Laparotomie exploratoire pédiatrique et cystectomie de l’ovaire gauche

CHAPITRE 1

Je m’appelle Brianna Emr. Je suis chirurgien pédiatrique ici à la Penn State Health University. Aujourd’hui, nous allons faire une exploration ouverte et l’ablation d’un kyste ovarien pour une jeune femme qui est venue me voir au bureau. Nous allons donc faire une incision ouverte de Pfannenstiel pour un très gros kyste ovarien. Il s’agit d’une patiente, arrivée à l’adolescence avec des symptômes vagues pendant environ un an de reflux et d’inconfort lorsqu’elle mangeait et une certaine distension abdominale. Et à l’imagerie, on a constaté qu’elle avait un kyste de 20 x 24 centimètres, probablement issu de l’un de ses ovaires. Elle avait des marqueurs tumoraux préopératoires qui étaient tous normaux, ce qui est bien et pas inquiétant pour une cause maligne. Et après un examen de l’imagerie et une discussion avec les parents, nous avons décidé de réaliser une cystectomie ovarienne au bloc opératoire. Les grandes étapes de cette opération consistent d’abord à décider où vous allez faire votre incision. Nous avons cherché un joli pli qui se trouvait sur son bas-ventre et qui était un point d’accès facile. Une fois que vous avez accès à la cavité péritonéale, nous avons placé un protecteur de plaie Alexis auto-réformateur, qui sert d’écarteur. Ensuite, nous avons effectué un drainage contrôlé du liquide du kyste à l’aide d’un sac d’échantillons et de Dermabond afin de réduire la taille du kyste afin de pouvoir garder son incision petite. Et puis, après avoir extériorisé le kyste et l’ovaire, nous avons pu retirer le kyste du tissu ovarien et le préserver.

CHAPITRE 2

C’est donc notre jeune femme avec un très gros kyste simple sortant de l’un de ses ovaires est le diagnostic le plus probable. C’est juste que tout cet abdomen ici est vraiment le kyste ovarien. C’est très, très grand. Et si j’appuie sur le dessus, je peux le faire descendre jusqu’au bassin. Je pense donc qu’une incision de Pfannenstiel serait bien pour qu’elle puisse le sortir en toute sécurité et avec un minimum de cicatrices. Et elle a ce pli naturel ici, ce qui devrait être agréable pour l’esthétique. Nous pouvons l’utiliser. Et puis, Kayla, je te ferai probablement venir ici. Sûr. Au-dessus de Marc, le moment venu. Et puis je vous demanderai de pousser le kyste vers le bas. Cela nous permettra de le sortir en toute sécurité. L’autre option est de passer par l’ombilic parce que le kyste est si gros qu’il est monté jusqu’à son xiphoïde qui est juste ici. Vous pouvez donc faire une mini-incision de laparotomie à travers l’ombilic. Vous pourriez évacuer le liquide de cette façon, puis retirer le kyste. Mais je pense que c’est bien pour l’esthétique. Oui, donc si vous voulez injecter un peu de Marcaine. Injecter local. Et avant de commencer le cas, nous avons placé un cathéter de Foley pour nous assurer que la vessie est à l’écart pour des raisons de sécurité. Nous le retirerons à la fin de l’affaire. D’accord, l’aiguille vers le bas. Je vais prendre le couteau. Faire une incision. Vous voulez le truc complet ? Oui, merci. Nous commençons. D’accord, Adsons.

