Pädiatrische explorative Laparotomie und linke Ovarialzystektomie

KAPITEL 1

Mein Name ist Brianna Emr. Ich bin Kinderchirurg hier an der Penn State Health University. Heute führen wir eine offene Exploration und Entfernung einer Ovarialzyste für eine junge Frau durch, die mich in der Praxis besucht hat. Wir werden also einen offenen Pfannenstiel-Schnitt für eine sehr große Ovarialzyste machen. Dies ist eine Patientin, die als Teenager mit einigen vagen Symptomen für etwa ein Jahr von Reflux und Unwohlsein beim Essen und etwas Bauchblähungen kam. Und bei der Bildgebung wurde festgestellt, dass sie eine ziemlich große Zyste von 20 x 24 Zentimetern hatte, die wahrscheinlich von einem ihrer Eierstöcke kam. Sie hatte einige präoperative Tumormarker gezeichnet, die alle normal waren, was gut und für eine bösartige Ursache nicht besorgniserregend ist. Und nach einer Überprüfung der Bildgebung und Gesprächen mit den Eltern haben wir uns entschieden, eine Ovarialzystektomie im Operationssaal durchzuführen. Die großen Schritte für diese Operation bestehen darin, zunächst zu entscheiden, wo Sie Ihren Schnitt vornehmen werden. Wir suchten nach einer schönen Falte an ihrem Unterbauch, die leicht zugänglich war. Sobald Sie Zugang zur Bauchhöhle haben, haben wir einen selbsttrainierenden Alexis-Wundschutz platziert, der als Retraktor dient. Und dann führten wir eine kontrollierte Drainage der Zystenflüssigkeit durch, indem wir einen Probenbeutel und Dermabond verwendeten, um die Größe der Zyste zu verkleinern, damit wir ihren Schnitt klein halten konnten. Und nachdem wir die Zyste und den Eierstock exteriorisiert hatten, konnten wir die Zyste vom Eierstockgewebe abziehen und konservieren.

KAPITEL 2

Das ist also unsere junge Dame mit einer sehr großen, einfachen Zyste, die aus einem ihrer Eierstöcke kommt, ist die wahrscheinlichste Diagnose. Es ist nur dieser ganze Bauch, hier ist wirklich die Ovarialzyste. Es ist sehr, sehr groß. Und wenn ich die Oberseite nach unten drücke, kann ich sie zum Becken hinunterkommen lassen. Daher denke ich, dass ein Pfannenstiel-Schnitt schön für sie wäre, um ihn sicher und mit minimaler Narbe herauszubekommen. Und sie hat genau hier diese natürliche Falte, die für die Kosmetik schön sein sollte. Das können wir gebrauchen. Und dann, Kayla, werde ich dich wahrscheinlich hierher kommen lassen. Sicher. Über Markus, wenn die Zeit gekommen ist. Und dann lasse ich dich die Zyste irgendwie nach unten schieben. Das macht es für uns sicherer, es sicher herauszubringen. Die andere Möglichkeit ist, durch den Nabel zu gehen, weil die Zyste so groß ist, dass sie den ganzen Weg bis zu ihrem Xiphoid gekommen ist, genau hier. Sie könnten also einen Mini-Laparotomie-Schnitt direkt durch den Nabel machen. Sie könnten die Flüssigkeit auf diese Weise evakuieren und dann die Zyste herausnehmen. Aber ich denke, das ist schön für die Kosmesis. Ja, also wenn Sie etwas Marcain spritzen möchten. Lokale Injektion. Und bevor wir mit dem Fall begannen, legten wir einen Foley-Katheter, um sicherzustellen, dass die Blase aus Sicherheitsgründen nicht im Weg ist. Wir werden es am Ende des Falles herausnehmen. Okay, Nadel runter. Ich nehme das Messer. Schnitt machen. Du willst das ganze Ding? Ja, danke. Wir fangen an. Okay, Adsons.

