unser Bauchspeicheldrüsenschwanz. Unsere Schiffe sind irgendwo dort. Tackle-Linie, siehst du die im Vordergrund genau da. Da sind unsere Hilar-Gefäße. Jetzt zum lustigen Teil: Versuch, es in die Tasche zu bekommen. Okay, bringen wir die Kamera woanders hin. Und dann bringen wir den Ray-Tec hier raus, denn er wird im Weg sein. Alles klar. Ja, da haben wir's. Ecke davon. Oh, das hat nicht funktioniert. Es könnte es auch einfach in die Tasche legen, aber... Okay, wo ist noch ein Platz? Versuchen wir es hier. Das sollte unser einziger Ray-Tec hier sein. Okay. Ray-Tec ist raus. Na gut, hier ist weniger mehr. Okay, wo bin ich jetzt? Da bin ich ja, alles klar. Das ist also eine Tasche in Größe 15. Es ist viel stärker als die 11-, 12- oder 10er-Beutel, weil wir sie wirklich benutzen und die Milz in Stücken entfernen werden. Wir wollen also wirklich etwas, das stark ist und nicht leicht reißt. Und die Milz in der Tasche zu kontrollieren, ist eine kleine Herausforderung. Habe ich dort ein Omentum? Nein. Das ist der Teil, den wir gestrichen haben. Das ist der Teil, den wir abgeschnitten haben. Ja. Okay. Also scoop, scoop, scoop, scoop. Schau darunter, damit ich keine anderen Organe mitnehme. Nein, sieht nicht so aus. Okay, gut, ich fahre weiter nach Norden. Ich musste schon zwei Beutel benutzen, aber ich glaube nicht, dass wir zwei Beutel brauchen werden. Alles klar, ja? Das ist die Spitze, denke ich. Pack es in die Tasche. Und dann, Carrie, brauchen wir Saug, einen Eimer und diese Ringzange. Und jeder trägt Augenschutz. Okay, ich versuche, es langsam zu schließen. Das könnte das sein, was wir tun müssen. Es ist nur ein Kapsularriss in der Milz, weil ich das ziemlich gut zu mir ziehen kann. Es ist fast da. Es will es, ich glaube nicht, es ist ziemlich verdammt mobil. Na bitte. Aha. Okay. Gut. Okay, lass uns das Bett nivellieren und dann fangen wir an, die Milz herauszuholen. Dieser Teil ist immer etwas chaotisch, ein großer Yankauer wäre gut. Alles klar. Also ist die Milz in der Tasche. Okay, kannst du ihn ein bisschen links nach unten legen? Das wird seinen Bauch irgendwie ausgleichen. Ist sein Arm in Ordnung? Okay. Keine linke Seite nach unten mehr, ist das gut? Wir werden den Anschluss wieder brauchen, aber hier ist deine Tasche. Umwerben. Stell sicher, dass wir in der Mitte sind. Hast du ein bisschen Phrenic oder so? Ja. Gut. Pinzette hier drin. Lass uns hier ein bisschen mehr Faszie anbringen. Lass uns sicherstellen, dass wir in der Mitte sind. Gut. Alles klar, wir haben einen Eimer. Hab so zwei blaue Handtücher oder so. Ich muss erst mal etwas von dieser Tasche hochbekommen, aber es ist noch so viel Milz drin. Na bitte. Alles klar. Ich nehme Kelly. Okay, holen wir uns eine Ringzange. Dieser Teil wird ein bisschen unübersichtlich und einfach nicht durch die Tasche gehen, okay? Das ist die einzige Regel. Es beginnt meist langsam und wird dann viel schneller, je mehr Stücke man entfernt. Ja, nur eine kleine zusätzliche Schicht. Vielen Dank. Ich nehme auch ein Paar. Vielen Dank. Wir räumen alles auf, wenn wir fertig sind. Hast du das blaue Handtuch? Legen wir es unter ihn, hier. Na bitte. Man kann sich einfach ein bisschen drehen, aber manchmal sind wir auf der Tasche und dann muss man einfach... Ich glaube, wir lassen einen Abfluss da. Wir legen etwas Tisseel ins Bauchspeicheldrüsenbett. Können wir 2-0 PDS für den Abschluss bekommen? Gibt es eine UR? Wahrscheinlich nicht. Und dann machen wir 5-0 Monocryl und 5-0 reinen Bauch. Oder schnell, was auch immer du hast. Schnell ist in Ordnung. Gut. Na gut, langsam aber sicher. Wir