Laparotomia Exploratória Pediátrica e Cistectomia do Ovário Esquerdo

CAPÍTULO 1

Meu nome é Brianna Emr. Sou cirurgião pediátrico aqui na Penn State Health University. Hoje vamos fazer uma exploração aberta e remoção de um cisto ovariano para uma jovem que veio me ver no consultório. Então, vamos fazer uma incisão aberta de Pfannenstiel para um cisto ovariano muito grande. Esta é uma paciente, chegou na adolescência com alguns sintomas vagos por cerca de um ano de refluxo e desconforto quando ela estava comendo e alguma distensão abdominal. E na imagem, descobriu-se que ela tinha um cisto de 20 por 24 centímetros de tamanho muito bom, provavelmente saindo de um de seus ovários. Ela tinha alguns marcadores tumorais pré-operatórios desenhados que eram todos normais, o que é bom e não é preocupante para uma causa maligna. E depois de uma revisão dos exames de imagem e conversando com os pais, decidimos realizar uma cistectomia ovariana na sala de cirurgia. Os grandes passos para esta operação são primeiro decidir onde você vai fazer sua incisão. Procuramos um belo vinco que estava na parte inferior do abdômen que era um ponto de fácil acesso. Uma vez que você tenha acesso à cavidade peritoneal, colocamos um protetor de feridas Alexis de auto-retreinamento, que serve como afastador. E então fizemos uma drenagem controlada do fluido do cisto usando uma bolsa de amostra e Dermabond para diminuir o tamanho do cisto para que pudéssemos manter sua incisão pequena. E depois de exteriorizarmos o cisto e o ovário, fomos capazes de retirar o cisto do tecido ovariano e preservá-lo.

CAPÍTULO 2

Então, esta é a nossa jovem com um cisto simples muito grande saindo de um de seus ovários é o diagnóstico mais provável. É só que todo esse abdômen aqui é realmente o cisto ovariano. É muito, muito grande. E se eu empurrar para baixo em cima dele, posso fazer com que ele desça até a pélvis. Então eu acho que uma incisão Pfannenstiel seria bom para ela tirá-lo com segurança e com cicatriz mínima. E ela tem essa dobra natural aqui, o que deve ser bom para a estética. Podemos usar isso. E então, Kayla, provavelmente vou mandar você vir aqui. Certo. Acima de Mark, quando chegar a hora. E então eu vou fazer você empurrar o cisto para baixo. Isso tornará mais seguro para nós retirá-lo com segurança. A outra opção é passar pelo umbigo porque o cisto é tão grande que chegou até o xifóide está bem aqui. Então você pode fazer uma mini-incisão de laparotomia através do umbigo. Você pode evacuar o fluido dessa maneira e depois retirar o cisto. Mas acho que isso é bom para a estética. Sim, então se você quiser injetar um pouco de Marcaína. Injetando local. E antes de começarmos o caso, colocamos um cateter de Foley para garantir que a bexiga esteja fora do caminho por razões de segurança. Vamos retirá-lo no final do caso. Ok, agulha para baixo. Vou pegar a faca. Fazendo incisão. Você quer a coisa toda? Sim, obrigado. Estamos começando. Ok, Adsons.

