Laparotomia esplorativa pediatrica e cistectomia ovarica sinistra

CAPITOLO 1

Mi chiamo Brianna Emr. Sono un chirurgo pediatrico qui alla Penn State Health University. Oggi faremo un'esplorazione aperta e la rimozione di una cisti ovarica per una giovane donna che è venuta a trovarmi in ufficio. Quindi faremo un'incisione aperta di Pfannenstiel per una cisti ovarica molto grande. Si tratta di una paziente, arrivata da adolescente con alcuni sintomi vaghi da circa un anno di reflusso e disagio quando mangiava e un po' di distensione addominale. E all'imaging, è stato riscontrato che aveva una cisti di 20 x 24 centimetri di buone dimensioni, probabilmente proveniente da una delle sue ovaie. Le sono stati disegnati alcuni marcatori tumorali preoperatori che erano tutti normali, il che è positivo e non preoccupante per una causa maligna. E dopo aver esaminato l'imaging e aver parlato con i genitori, abbiamo deciso di eseguire una cistectomia ovarica in sala operatoria. I grandi passi per questa operazione sono prima di tutto decidere dove farai la tua incisione. Abbiamo cercato una bella piega che fosse sul suo basso addome che fosse un facile punto di accesso. Una volta che hai accesso alla cavità peritoneale, abbiamo posizionato un protettore per ferite Alexis auto-riqualificante, che funge da divaricatore. E poi abbiamo fatto un drenaggio controllato del liquido della cisti usando una sacca per campioni e Dermabond per ridurre le dimensioni della cisti in modo da poter mantenere la sua incisione piccola. E poi, dopo aver esteriorizzato la cisti e l'ovaio, siamo stati in grado di staccare la cisti dal tessuto ovarico e conservarla.

CAPITOLO 2

Quindi questa è la nostra giovane donna con una semplice cisti molto grande che si stacca da una delle sue ovaie è la diagnosi più probabile. È solo che l'intero addome qui è davvero la cisti ovarica. È molto, molto grande. E se spingo verso il basso la parte superiore, posso farla scendere fino al bacino. Quindi penso che un'incisione di Pfannenstiel sarebbe bella per lei per tirarla fuori in sicurezza e con cicatrici minime. E lei ha questa piega naturale proprio qui, che dovrebbe essere piacevole per la cosmesi. Possiamo usarlo. E poi, Kayla, probabilmente ti farò venire qui. Certo. Sopra il Marco, quando arriva il momento. E poi ti farò spingere la cisti verso il basso. Questo renderà più sicuro per noi tirarlo fuori in sicurezza. L'altra opzione è quella di passare attraverso l'ombelico perché la cisti è così grande che è arrivata fino al suo xifoide è proprio qui. Quindi potresti fare una mini-incisione laparotomica proprio attraverso l'ombelico. Si potrebbe evacuare il fluido in questo modo e poi estrarre la cisti. Ma penso che questo sia bello per la cosmesi. Sì, quindi se vuoi iniettare un po' di marcaina. Iniezione locale. E prima di iniziare il caso, abbiamo posizionato un catetere di Foley per assicurarci che la vescica non fosse d'intralcio per motivi di sicurezza. Lo tireremo fuori alla fine del caso. Ok, ago verso il basso. Prenderò il coltello. Fare l'incisione. Vuoi l'intera cosa? Sì, grazie. Stiamo iniziando. Va bene, Adsons.