CHAPITRE 3

Je vais prendre un moustique. Il suffit de traverser le derme pour former la première couche ici. Si vous voyez des globules rouges, il suffit de les zapper. D’accord? D’accord. Mm-hm. Tournez un peu la table. Oui. Oui, c’est bien. Merci. Je vais passer en revue une partie de la couche de tissu adipeux sub-q ici et celle de Scarpa. Venez par ici. Ensuite, nous chercherons la gaine du grand droit. Je pense que le petit protège-plaie Alexis sera bon. Pas l’extra petit, oui. Voyez si nous pouvons obtenir une meilleure lumière ici. Nous ne voulons pas trop nous attarder. D’accord. Je pense que nous sommes presque au bord de la planche ici. Utilisons simplement toute cette incision ici. Mm-hm. D’accord. Si nous repoussons cela, sommes-nous en mesure d’obtenir une meilleure... ? Oui. oui. oui. Kayla, peux-tu faire ça ? Vous sentez le haut du kyste à cet endroit ? Et voilà, parfait. Je pense que nous nettoyons simplement le haut de la gaine du droit ici. Et une fois que nous serons entrés, nous mettrons un écarteur de blessure Alexis ici. Bon. D’accord, donc cela ressemble à une gaine de grand droit. Il ne nous reste plus qu’à trouver la ligne médiane. Donc, en descendant de cette façon, je pense quelque chose comme ça. Je vais juste marquer. Oui. Au milieu d’abord. Oui. Oui, je pense que nous ne faisons que gratter. Nous y arriverons. Ici. Oui. Laissez-moi voir un Metz, je prendrai un DeBakey. Je pense que c’est le milieu. Je me déplace à mes côtés. Cela ressemble à du muscle ici, donc oui. Ou ils sont fusionnés. On dirait presque que c’est le milieu ici. Il y a un tout petit groupe juste ici. Voyons. Assurons-nous. Ombilic, pubis. oui. D’accord. Nous ouvrons donc la ligne médiane ici entre les deux muscles droits. Et puis nous le remonterons quand nous aurons terminé. Semblable à une incision de césarienne, mais beaucoup plus petite. Vous voulez passer par là ? oui. Mettez-le sur une certaine tension là-bas. Oui. Bon. Mm-hm. Je pense donc que c’est mon muscle. Un DeBakey. Et cela devrait être votre muscle. Elle est forte. Alors, est-ce le milieu ici ? C’est en quelque sorte fusionné. Ou est-ce le milieu ici ? Oui, c’est possible. Cela semble prometteur. Mm-hm. Oui. Descendez par ici. Récupérez cet écarteur. Merci. Mm-hm. Oui, je suis d’accord. Je suis d’accord, restez de ce côté-là. D’accord. Et une fois que nous y serons, nous devrions être en mesure d’étendre cela encore plus facilement. D’accord, alors tenez à nouveau ce supérieur. D’accord. D’accord, vous avez ces Metz ? Je sens le kyste, c’est sûr. Il suffit d’obtenir une couche supplémentaire. Ouvrons celui-ci. Mm-hm. Voyons voir. Peut-être que nous pouvons aller dans cette direction un peu. Et à ma façon. Oui, nous y voilà. D’accord, donc c’est juste le péritoine juste là au-dessus du kyste. Mm-hm. Vous voyez ça ? Nous devrions donc être en mesure de le faire franchement. D’accord. Oui. Et nous lui faisons une petite incision. Et lorsque nous décompresserons le kyste, nous serons en mesure de tout extérioriser. Cela facilitera donc la cystectomie. D’accord. Elle a un péritoine pendant des jours. Mm-hm. Mm-hm. Et voilà. Gentil. Et chez les patients pédiatriques qui sont plus jeunes que cela, leur vessie peut vraiment s’étendre très haut. Il peut même aller jusqu’au niveau de l’ombilic chez les bébés. C’est donc un endroit risqué pour faire une incision, mais chez une femelle plus âgée, vous pouvez certainement faire fonctionner une incision Pfannenstiel. Donc, s’il s’agissait d’un enfant plus jeune et que j’étais vraiment inquiet pour sa vessie, je choisirais davantage de faire l’incision ombilicale. D’accord, faites-moi savoir si vous êtes fatigué en passant. Vous vous débrouillez bien. Il s’agit donc d’un écarteur auto-retentissant. Exactement.

CHAPITRE 4

Voici donc le kyste. Encore une fois, nous voulons juste confirmer. Alors détendez-vous une seconde. Et vous pouvez voir un peu plus bas ici. Nous verrons mieux une fois que le kyste sera sorti, mais il s’agit probablement de son ovaire droit là-bas. Vous avez un mur de corps ou, oui. Laissez-moi voir cet écarteur Richardson. Donc, tout en bas. Il s’agit très probablement de son ovaire droit. Vous voyez ça ? Mm-hm. Cela semble un peu gros, du moins pour moi. Et puis je pense que cette chose se détache en fait de son ovaire gauche, mais nous serons en mesure d’en dire beaucoup plus une fois que nous aurons décompressé le kyste. Ici, c’est probablement son côlon. C’est probablement un sigmoïde ici. Nous voulons donc rester loin de lui aujourd’hui. Et puis, tout en bas, il y aura de la vessie. C’est un peu difficile à voir, mais si je mets mes doigts ici, vous pouvez sentir le ballon du Foley. C’est donc ce que vous pouvez faire. Il suffit donc d’atteindre tout le long vers le pubis. Il faut descendre et on sent le ballon ou le Foley rouler sous ses doigts. Mm-hm. Il est donc utile de savoir où se trouve la vessie. Et puis vous pouvez voir le kyste ici. C’est un peu sur ce large pédicule. Et très probablement, tout l’ovaire gauche, si c’est de là que cela vient, est complètement évasé. Il n’y aura plus comme une structure discrète. Il va être très plat et fin. Nous essaierons toujours d’en économiser autant que possible du côté du mésentère. D’accord, oui, je pense que c’est l’ovaire droit là-bas. Vous voyez ce que je veux dire ? oui. Oui, je suis d’accord. Oui. Et puis en bas, il y a ses iliaques. D’accord, bien.