CAPÍTULO 3

Vou pegar um mosquito. Basta passar pela derme é a primeira camada aqui. Se você vir glóbulos vermelhos, apenas zape-los. Okey? Okey. Mm-hm. Aumente um pouco a mesa. Sim. Sim, isso é bom. Obrigado. Vou passar por algumas das camadas de tecido adiposo sub-q aqui e de Scarpa. Venha por aqui. E então vamos procurar a bainha do reto. Eu acho que o pequeno protetor de feridas Alexis será bom. Não o extra pequeno, sim. Veja se podemos obter uma luz melhor aqui. Não queremos desacelerar muito. Okey. Acho que estamos quase na fáscia aqui. Vamos usar toda essa incisão aqui. Mm-hm. Tudo bem. Se empurrarmos isso para baixo, somos capazes de melhorar ...? Sim. Sim. Sim. Kayla, você pode fazer isso? Você sente o topo do cisto lá? Aí está, perfeito. Acho que estamos apenas limpando a parte superior da bainha do reto aqui. E então, assim que entrarmos, colocaremos um afastador de ferida Alexis aqui. Bom. Tudo bem, então isso parece bainha do reto. Então, só temos que encontrar a linha média. Então, isso descendo por aqui, eu acho que algo assim. Eu só vou marcar. Sim. No meio primeiro. Sim. Sim, acho que estamos apenas arranhando. Nós vamos chegar lá. Bem aqui. Sim. Deixe-me ver um Metz, vou pegar um DeBakey. Eu acho que este é o meio. Estou me movendo para o meu lado. Isso parece músculo aqui, então sim. Ou eles estão fundidos. Quase parece que este é o meio aqui. Há uma pequena faixa aqui. Vamos ver. Vamos apenas ter certeza. Umbigo púbico. Sim. Está bem. Então, estamos abrindo a linha média aqui entre os dois músculos retos. E então vamos montá-lo novamente quando terminarmos. Semelhante a uma incisão de cesariana, só que muito menor. Quer passar por isso? Sim. Coloque um pouco de tensão lá. Sim. Bom. Mm-hm. Então eu acho que este é o meu músculo. Um DeBakey. E esse deve ser o seu músculo. Ela é forte. Então, este é o meio aqui? É uma espécie de fusão. Ou este é o meio aqui? Sim, isso poderia ser. Isso parece promissor. Sim. Desça por aqui. Pegue esse afastador novamente. Obrigado. Sim, eu concordo. Eu concordo, apenas fique desse lado. Okey. E então, quando entrarmos, devemos ser capazes de estender isso ainda mais facilmente. Tudo bem, então segure este superior novamente. Está bem. Tudo bem, você tem aqueles Metz? Eu sinto o cisto com certeza. Basta obter mais uma camada. Vamos abrir este. Mm-hm. Vamos ver. Talvez possamos ir um pouco por esse caminho. E do meu jeito. Sim, lá vamos nós. Tudo bem, então isso é apenas peritônio bem ali em cima do cisto. Mm-hm. Vê isso? Portanto, devemos ser capazes de ser francos. Okey. Sim. E estamos fazendo disso uma pequena incisão para ela. E quando descomprimirmos o cisto, poderemos exteriorizar tudo. Então isso tornará mais fácil fazer a cistectomia. Está bem. Ela tem peritônio há dias. Mm-hm. Mm-hm. Lá vamos nós. Simpático. E em pacientes pediátricos mais jovens do que isso, sua bexiga pode realmente se estender muito alto. Pode ir até o nível do umbigo em bebês. Portanto, este é um lugar arriscado para fazer uma incisão, mas em uma mulher mais velha, você pode definitivamente fazer uma incisão de Pfannenstiel funcionar. Então, se fosse uma criança mais nova e eu estivesse realmente preocupado com a bexiga, optaria por fazer a incisão umbilical. Tudo bem, deixe-me saber se você se cansar pelo caminho. Você está indo bem. Portanto, este é um afastador de auto-retenção. Exatamente.

CAPÍTULO 4

Então aqui está o cisto. Então, novamente, só queremos confirmar. Então relaxe por um segundo. E você pode ver aqui um pouco embaixo. Veremos melhor quando o cisto estiver fora, mas este é provavelmente o ovário direito dela lá embaixo. Você tem uma parede corporal ou, sim. Deixe-me ver este retrator Richardson. Então, lá embaixo. Este é provavelmente o ovário direito dela. Vê isso? Mm-hm. Parece meio grande, pelo menos para mim. E então eu acho que essa coisa está realmente saindo de seu ovário esquerdo, mas seremos capazes de dizer muito mais quando descomprimirmos o cisto. Aqui, este é o cólon dela provavelmente. Provavelmente é algum sigmóide aqui. Então, queremos ficar longe dele hoje. E então lá embaixo haverá bexiga. Isso é um pouco difícil de ver, mas se eu colocar meus dedos aqui embaixo, você pode sentir o balão do Foley. Então você pode fazer isso. Então, basta chegar até o púbis. Você tem que descer e sentirá o balão ou o Foley rolando sob seus dedos. Mm-hm. Então isso é útil para saber onde está a bexiga. E então você pode ver o cisto aqui. É meio que nesse pedículo largo. E muito provavelmente todo o ovário esquerdo, se é de onde vem, está completamente aberto. Não haverá mais uma estrutura discreta. Vai ser muito plano e fino. Ainda tentaremos economizar o máximo que pudermos no lado do mesentério. Tudo bem, sim, acho que é o ovário direito ali. Vê o que estou dizendo? Sim. Sim, eu concordo. Sim. E então aqui embaixo estão seus ilíacos. Ok, bom.