CAPITOLO 3

Prenderò una zanzara. Basta passare attraverso il derma è il primo strato qui. Se vedi globuli rossi, colpiscili. Ok? Ok. Mm-hm. Alza un po' il tavolo. Sì. Sì, va bene. Grazie. Esaminerò un po' dello strato di tessuto adiposo sub-q qui e quello di Scarpa. Per di qua. E poi cercheremo la guaina del retto. Penso che la piccola protezione per le ferite di Alexis sarà buona. Non il più piccolo, sì. Vedi se riusciamo a ottenere un po' di luce migliore qui. Non vogliamo sminuirci troppo. Ok. Penso che qui siamo quasi alla fascia. Usiamo l'intera incisione qui. Mm-hm. Va bene. Se spingiamo verso il basso, siamo in grado di ottenere un migliore...? Sì. Sì. Sì. Kayla, puoi farlo? Senti la parte superiore della cisti lì? Ecco fatto, perfetto. Penso che stiamo solo pulendo la parte superiore della guaina del retto qui. E poi, una volta entrati, metteremo qui un divaricatore per ferite Alexis. Buono. Va bene, quindi questa sembra una guaina del retto. Quindi dobbiamo solo trovare la linea mediana. Quindi questo sta andando in questo modo, penso qualcosa del genere. Sto solo per segnarlo. Sì. Prima nel mezzo. Sì. Sì, penso che lo stiamo solo grattando. Ci arriveremo. Proprio qui. Sì. Fammi vedere un Metz, prendo un DeBakey. Penso che questa sia la via di mezzo. Mi sto spostando al mio fianco. Questo sembra un muscolo qui, quindi sì. O sono fusi. Sembra quasi che questo sia il centro qui. C'è una piccola band proprio qui. Vediamo. Assicuriamoci. Ombelico, pube. Sì. Va bene. Quindi stiamo aprendo la linea mediana qui tra i due muscoli retti. E poi lo rimetteremo insieme quando avremo finito. Simile a un'incisione di taglio cesareo, solo molto più piccola. Vuoi passare attraverso quello? Sì. Mettilo su un po' di tensione lì. Sì. Buono. Mm-hm. Quindi penso che questo sia il mio muscolo. Un DeBakey. E questo dovrebbe essere il tuo muscolo. È forte. Quindi è questa la via di mezzo? È un po' fuso. O è questa la via di mezzo qui? Sì, potrebbe essere. Sembra promettente. Mm-hm. Sì. Scendi da questa parte. Prendi di nuovo quel divaricatore. Grazie. Mm-hm. Sì, sono d'accordo. Sono d'accordo, rimani da quella parte. Ok. E poi, una volta entrati, dovremmo essere in grado di estenderlo ancora più facilmente. Va bene, quindi tieni di nuovo questa parte superiore. Va bene. Va bene, hai quelli Metz? Sento la cisti di sicuro. Basta ottenere un altro strato. Apriamo questo. Mm-hm. Vediamo. Forse possiamo andare un po' in quella direzione. E a modo mio. Sì, ci siamo. Va bene, quindi è solo il peritoneo proprio lì sopra la cisti. Mm-hm. Visto? Quindi dovremmo essere in grado di farlo senza mezzi termini. Ok. Sì. E stiamo facendo una piccola incisione per lei. E quando decomprimomo la cisti, saremo in grado di esteriorizzare tutto. In questo modo sarà più facile eseguire la cistectomia. Va bene. Ha il peritoneo da giorni. Mm-hm. Mm-hm. Ecco fatto. Gentile. E nei pazienti pediatrici più giovani, la vescica può estendersi molto in alto. Può arrivare fino al livello dell'ombelico anche nei bambini. Quindi, questo è un posto rischioso per fare un'incisione, ma in una femmina anziana, puoi sicuramente far funzionare un'incisione Pfannenstiel. Quindi, se si trattava di un bambino più piccolo, ed ero davvero preoccupato per la sua vescica, opterei di più per fare l'incisione ombelicale. Va bene, fammi sapere se ti stanchi a proposito. Stai facendo del bene. Quindi questo è un divaricatore autobloccante. Esattamente.

CAPITOLO 4

Quindi ecco la cisti. Quindi, ancora una volta, vogliamo solo confermare. Quindi rilassati per un secondo. E potete vedere qui sotto un po'. Vedremo meglio una volta che la cisti sarà fuori, ma questa è probabilmente la sua ovaia destra laggiù. Hai un muro del corpo o, sì. Lemme guarda questo divaricatore Richardson. Quindi laggiù. Questa è molto probabilmente la sua ovaia destra. Visto? Mm-hm. Sembra un po' grande, almeno a me. E poi penso che questa cosa si stia effettivamente staccando dall'ovaio sinistro, ma saremo in grado di dire molto di più una volta decompressa la cisti. Qui, questo è il suo colon probabilmente. Probabilmente è un sigma proprio qui. Quindi vogliamo stare lontani da lui oggi. E poi giù ci sarà la vescica. È un po' difficile da capire, ma se infilo le dita qui, puoi sentire il palloncino del Foley. Quindi puoi farlo. Quindi allunga la mano fino in fondo verso il pube. Devi scendere e sentirai il palloncino o il Foley rotolare sotto le tue dita. Mm-hm. Quindi è utile sapere dove si trova la vescica. E poi puoi vedere la cisti qui. È un po' su questo ampio peduncolo. E molto probabilmente l'intera ovaia sinistra, se è da lì che proviene, è completamente divaricata. Non ci sarà più una struttura discreta. Sarà molto piatto e sottile. Cercheremo comunque di risparmiarne il più possibile dal lato del mesentere. Va bene, sì, penso che sia l'ovaio giusto laggiù. Capisci cosa sto dicendo? Sì. Sì, sono d'accordo. Sì. E poi quaggiù ci sono i suoi iliaci. Va bene, bene.