haben noch viel Milz vor uns. Nett. Das sind wahrscheinlich einige der Gefäße. Na bitte. Gut. Der Pathologe liebte das. Das ist nichts für schwache Nerven. Dieser Teil, hm? Außerdem, wenn du ohnmächtig wirst, ist das kein schlechter Job, okay? Ich weiß, der Pathologe wird mir nicht glauben. Oh, das war gut. Ich versuche auch, das zu beenden. Sonst würden wir einen großen offenen Schnitt machen, und das wäre irgendwie traurig. Wir haben all diese nette Arbeit laparoskopisch geleistet. Kannst du der Familie sagen, dass alles großartig läuft? Saugung wird es nicht durchstochen, keine Sorge, es ist wahrscheinlicher, dass diese es reißen. Ich komme dorthin. Okay. Kannst du den Trottel Carrie rausspülen? Wir kommen näher, das sage ich immer wieder. Offensichtlich würden wir, wenn es um Krebs ginge, die Milz nicht morzellieren. Wir würden es unversehrt entfernen. Na bitte. Nun, wir sind auf dem Weg dorthin. Es ist noch ein gutes Stück drin, aber wir kommen voran. Nein, noch nicht. Mach weiter so. Nett. Nett. Da ist sie, ausgezeichnet. Eine Milz.

KAPITEL 8

Okay, lass uns ein bisschen aufräumen. Wechseln wir die Handschuhe und dann sorgen wir dafür, dass drinnen alles noch trocken ist. Eine Milz. Wahrscheinlich müssen wir Fasziennähte einsetzen. Es wird eine Menge Lecks geben. Ja. Hey Aaron, kannst du die nehmen, damit ich besser sehen kann? Vielen Dank. Kein Problem. Jetzt die Schutzbrille ab. Ja. Mal sehen. Du kannst es versuchen, wenn du willst, denke ich. Alles klar, bitte Benzin an. Kamera an. Mal sehen, ob wir überhaupt ein Siegel haben. Rechts. Hoher Durchfluss oder willst du das? Okay. Hast du dieses Wattestäbchen? Ja. Wahrscheinlich. Hast du eine Klemme für diesen Absaug? Los geht es. Alles klar, Zimmerlicht aus. Und ich nehme eine Kugel ab. Können wir nochmal eine umgekehrte T-Burg haben? Also, der Dickdarm hat seinen Weg zurück hierher gefunden. Bring dieses Licht aus dem Weg für meine Blendung. Also gut, dann komm her. Gut, da haben wir's, das ist das Flugzeug und ein Omentum. Und dann sind das hier, ich glaube, das sind hilarische Gefäße. Dort sind unsere Grundnahrungsmittel. Die sehen sehr schön aus. Stelle also sicher, dass alles hämostatisch ist. Schau dir diesen Magen hier an. Ist die Milz dauerhaft? ja. Ich kann es einfach weitergeben? ja. Ich möchte nur sicherstellen, dass es keine Magen- oder kurzen Magenschmerzen gibt, die Ärger machen. Nein. Okay, hier sind die linken Spalten des Diaphragmas. Hier ist die Rückwand des Magens. Das ist das Milzbett. Hier sind die Gefäße. Und hier ist die Bauchspeicheldrüse. Ich werde hier nur ein bisschen bewässern. Bewässern, bewässern, bewässern. Mach es einfach sauber. Hier ist die Niere. Okay, hast du diesen Tisseel? Das sieht alles in Ordnung aus. Also ist das alles aufgetaut und bereit? ja. Alles klar. Das ist also ein Tisseel, das ist ein kleiner hämostatischer Agent. Ich lege hier etwas und hier etwas auf die Bauchspeicheldrüse. Man muss es ziemlich schnell besprühen, weil es sehr schnell aushärtet. Stell das um alle rohen Oberflächen herum. Na bitte. Gut. Okay, jetzt müssen wir nur noch unseren Abfluss einbauen. Vielleicht ist das dazwischen einfacher. Ich will nicht, dass er darauf liegen muss, weißt du? Okay. Und hast du dann einen Abflussstich? Ja. Kannst du eine Klemme am Ende dieses Abflusses anbringen? Okay, ich hole es. Wo ist unser schwarzer Punkt? Müssen wir es überhaupt kürzen? Vielleicht kürzen wir es ein bisschen, genau hier. Führe deine Kamera ein Stück zurück. Großartig. Alles klar, gut. Also stellen wir das irgendwo oben im linken oberen