Laparotomía exploratoria pediátrica y cistectomía de ovario izquierdo

CAPÍTULO 1

Mi nombre es Brianna Emr. Soy cirujano pediátrico aquí en la Universidad de Salud de Penn State. Hoy vamos a hacer una exploración abierta y la extirpación de un quiste ovárico para una mujer joven que vino a verme a la oficina. Así que vamos a hacer una incisión abierta de Pfannenstiel para un quiste ovárico muy grande. Esta es una paciente, llegó cuando era adolescente con algunos síntomas vagos durante aproximadamente un año de reflujo y malestar cuando comía y algo de distensión abdominal. Y en las imágenes, se descubrió que tenía un quiste de 20 por 24 centímetros de tamaño bastante bueno, probablemente saliendo de uno de sus ovarios. Le extrajeron algunos marcadores tumorales preoperatorios que eran todos normales, lo cual es bueno y no es preocupante para una causa maligna. Y después de una revisión de las imágenes y hablar con los padres, decidimos realizar una cistectomía ovárica en el quirófano. Los grandes pasos para esta operación son primero decidir dónde va a hacer la incisión. Buscamos un bonito pliegue que estuviera en la parte inferior de su abdomen que fuera un punto de fácil acceso. Una vez que tenga acceso a la cavidad peritoneal, colocamos un protector de heridas Alexis autorreconchable, que sirve como retractor. Y luego hicimos un drenaje controlado del líquido del quiste usando una bolsa de muestras y Dermabond para reducir el tamaño del quiste para que pudiéramos mantener su incisión pequeña. Y luego, después de exteriorizar el quiste y el ovario, pudimos despegar el quiste del tejido ovárico y preservarlo.

CAPÍTULO 2

Entonces, esta es nuestra joven con un quiste simple muy grande que sale de uno de sus ovarios es el diagnóstico más probable. Es solo que todo este abdomen aquí es realmente el quiste ovárico. Es muy, muy grande. Y si empujo hacia abajo en la parte superior, puedo hacer que baje a la pelvis. Así que creo que una incisión de Pfannenstiel sería buena para que ella lo sacara de manera segura y con una cicatriz mínima. Y ella tiene este pliegue natural aquí mismo, que debería ser bueno para la cosmética. Podemos usar eso. Y luego, Kayla, probablemente haré que vengas aquí. Seguro. Por encima de Mark, cuando llegue el momento. Y luego te haré empujar el quiste hacia abajo. Eso hará que sea más seguro para nosotros sacarlo de manera segura. La otra opción es atravesar el ombligo porque el quiste es tan grande que ha llegado hasta su xifoides aquí. Por lo tanto, podría hacer una incisión de minilaparotomía a través del ombligo. Podrías evacuar el líquido de esa manera y luego extraer el quiste. Pero creo que esto es bueno para la cosmética. Sí, así que si quieres inyectar un poco de Marcaine. Inyectar localmente. Y antes de comenzar el caso, colocamos un catéter de Foley para asegurarnos de que la vejiga esté fuera del camino por razones de seguridad. Lo sacaremos al final del caso. Está bien, aguja hacia abajo. Tomaré el cuchillo. Hacer incisión. ¿Quieres lo completo? Sí, gracias. Estamos comenzando. Está bien, Adsons.