CAPITOLO 5

Quindi ora faremo il drenaggio della cisti. Quindi, questo sarà il nostro piccolo trucco magico qui. Quindi manterrai la cisti in vista. Quindi vogliamo renderlo il più asciutto possibile. Ecco fatto, bello. Quindi non vogliamo versare il liquido cistico se possiamo evitarlo. Non pensiamo che si tratti di una cisti ovarica maligna perché ha marcatori tumorali normali. In realtà non ha calcificazioni nelle sue scansioni. Sembra una cisti abbastanza semplice, ma per ogni evenienza, vogliamo provare a controllare il drenaggio dei liquidi. Se pensassimo che questo fosse maligno, allora non vorreste fare questa procedura di drenaggio. Facevi un'incisione più grande e cercavi di tirarla fuori in quel modo. Ma non vogliamo farle un'enorme incisione per una cisti benigna. Quindi sto cercando di rimuoverne i bordi qui. Vedremo se questo ci aiuta o ci fa male. E poi vuoi assicurarti che la superficie della cisti sia molto, molto asciutta. E poi useremo Dermabond. E useremo Dermabond per incollare... A proposito, c'è un Ray-Tec all'interno dell'addome. Incolleremo il sacchetto del campione alla cisti e poi lo taglieremo e lo scaricheremo con l'aspirazione. Quindi avremo bisogno del babbeo di Poole quando arriverà il momento per questo. Teniamolo basso qui. Va bene. Quindi incolleremo Dermabond qui e faremo il trucco della borsa. Va bene, quindi vai avanti, Mark. Puoi ottenere un bastoncino Dermabond. Ok. E poi hai un bastoncino di spugna? E basta incollare... Sì, metteremo Dermabond sulla parete della cisti. Riesci a farne uno? O... O una spugna su un bastoncino? Sì, è un Pfannenstiel. È piuttosto impressionante. Sì, sì. Arriva fino a qui. Kayla, è fondamentale che tu non ti muova troppo qui. Stai andando alla grande, Kayla. Ok. Nessuna pressione. Quindi questo si incollerà alla cisti. Oh sì. È fantastico. E lo useremo solo per controllare eventuali fuoriuscite una volta aperto. Quindi dovrebbe andare nella sacca e non nell'addome. Quindi ora dobbiamo lasciare asciugare il Dermabond per un minuto. Diamo un'occhiata. Va bene, sembra migliore. Semplicemente non tirerò così forte. Ok, quindi prendiamo la nostra aspirazione. E la nostra lama. Hai una lama 11? E poi faremo un'incisione di dimensioni decenti in modo da poter aspirare il più possibile. Sì, esattamente. Da qui uscirà qualsiasi liquido in eccesso. Perché se lo facessi attraverso un angiocatheter o qualcosa del genere, ci vorrebbero secoli. Mm-hm. Va bene, sei pronto? Mm-hm. Ma questa è l'altra opzione. Quindi tutto questo è chiaro. Fluido dall'aspetto benigno. Non è sanguinoso. Non è bianco. Mm-hm. E alla fine dovresti iniziare a sentirlo sgonfiarsi abbastanza rapidamente. Sì, stai andando alla grande. Esatto, in un certo senso spremerlo per me. Ottimo lavoro. Buon lavoro, Kayla. Hai una Kelly? Quanto liquido abbiamo ottenuto finora? Un litro. Va bene, un litro. Sì, e proprio come stai facendo, non agitare troppo la borsa. Buono. Guardate quanto è più piccola. È una bella impresa, eh? E se metti le dita proprio qui, puoi sentire il polso della sua aorta. Sì. Ora puoi davvero sentirlo. Va bene, una volta che rallenta, daremo un'occhiata. Quindi vediamo se riesco ad aggrapparmi al muro qui. Quanto costa adesso? 23. 2300? Mm-hm. Va bene. Avremmo dovuto scommettere. Sì. Quanto liquido possiamo far uscire qui? Va bene, vediamo. Possiamo vedere qualcosa? Ecco fatto.

CAPITOLO 6

Va bene, quindi ora quello che vogliamo fare è prendere un'altra Kelly. Vedi se riesci a tenere la borsa sotto controllo e inizia a tirarla fuori. E anche il nostro Ray-Tec dovrebbe uscire. Sì. Buono. Sì, sarà tutto divaricato. Dovremo dare un'occhiata. Vediamo se riusciamo a ottenerne di più. Potrei aver bisogno di fare la nostra incisione ancora un po' più grande. Ma vediamo, questo Ray-Tec penso ci stia facendo male a questo punto. Vieni con attenzione... Da questa parte. Quindi non lo rovesiamo. Va bene. Kelly. Vediamo se riusciamo a far uscire anche il resto di questo Ray-Tec. Penso che questo aiuterà. Ecco fatto. Va bene, bene. Quindi dobbiamo spostare la borsa ora. Va bene. E allora vediamo... Quello che vogliamo fare è assicurarci che questo non inizi a fuoriuscire perché la borsa alla fine cadrà. Quindi ora possiamo togliere questo Kelly. Va bene. Sì, la borsa si staccherà subito. C'è un Kelly lì dentro. Puoi restituirle quel Ray-Tec se si stacca. Va bene, bene. Quindi, vediamo. A volte questi vengono storti dall'essere così grandi. Uh-huh. Si può vedere che c'è ancora del liquido dentro. Mm-hm. Ecco fatto. Questa è stata la mossa. Buono. Quindi questa è l'ovaia qui. E questa è tutta cisti. Puoi vedere tutte queste navi divertenti. Apriamo quel LigaSure portatile che Susie ha portato. Abbiamo tolto due litri e probabilmente ce n'è un altro, tipo, metà o un terzo del litro. Sì. In realtà c'è una parte nodulare se ti senti proprio lì. Oh sì. Probabilmente è ancora benigno, ma... Un'altra cosa che causa masse ovariche molto grandi nelle pazienti di sesso femminile sono i teratomi. E questo, proprio come il suo sigmoide, ha deciso di farne parte.