KAPITEL 3

Ich nehme eine Mücke. Kommen Sie einfach durch die Dermis, ist hier die erste Schicht. Wenn Sie rote Blutkörperchen sehen, zappen Sie sie einfach ab. Okay? Okay. Mm-hm. Drehe den Tisch ein wenig hoch. Ja. Ja, das ist gut. Vielen Dank. Ich werde hier und bei Scarpa einige der Sub-Q-Fettgewebsschichten durchgehen. Kommen Sie hierher. Und dann suchen wir nach der Rektusscheide. Ich denke, dass der kleine Alexis-Wundschutz gut sein wird. Nicht die extra kleinen, ja. Mal sehen, ob wir hier etwas besseres Licht reinbekommen können. Wir wollen nicht zu viel abschöpfen. Okay. Ich glaube, wir sind hier fast bei der Faszie. Lassen Sie uns einfach diesen ganzen Schnitt hier verwenden. Mm-hm. Okay. Wenn wir das nach unten drücken, sind wir dann in der Lage, eine bessere zu bekommen...? Ja. ja. ja. Kayla, kannst du das? Spüren Sie dort die Spitze der Zyste? Perfekt. Ich denke, wir reinigen hier nur die Oberseite der Rektusscheide. Und wenn wir dann drin sind, setzen wir hier einen Alexis-Wund-Retraktor ein. Gut. In Ordnung, das sieht also aus wie eine Rektusscheide. Also müssen wir nur die Mittellinie finden. Also, das kommt hier runter, ich denke so etwas in der Art. Ich werde es einfach vertonen. Ja. In der Mitte zuerst. Ja. Ja, ich glaube, wir kratzen nur daran. Wir werden es schaffen. Genau hier. Ja. Lass mich einen Metz sehen, ich nehme einen DeBakey. Ich denke, das ist die Mitte. Ich bewege mich auf meine Seite. Das sieht hier nach Muskeln aus, also ja. Oder sie sind verschmolzen. Es sieht fast so aus, als wäre das hier die Mitte. Hier gibt es eine winzig kleine Band. Mal sehen. Gehen wir einfach sicher. Nabel, Schambein. ja. Alles klar. Wir öffnen hier also die Mittellinie zwischen den beiden Rektusmuskeln. Und dann setzen wir es wieder zusammen, wenn wir fertig sind. Ähnlich wie bei einem Kaiserschnitt, nur viel kleiner. Willst du das durchmachen? ja. Setze es dort auf etwas Spannung. Ja. Gut. Mm-hm. Ich denke, das ist mein Muskel. Ein DeBakey. Und das sollte dein Muskel sein. Sie ist stark. Ist das hier also die Mitte? Es ist irgendwie verschmolzen. Oder ist das hier die Mitte? Ja, das könnte sein. Das sieht vielversprechend aus. Mm-hm. Ja. Gehen Sie hier hinunter. Holen Sie sich den Retraktor wieder. Vielen Dank. Mm-hm. Ja, ich stimme zu. Ich stimme zu, bleib einfach auf dieser Seite. Okay. Und wenn wir erst einmal dabei sind, sollten wir in der Lage sein, das noch einfacher auszuweiten. In Ordnung, also halte den oberen wieder fest. Alles klar. Na gut, du hast die Metz? Ich spüre die Zyste auf jeden Fall. Holen Sie sich einfach eine weitere Schicht. Öffnen wir dieses. Mm-hm. Mal sehen. Vielleicht können wir ein bisschen in diese Richtung gehen. Und auf meine Art. Ja, los geht's. In Ordnung, das ist also nur das Peritoneum direkt auf der Zyste. Mm-hm. Siehst du das? Wir sollten also in der Lage sein, es ganz offen zu sagen. Okay. Ja. Und wir machen das zu einem winzigen Schnitt für sie. Und wenn wir die Zyste dekomprimieren, werden wir in der Lage sein, alles nach außen zu veräußeren. Das wird es einfacher machen, die Zystektomie durchzuführen. Alles klar. Sie hat seit Tagen Bauchfell. Mm-hm. Mm-hm. Na bitte. Nett. Und bei pädiatrischen Patienten, die jünger sind, kann sich die Blase wirklich sehr hoch ausdehnen. Es kann bei Babys sogar bis auf die Höhe des Nabels reichen. Dies ist also eine riskante Stelle, um einen Schnitt zu machen, aber bei einer älteren Hündin können Sie definitiv einen Pfannenstiel-Schnitt machen. Wenn es sich also um ein jüngeres Kind handelt und ich mir wirklich Sorgen um seine Blase mache, würde ich mich eher für den Nabelschnitt entscheiden. In Ordnung, lass es mich wissen, wenn du übrigens müde wirst. Du tust Gutes. Es handelt sich also um einen selbsthaltenden Retraktor. Genau.

KAPITEL 4

Hier ist also die Zyste. Also nochmal, wir wollen es nur bestätigen. Entspannen Sie sich also für eine Sekunde. Und man kann hier ein bisschen nach unten sehen. Wir werden es besser sehen, wenn die Zyste raus ist, aber das ist wahrscheinlich ihr rechter Eierstock ganz unten. Du hast eine Körperwand oder, ja. Sehen Sie sich diesen Richardson-Retraktor an. Also ganz unten. Dies ist höchstwahrscheinlich ihr rechter Eierstock. Siehst du das? Mm-hm. Es scheint irgendwie groß zu sein, zumindest für mich. Und dann glaube ich, dass das Ding tatsächlich von ihrem linken Eierstock kommt, aber wir werden viel mehr sagen können, wenn wir die Zyste dekomprimieren. Hier drüben ist das wahrscheinlich ihr Dickdarm. Wahrscheinlich handelt es sich hier um ein Sigma. Deshalb wollen wir uns heute von ihm fernhalten. Und dann wird es ganz unten eine Blase geben. Das ist ein bisschen schwer zu erkennen, aber wenn ich meine Finger hier runterstecke, kann man den Ballon des Foley spüren. Das können Sie also tun. Greifen Sie also einfach ganz nach unten in Richtung Schambein. Du musst nach unten gehen und du wirst spüren, wie der Ballon oder das Foley unter deinen Fingern rollt. Mm-hm. Das ist also hilfreich zu wissen, wo sich die Blase befindet. Und dann kann man hier die Zyste sehen. Es ist irgendwie auf diesem breiten Stiel. Und höchstwahrscheinlich ist der gesamte linke Eierstock, wenn er dort herkommt, vollständig gespreizt. Es wird nicht mehr so etwas wie eine diskrete Struktur geben. Es wird sehr flach und dünn sein. Wir werden trotzdem versuchen, so viel wie möglich davon auf der Mesenteriumsseite zu retten. In Ordnung, ja, ich denke, das ist der richtige Eierstock da drüben. Siehst du, was ich meine? ja. Ja, ich stimme zu. Ja. Und dann sind hier unten ihre Becken. Okay, gut.

