Pediatrik Eksploratif Laparotomi ve Sol Over Sistektomi

Yumurtalık kistleri adölesan kadınlarda sık görülen bir jinekolojik bulgudur ve genellikle iyi huyludur, sıklıkla müdahale gerektirmeden düzelir. Bununla birlikte, daha büyük kistler önemli semptomlara neden olabilir ve burulma gibi komplikasyonlar için risk oluşturabilir. Bu kistler geleneksel olarak tam orta hat laparotomi ile çıkarıldı. Bir alan olarak cerrahi, iyileşmeyi ve estetiği teşvik etmek için minimal invaziv yaklaşımlara doğru ilerlemiştir. Büyük iyi huylu kistlerde bu, kontrollü kasıtlı dekompresyon ile elde edilir ve daha küçük bir kesi ile ekstraksiyona izin verir. Bu olguda, karın rahatsızlığı ile başvuran ve 24x20x9 cm boyutlarında sol over kisti saptanan 14 yaşında bir kadın hastayı sunuyoruz. Kist çıkarılmadan önce peritoneal kontaminasyonu en aza indirecek şekilde bir örnek torbaya kontrollü kist dekompresyonu uygulandı. Bu, 5 cm'lik bir Pfannenstiel insizyonunda sağlandı. Hasta aynı gün komplikasyonsuz olarak taburcu edildi ve 12 haftalık takipte kist nüksü olmadan tam iyileşme gösterdi. Bu vaka, minimal invaziv cerrahi erişimi sağlamak için kontrollü dekompresyon ve yenilikçi muhafaza stratejileri kullanılarak büyük benign yumurtalık kistlerinin güvenli ve etkili yönetimini vurgulamaktadır. 

Yumurtalık kisti; çocuk cerrahisi; iyi huylu yumurtalık neoplazmaları; Laparotomi; kist dekompresyonu; sistektomi.

Yumurtalık kistleri, ergenlikten sonra yumurtalıkların uyarılması arttıkça, özellikle üreme çağındaki kadınlarda, genellikle normal yumurtlama döngüsünün bir parçası olarak ortaya çıkan yaygın jinekolojik bulgulardır. ¹ Bu kistler tipik olarak iyi huylu ve asemptomatiktir, ancak bazı durumlarda karın ağrısı, adet düzensizlikleri veya yırtılma, kanama veya torsiyon gibi komplikasyonlara bağlı akut semptomlarla ortaya çıkabilirler. ² Birçok kist kendiliğinden düzelirken, kalıcı veya kompleks kistler maligniteyi dışlamak için daha fazla araştırma gerektirebilir. Bu, gastrointestinal rahatsızlığı açısından değerlendirilirken büyük bir yumurtalık kisti olduğu tespit edilen 14 yaşında sağlıklı bir kadın olgusudur. Çocuk cerrahisi kliniğimize sevk edilen hastaya 5 cm'lik Pfannenstiel insizyonundan açık sol over kistektomisi yapıldı. Ameliyatın yapıldığı gün durumu stabil olarak evine taburcu edildi.

Bu, birkaç aydır iştahsızlık ve gastrointestinal rahatsızlık ile başvuran 14 yaşında bir kadındır. Görüntüleme, karın semptomları açısından değerlendirilmesi sırasında büyük bir pelvik kitle ortaya çıkardı ve daha ileri değerlendirme için pediatrik cerrahiye sevk edildi. Hasta, ağrı ve asit reflü nedeniyle gıda alımının azaldığını bildiriyor, ancak bunun dışında normal bağırsak hareketleri ve idrara çıkma yaşıyor. Düzenli adet döngüleri yaşamaya devam ediyor.

Fizik muayene, iyi beslenmiş, sağlıklı görünen, belirgin bir sıkıntısı olmayan, normal yaşamsal belirtileri olan bir kadın ortaya çıkardı. Muayenede karın hassasiyeti yok. Karnın merkezinde subkostal bölgeden pubise kadar uzanan büyük bir kitle palpe edilebilirdi. Çalışmalar, yumurtalık kitlesi olan hastaların %60-70'inin, bu hastada görüldüğü gibi, genellikle ağrı veya şişkinlik olmak üzere karın semptomları ile başvurduğunu göstermiştir. ³ Bu kitleler asemptomatik olabilse de, fizik muayene sırasında ele gelen bir kitle olarak tespit edilebilirler. Muayenede böyle bir kitleden şüpheleniliyorsa veya hissediliyorsa, ileri değerlendirme için görüntüleme yapılmalıdır.