CHAPITRE 5

Alors maintenant, nous allons faire le drainage du kyste. Donc, ce sera notre petit tour de magie ici. Vous allez donc garder le kyste en vue. Nous voulons donc le rendre aussi sec que possible. Et voilà, sympa. Nous ne voulons donc pas renverser le liquide kystique si nous pouvons l’aider. Nous ne pensons pas qu’il s’agisse d’un kyste ovarien malin car elle a des marqueurs tumoraux normaux. Elle n’a vraiment pas de calcifications sur ses scans. Cela ressemble à un kyste assez simple, mais juste au cas où, nous voulons essayer de contrôler le drainage des fluides. Si nous pensions que c’était malin, alors vous ne voudriez pas faire cette procédure de drainage. Vous feriez une incision plus grande et essaieriez de le faire sortir de cette façon. Mais nous ne voulons pas lui faire une énorme incision pour un kyste bénin. J’essaie donc d’en démonter les bords ici. Nous verrons si cela nous aide ou nous fait du mal. Et puis vous voulez vous assurer que la surface du kyste est très, très sèche. Ensuite, nous allons utiliser Dermabond. Et nous allons utiliser Dermabond pour coller... Il y a donc un Ray-Tec à l’intérieur de l’abdomen d’ailleurs. Nous allons coller le sac d’échantillons sur le kyste, puis nous allons le couper et l’égoutter avec l’aspiration. Nous aurons donc besoin de la ventouse de Poole quand le moment sera venu pour cela. Gardons cela ici. D’accord. Nous allons donc coller Dermabond ici et faire le tour du sac. D’accord, alors allez-y, Mark. Vous pouvez vous procurer un stick Dermabond. D’accord. Et puis avez-vous un bâtonnet éponge ? Et il suffit de coller... Oui, nous allons juste mettre Dermabond sur la paroi du kyste. Pouvez-vous en fabriquer un ? Ou... Ou une éponge sur un bâton ? Oui, c’est un Pfannenstiel. C’est assez impressionnant. Oui, oui. Ça va jusqu’ici. Kayla, il est essentiel que vous ne bougez pas trop ici. Tu te débrouilles très bien, Kayla. D’accord. Pas de pression. Donc, cela va coller au kyste. Oh oui. C’est génial. Et nous allons simplement l’utiliser pour contrôler tout déversement une fois que nous l’ouvrons. Il doit donc aller dans le sac et non dans l’abdomen. Alors maintenant, nous devons laisser sécher le Dermabond pendant une minute. Jetons un coup d’œil. D’accord, ça a l’air mieux. Je ne vais tout simplement pas tirer aussi fort. D’accord, alors prenons notre aspiration. Et notre lame. Avez-vous une lame 11 ? Ensuite, nous allons simplement faire une incision de taille décente afin de pouvoir aspirer autant que possible. Oui, exactement. Tout liquide supplémentaire sortira d’ici. Parce que si vous faisiez cela à l’aide d’un angiocathéter ou quelque chose comme ça, cela prendrait des années. Mm-hm. D’accord, vous êtes prêt ? Mm-hm. Mais c’est l’autre option. Tout est donc clair. Liquide d’apparence bénigne. Ce n’est pas sanglant. Ce n’est pas blanc. Mm-hm. Et finalement, vous devriez commencer à sentir cela se dégonfler assez rapidement. Oui, vous vous débrouillez très bien. C’est vrai, en quelque sorte, pressez-le pour moi. Bon travail. Bon travail, Kayla. Vous avez un Kelly ? Quelle quantité de liquide avons-nous eue en sortant jusqu’à présent ? Un litre. D’accord, un litre. Oui, et comme vous le faites, n’agitez pas trop le sac. Bon. Regardez comme elle est plus petite. C’est tout un exploit, hein ? Et si vous mettez vos doigts ici, vous pouvez sentir le pouls de son aorte. oui. Maintenant, vous pouvez vraiment le sentir. D’accord, une fois qu’il ralentira, nous y jetterons un coup d’œil. Alors laissez-moi voir si je peux m’accrocher au mur ici. Combien maintenant ? 23. 2300? Mm-hm. D’accord. Nous aurions dû prendre des paris. oui. Quelle quantité de liquide pouvons-nous évacuer ici ? D’accord, voyons voir. Pouvons-nous voir quelque chose ? Et voilà.

CHAPITRE 6

D’accord, maintenant ce que nous voulons faire, c’est avoir un autre Kelly. Voyez si vous pouvez garder le sac en quelque sorte contrôlé là-bas et commencez à le retirer. Et notre Ray-Tec devrait sortir aussi. Oui. Bon. Oui, tout va être étalé. Il va falloir y jeter un coup d’œil. Voyez si nous pouvons en obtenir plus. Je devrais peut-être agrandir un peu plus notre incision. Mais voyons, je pense que ce Ray-Tec nous fait mal à ce stade. Venez prudemment... Par ici. Pour ne pas le déverser. D’accord. Kelly. Voyez si nous pouvons également sortir le reste de ce Ray-Tec. Je pense que cela aidera. Et voilà. D’accord, bien. Nous devons donc sortir le sac maintenant. D’accord. Alors voyons voir... Ce que nous voulons faire, c’est nous assurer que cela ne commence pas à fuir, car le sac finira par tomber. Alors maintenant, nous pouvons enlever ce Kelly. D’accord. Oui, le sac va se détacher tout de suite. Il y a un Kelly là-dedans. Vous pouvez lui rendre ce Ray-Tec s’il se détache. D’accord, bien. Alors, voyons voir. Parfois, ceux-ci sont tourmentés à cause de leur taille. Euh-huh. Vous pouvez même voir qu’il y a encore du liquide dedans. Mm-hm. Et voilà. C’était la décision. Bon. C’est donc l’ovaire ici. Et tout cela n’est que kyste. Vous pouvez voir tous ces navires amusants. Ouvrons cette LigaSure portable que Susie a apportée. Nous avons retiré deux litres et il y en a probablement un autre, genre, la moitié ou un tiers du litre. oui. Il y a en fait une partie nodulaire si vous vous sentez bien. Oh oui. C’est sans doute encore bénin, mais... Une autre chose qui provoque de très grandes masses ovariennes chez les patientes est le tératome. Et cela, tout comme son sigmoïde, a décidé d’en faire partie.