KAPITEL 5

Jetzt werden wir die Zyste entwässern. Das wird also unser kleiner Zaubertrick hier sein. Du wirst also die Zyste im Blick behalten. Deshalb wollen wir es so trocken wie möglich machen. Los geht's, schön. Wir wollen also die zystische Flüssigkeit nicht verschütten, wenn wir ihr helfen können. Wir glauben nicht, dass es sich um eine bösartige Ovarialzyste handelt, da sie normale Tumormarker hat. Sie hat wirklich keine Verkalkungen auf ihren Scans. Es sieht aus wie eine ziemlich einfache Zyste, aber nur für den Fall, dass wir versuchen wollen, den Flüssigkeitsabfluss zu kontrollieren. Wenn wir denken, dass dies bösartig ist, dann würden Sie diese Drainageprozedur nicht durchführen wollen. Du würdest einen größeren Schnitt machen und versuchen, es auf diese Weise herauszubekommen. Aber wir wollen ihr keinen großen Schnitt für eine gutartige Zyste geben. Also versuche ich, hier die Ränder davon zu entfernen. Wir werden sehen, ob uns das hilft oder uns schadet. Und dann möchten Sie sicherstellen, dass die Oberfläche der Zyste sehr, sehr trocken ist. Und dann werden wir Dermabond verwenden. Und wir werden Dermabond verwenden, um zu kleben... Im Bauch befindet sich übrigens ein Ray-Tec. Wir kleben den Probenbeutel auf die Zyste und schneiden ihn dann hinein und entleeren ihn mit dem Sog. Wir werden also den Poole-Sauger brauchen, wenn die Zeit dafür gekommen ist. Lassen Sie uns das hier unten halten. Alles klar. Also kleben wir hier Dermabond auf und machen den Tütentrick. In Ordnung, also mach weiter, Mark. Du kannst einen Dermabond Stick bekommen. Okay. Und haben Sie dann einen Schwammstab? Und nur noch kleben... Ja, wir werden einfach Dermabond auf die Zystenwand auftragen. Kannst du einen machen? Oder... Oder Schwamm am Stiel? Ja, es ist ein Pfannenstiel. Das ist ziemlich beeindruckend. Ja, ja. Hier geht es ganz nach oben. Kayla, es ist wichtig, dass du dich hier nicht zu viel bewegst. Du machst das großartig, Kayla. Okay. Kein Druck. Das wird also an der Zyste kleben. Oh ja. Das ist genial. Und wir werden es nur verwenden, um jedes Verschütten zu kontrollieren, sobald wir es öffnen. Es sollte also in die Tasche und nicht in den Bauch. Jetzt heißt es also, den Dermabond eine Minute trocknen zu lassen. Werfen wir einen Blick darauf. Na gut, das sieht besser aus. Ich ziehe einfach nicht mehr so stark. Okay, holen wir uns unseren Sog. Und unsere Klinge. Haben Sie eine 11er Klinge? Und dann machen wir einfach einen anständigen Schnitt, damit wir so viel wie möglich saugen können. Ja, genau. Jede zusätzliche Flüssigkeit wird hier herauskommen. Denn wenn man das wie einen Angiokatheter oder so machen würde, würde das ewig dauern. Mm-hm. Alles klar, bist du bereit? Mm-hm. Aber das ist die andere Option. Das ist also alles klar. Gutartig erscheinende Flüssigkeit. Es ist nicht blutig. Es ist nicht weiß. Mm-hm. Und schließlich sollten Sie spüren, wie dies ziemlich schnell abnimmt. Ja, du machst das großartig. Das ist richtig, drücke es einfach für mich runter. Gut Gemacht. Gut gemacht, Kayla. Du hast einen Kelly? Wie viel Flüssigkeit haben wir bisher herausbekommen? Ein Liter. In Ordnung, ein Liter. Ja, und genau wie Sie es tun, rühren Sie die Tasche nicht zu sehr. Gut. Schau dir an, wie viel kleiner sie ist. Das ist eine ziemliche Leistung, oder? Und wenn man die Finger genau hier hinlegt, spürt man den Puls ihrer Aorta. ja. Jetzt kann man es tatsächlich fühlen. In Ordnung, sobald es langsamer wird, werden wir einen Blick darauf werfen. Also mal sehen, ob ich mich hier an der Wand festhalten kann. Wie viel jetzt? 23. 2300? Mm-hm. In Ordnung. Wir hätten Wetten abschließen sollen. ja. Wie viel Flüssigkeit können wir hier rausholen? In Ordnung, mal sehen. Können wir irgendetwas sehen? Na bitte.

KAPITEL 6

In Ordnung, was wir jetzt tun wollen, ist einen weiteren Kelly zu bekommen. Schau, ob du die Tasche dort irgendwie kontrolliert halten kannst, und fange an, sie herauszuziehen. Und unser Ray-Tec soll auch rauskommen. Ja. Gut. Ja, es wird sich alles ausbreiten. Wir müssen uns das mal ansehen. Schauen Sie, ob wir mehr bekommen können. Vielleicht muss ich unseren Schnitt noch ein bisschen größer machen. Aber mal sehen, dieser Ray-Tec tut uns meiner Meinung nach an dieser Stelle weh. Kommen Sie vorsichtig... Hier lang. Also verschütten wir das nicht. Alles klar. Kelly. Mal sehen, ob wir auch den Rest des Ray-Tec herausholen können. Ich denke, das wird helfen. Na bitte. In Ordnung, gut. Also müssen wir die Tasche jetzt rausholen. Alles klar. Also mal sehen... Was wir tun wollen, ist sicherzustellen, dass dies nicht anfängt, undicht zu werden, da die Tasche irgendwann herunterfällt. In Ordnung. Jetzt können wir also diesen Kelly ausziehen. Okay. Ja, die Tasche geht gleich ab. Da ist ein Kelly drin. Du kannst ihr das Ray-Tec zurückgeben, wenn es abgeht. Okay, gut. Also, mal sehen. Manchmal werden diese zerrissen, weil sie so groß sind. Ja. Sie können sehen, dass sogar noch Flüssigkeit darin ist. Mm-hm. Na bitte. Das war der Zug. Gut. Das ist also der Eierstock hier. Und das ist alles Zyste. Man kann all diese lustigen Schiffe sehen. Öffnen wir den Handheld LigaSure, den Susie mitgebracht hat. Wir haben zwei Liter herausgenommen und es gibt wahrscheinlich noch einen weiteren, etwa die Hälfte oder ein Drittel des Liters. ja. Es gibt tatsächlich einen knotigen Teil dazu, wenn du dich dort richtig fühlst. Oh ja. Es ist wahrscheinlich immer noch gutartig, aber... Eine weitere Sache, die bei weiblichen Patientinnen sehr große Eierstockmassen verursacht, sind Teratome. Und das, genau wie ihr Sigma, hat beschlossen, ein Teil davon zu werden.