Quadranten hin, richtig? Wir müssen es nicht direkt auf die Bauchspeicheldrüse legen. Ich versuche, die Kamera dorthin zu bringen, wo ich sie haben möchte, aber sie will nicht. Okay, vielleicht ein bisschen zurück. ja. Mal sehen, ob ich es an dieser Seitenwand verstecken kann. Das wäre schön. Das gefällt mir, was meinst du? Falls es ein kleines Leck vom Bauchspeicheldrüsenschwanz gibt, würde ich ihn ein wenig zurückziehen. Hier drin ist viel Abfluss. Bitte schön. Gut. Okay, warum nähst du das nicht ein. Drück es noch ein bisschen mehr hinein, dann setzen wir etwas Omentum da oben. Gut. Ich denke, dieser 15-Port-Kanal war wirklich sehr nützlich. Ja, es war schön. Man muss sich nicht mit dem Hautschnitt herumschlagen. Willst du den anderen Port rausziehen, Kayla? Du kannst unter seine Arme greifen. Bist du der Port da? Du kannst das direkt herausziehen. Ja, es braucht ein bisschen Kraft. Kein Bluten, kein Bluten. Gut. Okay, Licht an, Gas aus, dann müssen wir nur noch schließen. Hast du das gestohlen? Nein, alles gut. Okay.

KAPITEL 9

Und dann, ja. Vielen Dank. Willst du seine Aorta fühlen? Wenn du deinen Finger in den Bauch in Richtung Wirbelsäule steckst, fühlt es sich elastisch an und pulsiert. Es ist ungefähr so groß. Fühlst du das? ja. Alles klar. Schwamm. Es ist einfach gut zu wissen, wie nah es an der Faszie ist, wenn man in den Bauch kommt. Okay, lass uns hier die Faszie nehmen. Kann ich das Phrenic oder so etwas haben? Jetzt wollen wir sie schließen und haben unser FA verlängertScia-Schnitt am Nabel. Nimm die Ränder davon und mach eine laufende PDS. Und achte einfach darauf, dass wir nichts Extra drin haben. Okay, gut. Du willst also einfach die Faszie sehen können, das Innere. Vielen Dank. Du greifst also keinen Darm oder Omentum, wenn du deine Stiche nimmst. Komm ein bisschen weiter hier entlang. Okay. Und haben wir dann mehr Lokale? Haben wir alles verbraucht? Wir verwenden es gleich. Okay, du kannst dir das Kocher ausdenken, denke ich, damit ich den Knoten richtig bekomme. Hast du einen zweiten dieser 0 PDS? Es ist dickes Zeug. Mal sehen. Ich nehme einen Rattenzahn. Also, hier ist der Rand der Faszie und dann kannst du mit deinem Retraktor herauskommen. Ja, da haben wir's. Wechsle die Seiten. Gut. Ich werde es in zwei Teile nehmen. Also werden wir ihn aufnehmen, ihn über Nacht im Fernsehen lassen. Er kann PRN-Morphin, Paracetamol und Ibuprofen bekommen. Halte ihn auf Flüssigkeit. Geben wir ihm heute Abend Clears und morgen eine normale Ernährung. Okay. Was sonst? Ich glaube nicht, dass wir wirklich Laborwerte brauchen, es sei denn, es besteht Bedenken. Oh ich verstehe. Ja, wir können das mit der Amylase machen. Erster Tag nach der OP, und dann wohl der dritte, schätze ich. Einfach von unten anfangen? Ja, fangen wir von unten an. Kannst du das kurz halten? Halt das mal kurz. Okay, lass dich kurz los. Lass mich nur sicherstellen. Es gibt Chirurgen, die eine Magensonde über Nacht lassen, weil sie wegen einer Blutung durch die kurzen Magen bluten, falls der Magen zu aufgebläht wird. Ja. Tut mir Leid. Ja, schnapp es dir. Biege ab und dann gehe ich dir aus dem Weg. Gut. Ja. Ja. Okay, mindestens noch eine. Vielleicht nur noch eine. Ja, lass mich ein bisschen entspannen. Bitte schön. Gut. Das wäre schön. Okay, lass uns einfach mal nach Sicherheit suchen. Okay, ich schneide diese Nadeln ab. Gut. Und dann nehme ich den Rest des lokalen Krankenhauses und er nimmt ein Monocryl. Nur eine Sekunde. Wir haben alle unsere Ray-Tecs, gut. Es ist normal, dass das so eine serosanguinöse Drainage hat. Du willst nur nicht, dass