CAPITOLO 7

Sì. Pickup, zanzare. Quindi il suo grasso sigmoideo si è fuso con una parte della parete della cisti qui. Vediamo se riusciamo a migliorare un po' anche le nostre luci. Grazie. Quindi la cosa bella è che avrà ancora una piccola incisione, e ora non stiamo lottando per vedere, perché tutto è all'esterno. Mm-hm. Molte volte in queste cisti, Kayla. Mm-hm. Quando si pensa alla cisti, se si pensa a un'arancia con la buccia. Pensi che la cisti sia più simile all'arancia vera e propria o alla buccia stessa, la relazione tra l'ovaio e la cisti? Cosa pensi sia cosa? Scusa. So che è un'analogia difficile, ma avrà senso una volta che l'avrò spiegata. Ad esempio, qual è la relazione tra la cisti e l'ovaio? Come la cisti che si trova intorno all'ovaio. In realtà è il contrario. In molti casi, l'ovaio si trova intorno alla cisti. Sì, ha ragione. A volte dobbiamo passare attraverso un po' di ovaie per arrivare al bordo della cisti. In passato, le persone si toglievano e facevano un'ovariectomia. Quindi questa è la vera parete della cisti qui, e questa è parte della corteccia che la circonda. E useremo il nostro LigaSure se necessario. Posso vedere la LigaSure? Si tratta solo di pensare. C'è una bella vena che alimenta questa cisti. Posso ottenere l'altra punta sull'aspirazione? Ecco fatto. Quindi sì, anni e anni fa, toglievamo l'ovaio, la cisti, tutto veniva con esso. Ma poi abbiamo appreso che la maggior parte di questi sono benigni e le ragazze hanno maggiori possibilità di fertilità normale se si possono lasciare intatte entrambe le ovaie, quindi... Un altro DeBakey. Ci sarà sempre un po' di piano, sia che lo si faccia a cielo aperto o in modalità laparoscopica. Prenderò anche un DeBakey. Tra la cisti e la corteccia ovarica. E quindi se riesci a trovare quell'aereo, che è quello che stiamo sviluppando proprio qui. E poi si può usare una sorta di dispositivo energetico. Bovie, questo è un LigaSure portatile. E puoi semplicemente separare i due e fare una cistectomia ovarica invece di un'ovariectomia. E salveremo quanta più ovaia possibile, ma siamo principalmente qui, vogliamo estrarre l'intera cisti in modo sicuro. E abbiamo già lavorato così duramente per fare un bel drenaggio controllato. Sì, ce n'è un po'. La domanda è: da che parte vogliamo andare per prima? Allora perché non vieni un po' sulla mia strada. Quindi ci vorrà un po' di tempo, ma puoi vedere l'aereo lì. Sì. Buono. E poi vogliamo salvare le scorte di sangue, che stanno arrivando proprio qui. Gentile. Quindi molte volte se questi sono più piccoli, sai, se la cisti è di cinque, 10 centimetri, faccio un'escissione laparoscopica. Non devi nemmeno scaricare il fluido se riesci a vedere tutto intorno. E così si può aprire la corteccia e poi si può fare un piano. Sì, prenditi il tuo tempo. E si può fare esattamente la stessa cosa. Puoi semplicemente togliere la cisti direttamente dall'ovaio. E poi, una volta che lo hai in una borsa, puoi drenare il liquido, se necessario, per farlo uscire dall'addome. Questo è uno scenario comune. Una paziente arriverà con torsione ovarica acuta e avrà una cisti o un piccolo teratoma o una cisti paratubarica. E quindi faremo una laparoscopia diagnostica e una cistectomia dopo aver detortato l'ovaio. Sì. Brucerò solo questo ragazzo. Sì, suona bene. Ma puoi vedere che è abbastanza soddisfacente una volta trovato quell'aereo. Penso che alcune di queste piccole corde qui ci aiuteranno. Sì. Mm-hm. Bene. E poi, ogni tanto, controlliamo dove stiamo andando. Mm-hm. Laparoscopicamente, è molto facile perdersi anche in queste cisti giganti. Continuano a torcersi e torcersi e a torcersi, e non riesci a capire dove stai andando. Quindi è bello averlo sul campo. E la parete della cisti stessa è abbastanza vascolare, come potete vedere. E le ovaie in generale sono molto vascolari. Va bene, lasciami venire... Sì, dopo che l'avrai ottenuto, prenderò il LigaSure. Gentile. Va bene, quindi ecco dove abbiamo un po' di ovaie in più da difendere. In un certo senso vuoi girarci intorno, sì. Ecco perché quando lo facciamo... Fallo dove è facile. Un po' di ovaio. Sì, vediamo se riesco a fare un aereo. Alcune parti sono più fuse di altre. Questo è parzialmente dentro lì. Va bene. Troverò solo un altro posto. Posso avere un altro DeBakey? Mm-hm. Grazie. Ecco fatto. Questo posto sembra essere più accogliente. Si può dire che c'è molto tessuto lì perché ci vuole un po' di tempo prima che la LigaSure passi. Ecco fatto. Mm-hm. Ora è in esecuzione. Puoi lasciar andare dove sei. Vuoi metterci sopra un Kelly qui in modo che non perda? Sì. Posso avere un Kelly? Ok, quindi ora terrò questo lato. Ecco fatto. E poi dovremo staccarlo dall'ovaio stesso. Sì, sembra un po' più amichevole. Quindi i suoi sintomi andavano avanti da molto tempo. Aveva un sacco di reflusso. Questo era il suo principale sintomo di presentazione. Non si è davvero accorta di avere questa grande cisti nell'addome. Molti pazienti pensano semplicemente che stanno ingrassando. E in retrospettiva è stata solo questa cisti a crescita molto lenta. E i genitori sono stati molto sollevati quando li ho visti in ufficio e hanno detto loro che potevamo toglierlo da questo. Quindi, solo per assicurarci che tu sappia cosa stiamo facendo, stiamo sbucciando l'ovaio. Questa è una parete ovarica molto assottigliata dalla cisti sottostante. Ecco da dove viene l'arancione. So che all'inizio era confuso, ma ora siamo come sbucciare un'arancia. Mm-hm. Ha senso. Mi piace. Questa è una buona analogia. Mm-hm. E ancora una volta, stiamo solo ricordando da dove proviene