KAPITEL 7

ja. Tonabnehmer, Moskito. Ihr Sigmafett ist also mit einem Teil der Zystenwand hier verschmolzen. Mal sehen, ob wir auch unsere Lichter ein bisschen besser machen können. Vielen Dank. Das Schöne ist also, dass sie immer noch einen kleinen Schnitt haben wird, und jetzt haben wir keine Schwierigkeiten mehr zu sehen, weil alles außen ist. Mm-hm. Viele Male in diesen Zysten, Kayla. Mm-hm. Wenn du an die Zyste denkst, wenn du an eine Orange mit ihrer Schale denkst. Du denkst, die Zyste ist eher wie die eigentliche Orange oder die Schale selbst, die Beziehung zwischen dem Eierstock und der Zyste? Was denkst du, ist was? Tut mir Leid. Ich weiß, es ist eine schwierige Analogie, aber sie wird Sinn ergeben, wenn ich sie erkläre. Also, was ist die Beziehung zwischen der Zyste und dem Eierstock? So wie die Zyste um den Eierstock herum sitzt. Es ist eigentlich umgekehrt. Der Eierstock sitzt in vielen Fällen um die Zyste herum. Ja, er hat Recht. Manchmal müssen wir durch ein kleines Stück Eierstock gehen, um an den Rand der Zyste zu gelangen. Früher war es so, dass die Leute einfach eine Oophorektomie machten. Das ist also die eigentliche wahre Zystenwand hier, und das ist ein Teil des Kortex um sie herum. Und wir werden einfach unsere LigaSure verwenden, wenn es sein muss. Kann ich die LigaSure sehen? Es ist nur Denken. Es gibt eine schöne Vene, die diese Zyste ernährt. Kann ich den anderen Tipp zum Saugen bekommen? Na bitte. Also ja, vor Jahren und Jahren haben wir einfach den Eierstock herausgenommen, die Zyste, und das Ganze kam dazu. Aber dann haben wir gelernt, dass die meisten davon gutartig sind und Mädchen eine bessere Chance auf normale Fruchtbarkeit haben, wenn man beide Eierstöcke intakt lassen kann, also... Ein weiterer DeBakey. Es wird immer ein bisschen wie ein Flugzeug sein, egal ob man das offen oder laparoskopisch macht. Ich nehme auch einen DeBakey. Zwischen der Zyste und der Ovarialrinde. Und wenn Sie also dieses Flugzeug finden können, und das ist es, was wir hier entwickeln. Und dann kannst du eine Art Energiegerät benutzen. Bovie, das ist ein Handheld LigaSure. Und Sie können einfach die beiden trennen und eine Ovarialzystektomie anstelle einer Oophorektomie durchführen. Und wir werden so viel Eierstöcke wie möglich retten, aber wir sind in erster Linie hier, wir wollen die ganze Zyste sicher herausbekommen. Und wir haben schon so hart gearbeitet, um eine schöne kontrollierte Entwässerung zu schaffen. Ja, da gibt es welche. Die Frage ist, welchen Weg wir zuerst gehen wollen? Also, komm mir doch ein bisschen entgegen. Es wird also ein wenig dauern, aber man kann das Flugzeug dort sehen. Ja. Gut. Und dann wollen wir die Blutversorgung retten, die hier durchkommt. Nett. Wenn diese kleiner sind, wissen Sie, wenn die Zyste fünf, 10 Zentimeter groß ist, mache ich oft eine laparoskopische Exzision. Sie müssen die Flüssigkeit nicht einmal ablassen, wenn Sie das Ganze sehen können. Und so kann man den Kortex öffnen und dann eine Ebene erstellen. Ja, nehmen Sie sich einfach Zeit. Und Sie können genau das Gleiche tun. Sie können die Zyste einfach direkt aus dem Eierstock nehmen. Und wenn Sie es dann in einem Beutel haben, können Sie die Flüssigkeit ablassen, wenn Sie müssen, um sie aus dem Bauch zu bekommen. Das ist also ein häufiges Szenario. Eine Patientin kommt mit einer akuten Ovarialtorsion zu ihr und hat eine Zyste oder ein kleines Teratom oder eine paratubale Zyste. Und so werden wir eine diagnostische Laparoskopie und eine Zystektomie nach der Detorsion des Eierstocks durchführen. Ja. Ich werde diesen Kerl einfach verbrennen. Ja, das hört sich gut an. Aber Sie können sehen, dass es ziemlich befriedigend ist, wenn Sie dieses Flugzeug gefunden haben. Ich denke, einige dieser kleinen Fäden hier werden uns helfen. Ja. Mm-hm. Gut. Und dann schauen wir ab und zu einfach nach, wohin wir gehen. Mm-hm. Laparoskopisch ist es auch sehr leicht, sich in diesen riesigen Zysten zu verlieren. Sie drehen sich und drehen und drehen sich, und man kann irgendwie nicht sehen, wohin man geht. Es ist also schön, es im Feld zu haben. Und die Zystenwand selbst ist ziemlich vaskulär, wie Sie sehen können. Und Eierstöcke sind im Allgemeinen sehr vaskulär. In Ordnung, lass mich kommen... Ja, nachdem Sie das verstanden haben, nehme ich die LigaSure. Nett. In Ordnung, hier haben wir also noch etwas Eierstock, mit dem wir uns herumschlagen müssen. Man will das irgendwie umgehen, ja. Deshalb, wenn wir das tun... Mach es dort, wo es einfach ist. Ein bisschen Eierstock. Ja, mal sehen, ob ich ein Flugzeug bauen kann. Einige Teile sind stärker verschmolzen als andere. Das ist da teilweise drin. Das ist in Ordnung. Ich werde mir einfach einen anderen Platz suchen. Kann ich einen weiteren DeBakey bekommen? Mm-hm. Danke. Na bitte. Dieser Ort scheint freundlicher zu sein. Man merkt, dass da viel Gewebe ist, denn es dauert eine Weile, bis die LigaSure durchkommt. Na bitte. Mm-hm. Jetzt läuft es. Du kannst loslassen, wo du bist. Du möchtest hier einen Kelly drauflegen, damit er nicht ausläuft? ja. Kann ich einen Kelly bekommen? Okay, jetzt halte ich diese Seite. Na bitte. Und dann müssen wir es irgendwie vom Eierstock selbst abziehen. Ja, das sieht ein bisschen freundlicher aus. Ihre Symptome hielten also schon lange an. Sie hatte irgendwie viel Reflux. Das war ihr Hauptsymptom. Sie hat nicht wirklich bemerkt, dass sie diese große Zyste in ihrem Bauch hatte. Viele Patienten denken nur, dass sie zunehmen. Und im Nachhinein war es nur diese sehr langsam wachsende Zyste. Und die Eltern waren sehr erleichtert, als ich sie im Büro sah und ihnen sagte, dass wir das rausnehmen können. Um sicherzugehen, dass Sie wissen, was wir tun, schälen wir den Eierstock. Dabei handelt es sich um eine sehr ausgedünnte Wand des Eierstocks von der darunter liegenden Zyste. Das ist also der Ursprung des orangefarbenen Dings. Ich weiß, dass es am Anfang verwirrend war, aber jetzt sind wir wie das Schälen einer Orange. Mm-hm. Macht Sinn. Ich mag das. Das ist eine gute Analogie. Mm-hm. Und noch einmal, wir erinnern uns nur daran, woher die Blutversorgung