CAPÍTULO 3

Tomaré un mosquito. Nada más atravesar la dermis es la primera capa aquí. Si ve glóbulos rojos, simplemente elimínelos. ¿Bien? Bien. Mm-hm. Sube un poco la mesa. Sí. Sí, eso es bueno. Gracias. Voy a repasar parte de la capa de tejido graso sub-q aquí y la de Scarpa. Ven por aquí. Y luego buscaremos la vaina del recto. Creo que el protector de heridas pequeño de Alexis será bueno. No el extra pequeño, sí. A ver si podemos obtener mejor luz aquí. No queremos rebajar demasiado. Bien. Creo que estamos casi en la fascia aquí. Usemos toda esta incisión aquí. Mm-hm. Está bien. Si empujamos esto hacia abajo, ¿somos capaces de obtener una mejor...? Sí. Sí. Sí. Kayla, ¿puedes hacer eso? ¿Sientes la parte superior del quiste allí? Ahí tienes, perfecto. Creo que solo estamos limpiando la parte superior de la vaina del recto aquí. Y luego, una vez que entremos, pondremos un retractor de heridas Alexis aquí. Bien. Muy bien, esto parece una vaina de recto. Así que solo tenemos que encontrar la línea media. Así que esto viene de esta manera, creo que algo como esto. Solo voy a anotarlo. Sí. En el medio primero. Sí. Sí, creo que solo lo estamos rascando. Llegaremos allí. Aquí mismo. Sí. Déjame ver un Metz, tomaré un DeBakey. Creo que este es el medio. Me estoy moviendo a mi lado. Esto parece músculo aquí, así que sí. O están fusionados. Casi parece que este es el medio aquí. Hay una pequeña banda aquí. Veamos. Asegurémonos. Ombligo, pubis. Sí. Muy bien. Así que estamos abriendo la línea media aquí entre los dos músculos rectos. Y luego lo volveremos a armar cuando hayamos terminado. Similar a una incisión de cesárea, solo que mucho más pequeña. ¿Quieres pasar por eso? Sí. Póngalo en tensión allí. Sí. Bien. Mm-hm. Así que creo que este es mi músculo. Un DeBakey. Y ese debería ser tu músculo. Ella es fuerte. Entonces, ¿es este el medio aquí? Está un poco fusionado. ¿O es este el medio aquí? Sí, eso podría ser. Eso parece prometedor. Mm-hm. Sí. Baja por aquí. Consigue ese retractor de nuevo. Gracias. Mm-hm. Sí, estoy de acuerdo. Estoy de acuerdo, solo quédate en ese lado. Bien. Y luego, una vez que entremos, deberíamos poder extenderlo aún más fácilmente. Muy bien, así que sostén este superior de nuevo. Muy bien. Muy bien, ¿tienes esos Metz? Siento el quiste seguro. Solo consigue una capa más. Abramos este. Mm-hm. Veamos. Tal vez podamos ir por ese camino un poco. Y a mi manera. Sí, ahí vamos. Muy bien, eso es solo peritoneo justo encima del quiste. Mm-hm. ¿Ves eso? Así que deberíamos poder hacerlo sin rodeos. Bien. Sí. Y estamos haciendo de esto una pequeña incisión para ella. Y cuando descomprimamos el quiste, podremos exteriorizarlo todo. Así que eso hará que sea más fácil hacer la cistectomía. Muy bien. Tiene peritoneo durante días. Mm-hm. Mm-hm. Aquí vamos. Muy bien. Y en pacientes pediátricos que son más jóvenes que esto, su vejiga realmente puede extenderse muy alto. Puede llegar hasta el nivel del ombligo incluso en los bebés. Por lo tanto, este es un lugar arriesgado para hacer una incisión, pero en una mujer mayor, definitivamente puede hacer que una incisión de Pfannenstiel funcione. Entonces, si se tratara de un niño más pequeño y estuviera realmente preocupado por su vejiga, optaría más por hacer la incisión umbilical. Muy bien, avísame si te cansas por cierto. Lo estás haciendo bien. Así que este es un retractor de retención automática. Exactamente.

CAPÍTULO 4

Así que aquí está el quiste. Así que, de nuevo, solo queremos confirmar. Así que relájate por un segundo. Y puedes ver aquí un poco. Veremos mejor una vez que el quiste esté fuera, pero este es probablemente su ovario derecho allí abajo. Tienes una pared corporal o, sí. Déjame ver este retractor de Richardson. Así que allá abajo. Lo más probable es que este sea su ovario derecho. ¿Ves eso? Mm-hm. Parece un poco grande, al menos para mí. Y luego creo que esta cosa en realidad se está desprendiendo de su ovario izquierdo, pero podremos decir mucho más una vez que descomprimamos el quiste. Aquí, este es probablemente su colon. Probablemente sea algo sigmoide aquí. Así que queremos mantenernos alejados de él hoy. Y luego, muy abajo, habrá vejiga. Eso es un poco difícil de ver, pero si meto los dedos aquí, puedes sentir el globo del Foley. Así que puedes hacer eso. Así que simplemente alcance todo el camino hacia el pubis. Tienes que bajar y sentirás el globo o el Foley rodando bajo tus dedos. Mm-hm. Así que eso es útil para saber dónde está la vejiga. Y luego puedes ver el quiste aquí. Está en este pedículo ancho. Y lo más probable es que todo el ovario izquierdo, si es de ahí de donde viene, esté completamente extendido. Ya no va a haber una estructura discreta. Va a ser muy plano y delgado. Todavía intentaremos salvar todo lo que podamos en el lado del mesenterio. Muy bien, sí, creo que ese es el ovario derecho de allí. ¿Ves lo que estoy diciendo? Sí. Sí, estoy de acuerdo. Sí. Y luego aquí abajo están sus ilíacos. Está bien, bien.