l'afflusso di sangue perché non vogliamo compromettere l'afflusso di sangue all'ovaio che è rimasto. Va bene, quindi ora... Siamo quasi tutti in giro. Sì, quindi se vuoi collegare queste due linee di sutura, e poi dobbiamo staccarle da... Porterò con me questi vasi. Sì, penso che si possa stare al di sopra di alcuni di essi. Forse vieni quassù dove è sottile. Mm-hm. La maggior parte di questi sta solo andando a cisti. Non andranno alle ovaie, ma salveremo quello che possiamo. Sei buono dalla mia parte. Abbiamo ancora un po' di strada da fare. E si può vedere che se per qualche motivo abbiamo avuto un'emorragia, abbiamo tutta questa massa nel nostro campo in modo da potercene occupare facilmente. Bello, e quei due potrebbero essere appiccicosi, quindi vediamo se riusciamo a sbucciarli un po'. Basta fare un po' alla volta. Mm-hm. Penso che ci sia qualcosa di un po' confuso quaggiù. Riesci ad alzare il volume del Bovie? Su cosa si gioca? Quindi ora abbiamo tolto il rivestimento, e poi potete vedere tutto questo afflusso di sangue qui sotto e dovremo ancora scollegarlo dall'ovaio. Quindi ci sono sicuramente alcuni posti che sembrano più appiccicosi di altri. Quindi facciamo prima le cose meno appiccicose. Sì, vedi quella grande nave proprio lì? Vado avanti e lo prendo... Sì, sono d'accordo. Non voglio davvero che sanguini. Mi piace. Va bene Mm-hm. Bene. E poi dovremmo restare qui di più perché è da qui che abbiamo iniziato la nostra dissezione. Vedi questo? Ecco, fammi vedere il, è difficile vedere dietro questo angolo. È qui che i nostri due piani di dissezione devono incontrarsi. E, naturalmente, qui è un po' appiccicoso. Va bene, bene, prendiamo ciò che è facile e poi possiamo tornare a quel punto difficile. Ok. Più vasi sanguigni. Riesco a capire dove va a finire per lo più. Mm-hm. Va bene, perché non vieni da quella parte? Vedi il... Mm-hm. Aereo sottile qui? Sì, mm-hm. Ecco fatto. Sì, è lì che è super appiccicoso. Non lo so. Mm-hm. Sta arrivando. Sì. Allora, sai quali sarebbero i passi da fare se si trattasse di un'operazione per il cancro, Mark? No, in realtà non ne sono sicuro. Questo è - è solo, si sta staccando qui. Ecco. Va bene, troviamo un altro posto. Questo punto è ancora bloccato. Vediamo. Ecco la nostra ovaia. Sì, i ritiri. Perché non lo tenete vicino a voi. Tutto questo è bloccato qui. A volte possiamo fare un po' di questa lacrimazione e poi affrontare qualsiasi tipo di trasudamento in seguito. Sto solo cercando di far incontrare questi due piani di dissezione. Hai una zanzara? Mm-hm. Hai un altro DeBakey? Sì, questo non sarebbe stato divertente da fare per via laparoscopica, questo è certo. C'è un posto migliore. Si tratta di un incontro con qualcosa? Lì. Sì. Proprio lì. Ok. Grazie. Mm-hm. Bene. Va bene, quindi continuiamo a sbucciare. Penso che quell'aereo mi piaccia di più. Mm-hm. Il che significa che dobbiamo passare attraverso questa roba. Sì, c'è dell'altro. Ma continuerà a staccarsi in questo modo è la domanda. Vedi se riesci a ottenerlo gratuitamente qui prima. Vedi queste piccole band? Zanzara. Ho trovato una delle piccole imbarcazioni qui dentro. Potrebbe essere meglio da... Al tuo fianco. Al mio fianco. Mm-hm. Una volta che l'abbiamo tolto, sarà più facile vedere con cosa abbiamo a che fare. Va bene, quindi vogliamo continuare con questo aereo o rimanere qui? Vediamo, zanzara. Sì, mi chiedo se riusciamo a far incontrare quei due. Probabilmente come lì. In questo modo non stiamo facendo più piani di dissezione. Ecco fatto. Va bene, quindi puoi prenderne alcuni dalla tua parte. Vedi proprio qui? Penso che tu possa ottenere un po' di questo. Vieni verso di me. Visto? Mm-hm. Bene. Perché quella cisti sale in quel modo. E poi la nostra linea di taglio precedente è da qualche parte qui. Quindi sì, se è gratuito, puoi prenderlo. Mm-hm. Ecco fatto, più vicino alla cisti. Colon. Ok. E poi forse voglio continuare in questo modo un po' di più, avanti e indietro. Questa è la parte più appiccicosa, proprio dove proviene dall'ovaio. Mm-hm. Ti dispiace cancellarlo? Grazie. Ci siamo quasi. Sì. Un po' di schiettezza. Ok, non è rimasto molto. Prendi quell'angolo. Possiamo Bovie mentre lo facciamo. Sanguinamenti. Sì, beh, quelli sono sulla cisti. Stanno uscendo allo scoperto. Devo solo scollegare questo angolo qui. Visto? Mm-hm. Trova il nostro omega. Urlo. Scusa. Mm-hm. Ci siamo quasi. Non vuole arrendersi. Sì. Fallo e basta. Non vuole uscire, ma vinceremo. Quindi, se si trattasse di un'operazione contro il cancro, non lo prosciugheremmo necessariamente, ci limiteremmo a... Corretto. Ottenere l'afflusso di sangue e fare anche l'ovariectomia? Mm-hm. O stiamo ancora cercando di fare la cistectomia. Sì, fai un'ovariectomia, controlli il liquido peritoneale per la citologia, togli tutti gli impianti omentali, gli impianti peritoneali che vedi. Devi ispezionare tutto. Non è necessario fare un'omentectomia, ma se si vede qualcosa, si fa una biopsia. E poi controlli anche i linfonodi nelle iliache, giusto? Mm-hm. E se vedi qualcosa, senti qualcosa lì, allora fai anche una biopsia di quei linfonodi. Va bene. Perché non lo finisci? A dire il vero, Kayla, vuoi finirla? Sì. Quindi basta premere molto forte e aspettare il segnale acustico. Quindi, quando lo stringi, preme un pulsante tra i rebbi, sì. Sì, stringi forte. E tieni. Stringere, spremere. Attendi il segnale acustico. E poi c'è un grilletto che lo taglia. Gentile. Ce l'hai fatta. Ottimo lavoro. Hai tolto la cisti. Va bene, quindi questa è una cisti ovarica sinistra. Cisti ovarica sinistra. Sì, per permanente. Mm-hm.