CAPÍTULO 5

Então, agora vamos fazer a drenagem do cisto. Então, esse será nosso pequeno truque de mágica aqui. Então você vai manter o cisto à vista. Então, queremos torná-lo o mais seco possível. Aí está, legal. Portanto, não queremos derramar o fluido cístico se pudermos evitar. Não achamos que este seja um cisto ovariano maligno porque ela tem marcadores tumorais normais. Ela realmente não tem calcificações em seus exames. Parece um cisto bastante simples, mas por precaução, queremos tentar controlar a drenagem de fluidos. Se pensássemos que isso era maligno, você não gostaria de fazer esse procedimento de drenagem. Você faria uma incisão maior e tentaria tirá-la dessa maneira. Mas não queremos dar a ela uma grande incisão para um cisto benigno. Então, estou tentando embalar as bordas aqui. Veremos se isso nos ajuda ou nos prejudica. E então você quer ter certeza de que a superfície do cisto está muito, muito seca. E então vamos usar o Dermabond. E vamos usar o Dermabond para colar... Então, há um Ray-Tec dentro do abdômen, a propósito. Vamos colar o saco de amostra no cisto e depois vamos cortá-lo e drená-lo com a sucção. Portanto, precisaremos do Poole quando chegar a hora disso. Vamos manter isso aqui embaixo. Está bem. Então, vamos colar Dermabond aqui e fazer o truque da bolsa. Tudo bem, então vá em frente, Mark. Você pode obter um bastão Dermabond. Okey. E então você tem um bastão de esponja? E só colar... Sim, vamos apenas colocar Dermabond na parede do cisto. Você pode fazer um? Ou... Ou esponja em um palito? Sim, é um Pfannenstiel. É bastante impressionante. Sim, sim. Vai até aqui. Kayla, é fundamental que você não se mova muito aqui. Você está indo muito bem, Kayla. Okey. Sem pressão. Então, isso vai colar no cisto. Oh sim. Isso é incrível. E vamos usar isso para controlar qualquer derramamento assim que o abrirmos. Portanto, deve ir para a bolsa e não para o abdômen. Então agora temos que deixar o Dermabond secar por um minuto. Vamos dar uma olhada. Tudo bem, isso parece melhor. Eu simplesmente não vou puxar com tanta força. Ok, então vamos pegar nossa sucção. E nossa lâmina. Você tem uma lâmina 11? E então vamos fazer uma incisão de tamanho decente para que possamos aspirar o máximo que pudermos. Sim, exatamente. Qualquer fluido extra sairá daqui. Porque se você fizesse isso por meio de um angiocateter ou algo assim, isso levaria muito tempo. Mm-hm. Tudo bem, você está pronto? Mm-hm. Mas essa é a outra opção. Portanto, tudo isso está claro. Fluido de aparência benigna. Não é sangrento. Não é branco. Mm-hm. E, eventualmente, você deve começar a sentir isso esvaziar rapidamente. Sim, você está indo muito bem. Isso mesmo, meio que apenas aperte para mim. Muito bom trabalho. Bom trabalho, Kayla. Você tem um Kelly? Quanto fluido temos saindo até agora? Um litro. Tudo bem, um litro. Sim, e assim como você está fazendo, não agite muito o saco. Bom. Veja como ela é muito menor. É uma façanha, hein? E se você colocar os dedos aqui, poderá sentir o pulso da aorta dela. Sim. Agora você pode realmente sentir isso. Tudo bem, assim que desacelerar, vamos dar uma olhada. Então, deixe-me ver se consigo me agarrar à parede aqui. Quanto custa agora? 23. 2300? Mm-hm. Tudo bem. Deveríamos ter feito apostas. Sim. Quanto fluido podemos obter aqui? Tudo bem, vamos ver. Podemos ver alguma coisa? Lá vamos nós.

CAPÍTULO 6

Tudo bem, então agora o que queremos fazer é conseguir outro Kelly. Veja se você consegue manter a bolsa meio controlada lá e comece a retirá-la. E nosso Ray-Tec também deve sair. Sim. Bom. Sim, tudo vai ser espalhado. Teremos que dar uma olhada. Veja se podemos conseguir mais. Talvez eu precise fazer nossa incisão um pouco maior. Mas vamos ver, acho que esse Ray-Tec está nos prejudicando neste momento. Venham com cuidado... Assim. Portanto, não derramamos isso. Está bem. Kelly. Veja se podemos tirar o resto deste Ray-Tec também. Acho que isso vai ajudar. Lá vamos nós. Tudo bem, bom. Então temos que tirar a bolsa agora. Está bem. Então vamos ver... O que queremos fazer é garantir que isso não comece a vazar porque a bolsa acabará caindo. Tudo bem. Então agora podemos tirar essa Kelly. Tudo bem. Sim, a bolsa vai sair imediatamente. Há uma Kelly lá. Você pode devolver a ela o Ray-Tec se ele sair. Ok, bom. Então, vamos ver. Às vezes, eles ficam torcidos por serem tão grandes. Uh-huh. Você pode ver que ainda há fluido nele. Mm-hm. Lá vamos nós. Essa foi a jogada. Bom. Então isso é ovário aqui. E tudo isso é cisto. Você pode ver todos esses vasos divertidos. Vamos abrir o LigaSure portátil que Susie trouxe. Tiramos dois litros e provavelmente há outro, tipo, meio ou um terço do litro. Sim. Na verdade, há uma porção nodular nele, se você se sentir bem ali. Oh sim. Provavelmente ainda é benigno, mas... Outra coisa que causa massas ovarianas muito grandes em pacientes do sexo feminino são os teratomas. E isso, mesmo que seu sigmóide tenha decidido se tornar parte disso.