CAPÍTULO 5

Así que ahora vamos a hacer el drenaje del quiste. Entonces, este será nuestro pequeño truco de magia aquí. Así que vas a mantener el quiste a la vista. Así que queremos que sea lo más seco posible. Ahí tienes, agradable. Así que no queremos derramar el líquido quístico si podemos evitarlo. No creemos que se trate de un quiste ovárico maligno porque tiene marcadores tumorales normales. Realmente no tiene calcificaciones en sus escaneos. Parece un quiste bastante simple, pero por si acaso, queremos intentar controlar el drenaje de líquidos. Si pensáramos que esto es maligno, entonces no querría realizar este procedimiento de drenaje. Hacías una incisión más grande y tratabas de sacarla de esa manera. Pero no queremos hacerle una incisión enorme por un quiste benigno. Así que estoy tratando de empacar los bordes aquí. Veremos si esto nos ayuda o nos perjudica. Y luego debes asegurarte de que la superficie del quiste esté muy, muy seca. Y luego vamos a usar Dermabond. Y vamos a usar Dermabond para pegar... Por cierto, hay un Ray-Tec dentro del abdomen. Vamos a pegar la bolsa de muestras al quiste y luego vamos a cortarla y escurrirla con la succión. Así que necesitaremos el tonto de Poole cuando llegue el momento de eso. Mantengamos eso aquí. Muy bien. Así que vamos a pegar Dermabond aquí y hacer el truco de la bolsa. Muy bien, adelante, Mark. Puedes conseguir un palo Dermabond. Bien. ¿Y luego tienes un palito de esponja? Y solo pega ... Sí, solo vamos a poner Dermabond en la pared del quiste. ¿Puedes hacer uno? O... ¿O esponja en un palo? Sí, es un Pfannenstiel. Es bastante impresionante. Sí, sí. Llega hasta aquí. Kayla, es clave que no te muevas demasiado aquí. Lo estás haciendo muy bien, Kayla. Bien. Sin presión. Así que esto se pegará al quiste. Venga, sí. Eso es increíble. Y solo vamos a usar esto para controlar cualquier derrame una vez que lo abramos. Por lo tanto, debe entrar en la bolsa y no en el abdomen. Así que ahora tenemos que dejar que el Dermabond se seque por un minuto. Echemos un vistazo. Muy bien, eso se ve mejor. Simplemente no tiraré tan fuerte. Bien, entonces vamos a obtener nuestra succión. Y nuestra espada. ¿Tienes una hoja 11? Y luego vamos a hacer una incisión de tamaño decente para que podamos succionar todo lo que podamos. Sí, exactamente. Cualquier líquido extra saldrá de aquí. Porque si hicieras esto a través de un angiocatéter o algo así, eso llevaría años. Mm-hm. Muy bien, ¿estás listo? Mm-hm. Pero esa es la otra opción. Así que todo esto está claro. Líquido de apariencia benigna. No es sangriento. No es blanco. Mm-hm. Y eventualmente deberías comenzar a sentir que esto se desinfla con bastante rapidez. Sí, lo estás haciendo muy bien. Así es, solo apriétalo para mí. Buen trabajo. Buen trabajo, Kayla. ¿Tienes un Kelly? ¿Cuánto líquido tenemos saliendo hasta ahora? Un litro. Muy bien, un litro. Sí, y al igual que lo estás haciendo, no agites demasiado la bolsa. Bien. Mira cuánto más pequeña es. Es toda una hazaña, ¿eh? Y si pones tus dedos aquí, puedes sentir el pulso de su aorta. Sí. Ahora puedes sentirlo realmente. Muy bien, una vez que se ralentice, echaremos un vistazo. Así que déjame ver si puedo agarrarme a la pared aquí. ¿Cuánto ahora? 23. 2300? Mm-hm. Muy bien. Deberíamos haber aceptado apuestas. Sí. ¿Cuánto líquido podemos sacar aquí? Muy bien, veamos. ¿Podemos ver algo? Aquí vamos.

CAPÍTULO 6

Muy bien, ahora lo que queremos hacer es conseguir otro Kelly. Vea si puede mantener la bolsa controlada allí y comience a sacarla. Y nuestro Ray-Tec también debería salir. Sí. Bien. Sí, todo se va a extender. Tendremos que echar un vistazo. Vea si podemos obtener más. Es posible que necesite hacer nuestra incisión un poco más grande. Pero veamos, este Ray-Tec creo que nos está perjudicando en este momento. Ven con cuidado... Por aquí. Así que no derramamos eso. Muy bien. Kelly. Vea si podemos sacar el resto de este Ray-Tec también. Creo que eso ayudará. Aquí vamos. Muy bien, bien. Así que tenemos que sacar la bolsa ahora. Muy bien. Así que veamos... Lo que queremos hacer es asegurarnos de que esto no comience a gotear porque la bolsa eventualmente se caerá. Muy bien. Así que ahora podemos quitarnos a Kelly. Está bien. Sí, la bolsa se va a desprender de inmediato. Hay un Kelly allí. Puedes devolverle ese Ray-Tec si se desprende. Está bien, bien. Entonces, veamos. A veces estos se torcen por ser tan grandes. Ajá. Puedes ver que incluso todavía hay líquido en él. Mm-hm. Aquí vamos. Ese fue el movimiento. Bien. Así que eso es ovario aquí. Y todo esto es un quiste. Puedes ver todas estas divertidas embarcaciones. Abramos esa LigaSure portátil que trajo Susie. Sacamos dos litros y probablemente haya otro, como, la mitad o un tercio del litro. Sí. En realidad, hay una parte nodular si te sientes bien. Venga, sí. Probablemente todavía sea benigno, pero... Otra cosa que causa masas ováricas muy grandes en pacientes femeninas son los teratomas. Y esto, incluso como su sigmoide, ha decidido convertirse en parte de él.