CAPITOLO 8

Quindi ora vogliamo assicurarci di avere una buona emostasi. Vogliamo assicurarci di rimettere l'ovaio nel suo orientamento normale, senza torsioni. E poi chiudiamo. Sì, c'è qualcosa lì dentro. Come ho detto, le ovaie sono molto vascolari, quindi è normale avere dei sanguinamenti di cui dobbiamo occuparci. Tutti i globuli rossi che vedi, possiamo dargli un po' di zap. Mm-hm. E l'ovaio è molto resistente, anche se è stato torciato per ore e sembra viola quando ci si entra. Lo distorsiamo, eliminiamo qualsiasi patologia e poi li riportiamo in clinica in tre o sei mesi con un'ecografia pelvica e controlliamo l'ovaio. La maggior parte delle volte è ancora praticabile. Potrebbe essere un po' più piccolo, ma questa è la buona notizia. Va bene, bene. Quindi questo era il nostro colon che stava cercando di essere coinvolto nell'operazione. C'è qualcosa che devi raccogliere e colpire? Mm-hm. La bruciatura da pizzico non funziona altrettanto bene. Ecco. Gentile. Sì, penso che la punta del Bovie sia importante. Va bene, bene. Va bene, quindi inseriamo questo, e poi possiamo dare un'occhiata in giro di nuovo, e vedere cosa vediamo. Va bene, quindi utero. Vediamo, un divaricatore della parete del corpo. È una buona idea. Va bene, grazie. E lo prenderò un DeBakey, lungo, forse. Lungo? Sì. Quindi l'utero è proprio qui sotto. Questa è questa struttura della linea mediana proprio lì. E poi ecco la nostra amica ovaia su cui abbiamo appena operato. Sì. Proprio lì. E si può vedere come tutto sia molto allungato. Ad esempio, potrei davvero farlo arrivare fino all'ombelico se ne avessimo bisogno, ma non abbiamo più bisogno di farlo. Quindi lo rimetteremo dentro e ci assicureremo di non essere distorti. Direi che sembra l'orientamento migliore. Quindi qualcosa del genere. Questa è un'altra parte dell'ovaio. Questo qui è probabilmente il retto. Sì, sembra come il retto. E poi abbiamo già guardato da questa parte, ma per buona misura, questo è il nostro lato destro. Questa è l'ovaia qui. Visto? E poi ci sono i tuoi vasi e il tuo tubo che si trovano in orientamento normale proprio lì. Questo è il tuo tubo che sta arrivando. E questa è la tua ovaia qui. E ha già superato la pubertà e ha le mestruazioni. Quindi qui ha organi di dimensioni più adulte. Ma come nelle pazienti in età prepuberale, queste ovaie e strutture sono molto più piccole. Quella è la sua arteria iliaca proprio lì. Sì, proprio lì c'è l'arteria iliaca. Mm-hm. E se facciamo fatica, probabilmente potremmo trovare l'uretere, ma non abbiamo bisogno di farlo attraverso questa piccola incisione qui. E non c'era davvero alcun fluido che dovevamo campionare quando siamo entrati. Tienilo in questo modo. Sì, questo lato sembra tutto a posto. Nessun sanguinamento. Utero. Buono. Ok, vuoi farti un'idea? Vuoi sentire il suo utero? Sembra muscoloso. Sì, è una donna nuova. Normale. Fantastico. Va bene, bene. Quindi qui non c'è nulla di danneggiato. Niente sanguina. Va bene. Quindi ora possiamo tirare fuori la nostra Alexis. Va bene se passiamo l'esemplare? Sì, grazie. Oh. Ciao.