CHAPITRE 7

oui. Ramassages, moustiques. Donc, sa graisse sigmoïde a en quelque sorte fusionné avec une partie de la paroi du kyste ici. Voyons si nous pouvons aussi améliorer un peu nos lumières. Merci. Ce qui est bien, c’est qu’elle va toujours avoir une petite incision, et maintenant nous n’avons plus de mal à voir, parce que tout est à l’extérieur. Mm-hm. Souvent dans ces kystes, Kayla. Mm-hm. Quand vous pensez au kyste, si vous pensez à une orange avec sa peau. Vous pensez que le kyste est plus comme l’orange réelle ou la peau elle-même, la relation de l’ovaire et du kyste ? Qu’en pensez-vous ? Pardon. Je sais que c’est une analogie difficile, mais elle aura du sens une fois que je l’aurai expliquée. Quelle est la relation entre le kyste et l’ovaire ? Comme si le kyste se trouvait autour de l’ovaire. C’est en fait l’inverse. L’ovaire se trouve autour du kyste dans de nombreux cas. Oui, il a raison. Parfois, nous devons passer par un peu d’ovaire pour arriver au bord du kyste. Autrefois, les gens se contentaient d’enlever et de faire une ovariectomie. C’est donc la véritable paroi du kyste ici, et c’est une partie du cortex qui l’entoure. Et nous n’utiliserons notre LigaSure que si nécessaire. Puis-je voir la LigaSure ? C’est juste réfléchir. Il y a une belle veine qui nourrit ce kyste. Puis-je obtenir l’autre embout sur l’aspiration ? Et voilà. Alors oui, il y a des années et des années, nous enlevions simplement l’ovaire, le kyste, tout cela venait avec. Mais ensuite, nous avons appris que la plupart d’entre eux sont bénins et que les filles ont de meilleures chances d’avoir une fertilité normale si vous pouvez laisser les deux ovaires intacts donc... Un autre DeBakey. Il y aura toujours un peu d’avion, que vous fassiez cela ouvert ou laparoscopique. Je prendrai aussi un DeBakey. Entre le kyste et le cortex ovarien. Et donc, si vous pouvez trouver cet avion, c’est ce que nous développons ici. Et puis vous pouvez utiliser une sorte de dispositif énergétique. Bovie, il s’agit d’un LigaSure portable. Et vous pouvez simplement séparer les deux et faire une cystectomie ovarienne au lieu d’une ovariectomie. Et nous sauverons autant d’ovaire que possible, mais nous sommes principalement ici, nous voulons retirer tout le kyste en toute sécurité. Et nous avons déjà travaillé si dur pour faire un beau drainage contrôlé. Oui, il y en a là-bas. La question est de savoir dans quelle direction nous voulons aller en premier ? Alors pourquoi ne pas venir un peu vers moi. Donc ça va prendre un peu de temps, mais tu peux voir l’avion là-bas. Oui. Bon. Et puis nous voulons économiser l’approvisionnement en sang, qui passe par ici. Gentil. Donc, souvent, si ceux-ci sont plus petits, vous savez, si le kyste mesure cinq, 10 centimètres, je ferai une excision laparoscopique. Vous n’avez même pas besoin de vider le liquide si vous pouvez voir autour de vous. Et donc vous pouvez ouvrir le cortex et ensuite vous pouvez faire un avion. Oui, prenez votre temps. Et vous pouvez faire exactement la même chose. Vous pouvez simplement retirer le kyste directement de l’ovaire. Et puis, une fois que vous l’avez dans un sac, vous pouvez drainer le liquide si nécessaire pour le faire sortir de l’abdomen. C’est donc un scénario courant. Une patiente se présentera avec une torsion ovarienne aiguë, et elle aura un kyste, un petit tératome ou un kyste paratubaire. Et donc nous ferons une laparoscopie diagnostique et une cystectomie après la déformation de l’ovaire. Oui. Je vais juste brûler ce type. Oui, ça a l’air bien. Mais vous pouvez voir que c’est assez satisfaisant une fois que vous avez trouvé cet avion. Je pense que certaines de ces petites ficelles ici nous aideront. Oui. Mm-hm. Bien. Et puis, de temps en temps, nous vérifions simplement où nous allons. Mm-hm. Laparoscopique, il est très facile de se perdre dans ces kystes géants aussi. Ils n’arrêtent pas de se tordre et de se tordre et de se tordre, et vous ne pouvez pas voir où vous allez. C’est donc bien de l’avoir sur le terrain. Et la paroi du kyste elle-même est assez vasculaire, comme vous pouvez le voir. Et les ovaires en général sont très vasculaires. D’accord, laissez-moi venir... Oui, après que vous l’ayez compris, je prendrai la LigaSure. Gentil. Très bien, alors voici où nous avons un peu plus d’ovaire à gérer. Vous avez envie de le contourner, oui. C’est pourquoi, lorsque nous faisons ceci... Faites-le là où c’est facile. Un peu d’ovaire. Ouais, voyons si je peux faire un avion. Certaines pièces sont plus fusionnées que d’autres. C’est en partie là-dedans. Ce n’est pas grave. Je vais juste trouver un autre endroit. Puis-je avoir un autre DeBakey ? Mm-hm. Merci. Et voilà. Cet endroit semble être plus convivial. Vous pouvez dire qu’il y a beaucoup de tissu là-bas parce qu’il faut un certain temps pour que la LigaSure passe. Et voilà. Mm-hm. Maintenant, il est en marche. Vous pouvez lâcher prise là où vous êtes. Vous voulez mettre un Kelly dessus ici pour qu’il ne fuie pas ? oui. Puis-je obtenir un Kelly ? D’accord, maintenant je vais tenir de ce côté. Et voilà. Ensuite, nous allons devoir en quelque sorte le décoller de l’ovaire lui-même. Oui, ça a l’air un peu plus amical. Ses symptômes duraient donc depuis longtemps. Elle avait beaucoup de reflux. C’était son principal symptôme. Elle n’a pas vraiment remarqué qu’elle avait ce gros kyste dans l’abdomen. Beaucoup de patients pensent simplement qu’ils prennent du poids. Et rétrospectivement, c’est juste ce kyste à croissance très lente. Et les parents ont été très soulagés quand je les ai vus dans le bureau et que je leur ai dit que nous pouvions retirer cela. Donc, juste pour s’assurer que vous savez ce que nous faisons, nous épluchons en quelque sorte l’ovaire. Il s’agit d’une paroi très amincie de l’ovaire à partir du kyste en dessous. C’est donc de là que vient le truc orange. Je sais que c’était déroutant au début, mais maintenant nous sommes comme éplucher une orange. Mm-hm. C’est logique. J’aime ça. C’est une bonne analogie. Mm-hm. Et encore une fois, nous nous souvenons simplement d’où vient l’approvisionnement en sang, car nous ne voulons pas compromettre