kommt, denn wir wollen die Blutversorgung des Eierstocks, der zurückbleibt, nicht beeinträchtigen. In Ordnung, also jetzt... Wir sind fast überall herum. Ja, wenn Sie also diese beiden Nahtlinien verbinden möchten, und wir sie dann abziehen müssen... Ich nehme diese Gefäße mit. Ja, ich denke, man kann über einigen von ihnen bleiben. Vielleicht kommst du hierher, wo es dünn ist. Mm-hm. Die meisten von ihnen werden einfach zysten. Sie werden keinen Eierstock bekommen, aber wir werden retten, was wir können. Du bist gut auf meiner Seite. Wir haben noch einen kleinen Weg vor uns. Und Sie können sehen, dass, wenn wir aus irgendeinem Grund in die Blutung geraten sind, wir diese ganze Masse auf unserem Feld haben, damit wir uns leicht darum kümmern können. Schön, und die beiden könnten klebrig sein, also mal sehen, ob wir ein bisschen schälen können. Machen Sie einfach ein bisschen auf einmal. Mm-hm. Ich glaube, irgendetwas ist ein bisschen feucht hier unten. Kannst du den Bovie aufdrehen? Worum geht's? Jetzt haben wir die Schleimhaut abgenommen, und dann können Sie die ganze Blutversorgung hier unten sehen, und wir müssen sie immer noch vom Eierstock trennen. Es gibt also definitiv ein paar Stellen, die klebriger aussehen als andere. Machen wir also zuerst die weniger klebrigen Sachen. Ja, siehst du das große Schiff genau dort? Ich werde weitermachen und es nehmen... Ja, ich stimme zu. Ich möchte wirklich nicht, dass das blutet. Ich mag es. Okay mm-hm. Gut. Und dann sollten wir noch länger hier bleiben, denn hier haben wir mit unserer Sektion begonnen. Siehst du das? Hier, lass mich das sehen, es ist schwer, um diese Ecke zu sehen. Hier müssen sich unsere beiden Sezierebenen treffen. Und natürlich ist es hier irgendwie klebrig. In Ordnung, gut, nehmen wir das, was einfach ist, und dann können wir zu diesem klebrigen Punkt zurückkehren. Okay. Mehr Blutgefäße. Ich kann sehen, wo es meistens endet. Mm-hm. In Ordnung, warum kommst du nicht dorthin? Sehen Sie sich die... Mm-hm. Dünne Ebene hier? Ja, mm-hm. Na bitte. Ja, da ist es super klebrig. Ich weiß es nicht. Mm-hm. Es kommt. Ja. Weißt du also, wie die Schritte aussehen würden, wenn es sich um eine Krebsoperation handeln würde, Mark? Nein, ich bin mir eigentlich nicht sicher. Das ist - es ist nur, es schält sich hier ab. Bitte schön. In Ordnung, suchen wir uns einen anderen Ort. Diese Stelle steckt immer noch fest. Mal sehen. Hier ist unser Eierstock. Ja, Tonabnehmer. Warum hältst du das nicht für dich? Das steckt alles hier fest. Manchmal können wir ein bisschen von diesem Zerreißen machen und uns dann hinterher mit jeder Art von Nässen auseinandersetzen. Ich versuche nur, diese beiden Sezierebenen aufeinander treffen zu lassen. Haben Sie eine Mücke? Mm-hm. Hast du noch einen DeBakey? Ja, das hätte keinen Spaß gemacht, das laparoskopisch zu machen, das ist sicher. Es gibt einen besseren Ort. Trifft das auf irgendetwas zu? Dort. ja. Genau da. Okay. Vielen Dank. Mm-hm. Gut. In Ordnung, also lasst uns einfach weiter schälen. Ich glaube, ich mag dieses Flugzeug am meisten. Mm-hm. Das bedeutet, dass wir durch dieses Zeug gehen müssen. Ja, da gibt es noch einiges mehr. Aber wird es sich auf diese Weise immer weiter ablösen, ist die Frage. Schauen Sie zuerst hier, ob Sie dies kostenlos erhalten können. Siehst du diese kleinen Bands? Mücke. Ich habe eines der kleinen Gefäße hier drin gefunden. Könnte besser sein von... Deine Seite. Meine Seite. Mm-hm. Sobald wir es losgeworden sind, wird es einfacher sein zu erkennen, womit wir es zu tun haben. Also gut, wollen wir mit diesem Flugzeug weitermachen oder hier drüben bleiben? Mal sehen, Mücke. Ja, ich frage mich, ob wir die beiden dazu bringen können, sich zu treffen. Wahrscheinlich so wie dort. Auf diese Weise machen wir nicht mehrere Sezierebenen. Na bitte. In Ordnung, also können Sie ein paar davon von Ihrer Seite holen. Siehst du genau hier? Ich denke, Sie können etwas davon bekommen. Komm mir entgegen. Siehst du das? Mm-hm. Gut. Denn diese Zyste, die auf diese Weise nach oben geht. Und dann ist unsere vorherige Schnittlinie irgendwo hier drüben. Also ja, wenn das kostenlos ist, können Sie das nehmen. Mm-hm. Das war's, näher an der Zyste. Doppelpunkt. Okay. Und dann möchte ich vielleicht noch ein bisschen so weitermachen, hin und her. Dies ist die klebrigste Stelle, genau dort, wo sie aus dem Eierstock kommt. Mm-hm. Hast du etwas dagegen, das wegzuwischen? Danke. Fast geschafft. Ja. Ein bisschen stumpf. Okay, es ist nicht mehr viel übrig. Hol dir die Ecke. Wir können Bovie machen, während wir das tun. Bluter. Ja, gut, die sind auf der Zyste. Sie kommen raus. Ich muss diese Ecke hier einfach abschalten. Siehst du das? Mm-hm. Finde unser Omega. Schreien. Tut mir Leid. Mm-hm. Fast geschafft. Will nicht aufgeben. Ja. Mach einfach das. Es will nicht rauskommen, aber wir werden gewinnen. Wenn es sich also um eine Krebsoperation handeln würde, würden wir sie nicht unbedingt abtropfen lassen, sondern nur... Richtig. Holen Sie sich die Blutversorgung und machen Sie auch die Oophorektomie? Mm-hm. Oder wir versuchen immer noch, eine Zystektomie durchzuführen. Ja, Sie machen eine Oophorektomie, Sie testen die Bauchfellflüssigkeit für die Zytologie, Sie nehmen alle omentalen Implantate heraus, Peritonealimplantate, die Sie sehen. Man muss alles inspizieren. Sie müssen keine Ometektomie machen, aber wenn Sie etwas sehen, biopsieren Sie es. Und dann prüft man auch noch auf Lymphknoten im Becken, oder? Mm-hm. Und wenn man dort etwas sieht, fühlt, dann biopsiert man auch diese Lymphknoten. Alles klar. Warum machst du es nicht fertig? Eigentlich, Kayla, willst du es zu Ende bringen? ja. Also drückt man einfach ganz fest und wartet auf den Piepton. Wenn du also drückst, drückt es einen Knopf zwischen deinen Zinken, ja. Ja, fest drücken. Und halten. Drücken, drücken. Warten Sie auf den Signalton. Und dann gibt es einen Auslöser, der es abschneidet. Nett. Du hast es geschafft. Gut Gemacht. Du hast die Zyste entfernt. In Ordnung, das ist also eine Zyste der linken Eierstöcke. Zyste der linken Eierstock. Ja, für dauerhaft. Mm-hm.