Bu hastaya, gastrointestinal semptomları için yaptığı tetkiklerin bir parçası olarak üst ve alt gastrointestinal (GI) sistem ve hepatobiliyer iminodiasetik asit (HIDA) taraması yapıldı. Karın MRG'sinde 24x20x9 cm boyutlarında, büyük olasılıkla sol overlikten kaynaklanan, karnın büyük bir kısmını kaplayan ince duvarlı büyük kistik lezyon görüldü. Pediatrik yumurtalık kitlelerini değerlendirmek için birincil görüntüleme seçenekleri ultrason, MRI ve BT'dir. Ultrason, özellikle pediatrik popülasyonda mevcudiyeti ve radyasyona maruz kalmaması göz önüne alındığında tipik olarak ilk basamaktır. MRG, üstün yumuşak doku kontrastı ve ayrıntılı görüntüleme sunar, ancak zaman alıcıdır, pahalıdır ve sedasyon gerektirebilirken, BT radyasyona maruz kalmasına rağmen acil durumlarda yararlıdır. ⁴ Papiller çıkıntılar, katı bileşenler, düzensizlik, kalın bölmeler, asit kanıtı veya renkli doppler'de artmış vaskülarite gibi belirli özellikler malignite şüphesini artırabilir. ⁵ Bu hastanın kitlesi bu tür şüpheler uyandırmadı.

Tedavi seçenekleri arasında, birçoğu işlevsel olduğu ve tedavi olmaksızın gerilediği için beklenti yönetimi, kist ponksiyonu, kombine oral kontraseptif hap ile tedavi, hormonal replasman tedavisi ve cerrahi eksizyon yer alır. Bu karar, görüntülemede görüldüğünde ergenlik durumu, kistin boyutu ve kistin bileşimi gibi çeşitli faktörlere dayanmaktadır. ⁶

Yumurtalık torsiyonu, malignite, büyüyen kistler, semptomatik kistler veya hormonal aktivite gösterenlerden şüphelenilen durumlarda cerrahi müdahale endikedir. Bu hastanın olgusunda, büyük kitle gelecekteki torsiyon için bir risk oluşturuyordu ve muhtemelen boyutu nedeniyle karın semptomlarına katkıda bulunuyordu. ⁷ Preoperatif değerlendirmenin bir parçası olarak, malignite riskini değerlendirmek için tümör belirteçleri elde edildi. Hastanın sonuçları normal sınırlardaydı: laktat dehidrojenaz (LDH) 187 U/L, İnhibin A 6,8 pg/mL, inhibin B 114 pg/mL, alfa-fetoprotein (AFP) < 0,8 ng/mL, kantitatif insan koryonik gonadotropin (hCG) 5 mIU/mL ve kanser antijeni 125 (CA-125) 14,2 U/mL. Bu bulgular benign etiyoloji ile uyumluydu ve minimal invaziv bir yaklaşımla sistektomiye devam etme kararını daha da destekledi.

Over kistlerinde konservatif yaklaşım tercih edilirken, daha büyük kistler eşlik eden semptomlar ve kitle etkisinden kaynaklanan komplikasyonlar nedeniyle rezeksiyon gerektirir. Geleneksel olarak, buna tam bir orta hat laparotomi ile yaklaşılmıştır. Büyük kistleri tedavi etmek için minimal invaziv cerrahi kullanılmıştır, ancak yalnızca sınırlı sayıda belgelenmiş vaka vardır. Her vakada yaklaşım, ameliyat alanı yaratmak, hem kistin hem de yumurtalığın kullanımını kolaylaştırmak ve kazara yırtılma ve sıvı sızıntısı riskini azaltmak için kistin basıncının açılmasını içeriyordu.  8