l’apport sanguin à l’ovaire qui est laissé derrière. D’accord, alors maintenant... Nous sommes presque tout autour. Oui, donc si vous voulez connecter ces deux lignes de suture, puis nous devons les décoller de... J’emporterai ces récipients avec moi. Oui, je pense que vous pouvez rester au-dessus de certains d’entre eux. Peut-être venir ici où c’est mince. Mm-hm. La plupart d’entre eux vont juste faire du kyste. Ils ne vont pas jusqu’à l’ovaire, mais nous sauverons ce que nous pouvons. Vous êtes bien de mon côté. Nous avons encore un peu de chemin à parcourir. Et vous pouvez voir que si nous nous lançons dans les saignements pour une raison quelconque, nous avons toute cette masse dans notre champ et nous pouvons facilement nous en occuper. Sympa, et ces deux-là pourraient être collants, alors voyons si nous pouvons éplucher un peu. Faites-le petit à petit. Mm-hm. Je pense qu’il y a quelque chose d’un peu suintant ici. Pouvez-vous monter le Bovie ? Qu’est-ce que c’est ? Alors maintenant, nous avons enlevé la muqueuse, et vous pouvez voir tout cet approvisionnement en sang ici et nous allons toujours devoir le déconnecter de l’ovaire. Il y a donc certainement quelques endroits qui semblent plus collants que d’autres. Faisons donc d’abord les choses les moins collantes. Oui, vous voyez ce grand navire juste là ? Je vais aller de l’avant et le prendre... Oui, je suis d’accord. Je ne veux vraiment pas que ça saigne. Je l’aime bien. D’accord mm-hm. Bien. Et puis nous devrions rester ici plus longtemps parce que c’est là que nous avons commencé notre dissection. Vous voyez ça ? Tenez, laissez-moi voir le, c’est difficile à voir à ce coin de rue. C’est là que nos deux plans de dissection doivent se rejoindre. Et bien sûr, c’est un peu collant ici. D’accord, eh bien, prenons ce qui est facile et ensuite nous pourrons revenir à cet endroit collant. D’accord. Plus de vaisseaux sanguins. Je peux voir où cela se termine la plupart du temps. Mm-hm. D’accord, pourquoi ne venez-vous pas par là ? Voir le... Mm-hm. Plan mince ici ? Ouais, mm-hm. Et voilà. Oui, c’est là que c’est super collant. Je ne sais pas. Mm-hm. Ça arrive. Oui. Alors, savez-vous quelles seraient les étapes s’il s’agissait d’une opération du cancer, Mark ? Non, je ne suis pas sûr en fait. C’est - c’est juste, ça se décolle ici. Et voilà. Très bien, trouvons un autre endroit. Cet endroit est toujours coincé. Voyons. Voici notre ovaire. Oui, des ramassages. Pourquoi ne gardez-vous pas cela envers vous. Tout cela est coincé ici. Parfois, nous pouvons faire un peu de cette déchirure et ensuite gérer n’importe quel type de suintement par la suite. J’essaie juste de faire en sorte que ces deux plans de dissection se rencontrent. Avez-vous un moustique ? Mm-hm. Avez-vous un autre DeBakey ? Oui, celui-ci n’aurait pas été amusant à faire par laparoscopie, c’est sûr. Il y a un meilleur endroit. Est-ce que c’est une rencontre avec quelque chose ? Là. oui. Juste là. D’accord. Merci. Mm-hm. Bien. D’accord, alors continuons à éplucher. Je pense que j’aime le plus cet avion. Mm-hm. Ce qui signifie que nous devons passer par ce genre de choses. Oui, il y en a d’autres là-bas. Mais va-t-il continuer à se décoller de cette façon, telle est la question. Voyez d’abord si vous pouvez l’obtenir gratuitement ici. Vous voyez ces petits groupes ? Moustique. J’ai trouvé l’un des petits récipients ici. Peut-être mieux de... Votre côté. Mon côté. Mm-hm. Une fois que nous l’aurons enlevé, il sera plus facile de voir à quoi nous avons affaire. D’accord, alors voulons-nous continuer avec cet avion ou rester ici ? Voyons voir, moustique. Ouais, je me demande si nous pouvons faire en sorte que ces deux-là se rencontrent. Probablement comme là-bas. De cette façon, nous ne faisons pas plusieurs plans de dissection. Et voilà. D’accord, vous pouvez donc en obtenir quelques-uns de votre côté. Vous voyez juste ici ? Je pense que vous pouvez en obtenir un peu. Venez vers moi. Vous voyez ça ? Mm-hm. Bien. Parce que ce kyste monte de cette façon. Et puis notre ligne de coupe précédente est quelque part ici. Alors oui, si c’est gratuit, vous pouvez le prendre. Mm-hm. C’est tout, plus près du kyste. Côlon. D’accord. Et puis peut-être que je veux continuer dans cette direction un peu plus, dans les deux sens. C’est la partie la plus collante, là où elle vient de l’ovaire. Mm-hm. Ça vous dérange d’effacer ça ? Merci. On y est presque. Oui. Un peu de brutalité. D’accord, il ne reste plus grand-chose. Prenez ce coin. Nous pouvons Bovie comme nous le faisons. Des saigneurs. Oui, eh bien, ceux-ci sont sur le kyste. Ils sortent. Je dois juste déconnecter ce coin ici. Vous voyez ça ? Mm-hm. Trouvez notre oméga. Whoop. Pardon. Mm-hm. Presque là. Il ne veut pas abandonner. Oui. Faites simplement ceci. Il ne veut pas sortir, mais nous gagnerons. Donc, s’il s’agissait d’une opération du cancer, nous ne la drainerions pas nécessairement, nous ferions simplement... C’est bien ça. Obtenir l’apport sanguin et faire l’ovariectomie également ? Mm-hm. Ou nous essayons toujours de faire une cystectomie. Oui, vous faites une ovariectomie, vous testez le liquide péritonéal pour la cytologie, vous retirez tous les implants omentaux, les implants péritonéaux que vous voyez. Il faut tout inspecter. Vous n’avez pas besoin de faire une omentectomie, mais si vous voyez quelque chose, vous le faites faire une biopsie. Et puis vous vérifiez également la présence de ganglions lymphatiques dans les iliaques, n’est-ce pas ? Mm-hm. Et si vous voyez quelque chose, si vous sentez quelque chose là-bas, alors vous faites également une biopsie de ces ganglions lymphatiques. D’accord. Pourquoi ne le terminez-vous pas ? En fait, Kayla, voulez-vous en finir ? oui. Il vous suffit donc de serrer très fort et d’attendre le bip. Donc, lorsque vous le pressez, il appuie sur un bouton entre vos griffes, oui. Oui, pressez fort. Et tenir. Pressez, pressez. Attendez le bip. Et puis il y a un déclencheur qui le coupe. Gentil. Tu as réussi. Bon travail. Vous avez enlevé le kyste. D’accord, il s’agit donc d’un kyste de l’ovaire gauche. Kyste ovarien gauche. Oui, pour permanent. Mm-hm.