CAPITOLO 9

Ok, ora chiudiamo la nostra guaina del retto. E qui sotto siamo sotto la linea arcuata, quindi non dovete preoccuparvi, ma possiamo chiudere il peritoneo se volete. Che cosa vuole fare, dottore? Sì, chiudiamolo. Va bene, scatta. Tira a scatto su questo. Fammi prendere il Vicryl. E... Sì, tienilo se puoi, Kayla. Ecco. Quindi chiuderemo a strati. Se sei più in alto nell'addome, hai una guaina del retto posteriore che devi chiudere perché siamo molto in basso qui sul basso addome, siamo sotto la linea arcuata, quindi non c'è una guaina del retto posteriore, giusto? Mm-hm. Solo peritoneo. Vuoi che Erin scatti una foto e ti mandi un messaggio con essa, o non vuoi una foto? Oh, sì, probabilmente ai genitori piacerebbe. Ok. Buona idea. Grazie, Erin. Forbice? Ora tienilo premuto. Sì, vuoi eseguirlo? Lo terrò fermo. Sì, ho le forbici. Sì, penso che questo sia il - sì, basta prendere grossi morsi. Mm-hm. È già guarito. Oh. Da qualche parte lì dentro. Puoi ottenere anche un po' di questo. Mm-hm. Abbiamo uno o due PDS? Possiamo averne un secondo? Un altro dei Vicryl? PDS. Oh, PDS. Ho due PDS. Davvero? Va bene, bene. E anche un altro Vicryl. Sì. Bello. Sì. Va bene, rilassati un po', Kayla. Sì. Sì, ecco qua. Quindi è bello rimettere insieme tutti gli strati e poi le daremo un po' di locale qui. Ora, questo è intraperitoneale? Rimettiamolo a posto. Sì. E poi, lascia che ti prenda questo. Guarda cosa succede. E, sì. Mm-hm. Ancora una e poi... Sì. Quindi è bello quello che siamo stati in grado di fare con questa incisione qui. Va bene, signore. E noi abbiamo tirato fuori il Ray-Tec? Sì. Benissimo. Ago verso il basso. Va bene. Quindi quelle sono le sue due pance muscolari lì. Fai un altro scatto. O hai una microlinea? Ora chiudiamo la guaina del retto. Sì. Lemme vede. Se dobbiamo venire dal basso, va bene. Prendi dei bei bocconi pesanti. Sì, bene. Toglilo per un secondo. Forbice. Può lasciare un po' di coda su questo. Può fare come una chiusura interrotta con un mucchio di cifre di otto, oppure puoi fare una chiusura in esecuzione. Va bene, prima che tu vada troppo lontano, devo mettere un po' di locale qui. Posso avere il locale, puoi tenerlo per un secondo? Grazie. E un DeBakey. Quindi possiamo fare un po' come un blocco della guaina del retto qui, più o meno. Ne prenderemo ancora. Sì. Grazie. Quindi vedremo come si sente. Potrebbe potenzialmente tornare a casa questo pomeriggio. Penso di averla messa a casa per un soggiorno di 23 ore, oppure può tornare a casa domani. Sono sicuro che questo farà male. Grazie. Ok, metterò il resto dopo questo strato. È 2-0 PDS? Sì. Benissimo. Domande? Questi, tipo, c'è una possibilità che si ripresenti, o...? Mm-hm. A seconda della patologia. Ok. I teratomi sono sicuramente noti per recidivare anche se sono benigni. Quindi vedremo cosa mostrerà il percorso. Ma di solito facciamo alcune ecografie seriali. Ok. Del bacino. Bella domanda, in follow-up, e vediamo se c'è qualche recidiva di masse cistiche. Va bene, facciamone uno dal basso. Ok. Qui ci si può rilassare. Punto. PDS. Sto per toglierlo, credo. Mm-hm. Mm-hm. Grazie. Pickup. Ecco la vera fascia proprio qui. Sì, vediamo se riusciamo a metterne un altro lì dentro. Posso avere un altro Rich? Sì. Andrò. Questo non è più super necessario. Ecco fatto, Kayla. Buono? Mm-hm. Va bene, forbice. Lascia che ti tagli questo ago. Ago posteriore. Grazie. E poi possiamo chiudere Scarpa's e fare dei dermici profondi. Possiamo ottenere anche un 4-0 Vicryl? E poi faremo una chiusura sottocuticolare per la pelle. È incredibile quanto sia diversa, eh? Buono. Prendi un po' di locale, lui prenderà il Vicryl. Pelle ora. Siamo, sì, da Scarpa e poi da Skin. Altri due strati. Ci stiamo arrivando. =Il primo di Scarpa. Farò solo alcune interruzioni negli Scarpa. Sì, suona bene. Farò un nodo senza nodi in questo sub-q. Sì, se si allinea bene. Se