CAPÍTULO 7

Sí. Camionetas, mosquitos. Así que su grasa sigmoidea se ha fusionado con parte de la pared del quiste aquí. Veamos si podemos mejorar un poco nuestras luces también. Gracias. Así que lo bueno es que todavía va a tener una pequeña incisión, y ahora no estamos luchando por ver, porque todo está en el exterior. Mm-hm. Muchas veces en estos quistes, Kayla. Mm-hm. Cuando piensas en el quiste, si piensas en una naranja con su cáscara. ¿Crees que el quiste es más como la naranja real o la cáscara en sí, la relación del ovario y el quiste? ¿Qué crees que es qué? Arrepentido. Sé que es una analogía difícil, pero tendrá sentido una vez que la explique. Entonces, ¿cuál es la relación del quiste con el ovario? Como si el quiste se asentara alrededor del ovario. En realidad, es al revés. El ovario se asienta alrededor del quiste en muchos casos. Sí, tiene razón. A veces tenemos que atravesar un poco de ovario para llegar al borde del quiste. Así que solía ser que la gente simplemente sacaba y hacía una ooforectomía. Así que esta es la verdadera pared del quiste aquí, y esta es parte de la corteza que la rodea. Y solo usaremos nuestra LigaSure si es necesario. ¿Puedo ver la LigaSure? Es solo pensar. Hay una vena bonita que está alimentando este quiste. ¿Puedo obtener la otra punta en la succión? Aquí vamos. Así que sí, hace años y años, simplemente sacábamos el ovario, el quiste, todo venía con él. Pero luego aprendimos que la mayoría de estos son benignos, y las niñas tienen más posibilidades de fertilidad normal si puedes dejar ambos ovarios intactos, así que... Otro DeBakey. Siempre habrá un poco de avión, ya sea que lo hagas abierto o laparoscópico. También tomaré un DeBakey. Entre el quiste y la corteza ovárica. Y si puedes encontrar ese avión, que es lo que estamos desarrollando aquí. Y luego puedes usar algún tipo de dispositivo de energía. Bovie, esta es una LigaSure portátil. Y puede separar los dos y hacer una cistectomía ovárica en lugar de una ooforectomía. Y salvaremos la mayor cantidad de ovario que podamos, pero principalmente estamos aquí, queremos sacar todo el quiste de manera segura. Y ya trabajamos muy duro para hacer un buen drenaje controlado. Sí, hay algo allí. La pregunta es ¿qué camino queremos tomar primero? Entonces, ¿por qué no vienes un poco hacia mí? Así que tomará un poco de tiempo, pero puedes ver el avión allí. Sí. Bien. Y luego queremos salvar el suministro de sangre, que está llegando por aquí. Muy bien. Entonces, muchas veces, si son más pequeños, ya sabes, si el quiste mide cinco, 10 centímetros, hago una escisión laparoscópica. Ni siquiera tiene que drenar el líquido si puede ver alrededor de todo. Y entonces puedes abrir la corteza y luego puedes hacer un avión. Sí, solo tómate tu tiempo. Y puedes hacer exactamente lo mismo. Puedes sacar el quiste directamente del ovario. Y luego, una vez que lo tenga en una bolsa, puede drenar el líquido si es necesario para sacarlo del abdomen. Así que ese es un escenario común. Una paciente llegará con torsión ovárica aguda y tendrá un quiste o un pequeño teratoma o un quiste paratubárico. Y entonces haremos una laparoscopia diagnóstica y una cistectomía después de detorsionar el ovario. Sí. Solo voy a quemar a este tipo. Sí, eso suena bien. Pero puedes ver que es bastante satisfactorio una vez que encuentras ese avión. Creo que algunas de estas pequeñas cuerdas aquí nos ayudarán. Sí. Mm-hm. Bueno. Y luego, de vez en cuando, comprobamos a dónde vamos. Mm-hm. Laparoscópicamente, también es muy fácil perderse en estos quistes gigantes. Simplemente siguen girando y girando y girando, y no puedes ver hacia dónde te diriges. Así que es bueno tenerlo en el campo. Y la pared del quiste en sí es bastante vascular, como puede ver. Y los ovarios en general son muy vasculares. Muy bien, déjame ir... Sí, después de que lo consigas, tomaré la LigaSure. Muy bien. Muy bien, aquí es donde tenemos más ovario para defendernos. Quieres darle la vuelta, sí. Es por eso que cuando hacemos esto... Hazlo donde sea fácil. Un poco de ovario. Sí, veamos si puedo hacer un avión. Algunas partes están más fusionadas que otras. Eso está parcialmente en eso. Está bien. Encontraré otro lugar. ¿Puedo conseguir otro DeBakey? Mm-hm. Gracias. Aquí vamos. Este lugar parece ser más amigable. Se nota que hay mucho tejido allí porque la LigaSure tarda un tiempo en pasar. Aquí vamos. Mm-hm. Ahora está funcionando. Puedes dejarte llevar donde estás. ¿Quieres ponerle un Kelly aquí para que no gotee? Sí. ¿Puedo conseguir un Kelly? Bien, ahora me mantendré de este lado. Aquí vamos. Y luego vamos a tener que despegarlo del ovario. Sí, eso parece un poco más amigable. Así que sus síntomas continuaron durante mucho tiempo. Tenía mucho reflujo. Ese fue su principal síntoma de presentación. Realmente no se dio cuenta de que tenía un gran quiste en el abdomen. Muchos pacientes simplemente piensan que están aumentando de peso. Y en retrospectiva, ha sido un quiste de crecimiento muy lento. Y los padres se sintieron muy aliviados cuando los vi en la oficina y les dije que podíamos sacar esto. Entonces, solo para asegurarnos de que sepa lo que estamos haciendo, estamos pelando el ovario. Esta es una pared de ovario muy delgada del quiste debajo. Así que de ahí viene lo de la naranja. Sé que fue confuso al principio, pero ahora estamos como pelando una naranja. Mm-hm. Tiene sentido. Me gusta. Esa es una buena analogía. Mm-hm. Y nuevamente, solo estamos recordando de dónde proviene el suministro