CHAPITRE 8

Alors maintenant, nous voulons nous assurer que nous avons une bonne hémostase. Nous voulons nous assurer que nous remettons l’ovaire dans son orientation normale, sans torsion. Et puis nous fermerons. Oui, il y a quelque chose là-dedans. Comme je l’ai dit, les ovaires sont très vasculaires, il est donc normal d’avoir des saignements dont nous devons nous occuper. Tous les globules rouges que vous voyez, nous pouvons leur donner un petit coup de pouce. Mm-hm. Et l’ovaire est très résistant, même s’il a été tordu pendant des heures et qu’il a l’air violet quand vous y entrez. Nous l’enlevons simplement, enlevons toute pathologie, puis nous les ramenons à la clinique dans trois à six mois avec une échographie pelvienne et vérifions l’ovaire. La plupart du temps, c’est encore viable. C’est peut-être un peu plus petit, mais c’est la bonne nouvelle. D’accord, bien. C’était donc notre côlon qui essayait de s’impliquer dans l’opération. Y a-t-il quelque chose là-dedans que vous devez ramasser et zapper ? Mm-hm. La brûlure par pincement ne fonctionne pas aussi bien. Et voilà. Gentil. Oui, je pense que la pointe du Bovie est importante. D’accord, bien. Très bien, alors mettons-le dedans, et ensuite nous pourrons en quelque sorte jeter un coup d’œil autour de nous, et voir ce que nous voyons. D’accord, donc l’utérus. Voyons, un écarteur de paroi de corps. C’est une bonne idée. Très bien, merci. Et je vais le prendre un DeBakey, long, peut-être. Long? oui. L’utérus est donc juste ici. C’est cette structure médiane juste là. Et puis voici notre ami ovaire que nous venons d’opérer. Oui. Juste là. Et vous pouvez voir à quel point tout est très étiré. Par exemple, je pourrais vraiment faire en sorte que cela atteigne tout le chemin jusqu’à l’ombilic si nécessaire, mais nous n’avons plus besoin de le faire. Nous allons donc simplement le remettre en place et nous assurer que nous ne sommes pas tordus. Cela semble être la meilleure orientation, je dirais. Donc quelque chose comme ça. C’est une autre partie de l’ovaire. C’est probablement le rectum. Oui, j’ai l’impression d’avoir du rectum. Et puis nous avons déjà regardé de ce côté, mais pour faire bonne mesure, c’est notre côté droit. C’est l’ovaire ici. Vous voyez ça ? Et puis il y a vos vaisseaux et votre tube assis dans une orientation normale juste là. C’est votre tube qui arrive. Et c’est votre ovaire ici. Et elle a déjà dépassé la puberté et a ses règles. Elle a donc plus d’organes de taille adulte ici. Mais chez les patientes prépubères, ces ovaires et ces structures sont beaucoup plus petits. C’est son artère iliaque juste là. Oui, c’est là que se trouve l’artère iliaque. Mm-hm. Et si nous luttons, nous pourrions probablement trouver l’uretère, mais nous n’avons pas besoin de le faire par cette petite incision ici. Et il n’y avait vraiment pas de liquide que nous devions échantillonner lorsque nous sommes entrés. Tenez cela de cette façon. Oui, ce côté a l’air bien. Pas de saignement. Utérus. Bon. D’accord, vous voulez vous faire une idée ? Vous voulez sentir son utérus ? Se sent musclé. Oui, c’est une nouvelle femme. Normal. C’est super. D’accord, bien. Donc, rien n’est endommagé ici. Rien ne saigne. D’accord. Alors maintenant, nous pouvons sortir notre Alexis. Est-ce que cela peut être fait si nous faisons passer le spécimen ? Oui, merci. Ouh. Bonjour.