İyi huylu yumurtalık kistlerinin kazara ve kasıtlı olarak karın içi rüptürünün, uygun şekilde yönetildiğinde klinik sonuçları tehlikeye attığı gösterilmemiştir. Örneğin, retrospektif bir pediatrik seri, iyi huylu over tümörü rezeksiyonu sırasında kist rüptürü ile ilişkili nüks oranlarında anlamlı bir artış bulamadı. ⁹ Dermoid kistlere odaklanan ek çalışmalar, kimyasal peritonit veya doğurganlık veya genel prognoz üzerinde olumsuz etkilerle sonuçlanmadan yüksek intraoperatif dökülme oranları (%60'a kadar) bildirmektedir. ^10,11

Bu durumda, 5 cm'lik düşük transvers (Pfannenstiel) bir insizyon, postoperatif ağrıyı en aza indirirken ve kozmetik sonuçları optimize ederken yeterli pelvik maruziyet sağladı. Periton boşluğuna girdikten ve büyük yumurtalık kistini tanımladıktan sonra, rüptür riskini en aza indirmek için dikkatli diseksiyon ve hazırlık kritik öneme sahipti. Periton yüzeylerini dökülmeden korumak için Ray-Tec süngerler kist çevresine çevresel olarak yerleştirildi. Kontrollü kist dekompresyonu, iki litreden fazla sıvıyı boşaltmak için kist duvarının kasıtlı olarak delinmesiyle gerçekleştirildi. Bu tekniğin yeni bir yönü, Dermabond kullanılarak bir numune alma torbasının kist duvarına yapıştırılmasıdır. Bu manevra, torbayı kist yüzeyine etkili bir şekilde stabilize ederek kist içeriğinin periton boşluğu yerine doğrudan torbaya akmasına izin verdi. Bu yaklaşım, kist sıvısının güvenli bir şekilde tutulmasını kolaylaştırdı ve intraperitoneal kontaminasyon riskini azaltabilir.

Hasta işlemi iyi tolere etti, aynı gün stabil durumda taburcu edildi ve 12 haftalık takip ultrasonunda kist nüksü görülmedi ve yumurtalık görünümü normaldi. Herhangi bir yan etki veya komplikasyon gözlenmedi ve yumurtalık dokusunun korunduğu doğrulandı. Son histopatolojik değerlendirmede hem kistik hem de fibröz stromal komponentlerle karakterize benign epitelyal bir tümör olan seröz kistadenofibrom saptandı.

Cerrahi tedaviye ek olarak, postoperatif bakımın da dikkate alınması önemlidir. Mevcut kanıtlar, seröz kistadenofibromlar gibi iyi huylu, fonksiyonel olmayan yumurtalık kistleri için ameliyatı takiben rutin hormonal baskılamayı desteklememektedir. ^6,12,13 Hormonal tedavinin, tam eksizyondan sonra düşük kalan nüks oranlarını azalttığı gösterilmemiştir. Sonuç olarak, klinik kılavuzlar bu vakalarda hormonal tedavinin rutin kullanımına karşı önermektedir. Bu hastada benign patoloji ve başarılı bir şekilde çıkarılması göz önüne alındığında, postoperatif bakımında hormonal tedavi endike değildi.

Bu vaka, kasıtlı, kontrollü dekompresyon ve yenilikçi muhafaza stratejilerinin, minimal invaziv bir insizyon yoluyla büyük benign yumurtalık kistlerinin güvenli cerrahi tedavisine izin verebileceğini ve tam laparotominin morbiditesini önleyebileceğini göstermektedir. Pediatrik hastalarda sonuçları optimize etmek için dikkatli postoperatif izleme ile birlikte titiz intraoperatif teknik esastır.

Standart pediatrik laparotomi tepsisine ek olarak, bir numune torbası, bir Alexis yara koruyucusu ve bir el tipi LigaSure kullanıldı. 

Yazarların açıklayacak herhangi bir çıkar çatışması yoktur.

Hastanın annesi, bilgilendirilmiş onam formunu imzalayarak bilgi ve görüntülerin filme alınmasına ve çevrimiçi olarak yayınlanmasına izin verdi.