de sangre porque no queremos comprometer el suministro de sangre al ovario que queda. Muy bien, ahora ... Estamos casi en todos los sentidos. Sí, así que si quieres conectar estas dos líneas de sutura, y luego tenemos que despegarlo de... Me llevaré estos recipientes conmigo. Sí, creo que puedes mantenerte por encima de algunos de ellos. Tal vez venga aquí donde es delgado. Mm-hm. La mayoría de estos solo van a hacer quistes. No van a tener ovario, pero salvaremos lo que podamos. Eres bueno de mi lado. Todavía tenemos un poco de camino por recorrer. Y puedes ver que si nos metemos en una hemorragia por alguna razón, tenemos toda esta masa en nuestro campo para que podamos cuidarla fácilmente. Bien, y esos dos pueden ser pegajosos, así que veamos si podemos pelar un poco. Solo haz un poco a la vez. Mm-hm. Creo que algo está un poco rezumando aquí abajo. ¿Puedes subir el Bovie? ¿Qué pasa? Así que ahora hemos quitado el revestimiento, y luego puedes ver todo este suministro de sangre aquí abajo y todavía vamos a tener que desconectarlo del ovario. Así que definitivamente hay algunos lugares que parecen más pegajosos que otros. Así que primero hagamos las cosas menos pegajosas. Sí, ¿ves ese gran barco justo ahí? Voy a seguir adelante y tomarlo... Sí, estoy de acuerdo. Realmente no quiero que eso sangre. Me gusta. Está bien, mm-hm. Bien. Y luego deberíamos quedarnos aquí más porque aquí es donde comenzamos nuestra disección. ¿Ves esto? Aquí, déjame ver el, es difícil ver a la vuelta de esta esquina. Aquí es donde nuestros dos aviones de disección tienen que encontrarse. Y, por supuesto, es un poco pegajoso aquí. Muy bien, bueno, tomemos lo que es fácil y luego podemos volver a ese punto difícil. Bien. Más vasos sanguíneos. Puedo ver dónde termina principalmente. Mm-hm. Muy bien, ¿por qué no vienes por allí? Ver el... Mm-hm. ¿Plano delgado aquí? Sí, mm-hm. Aquí vamos. Sí, ahí es donde es súper pegajoso. No sé. Mm-hm. Está llegando. Sí. Entonces, ¿sabes cuáles serían los pasos si se tratara de una operación de cáncer, Mark? No, en realidad no estoy seguro. Esto es, es solo que se está despegando aquí. Aquí tienes. Muy bien, busquemos otro lugar. Este lugar todavía está atascado. Veamos. Aquí está nuestro ovario. Sí, pastillas. ¿Por qué no te guardas esto? Todo esto está atascado aquí. A veces podemos hacer un poco de este desgarro y luego lidiar con cualquier tipo de supuración después. Solo estoy tratando de hacer que estos dos planos de disección se encuentren. ¿Tienes un mosquito? Mm-hm. ¿Tienes otro DeBakey? Sí, esto no habría sido divertido de hacer por laparoscopia, eso es seguro. Hay un lugar mejor. ¿Es eso encontrarse con algo? Allí. Sí. Justo ahí. Bien. Gracias. Mm-hm. Bueno. Muy bien, sigamos pelando. Creo que me gusta más ese avión. Mm-hm. Lo que significa que tenemos que pasar por estas cosas. Sí, hay algo más allí. Pero, ¿seguirá despegándose de esta manera es la pregunta? Vea si puede obtener esto gratis aquí primero. ¿Ves estas pequeñas bandas? Mosquito. Encontré uno de los pequeños recipientes aquí. Podría ser mejor de... Tu lado. Mi lado. Mm-hm. Una vez que lo consigamos, será más fácil ver con qué estamos lidiando. Muy bien, entonces, ¿queremos seguir con este avión o quedarnos aquí? Veamos, mosquito. Sí, me pregunto si podemos hacer que esos dos se reúnan. Probablemente como allí. De esa manera no estamos haciendo múltiples planos de disección. Aquí vamos. Muy bien, así que puedes obtener algunos de esos de tu lado. ¿Ves aquí? Creo que puedes obtener algo de esto. Ven hacia mí. ¿Ves eso? Mm-hm. Bueno. Porque ese quiste sube de esa manera. Y luego nuestra línea de corte anterior está en algún lugar por aquí. Así que sí, si eso es gratis, puedes tomarlo. Mm-hm. Eso es todo, más cerca del quiste. Colon. Bien. Y luego, tal vez quiera seguir por este camino un poco más, de un lado a otro. Esta es la parte más pegajosa, justo de donde viene del ovario. Mm-hm. ¿Te importaría borrar eso? Gracias. Ya casi está. Sí. Un poco contundente. De acuerdo, no queda mucho. Consigue esa esquina. Podemos Bovie mientras hacemos eso. Sangradores. Sí, bueno, esos están en el quiste. Están saliendo. Solo tengo que desconectar esta esquina aquí. ¿Ves eso? Mm-hm. Encuentra nuestro omega. Grito. Arrepentido. Mm-hm. Ya casi está. No quiere darse por vencido. Sí. Solo haz esto. No quiere salir, pero ganaremos. Entonces, si se tratara de una operación de cáncer, no necesariamente lo drenaríamos, simplemente... Correcto. ¿Obtener el suministro de sangre y hacer la ooforectomía también? Mm-hm. O simplemente todavía estamos tratando de hacer cistectomía. Sí, haces una ooforectomía, analizas el líquido peritoneal para la citología, sacas cualquier implante omental, implantes peritoneales que veas. Tienes que inspeccionar todo. No es necesario hacer una omentectomía, pero si ve algo, se hace una biopsia. Y luego también revisas los ganglios linfáticos en los ilíacos, ¿verdad? Mm-hm. Y si ves algo, sientes algo allí, entonces también haces una biopsia de esos ganglios linfáticos. Muy bien. ¿Por qué no lo terminas? En realidad, Kayla, ¿quieres terminarlo? Sí. Así que aprietas muy fuerte y esperas el pitido. Entonces, cuando lo aprietas, presiona un botón entre tus puntas, sí. Sí, aprieta fuerte. Y espera. Aprieta, aprieta. Espera el pitido. Y luego hay un detonante que lo corta. Muy bien. Lo hiciste. Buen trabajo. Sacaste el quiste. Muy bien, este es un quiste ovárico izquierdo. Quiste ovárico izquierdo. Sí, para permanente. Mm-hm.