CAPÍTULO 7

Sim. Pickups, mosquito. Então, sua gordura sigmóide meio que se fundiu a parte da parede do cisto aqui. Vamos ver se podemos melhorar um pouco nossas luzes também. Obrigado. Então, o bom é que ela ainda vai ter uma pequena incisão, e agora não estamos lutando para ver, porque tudo está do lado de fora. Mm-hm. Muitas vezes nesses cistos, Kayla. Mm-hm. Quando você pensa no cisto, se você pensa em uma laranja com sua casca. Você acha que o cisto é mais como a laranja real ou a própria casca, a relação do ovário e do cisto? O que você acha que é o quê? Desculpa. Eu sei que é uma analogia difícil, mas fará sentido quando eu explicar. Tipo, então qual é a relação do cisto com o ovário? Como se o cisto ficasse ao redor do ovário. Na verdade, é o contrário. O ovário fica ao redor do cisto em muitos casos. Sim, ele está certo. Às vezes, temos que passar por um pouco de ovário para chegar à borda do cisto. Então, costumava ser que as pessoas simplesmente tiravam e faziam uma ooforectomia. Então, essa é a verdadeira parede do cisto aqui, e esse é um pouco do córtex ao redor dela. E usaremos nosso LigaSure se precisarmos. Posso ver o LigaSure? É apenas pensar. Há uma veia bonita que está alimentando esse cisto. Posso obter a outra dica na sucção? Lá vamos nós. Então, sim, anos e anos atrás, nós apenas tirávamos o ovário, o cisto, a coisa toda vinha com ele. Mas então aprendemos que a maioria deles é benigna, e as meninas têm uma chance melhor de fertilidade normal se você puder deixar os dois ovários intactos, então ... Outro DeBakey. Sempre haverá um pouco de avião, quer você faça isso aberto ou laparoscópico. Vou levar um DeBakey também. Entre o cisto e o córtex ovariano. E então, se você puder encontrar esse avião, que é o que estamos desenvolvendo aqui. E então você pode usar algum tipo de dispositivo de energia. Bovie, este é um LigaSure portátil. E você pode simplesmente separar os dois e fazer uma cistectomia ovariana em vez de uma ooforectomia. E vamos salvar o máximo de ovário que pudermos, mas estamos principalmente aqui, queremos tirar todo o cisto com segurança. E já trabalhamos muito para fazer uma boa drenagem controlada. Sim, há alguns lá. A questão é qual caminho queremos seguir primeiro? Então, por que você não vem um pouco no meu caminho. Então vai demorar um pouco, mas você pode ver o avião lá. Sim. Bom. E então queremos salvar o suprimento de sangue, que está passando por aqui. Simpático. Então, muitas vezes, se forem menores, você sabe, se o cisto tiver cinco, 10 centímetros, eu farei uma excisão laparoscópica. Você nem precisa drenar o fluido se puder ver ao redor da coisa toda. E assim você pode abrir o córtex e então você pode fazer um avião. Sim, não tenha pressa. E você pode fazer exatamente a mesma coisa. Você pode simplesmente tirar o cisto do ovário. E então, uma vez que você o tenha em uma bolsa, você pode drenar o fluido, se necessário, para tirá-lo do abdômen. Então esse é um cenário comum. Um paciente chegará com torção ovariana aguda e terá um cisto ou um pequeno teratoma ou um cisto paratubário. E então faremos uma laparoscopia diagnóstica e uma cistectomia após a destorção do ovário. Sim. Só vou queimar esse cara. Sim, isso soa bem. Mas você pode ver que é muito satisfatório quando você encontra aquele avião. Algumas dessas pequenas cordas aqui, eu acho, vão nos ajudar. Sim. Mm-hm. Bom. E então, de vez em quando, verificamos para onde estamos indo. Mm-hm. Laparoscopicamente, é muito fácil se perder nesses cistos gigantes também. Eles continuam torcendo e torcendo e torcendo, e você meio que não consegue ver para onde está indo. Portanto, é bom tê-lo em campo. E a parede do cisto em si é bastante vascular, como você pode ver. E os ovários em geral são muito vasculares. Tudo bem, deixe-me ir... Sim, depois que você conseguir isso, vou pegar o LigaSure. Simpático. Tudo bem, então é aqui que temos mais um ovário para nos defendermos. Você meio que quer dar a volta por cima, sim. É por isso que quando fazemos isso... Faça onde for fácil. Um pouco de ovário. Sim, vamos ver se consigo fazer um avião. Algumas partes são mais fundidas do que outras. Isso é parcialmente nisso lá. Está tudo bem. Vou encontrar outro lugar. Posso comprar outro DeBakey? Mm-hm. Obrigado. Lá vamos nós. Este local parece ser mais amigável. Você pode dizer que há muito tecido lá porque demora um pouco para o LigaSure passar. Lá vamos nós. Mm-hm. Agora está funcionando. Você pode deixar ir onde está. Você quer colocar um Kelly nele aqui para que não vaze? Sim. Posso obter um Kelly? Ok, então agora vou segurar este lado. Lá vamos nós. E então vamos ter que descascá-lo do próprio ovário. Sim, isso parece um pouco mais amigável. Então, seus sintomas estavam acontecendo por um longo tempo. Ela meio que teve muito refluxo. Esse foi seu principal sintoma de apresentação. Ela realmente não percebeu que tinha um grande cisto no abdômen. Muitos pacientes pensam que estão ganhando peso. E, em retrospecto, tem sido apenas esse cisto de crescimento muito lento. E os pais ficaram muito aliviados quando os vi no escritório e disse a eles que podemos tirar isso. Então, só para ter certeza de que você sabe o que estamos fazendo, estamos meio que descascando o ovário. Esta é uma parede de ovário muito fina do cisto por baixo. Então é daí que vem a coisa laranja. Eu sei que foi confuso no começo, mas agora estamos descascando uma laranja. Mm-hm. Faz sentido. Eu gosto disso. Essa é uma boa analogia. Mm-hm. E, novamente, estamos apenas lembrando de onde vem o suprimento de