KAPITEL 8

Jetzt wollen wir sicherstellen, dass wir eine gute Blutstillung haben. Wir wollen sicherstellen, dass wir den Eierstock wieder in seine normale Ausrichtung bringen, keine Torsion. Und dann schließen wir. Ja, da ist etwas drin. Wie ich schon sagte, sind Eierstöcke sehr vaskulär, daher ist es normal, dass wir einige Bluter haben, um die wir uns kümmern müssen. Alle roten Blutkörperchen, die Sie sehen, können wir ihnen einen kleinen Zap geben. Mm-hm. Und der Eierstock ist sehr belastbar, auch wenn er stundenlang zerrissen wurde und er lila aussieht, wenn man da reinkommt. Wir entzerren es einfach, nehmen alle Pathologien heraus und bringen sie dann in etwa drei bis sechs Monaten mit einem Beckenultraschall zurück in die Klinik und untersuchen den Eierstock. Meistens ist es noch machbar. Es mag ein bisschen kleiner sein, aber das ist die gute Nachricht. In Ordnung, gut. Das war also unser Dickdarm, der versuchte, sich in die Operation einzubringen. Gibt es irgendetwas, das du aufheben und zappen musst? Mm-hm. Pinch Burn funktioniert nicht so gut. Bitte schön. Nett. Ja, ich denke, die Spitze des Bovie ist wichtig. In Ordnung, gut. In Ordnung, also fügen wir das ein, und dann können wir uns noch einmal umsehen und sehen, was wir sehen. In Ordnung, also Gebärmutter. Mal sehen, ein Bodywall-Retraktor. Das ist eine gute Idee. In Ordnung, danke. Und ich nehme es einen DeBakey, lang, vielleicht. Lang? ja. Die Gebärmutter ist also genau hier unten. Das ist diese Midline-Struktur. Und dann ist da noch unser Eierstockfreund, den wir gerade operiert haben. Ja. Genau da. Und man sieht, wie sich alles sehr in die Länge zieht. Ich könnte das wirklich bis zum Nabel reichen, wenn wir es brauchen, aber das müssen wir nicht mehr tun. Also werden wir das einfach wieder einbauen und sicherstellen, dass wir nicht verdreht werden. Das sieht nach der besten Orientierung aus, würde ich sagen. Also so etwas in der Art. Das ist ein weiterer Teil des Eierstocks. Das hier ist wahrscheinlich Rektum. Ja, es fühlt sich an wie Rektum. Und dann haben wir schon auf diese Seite geschaut, aber das ist auch unsere rechte Seite. Das ist der Eierstock hier. Siehst du das? Und dann sind da noch deine Gefäße und deine Röhre, die genau dort in normaler Ausrichtung sitzen. Das ist deine Röhre, die herumkommt. Und das ist hier Ihr Eierstock. Und sie hat die Pubertät bereits hinter sich und hat ihre Menstruation. Sie hat hier also mehr Organe in Erwachsenengröße. Aber wie bei den präpubertären Patientinnen sind diese Eierstöcke und Strukturen viel kleiner. Das ist ihre Beckenarterie genau dort. Ja, genau da ist die Beckenarterie. Mm-hm. Und wenn wir uns abmühen, könnten wir wahrscheinlich den Harnleiter finden, aber wir müssen nicht durch diesen kleinen Schnitt hier. Und es gab wirklich keine Flüssigkeit, die wir hätten probieren müssen, als wir reinkamen. Halten Sie das so. Ja, diese Seite sieht alles gut aus. Keine Blutungen. Gebärmutter. Gut. Okay, du willst ein Gefühl bekommen? Du willst ihre Gebärmutter spüren? Fühlt sich muskulös an. Ja, sie ist eine neue Frau. Normal. Das ist geil. Okay, gut. Hier wird also nichts beschädigt. Nichts blutet. Alles klar. Jetzt können wir also unseren Alexis herausnehmen. Ist es in Ordnung, wenn wir das Exemplar weitergeben? Ja, danke. Ooh. Hallo.