es wie braune, trübe Sachen aussieht. Vielen Dank. Also werde ich diesen Bauchnabel noch etwas mehr injizieren. Ich spreche immer mit der Familie über die Bauchspeicheldrüsenwahrscheinlichkeit, dass ein Abfluss zurückbleibt, wenn wir uns Sorgen machen. Es ist also keine Überraschung. Und ein Adson. Deshalb möchte ich die Haut hier gerne mit einer einfachen Darm- oder einer Schnellnaht nachbilden, anstatt zu versuchen, subkutikuläre Nähte zu vergraben, die sie nie sehen werden. Am Knoten, ja, es ist ein Riss. Dieser Nabelschnürschnitt ist typischerweise der schmerzhafteste und verursacht die darunterliegende Faszie. Die Haut selbst ist es nicht, ein großer Schnitt, man sieht, wie alles irgendwie vergräbt, man sieht außen nicht viel. Ja, du kannst einen Ein- oder Zweimillimeter-Schwanz lassen. Und dann nehmen wir Dermabond und einen Abflussschwamm. Dermabond. Dermabond, und so eine Zwei-mal-Zwei-Teggy für den Abfluss. Ich nehme die Nadel zurück. Also, Aaron, wir haben eine laparoskopische Splenektomie gemacht, einen Drain eingesetzt, eine Milz, keine Komplikationen, sauber. Oh, er muss postoperativ zur Prophylaxe Penicillin nehmen. Du kannst bitte schneiden. Noch eins. Nadel auf Pink. Vielen Dank. Ich denke, unsere Ports haben tatsächlich sehr gut funktioniert. Wir haben nicht gegeneinander gekämpft. Nein, nein. Und wir hatten gute Exposition, denn man kann wirklich viel höher gehen, wenn es eine normale Milz ist. Aber da die Milz so groß ist, mag ich es nicht, meine Ports so dicht zu machen. Gut, und dann machen wir ein Drain-Two-by-Two-Ding. Wir machen einen oben und einen unten, so so. So. Ja, Tegaderm. Okay, danke.

KAPITEL 10

Die Operation verlief gut. Wir konnten die Milz sicher aus dem Bauch unseres Patienten entfernen. Wir konnten es mit laparoskopischen, kleineren Schnitten machen. Anfangs gab es etwas Schwierigkeiten, sich um die Milzarterie und Vene herumzubewegen, wegen der Bauchspeicheldrüse und einiger beteiligter Äste, aber am Ende teilte sich sie problemlos. Der Bauchspeicheldrüsenschwanz war meiner Meinung nach der schwierigste Teil dieses Eingriffs. Ich war dankbar, einen Partner nebenan zu haben, der hereinkam, und es ist immer gut, in manchen Fällen ein zweites Paar Augen zu haben. Und der Bauchspeicheldrüsenschwanz konnte mit einiger Mühe sicher von der Milz und dem Hilum loswerden. Aber dadurch haben wir einen Abfluss zurückgelassen, der hoffentlich in ein paar Tagen im Krankenhaus rauskommt. Kinderchirurgie ist ein sehr spezielles Fachgebiet. Es gibt viele einzigartige Aspekte, die dabei eine Rolle spielen, und deshalb ist es eine Subspezialisierung mit zusätzlicher Ausbildung nach der Allgemeinchirurgie. Es gibt Unterschiede in der Anatomie des Patienten, wie er auf eine Operation reagiert, wie er auf Anästhesie reagiert. Die Gewebequalität ist sehr unterschiedlich. Sie kann bei den jüngsten Patienten, die wir betreuen, extrem empfindlich sein. Und der Platz, den man für laparoskopische oder sogar offene Operationen hat, ist bei pädiatrischen Patienten völlig anders. Deshalb müssen wir bei der Platzierung unserer laparoskopischen Ports kreativ sein. Manchmal können wir sie nicht so weit auseinandersetzen, wie wir es gerne würden. Und man muss einfach kreativ mit den Instrumentengrößen umgehen, und die Menge an Blut, die sie tolerieren können, unterscheidet sich stark von der Menge, die ein erwachsener Patient ebenfalls verträgt. Aber im Allgemeinen heilen sie sehr, sehr schnell. Sie sind in der Regel sehr gesunde Patienten und erholen sich viel schneller von einer Operation als Erwachsene.