sangue, porque não queremos comprometer o suprimento de sangue para o ovário que foi deixado para trás. Tudo bem, então agora ... Estamos quase em todo o caminho. Sim, então se você quiser conectar essas duas linhas de sutura, e então temos que retirá-las de... Vou levar esses vasos comigo. Sim, acho que você pode ficar acima de alguns deles. Talvez venha aqui onde é fino. Mm-hm. A maioria deles vai apenas para o cisto. Eles não vão ovário, mas vamos salvar o que pudermos. Você é bom do meu lado. Ainda temos um pequeno caminho a percorrer. E você pode ver que, se sangrarmos por algum motivo, temos toda essa massa em nosso campo para que possamos cuidar dela facilmente. Bom, e esses dois podem ser pegajosos, então vamos ver se conseguimos descascar um pouco. Basta fazer um pouco de cada vez. Mm-hm. Acho que algo está um pouco úmido aqui embaixo. Você pode aumentar o volume? O que está acontecendo? Então, agora tiramos o revestimento, e então você pode ver todo esse suprimento de sangue aqui embaixo e ainda teremos que desconectá-lo do ovário. Portanto, definitivamente há alguns lugares que parecem mais pegajosos do que outros. Então, vamos fazer as coisas menos pegajosas primeiro. Sim, vê aquele grande navio bem ali? Vou seguir em frente e pegar... Sim, eu concordo. Eu realmente não quero que isso sangre. Eu gosto disso. Ok, Mm-hm. Bom. E então devemos ficar mais aqui, porque foi aqui que começamos nossa dissecação. Vê isso? Aqui, deixe-me ver o, é difícil ver ao virar desta esquina. É aqui que nossos dois planos de dissecação precisam se encontrar. E, claro, é meio pegajoso aqui. Tudo bem, bem, vamos pegar o que é fácil e então podemos voltar a esse ponto pegajoso. Okey. Mais vasos sanguíneos. Eu posso ver onde termina principalmente. Mm-hm. Tudo bem, por que você não vem por ali? Veja o... Mm-hm. Avião fino aqui? Sim, mm-hm. Lá vamos nós. Sim, é aí que é super pegajoso. Eu não sei. Mm-hm. Está chegando. Sim. Então você sabe quais seriam os passos se esta fosse uma operação de câncer, Mark? Não, não tenho certeza, na verdade. Isso é - é só que está descascando aqui. Aí está. Tudo bem, vamos encontrar outro lugar. Este local ainda está preso. Vamos ver. Aqui está o nosso ovário. Sim, captadores. Por que você não segura isso em relação a você. Tudo isso está preso aqui. Às vezes, podemos fazer um pouco desse rasgo e depois lidar com qualquer tipo de vazamento. Estou apenas tentando fazer com que esses dois planos de dissecação se encontrem. Você tem um mosquito? Mm-hm. Você tem outro DeBakey? Sim, este não teria sido divertido de fazer por laparoscopia, com certeza. Há um lugar melhor. Isso é encontro com alguma coisa? Ali. Sim. Bem ali. Okey. Obrigado. Mm-hm. Bom. Tudo bem, então vamos continuar descascando. Acho que gosto mais desse avião. Mm-hm. O que significa que temos que passar por essas coisas. Sim, há mais alguns lá. Mas será que vai continuar descascando dessa maneira é a questão. Veja se você pode obter isso gratuitamente aqui primeiro. Vê essas pequenas bandas? Mosquito. Encontrei um dos pequenos vasos aqui. Pode ser melhor de... Seu lado. Meu lado. Mm-hm. Assim que conseguirmos, a coisa, será mais fácil ver com o que estamos lidando. Tudo bem, então queremos continuar com este avião ou continuar aqui? Vamos ver, mosquito. Sim, estou me perguntando se podemos fazer com que esses dois se encontrem. Provavelmente como lá. Dessa forma, não estamos fazendo vários planos de dissecação. Lá vamos nós. Tudo bem, então você pode obter alguns deles do seu lado. Veja bem aqui? Eu acho que você pode conseguir um pouco disso. Venha em minha direção. Vê isso? Mm-hm. Bom. Porque aquele cisto subindo dessa maneira. E então nossa linha de corte anterior está em algum lugar aqui. Então, sim, se isso for gratuito, você pode aceitar isso. Mm-hm. É isso, mais perto do cisto. Cólon. Okey. E então talvez eu queira continuar assim um pouco mais, para frente e para trás. Esta é a parte mais pegajosa, exatamente de onde vem do ovário. Mm-hm. Você se importa de limpar isso? Obrigado. Quase lá. Sim. Um pouco contundente. Ok, não sobrou muito. Pegue esse canto. Podemos Bovie enquanto fazemos isso. Sangradores. Sim, bem, esses estão no cisto. Eles estão saindo. Eu só tenho que desconectar esse canto aqui. Vê isso? Mm-hm. Encontre nosso ômega. Whoop. Desculpa. Mm-hm. Quase lá. Não quer desistir. Sim. Apenas faça isso. Não quer sair, mas vamos vencer. Então, se esta fosse uma operação de câncer, não necessariamente a drenaríamos, apenas ... Correto. Obtenha o suprimento de sangue e faça a ooforectomia também? Mm-hm. Ou ainda estamos tentando fazer cistectomia. Sim, você faz uma ooforectomia, testa o fluido peritoneal para citologia, retira todos os implantes omentais, implantes peritoneais que vê. Você tem que inspecionar tudo. Você não precisa fazer uma omentectomia, mas se você vir algo, faça uma biópsia. E então você também verifica se há gânglios linfáticos nos ilíacos, certo? Mm-hm. E se você vir alguma coisa, sentir alguma coisa lá, então você também faz uma biópsia desses gânglios linfáticos. Está bem. Por que você não termina? Na verdade, Kayla, você quer terminar? Sim. Então você apenas aperta com muita força e espera pelo bipe. Então, quando você aperta, ele pressiona um botão entre seus pinos, sim. Sim, aperte com força. E segure. Aperte, aperte. Aguarde o bipe. E então há um gatilho que corta. Simpático. Você fez isso. Muito bom trabalho. Você tirou o cisto. Tudo bem, então este é um cisto ovariano esquerdo. Cisto ovariano esquerdo. Sim, para permanente. Mm-hm.