CHAPITRE 9

D’accord, alors maintenant, nous allons fermer notre gaine du grand droit. Et ici, nous sommes en dessous de la ligne arquée, donc vous n’avez pas vraiment à vous en soucier, mais nous pouvons fermer le péritoine si vous le souhaitez. Que voulez-vous faire, docteur ? Oui, clôturons-le. D’accord, claquez. Tirez sur le bouton-pression. Laissez-moi prendre le Vicryl. Et... Ouais, tiens ça si tu peux, Kayla. Et voilà. Nous allons donc fermer par couches. Si vous êtes plus haut dans l’abdomen, vous avez une gaine du droit postérieur que vous devez fermer parce que nous sommes tout en bas sur le bas-ventre, nous sommes en dessous de la ligne arquée, donc il n’y a pas de gaine du droit postérieur, n’est-ce pas ? Mm-hm. Juste du péritoine. Voulez-vous qu’Erin prenne une photo et qu’elle vous l’envoie par SMS, ou ne voulez-vous pas une photo de celle-ci ? Oh, oui, probablement que les parents aimeraient ça. D’accord. Bonne idée. Merci, Erin. Ciseaux? Maintenant, tenez-le. Oui, vous voulez le faire fonctionner ? Je vais le tenir. Ouais, j’ai les ciseaux. Oui, je pense que c’est le - oui, il suffit de prendre de grosses bouchées. Mm-hm. C’est déjà guéri. Oh. Quelque part là-dedans. Vous pouvez aussi en obtenir un peu. Mm-hm. Y a-t-il un ou deux PDS ? Pouvons-nous en obtenir un deuxième ? Un autre du Vicryl ? PDS. Oh, PDS. J’ai deux PDS. Vraiment? D’accord, bien. Et un autre Vicryl aussi. Oui. Refroidir. Oui. D’accord, détends-toi un peu, Kayla. Oui. Oui, voilà. C’est donc bien de remettre toutes les couches ensemble et ensuite nous lui donnerons un tas de produits locaux ici. Maintenant, est-ce intrapéritonéal ? Remettons-le en place. Oui. Et puis, permettez-moi de vous prendre ceci. Voyez ce qui se passe. Et, oui. Mm-hm. Un de plus et puis... Oui. C’est donc bien ce que nous avons pu faire avec cette incision ici. D’accord, monsieur. Et nous avons sorti le Ray-Tec ? Oui. Génial. Aiguille vers le bas. D’accord. Ce sont donc ses deux ventres musclés là-bas. Prenez une autre photo. Ou avez-vous une microligne ? Maintenant, nous allons fermer la gaine du grand droit. Oui. Laissez-moi voir. Si nous devons venir du bas, ce n’est pas grave. Prenez de belles bouchées copieuses. Oui, c’est bien. Enlevez-le pour un deuxième. Ciseaux. Peut laisser une petite queue sur celui-ci. Vous pouvez soit faire une fermeture interrompue avec un tas de chiffres de huit, soit faire une fermeture en courant. D’accord, avant que vous n’alliez trop loin, je dois mettre un peu de local ici. Puis-je obtenir le local, pouvez-vous le retenir une seconde ? Merci. Et un DeBakey. Nous pouvons donc en quelque sorte faire un peu comme un bloc de gaine de droit ici, en quelque sorte. Nous en prendrons d’autres. Oui. Merci. Nous verrons donc comment elle se sent. Elle pourrait potentiellement rentrer chez elle cet après-midi. Je pense que je l’ai mise pour un séjour de 23 heures, ou elle peut rentrer à la maison demain. Je suis sûr que ça va faire mal. Merci. D’accord, je vais mettre le reste après cette couche. Est-ce 2-0 PDS ? Oui. Génial. Questionne? Est-ce que ceux-ci, comme, y a-t-il une chance que cela se reproduise, ou... ? Mm-hm. Selon la pathologie. D’accord. Les tératomes sont certainement connus pour récidiver même s’ils sont bénins. Nous allons donc voir ce que le chemin montre. Mais généralement, nous recevons quelques échographies en série. D’accord. Du bassin. Bonne question, en suivi, et on voit s’il y a une récurrence des masses kystiques. Très bien, faisons-en un par le bas. D’accord. Vous pouvez vous détendre ici. Point. PDS. Je vais enlever ça, je pense. Mm-hm. Mm-hm. Merci. Micros. Voici le vrai fascia ici. Oui, on voit si on peut en mettre un de plus là-dedans. Puis-je avoir un autre Rich ? oui. J’irai. Celui-ci n’est plus super nécessaire. Voilà, Kayla. Bon? Mm-hm. D’accord, ciseaux. Permettez-moi de couper cette aiguille pour vous. Aiguille en arrière. Merci. Et puis nous pouvons fermer Scarpa’s et faire des dermes profondes. Peut-on aussi obtenir un Vicryl 4-0 ? Ensuite, nous ferons une fermeture sous-cuticulaire pour la peau. C’est incroyable à quel point elle a l’air différente, hein ? Bon. Prenez du local, il prendra du Vicryl. La peau maintenant. Nous sommes sur, oui, Scarpa et ensuite la peau. Deux couches supplémentaires. Nous y arrivons. = Le premier de Scarpa. Je vais juste faire quelques interruptions dans les Scarpa. Oui, ça a l’air