CAPÍTULO 8

Así que ahora queremos asegurarnos de tener una buena hemostasia. Queremos asegurarnos de volver a poner el ovario en su orientación normal, sin torsión. Y luego cerraremos. Sí, algo ahí. Como dije, los ovarios son muy vasculares, por lo que es normal tener algunas hemorragias de las que tenemos que cuidarnos. Cualquier glóbulo rojo que veas, podemos darle un pequeño golpe. Mm-hm. Y el ovario es muy resistente, incluso si ha estado torcido durante horas y se ve morado cuando entras allí. Simplemente lo destorsamos, eliminamos cualquier patología y luego los traemos de vuelta a la clínica en unos tres a seis meses con una ecografía pélvica y revisamos el ovario. La mayoría de las veces sigue siendo viable. Puede que sea un poco más pequeño, pero esa es la buena noticia. Muy bien, bien. Así que este era nuestro colon que estaba tratando de involucrarse en la operación. ¿Hay algo allí que necesites recoger y eliminar? Mm-hm. La quemadura por pellizco no está funcionando tan bien. Aquí tienes. Muy bien. Sí, creo que la punta del Bovie es importante. Muy bien, bien. Muy bien, pongamos esto, y luego podemos echar un vistazo de nuevo y ver lo que vemos. Muy bien, así que útero. Veamos, un retractor de la pared de la carrocería. Buena idea. Muy bien, gracias. Y lo tomaré como un DeBakey, largo, tal vez. ¿Largo? Sí. Así que el útero está aquí abajo. Esa es esta estructura de línea media justo ahí. Y luego aquí está nuestra amiga ovárica que acabamos de operar. Sí. Justo ahí. Y puedes ver cómo todo está muy estirado. Realmente podría hacer que llegara hasta el ombligo si fuera necesario, pero ya no necesitamos hacer eso. Así que vamos a volver a poner eso y asegurarnos de que no estemos torcidos. Esa parece la mejor orientación que diría. Así que algo así. Esa es otra parte del ovario. Esto de aquí es probablemente recto. Sí, se siente como el recto. Y luego ya miramos hacia este lado, pero por si acaso, este es nuestro lado derecho. Este es el ovario aquí. ¿Ves eso? Y luego están sus vasos y su tubo en orientación normal allí mismo. Ese es tu tubo viniendo. Y este es tu ovario aquí. Y ya ha pasado la pubertad y tiene la menstruación. Así que tiene más órganos de tamaño adulto aquí. Pero al igual que las pacientes prepúberes, estos ovarios y estructuras son mucho más pequeños. Esa es su arteria ilíaca justo ahí. Sí, justo ahí está la arteria ilíaca. Mm-hm. Y si luchamos, probablemente podríamos encontrar el uréter, pero no necesitamos pasar por esta pequeña incisión aquí. Y realmente no había ningún líquido que necesitáramos probar cuando entramos. Sostén eso de esta manera. Sí, todo este lado se ve bien. Sin sangrado. Útero. Bien. Bien, ¿quieres darle una idea? ¿Quieres sentir su útero? Se siente musculoso. Sí, es una mujer nueva. Normal. Genial. Está bien, bien. Así que nada está dañado aquí. Nada está sangrando. Muy bien. Así que ahora podemos sacar a nuestro Alexis. ¿Está bien si pasamos el espécimen? Sí, gracias. Ooh. Hola.