CAPÍTULO 8

Então, agora queremos ter certeza de que temos uma boa hemostasia. Queremos ter certeza de que colocamos o ovário de volta em sua orientação normal, sem torção. E então vamos fechar. Sim, algo lá. Como eu disse, os ovários são muito vasculares, por isso é normal ter alguns sangramentos que temos que cuidar. Qualquer glóbulo vermelho que você vê, podemos dar-lhes um pequeno zap. Mm-hm. E o ovário é muito resistente, mesmo que tenha sido torcido por horas e pareça roxo quando você entra lá. Nós apenas o desmontamos, retiramos qualquer patologia e depois os trazemos de volta à clínica em três a seis meses com um ultrassom pélvico e verificamos o ovário. Na maioria das vezes, ainda é viável. Pode ser um pouco menor, mas essa é a boa notícia. Tudo bem, bom. Então este era o nosso cólon que estava tentando se envolver na operação. Alguma coisa lá que você precisa pegar e zapear? Mm-hm. A queima de pinça não está funcionando tão bem. Aí está. Simpático. Sim, acho que a ponta do Bovie é importante. Tudo bem, bom. Tudo bem, então vamos colocar isso, e então podemos dar uma olhada ao redor novamente e ver o que vemos. Tudo bem, então útero. Vejamos, um afastador de parede corporal. Essa é uma boa ideia. Tudo bem, obrigado. E eu vou levar isso para um DeBakey, por muito tempo, talvez. Longas? Sim. Então o útero está bem aqui embaixo. Essa é essa estrutura da linha média bem ali. E então aqui está nosso amigo do ovário que acabamos de operar. Sim. Bem ali. E você pode ver como tudo está muito esticado. Tipo, eu realmente poderia fazer com que isso chegasse até o umbigo se precisássemos, mas não precisamos mais fazer isso. Então, vamos colocar isso de volta e garantir que não estejamos distorcidos. Essa parece ser a melhor orientação, eu diria. Então, algo assim. Essa é outra parte do ovário. Isso aqui provavelmente é reto. Sim, parece reto. E então já olhamos para este lado, mas para garantir, este é o nosso lado direito. Este é o ovário aqui. Vê isso? E depois há seus vasos e seu tubo sentados na orientação normal ali mesmo. Esse é o seu tubo chegando. E este é o seu ovário aqui. E ela já passou da puberdade e está menstruada. Então ela tem mais órgãos de tamanho adulto aqui. Mas, como as pacientes pré-púberes, esses ovários e estruturas são muito menores. Essa é a artéria ilíaca dela bem ali. Sim, ali está a artéria ilíaca. Mm-hm. E se lutarmos, provavelmente poderemos encontrar o ureter, mas não precisamos passar por essa pequena incisão aqui. E realmente não havia nenhum fluido que precisássemos provar quando entramos. Segure isso desta forma. Sim, este lado parece bom. Sem sangramento. Útero. Bom. Ok, você quer ter uma ideia? Você quer sentir o útero dela? Parece musculoso. Sim, ela é uma nova mulher. Normal. Fantástico. Ok, bom. Portanto, nada está danificado aqui. Nada está sangrando. Está bem. Então agora podemos tirar nosso Alexis. Tudo bem se passarmos o espécime? Sim, obrigado. Ooh. Olá.