KAPITEL 9

Okay, jetzt schließen wir unsere Rektusscheide. Und hier unten sind wir unterhalb der bogenförmigen Linie, so dass Sie sich keine Sorgen machen müssen, aber wir können das Bauchfell schließen, wenn Sie möchten. Was möchten Sie tun, Doktor? Ja, schließen wir es. In Ordnung, schnapp. Ziehen Sie den Druckknopf an. Laß mich das Vicryl holen. Und... Ja, halte das, wenn du kannst, Kayla. Bitte schön. Also schließen wir in Schichten. Wenn Sie weiter oben im Bauch sind, haben Sie eine hintere Rektusscheide, die Sie schließen müssen, weil wir hier unten am Unterbauch sind, wir sind unterhalb der bogenförmigen Linie, also gibt es keine hintere Rektusscheide, oder? Mm-hm. Nur Bauchfell. Möchtest du, dass Erin ein Foto macht und sie dir damit eine Nachricht schickt, oder willst du kein Bild davon? Ach ja, das würden den Eltern wahrscheinlich gefallen. Okay. Gute Idee. Danke, Erin. Schere? Jetzt nur noch halten. Ja, Sie möchten es ausführen? Das halte ich fest. Ja, ich habe die Schere. Ja, ich denke, das ist das - ja, nimm einfach große Bissen. Mm-hm. Es ist bereits geheilt. Oh. Irgendwo da drin. Sie können auch ein bisschen davon bekommen. Mm-hm. Haben wir ein oder zwei PDS? Können wir einen zweiten bekommen? Noch ein Vicryl? PDS. Oh, PDS. Ich habe zwei PDS. Sie tun? Okay, gut. Und noch ein Vicryl auch. Ja. Kühl. Ja. In Ordnung, entspann dich ein bisschen, Kayla. Ja. Ja, da haben Sie es. Es ist also schön, alle Schichten wieder zusammenzufügen und dann geben wir ihr hier einen Haufen Lokales. Ist das nun intraperitoneal? Lassen Sie uns das zurückstellen. Ja. Und dann lass mich das von dir nehmen. Sehen Sie, was passiert. Und, ja. Mm-hm. Noch einer und dann... Ja. Da ist es schön, was wir hier mit diesem Schnitt machen konnten. In Ordnung, Sir. Und wir haben den Ray-Tec rausgeholt? Ja. Großartig. Nadel nach unten. Alles klar. Das sind also ihre beiden Muskelbäuche dort. Machen Sie noch einen Schnappschuss. Oder haben Sie eine Mikrolinie? Jetzt schließen wir die Rektusscheide. Ja. Mal sehen. Wenn wir von unten kommen müssen, ist das in Ordnung. Nimm schöne kräftige Bissen. Ja, gut. Nehmen Sie es für ein zweites Mal ab. Schere. Kann hier einen kleinen Schwanz hinterlassen. Kann entweder wie ein unterbrochener Abschluss mit einem Haufen Achterfiguren gemacht werden, oder Sie können einen laufenden Abschluss machen. In Ordnung, bevor du zu weit kommst, muss ich hier etwas Lokales reinpacken. Kann ich das Lokal bekommen, können Sie das für eine Sekunde halten? Vielen Dank. Und ein DeBakey. Wir können hier also eine Art Rektusscheidenblock machen, irgendwie. Wir nehmen noch ein paar mehr. Ja. Vielen Dank. Wir werden also sehen, wie sie sich fühlt. Möglicherweise könnte sie heute Nachmittag nach Hause gehen. Ich glaube, ich habe sie für einen 23-stündigen Aufenthalt untergebracht, oder sie kann morgen nach Hause gehen. Ich bin mir sicher, dass das weh tun wird. Vielen Dank. Okay, den Rest füge ich nach dieser Schicht ein. Steht es 2:0 PDS? Ja. Großartig. Fragen? Gibt es eine Chance, dass es wieder auftritt, oder...? Mm-hm. Abhängig von der Pathologie. Okay. Teratome sind definitiv dafür bekannt, dass sie wiederkehren, auch wenn sie gutartig sind. Wir werden also sehen, was der Pfad zeigt. Aber normalerweise bekommen wir ein paar serielle Ultraschalluntersuchungen. Okay. Vom Becken. Gute Frage, im Follow-up, und wir sehen, ob es ein Wiederauftreten von zystischen Massen gibt. In Ordnung, machen wir einen von unten. Okay. Hier können Sie sich entspannen. Stich. PDS. Ich denke, ich werde das ablegen. Mm-hm. Mm-hm. Danke. Pickups. Hier ist die echte Faszie. Ja, mal sehen, ob wir da noch einen reinkriegen können. Kann ich einen weiteren Rich haben? ja. Ich werde gehen. Das ist nicht mehr super notwendig. Da hast du es, Kayla. Gut? Mm-hm. In Ordnung, Schere. Lassen Sie mich diese Nadel einfach für Sie abschneiden. Nadel zurück. Vielen Dank. Und dann können wir Scarpa's schließen und ein paar tiefe Dermals machen. Können wir auch ein 4-0 Vicryl bekommen? Und dann machen wir einen subkutikulären Verschluss für die Haut. Es ist erstaunlich, wie anders sie aussieht, oder? Gut. Nimm ein paar Lokale, er wird das Vicryl nehmen. Skin jetzt. Wir sind, ja, auf Scarpas und dann auf der Haut. Zwei weitere Schichten. Wir sind auf dem Weg dorthin. =Scarpas erste. Ich werde nur ein paar Unterbrechungen in den Scarpas machen. Ja, das hört sich gut an. Ich werde