CAPÍTULO 9

Bien, ahora vamos a cerrar nuestra vaina de rectos. Y aquí abajo estamos por debajo de la línea arqueada, por lo que realmente no tiene que preocuparse, pero podemos cerrar el peritoneo si lo desea. ¿Qué quiere hacer, doctor? Sí, cerrémoslo. Muy bien, chasquido. Tire de la broche en esto. Déjame conseguir el Vicryl. Y... Sí, sostén esto si puedes, Kayla. Aquí tienes. Así que cerraremos en capas. Si estás más arriba en el abdomen, tienes una vaina de recto posterior que debes cerrar porque estamos aquí abajo en la parte inferior del abdomen, estamos por debajo de la línea arqueada, por lo que no hay vaina de recto posterior, ¿verdad? Mm-hm. Solo peritoneo. ¿Quieres que Erin tome una foto y te envíe un mensaje de texto con ella, o no quieres una foto de ella? Oh, sí, probablemente a los padres les gustaría eso. Bien. Buena idea. Gracias, Erin. ¿Tijera? Ahora solo sostenlo. Sí, ¿quieres ejecutarlo? Sostendré eso. Sí, tengo las tijeras. Sí, creo que este es el, sí, solo toma grandes bocados. Mm-hm. Ya está curado. Oh. En algún lugar allí. También puedes obtener un poco de esto. Mm-hm. ¿Tenemos uno o dos PDS? ¿Podemos conseguir un segundo? ¿Otro de los Vicryl? PDS. Oh, PDS. Tengo dos PDS. ¿Lo haces? Está bien, bien. Y otro Vicryl también. Sí. Fresco. Sí. Muy bien, relájate un poco, Kayla. Sí. Sí, ahí tienes. Así que es bueno volver a juntar todas las capas y luego le daremos un montón de locales aquí. Ahora bien, ¿es esto intraperitoneal? Devolvamos eso. Sí. Y luego, déjame quitarte esto. Mira lo que sucede. Y, sí. Mm-hm. Uno más y luego... Sí. Así que es bueno lo que pudimos hacer con esta incisión aquí. Está bien, señor. ¿Y sacamos el Ray-Tec? Sí. Bien. Aguja hacia abajo. Muy bien. Así que esos son sus dos vientres musculares allí. Toma otra instantánea. ¿O tienes una microlínea? Ahora cerraremos la vaina del recto. Sí. Déjame ver. Si tenemos que venir desde abajo, está bien. Toma buenos bocados fuertes. Sí, bien. Quítate esto por un segundo. Tijera. Puede dejar un poco de cola en este. Puede hacer como un cierre interrumpido con un montón de figuras de ocho, o puede hacer un cierre continuo. Muy bien, antes de que llegues demasiado lejos, tengo que poner algo local aquí. ¿Puedo conseguir el local, puedes aguantar esto por un segundo? Gracias. Y un DeBakey. Así que podemos hacer un poco de un bloque de vaina de recto aquí, más o menos. Tomaremos algunos más. Sí. Gracias. Así que veremos cómo se siente. Potencialmente podría irse a casa esta tarde. Creo que la puse para una estadía de 23 horas, o puede irse a casa mañana. Estoy seguro de que esto va a doler. Gracias. Bien, pondré el resto después de esta capa. ¿Es 2-0 PDS? Sí. Bien. ¿Preguntas? ¿Hay una posibilidad de que vuelva a ocurrir, o...? Mm-hm. Dependiendo de la patología. Bien. Definitivamente se sabe que los teratomas recurren incluso si son benignos. Así que veremos qué muestra el camino. Pero generalmente obtenemos algunas ecografías en serie. Bien. De la pelvis. Buena pregunta, en seguimiento, y vemos si hay alguna recurrencia de masas quísticas. Muy bien, hagamos uno desde abajo. Bien. Puedes relajarte aquí. Puntada. PDS. Voy a quitarme eso, creo. Mm-hm. Mm-hm. Gracias. Pastillas. Aquí está la fascia real aquí. Sí, a ver si podemos meter uno más allí. ¿Puedo tener otro rico? Sí. Iré. Este ya no es súper necesario. Ahí tienes, Kayla. ¿Bien? Mm-hm. Muy bien, tijera. Déjame cortarte esta aguja. Aguja trasera. Gracias. Y luego podemos cerrar el de Scarpa y hacer algunos dérmicos profundos. ¿Podemos obtener un Vicryl 4-0 también? Y luego haremos un cierre subcuticular para la piel. Es increíble lo diferente que se ve, ¿eh? Bien. Toma un poco local, él tomará el Vicryl. Piel ahora. Estamos en, sí, Scarpa's y luego skin. Dos capas más. Lo estamos consiguiendo. = El primero de Scarpa. Solo voy a hacer algunas interrupciones en los Scarpa. Sí, eso suena bien. Voy a hacer un nudo en esta sub-q. Sí, si