CAPÍTULO 9

Ok, então agora vamos fechar nossa bainha do reto. E aqui embaixo estamos abaixo da linha arqueada, então você realmente não precisa se preocupar, mas podemos fechar o peritônio se você quiser. O que você quer fazer, doutor? Sim, vamos fechá-lo. Tudo bem, estalo. Puxe o encaixe nisso. Deixe-me pegar o Vicryl. E... Sim, segure isso se puder, Kayla. Aí está. Então, vamos fechar em camadas. Se você está mais acima no abdômen, você tem uma bainha do reto posterior que precisa fechar porque estamos aqui embaixo na parte inferior do abdômen, estamos abaixo da linha arqueada, então não há bainha do reto posterior, certo? Mm-hm. Apenas peritônio. Você quer que Erin tire uma foto e faça com que ela envie uma mensagem de texto com ela, ou você não quer uma foto dela? Oh, sim, provavelmente os pais gostariam disso. Okey. Boa ideia. Obrigado, Erin. Tesoura? Agora é só segurar. Sim, você quer executá-lo? Eu vou segurar isso. Sim, eu peguei a tesoura. Sim, eu acho que este é o - sim, apenas dê grandes mordidas. Mm-hm. Já está curado. Ah. Em algum lugar lá. Você pode obter um pouco disso também. Mm-hm. Temos um ou dois PDS? Podemos obter um segundo? Outro dos Vicryl? PDS. Oh, PDS. Eu tenho dois PDS. Você faz? Ok, bom. E outro Vicryl também. Sim. Fresco. Sim. Tudo bem, relaxe um pouco, Kayla. Sim. Sim, aí está. Então, é bom juntar todas as camadas novamente e depois daremos a ela um monte de locais aqui. Agora, isso é intraperitoneal? Vamos colocar isso de volta. Sim. E então, deixe-me tirar isso de você. Veja o que acontece. E, sim. Mm-hm. Mais um e então... Sim. Portanto, é bom o que conseguimos fazer com essa incisão aqui. Ok, senhor. E nós tiramos o Ray-Tec? Sim. Legal. Agulha para baixo. Está bem. Então, essas são suas duas barrigas musculares lá. Tire outra foto. Ou você tem uma microlinha? Agora vamos fechar a bainha do reto. Sim. Deixe-me ver. Se precisarmos vir de baixo, está tudo bem. Dê boas mordidas pesadas. Sim, bom. Tire isso para um segundo. Tesoura. Pode deixar um pouco de rabo neste. Pode fazer como um fechamento interrompido com um monte de figuras de oito, ou você pode fazer um fechamento em execução. Tudo bem, antes que você vá longe demais, eu tenho que colocar um pouco de local aqui. Posso pegar o local, você pode segurar isso por um segundo? Obrigado. E um DeBakey. Então, podemos fazer um pouco de um bloco de bainha de reto aqui, mais ou menos. Vamos pegar um pouco mais. Sim. Obrigado. Então, vamos ver como ela se sente. Ela poderia ir para casa esta tarde. Acho que a coloquei para uma estadia de 23 horas, ou ela pode ir para casa amanhã. Tenho certeza de que isso vai doer. Obrigado. Ok, vou colocar o resto depois dessa camada. É 2-0 PDS? Sim. Legal. Perguntas? Estes, tipo, há uma chance de que ocorra novamente, ou ...? Mm-hm. Dependendo da patologia. Okey. Sabe-se definitivamente que os teratomas se repetem, mesmo que sejam benignos. Então, veremos o que o caminho mostra. Mas geralmente temos alguns ultrassons seriados. Okey. Da pelve. Boa pergunta, no acompanhamento, e vemos se há alguma recorrência de massas císticas. Tudo bem, vamos fazer um de baixo. Okey. Você pode relaxar aqui. Ponto. PDS. Eu vou tirar isso, eu acho. Mm-hm. Mm-hm. Obrigado. Pickups. Aqui está a verdadeira fáscia aqui. Sim, veja se conseguimos mais um lá. Posso ter outro Rich? Sim. Eu vou. Este não é mais super necessário. Aí está, Kayla. Bom? Mm-hm. Tudo bem, tesoura. Deixe-me cortar esta agulha para você. Agulha de volta. Obrigado. E então podemos fechar o Scarpa's e fazer alguns dérmicos profundos. Podemos obter um Vicryl 4-0 também? E então faremos um fechamento subcuticular para a pele. É incrível como ela está diferente, hein? Bom. Pegue um pouco local, ele vai pegar o Vicryl. Pele agora. Estamos, sim, no Scarpa e depois na pele. Mais duas camadas. Estamos chegando lá. = O primeiro de Scarpa. Vou apenas fazer algumas interrupções no Scarpa's. Sim, isso soa bem. Vou fazer um nó