in diesem Sub-Q einen Knoten ohne Knoten machen. Ja, wenn es gut passt. Wenn Sie ein paar tiefe Dermalen machen, würde das bestimmt wirklich gut funktionieren. Und dann machen wir auch Dermabond. Ich denke, das war's. Mm-hm. Versuche dich dort nicht zu sabotieren. Was denkst du, was es sein wird? Irgendwelche Vermutungen? Es sah aus wie eine einfache Zyste. Du glaubst, es war ein Teratom. Nein. Ich denke, es ist wahrscheinlich ein seröses oder muzinöses Zystadenom. Etwas Gutartiges. Diese Flüssigkeit sah schön und einfach aus. ja. Im MRT sieht es sehr einfach aus. Und ihre Tumormarker waren normal, das ist also auch vielversprechend. Wenn sie also klein genug bleiben und keine Symptome haben, würden Sie es sich dann ansehen oder würden Sie es trotzdem herausnehmen? Wenn es also irgendwelche besorgniserregenden Funktionen an der Bildgebung gibt, nehmen Sie sie auf jeden Fall heraus. Wenn es wächst, nehmen Sie es heraus. Und dann wird in vielen Artikeln gesagt, dass das Torsionsrisiko ziemlich hoch ist, wenn es größer als fünf Zentimeter ist. Das ist also ein gutes Zeichen, es auch herauszunehmen. Aber es gibt auch andere Dinge wie hämorrhagische Zysten, follikuläre Zysten, wie andere sehr gutartige Dinge, die man nicht herausnehmen muss, oder? Aber das ist - hat wahrscheinlich ein bisschen mehr zu bieten als nur diese, oder? Sie sollten nicht 24 Zentimeter groß werden, als ich das letzte Mal nachgesehen habe. 2650 Flüssigkeit, wow. Und was auch immer da drin ist. Ja, genau. Fast drei Liter. Ja, das ist beeindruckend, oder? Ich muss sie fragen, wie es ihr geht. Selbst wenn es sich um eine einfache Flüssigkeit handelt, sind das fast wie sechs Pfund. ja. Hast du noch ein Vicryl? Vielleicht ein 4:0 oder so. Ich nehme 4:0, ja. Und bitte einen Adson. In Ordnung, also lassen Sie uns hier etwas von diesem tiefen Hautgewebe ausrichten. Hast du noch einen für ihn? Noch ein 4:0? Ja, Sie können ein 3-0 verwenden. Nehmen Sie hier einfach etwas von der Spannung von unserem Hautverschluss. Mm-hm. Rutsche nach unten. Ganz nach unten. Ja. Gut. Von was für einer Blockade sprach er? Erinnerst du dich? Mm. Nr. 30 von Marcain. Hoffentlich hat sie nicht zu große Schmerzen. Wir schicken diese Patienten mit routinemäßigen Tylenol und Ibuprofen nach Hause. Wir empfehlen ihnen, es einige Tage lang als geplantes Medikament einzunehmen. Wenn sie noch im Krankenhaus sind und etwas PRN-Morphium brauchen, ist das in Ordnung. Aber wir schicken sie nicht mit Opioiden nach Hause. Über welche Art von Block hast du nachgedacht? Ich habe ihr einen Haufen Lokales gegeben, aber ich bin einfach nur neugierig. Entweder ein TAP-Block oder ein QL-Block. Ja, ich habe alles durch die Faszie injiziert und der Schnitt ist wie yay groß oder so. Ich liebe es. Hoffentlich geht es ihr gut. Nett. In Ordnung, wir nehmen das Monocryl. Lasst uns diesen Knoten machen, um dort unter die Haut zu gehen. So können wir einen knotenfreien Verschluss machen. Oft tauchen diese monocryl-Knoten durch die Haut auf und verursachen viel Leid. Es ist eine auflösbare Naht, so dass sie irgendwann verschwinden wird. Aber es ist irgendwie schön, diese Option zu minimieren. Aber Sie müssen die Spannung von Ihren Hauträndern nehmen, bevor Sie einen knotenfreien Verschluss machen. Dafür haben wir all diese tiefen dermalen Vicryl-Nähte gemacht. Vielen Dank. Ja, Dermabond klingt gut. Und wir nehmen das Foley raus. Und ich gebe ihr zwei Wochen ohne Fitnessstudio, Sport. Kein Heben von mehr als 10 Pfund, eine Woche ohne Wannen oder Schwimmen. Aber sie kann duschen. Und dann kann sie in etwa drei Monaten bei mir einen Ultraschall machen. In Ordnung, Schere, schnapp, nass und trocken. Hier können Sie schneiden. Lass das ganze Zeug los, ja. Mm-hm. Schere.

KAPITEL 10

Der Eingriff verlief gut. Wir waren in der Lage, die Ovarialzyste en bloc zu entfernen, ohne in sie hineinzugeraten, außer auf kontrollierte Weise. Wir konnten auch ihren Eierstock erhalten, der für die zukünftige Fruchtbarkeit wichtig ist. Der Schnitt blieb klein, was gut für ihre Genesung ist. Es gab einen Teil, an dem die Ovarialzyste ziemlich am Eierstockgewebe selbst klebte, was immer zu erwarten ist und etwas mehr Zeit in Anspruch nimmt. Aber am Ende hat es gut geklappt. Also sollte sie gut abschneiden. Ich werde mich in etwa drei Monaten mit ihr im Büro in Verbindung setzen. Wir machen einen Beckenultraschall und sehen, wie der Eierstock aussieht.