se alinea bien. Si haces algunos dérmicos profundos, apuesto a que funcionaría muy bien. Y luego haremos Dermabond también. Creo que eso es todo. Mm-hm. Trata de no sabotearte allí. Entonces, ¿qué crees que va a ser? ¿Alguna conjetura? Parecía un simple quiste. Crees que fue un teratoma. No. Creo que probablemente sea un cistoadenoma seroso o mucinoso. Algo benigno. Ese fluido se veía agradable y simple. Sí. Se ve muy simple en la resonancia magnética. Y sus marcadores tumorales eran normales, así que eso también es prometedor. Entonces, si se quedan lo suficientemente pequeños y no tienen síntomas, ¿lo verías o aún así lo sacarías? Entonces, si hay alguna característica preocupante en las imágenes, definitivamente elimínela. Si está creciendo, sácalo. Y luego muchos artículos dirán que si es mayor de cinco centímetros, el riesgo de torsión es bastante alto. Así que esa es una buena indicación para eliminarlo también. Pero hay otras cosas como quistes hemorrágicos, quistes foliculares, como otras cosas muy benignas que no tienes que quitar, ¿verdad? Pero esto es, probablemente tenga un poco más que esos, ¿verdad? No deberían llegar a medir 24 centímetros, la última vez que lo comprobé. 2650 de fluido, guau. Además de lo que sea que haya allí. Sí, exactamente. Casi tres litros. Sí, eso es impresionante, ¿verdad? Tengo que preguntarle cómo se siente. Incluso si es un simple líquido, eso es casi como seis libras. Sí. ¿Tienes otro Vicryl? Tal vez como un 4-0 o algo así. Me quedo con el 4-0, sí. Y un Adson, por favor. Muy bien, alineemos un poco de este tejido dérmico profundo aquí. ¿Tienes otro para él? ¿Otro 4-0? Sí, puedes usar un 3-0. Solo quita algo de tensión de nuestro cierre de piel aquí. Mm-hm. Desliza hacia abajo. Todo el camino hacia abajo. Sí. Bien. ¿Qué tipo de bloqueo estaba hablando de hacer? ¿Te acuerdas? Mm. No. 30 de Marcaine. Esperemos que no tenga demasiado dolor. Enviamos a estos pacientes a casa con Tylenol e ibuprofeno de rutina. Recomendamos que lo tomen como medicamento programado durante unos días. Si todavía están en el hospital y necesitan un poco de morfina PRN, está bien. Pero no los enviamos a casa con opioides. ¿En qué tipo de bloqueo estabas pensando? Le di un montón de local, pero solo tengo curiosidad. Un bloque TAP o un bloque QL. Sí, inyecté toda la fascia y la incisión es muy grande o así. Me encanta. Esperemos que esté bien. Muy bien. Muy bien, tomaremos el Monocryl. Hagamos que ese nudo se meta debajo de la piel allí. Así que podemos hacer un cierre sin nudos. Muchas veces, estos nudos monocril saldrán a la superficie a través de la piel y causarán mucha angustia. Es una sutura soluble, por lo que eventualmente desaparecerá. Pero es bueno minimizar esa opción. Pero tienes que quitar la tensión de los bordes de tu piel antes de hacer un cierre sin nudos. Así que para eso hicimos todas esas suturas vicryl dérmicas profundas. Gracias. Sí, Dermabond suena bien. Y sacaremos el Foley. Y le daré dos semanas fuera del gimnasio, los deportes. No levantar más de 10 libras, una semana sin bañeras ni nadar. Pero puede ducharse. Y luego puede hacer un seguimiento conmigo en unos tres meses con una ecografía. Muy bien, tijeras, chasquido, húmedo y seco. Puedes cortar aquí mismo. Quítate todas estas cosas, sí. Mm-hm. Tijeras.

CAPÍTULO 10

El procedimiento salió bien. Pudimos extirpar el quiste ovárico en bloque sin entrar en él, excepto de manera controlada. También pudimos preservar su ovario, lo cual es importante para la fertilidad futura. La incisión se mantuvo pequeña, lo que es bueno para su recuperación. Había una parte en la que el quiste ovárico estaba bastante pegado al tejido ovárico, lo que siempre se espera y lleva un poco más de tiempo. Pero terminó saliendo bien. Así que debería hacerlo bien. Haré un seguimiento con ella en la oficina en unos tres meses. Haremos una ecografía pélvica y veremos cómo se ve ese ovario.