sem nós neste sub-q. Sim, se ele se alinha bem. Se você fizer alguns dérmicos profundos, aposto que funcionaria muito bem. E então faremos Dermabond também. Eu acho que é isso. Mm-hm. Tente não sabotá-lo lá. Então, o que você acha que vai ser? Algum palpite? Parecia um cisto simples. Você acha que foi um teratoma. Não. Acho que provavelmente é um cistoadenoma seroso ou mucinoso. Algo benigno. Esse fluido parecia bom e simples. Sim. Parece muito simples na ressonância magnética. E seus marcadores tumorais eram normais, então isso também é promissor. Então, se eles ficarem pequenos o suficiente e não apresentarem sintomas, você assistiria ou ainda retiraria? Portanto, se houver algum recurso preocupante na imagem, definitivamente retire-o. Se estiver crescendo, retire-o. E então muitos artigos dirão que se for maior que cinco centímetros, o risco de torção é muito alto. Então essa é uma boa indicação para retirá-lo também. Mas há outras coisas como cistos hemorrágicos, cistos foliculares, como outras coisas muito benignas que você não precisa tirar, certo? Mas isso é - provavelmente tem um pouco mais do que apenas aqueles, certo? Eles não devem chegar a 24 centímetros, da última vez que verifiquei. 2650 de fluido, uau. Além disso, o que quer que esteja lá. Sim, exatamente. Quase três litros. Sim, isso é impressionante, certo? Eu tenho que perguntar a ela como ela se sente. Mesmo que seja um fluido simples, isso é quase como seis quilos. Sim. Você tem outro Vicryl? Talvez como um 4-0 ou algo assim. Vou levar 4-0, sim. E um Adson, por favor. Tudo bem, então vamos alinhar um pouco desse tecido dérmico profundo aqui. Você tem outro para ele? Outro 4-0? Sim, você pode usar um 3-0. Basta tirar um pouco da tensão do fechamento da pele aqui. Mm-hm. Deslize para baixo. Todo o caminho para baixo. Sim. Bom. Que tipo de bloqueio ele estava falando em fazer? Você se lembra? Mm. No. 30 de Marcaine. Espero que ela não esteja com muita dor. Enviamos esses pacientes para casa com Tylenol e ibuprofeno de rotina. Recomendamos que eles tomem como medicamento programado por alguns dias. Se eles ainda estão no hospital e precisam de um pouco de morfina PRN, tudo bem. Mas não os mandamos para casa com opioides. Em que tipo de bloqueio você estava pensando? Eu dei a ela um monte de locais, mas estou apenas curioso. Um bloco TAP ou um bloco QL. Sim, eu injetei em toda a fáscia e a incisão é muito grande ou assim. Amei isso. Espero que ela fique bem. Simpático. Tudo bem, vamos pegar o Monocryl. Vamos dar esse nó para ficar sob a pele lá. Assim, podemos fazer um fechamento sem nós. Muitas vezes, esses nós Monocryl vêm à tona através da pele e causam muita angústia. É uma sutura solúvel, então, eventualmente, ela desaparecerá. Mas é bom minimizar essa opção. Mas você tem que tirar a tensão das bordas da pele antes de fazer um fechamento sem nós. Então foi para isso que fizemos todas aquelas suturas dérmicas profundas de Vicryl. Obrigado. Sim, Dermabond soa bem. E vamos tirar o Foley. E eu vou dar a ela duas semanas fora da academia, esportes. Não levantar mais de 10 libras, uma semana sem banheiras ou natação. Mas ela pode tomar banho. E então ela pode me acompanhar em cerca de três meses com um ultrassom. Tudo bem, tesoura, estalo, molhado e seco. Você pode cortar aqui. Tire todas essas coisas, sim. Mm-hm. Tesoura.

CAPÍTULO 10

O procedimento correu bem. Conseguimos remover o cisto ovariano em bloco sem entrar nele, exceto de forma controlada. Também conseguimos preservar seu ovário, o que é importante para a fertilidade futura. A incisão permaneceu pequena, o que é bom para sua recuperação. Houve uma parte em que o cisto ovariano estava bastante preso ao próprio tecido ovariano, o que sempre é esperado e leva um pouco mais de tempo. Mas acabou saindo muito bem. Então ela deve se sair bem. Vou acompanhá-la no escritório em cerca de três meses. Faremos um ultrassom pélvico e veremos como está o ovário.