bien. Je vais faire un nœud sans nœud dans ce sous-q. Oui, si ça s’aligne bien. Si vous faites des dermicules profondes, je parie que cela fonctionnerait très bien. Et puis nous ferons aussi Dermabond. Je pense que c’est tout. Mm-hm. Essayez de ne pas vous saboter là-bas. Alors, qu’est-ce que vous pensez que ça va être ? Des suppositions ? Cela ressemblait à un simple kyste. Vous pensez que c’était un tératome. Non. Je pense qu’il s’agit probablement d’un cystadénome séreux ou mucineux. Quelque chose de bénin. Ce fluide avait l’air simple et agréable. oui. Cela semble très simple à l’IRM. Et ses marqueurs tumoraux étaient normaux, ce qui est également prometteur. Donc, s’ils restent assez petits et qu’ils n’ont pas de symptômes, le surveilleriez-vous ou l’enleriez-vous quand même ? Donc, s’il y a des caractéristiques inquiétantes sur l’imagerie, retirez-la. S’il pousse, retirez-le. Et puis beaucoup d’articles diront que si c’est plus grand que cinq centimètres, le risque de torsion est assez élevé. C’est donc une bonne indication pour le retirer également. Mais il y a d’autres choses comme les kystes hémorragiques, les kystes folliculaires, comme d’autres choses très bénignes que vous n’avez pas à enlever, n’est-ce pas ? Mais c’est - a probablement un peu plus à faire que ceux-là, n’est-ce pas ? Ils ne devraient pas mesurer 24 centimètres, la dernière fois que j’ai vérifié. 2650 de liquide, wow. Plus tout ce qu’il y a dedans. Exactement. Près de trois litres. Oui, c’est impressionnant, non ? Je dois lui demander comment elle se sent. Même s’il s’agit d’un simple liquide, cela représente presque six livres. oui. Vous avez un autre Vicryl ? Peut-être comme un 4-0 ou quelque chose comme ça. Je vais prendre 4-0, oui. Et un Adson s’il vous plaît. Très bien, alors alignons une partie de ce tissu dermique profond ici. En avez-vous un autre pour lui ? Un autre 4-0 ? Oui, vous pouvez utiliser un 3-0. Il suffit d’enlever un peu de tension sur notre fermeture cutanée ici. Mm-hm. Glisser vers le bas. Tout en bas. Oui. Bon. Quel genre de blocage parlait-il de faire ? Est-ce que vous vous en souvenez? Mm. n° 30 de Marcaine. Espérons qu’elle ne souffre pas trop. Nous renvoyons ces patients à la maison avec du Tylenol et de l’ibuprofène de routine. Nous leur recommandons de le prendre comme médicament programmé pendant quelques jours. S’ils sont toujours à l’hôpital et qu’ils ont besoin de morphine PRN, ce n’est pas grave. Mais nous ne les renvoyons pas chez eux avec des opioïdes. À quel type de bloc pensiez-vous ? Je lui ai donné un tas de locaux, mais je suis juste curieux. Il s’agit d’un bloc TAP ou d’un bloc QL. Ouais, j’ai injecté tout le fascia et l’incision est comme si c’était gros. J’adore. Espérons qu’elle ira bien. Gentil. D’accord, nous allons prendre le Monocryl. Faisons en sorte que ce nœud se glisse sous la peau. Ainsi, nous pouvons faire une fermeture sans nœud. Souvent, ces nœuds monocryles font surface à travers la peau et causent beaucoup de détresse. C’est une suture soluble, donc elle finira par disparaître. Mais c’est plutôt bien de minimiser cette option. Mais vous devez relâcher la tension des bords de votre peau avant de faire une fermeture sans nœud. C’est donc pour cela que nous avons fait toutes ces sutures dermiques profondes en Vicryl. Merci. Ouais, Dermabond sonne bien. Et nous allons retirer le bruitage. Et je lui donnerai deux semaines, c’est hors de la salle de sport, du sport. Pas besoin de soulever plus de 10 livres, une semaine sans baignoire ni natation. Mais elle peut se doucher. Ensuite, elle pourra faire un suivi avec moi dans environ trois mois avec une échographie. D’accord, ciseaux, claquez, humide et sec. Vous pouvez couper ici. Enlevez tout ça, oui. Mm-hm. Ciseaux.

CHAPITRE 10

La procédure s’est bien déroulée. Nous avons pu retirer le kyste ovarien en bloc sans y pénétrer, sauf de manière contrôlée. Nous avons également pu préserver son ovaire, ce qui est important pour la fertilité future. L’incision est restée petite, ce qui est bon pour son rétablissement. Il y avait une partie où le kyste ovarien était assez collé au tissu ovarien lui-même, ce qui est toujours attendu et prend un peu plus de temps. Mais ça s’est bien passé. Elle devrait donc bien s’en sortir. Je ferai un suivi avec elle au bureau dans environ trois mois. Nous ferons une échographie pelvienne et verrons à quoi ressemble cet ovaire.