fai dei dermici profondi, scommetto che funzionerebbe davvero bene. E poi faremo anche Dermabond. Penso che sia così. Mm-hm. Cercate di non sabotarvi lì. Allora, cosa pensi che sarà? Qualche ipotesi? Sembrava una semplice cisti. Pensi che sia stato un teratoma. No. Penso che probabilmente si tratti di un cistoadenoma sieroso o mucinoso. Qualcosa di benigno. Quel fluido sembrava bello e semplice. Sì. Sembra molto semplice alla risonanza magnetica. E i suoi marcatori tumorali erano normali, quindi anche questo è promettente. Quindi, se rimangono abbastanza piccoli e non hanno sintomi, lo guarderesti o lo toglieresti comunque? Quindi, se ci sono caratteristiche preoccupanti sull'imaging, rimuovile assolutamente. Se sta crescendo, toglilo. E poi molti articoli diranno che se è più grande di cinque centimetri, il rischio di torsione è piuttosto alto. Quindi anche questa è una buona indicazione per toglierlo. Ma ci sono altre cose come le cisti emorragiche, le cisti follicolari, come altre cose molto benigne che non devi togliere, giusto? Ma questo è - probabilmente ha un po' di più di quelli, giusto? Non dovrebbero arrivare a 24 centimetri, l'ultima volta che ho controllato. 2650 di fluido, wow. Più tutto quello che c'è dentro. Sì, esatto. Quasi tre litri. Sì, è impressionante, vero? Devo chiederle come si sente. Anche se si tratta di un semplice fluido, è quasi come sei libbre. Sì. Hai un altro Vicryl? Forse come un 4-0 o qualcosa del genere. Prenderò 4-0, sì. E un Adson, per favore. Bene, quindi allineiamo un po' di questo tessuto dermico profondo qui. Ne hai un altro per lui? Un altro 4-0? Sì, puoi usare un 3-0. Togli un po' di tensione dalla nostra chiusura della pelle qui. Mm-hm. Scorri verso il basso. Fino in fondo. Sì. Buono. Che tipo di blocco stava parlando di fare? Vi ricordate? Mm. N. 30 di marcaina. Speriamo che non stia soffrendo troppo. Mandiamo questi pazienti a casa con Tylenol e ibuprofene di routine. Si consiglia di assumerlo come farmaco programmato per alcuni giorni. Se sono ancora in ospedale e hanno bisogno di un po' di morfina PRN, va bene. Ma non li mandiamo a casa con gli oppioidi. A che tipo di blocco stavi pensando? Le ho dato un mucchio di locale, ma sono solo curioso. Un blocco TAP o un blocco QL. Sì, ho iniettato tutto attraverso la fascia e l'incisione è grande o giù di lì. Mi piace un sacco. Speriamo che stia bene. Gentile. Va bene, prendiamo il Monocryl. Facciamo quel nodo per entrare sotto la pelle lì. Così possiamo fare una chiusura senza nodi. Molte volte questi nodi Monocryl affiorano attraverso la pelle e causano molta angoscia. È una sutura solubile, quindi alla fine andrà via. Ma è bello ridurre al minimo questa opzione. Ma devi togliere la tensione dai bordi della pelle prima di fare una chiusura senza nodi. Ecco perché abbiamo fatto tutte quelle suture dermiche profonde di Vicryl. Grazie. Sì, Dermabond suona bene. E tireremo fuori il Foley. E le darò due settimane è fuori dalla palestra, dallo sport. Non sollevare più di 10 libbre, una settimana senza vasche o nuoto. Ma lei può fare la doccia. E poi può seguirmi in circa tre mesi con un'ecografia. Va bene, forbici, schiocco, bagna e asciuga. Puoi tagliare proprio qui. Togliti tutta questa roba, sì. Forbici.

CAPITOLO 10

La procedura è andata bene. Siamo stati in grado di rimuovere la cisti ovarica in blocco senza entrarci, se non in modo controllato. Siamo stati anche in grado di preservare la sua ovaia, che è importante per la fertilità futura. L'incisione è rimasta piccola, il che è positivo per il suo recupero. C'era una parte in cui la cisti ovarica era abbastanza attaccata al tessuto ovarico stesso, il che è sempre previsto e richiede un po' di tempo in più. Ma alla fine è venuto bene. Quindi dovrebbe fare bene. La seguirò in ufficio tra circa tre mesi. Faremo un'ecografia pelvica e vedremo come sta l'ovaio.