Laparotomia Exploratória Pediátrica e Cistectomia do Ovário Esquerdo

Os cistos ovarianos são um achado ginecológico comum em mulheres adolescentes e são tipicamente benignos, muitas vezes resolvendo sem a necessidade de intervenção. No entanto, cistos maiores podem causar sintomas significativos e representar um risco de complicações, como torção. Esses cistos eram tradicionalmente removidos com uma laparotomia completa da linha média. A cirurgia como campo avançou para abordagens minimamente invasivas para promover a cicatrização e a estética. Com grandes cistos benignos, isso é conseguido com descompressão intencional controlada, permitindo a extração com uma incisão menor. Neste caso, apresentamos uma mulher de 14 anos que apresentou desconforto abdominal e foi encontrada com um cisto ovariano esquerdo de 24x20x9 cm. Ela foi submetida à descompressão controlada do cisto em uma bolsa de amostra, minimizando a contaminação peritoneal antes da remoção do cisto. Isso foi conseguido em uma incisão de Pfannenstiel de 5 cm. O paciente recebeu alta no mesmo dia sem complicações e demonstrou recuperação total sem recidiva do cisto no acompanhamento de 12 semanas. Este caso destaca o manejo seguro e eficaz de grandes cistos ovarianos benignos usando descompressão controlada e estratégias inovadoras de contenção para permitir o acesso cirúrgico minimamente invasivo. 

Cisto ovariano; cirurgia pediátrica; neoplasias ovarianas benignas; laparotomia; descompressão do cisto; cistectomia.

Os cistos ovarianos são achados ginecológicos comuns, geralmente ocorrendo como parte do ciclo ovulatório normal, particularmente em mulheres em idade reprodutiva, pois a estimulação dos ovários aumenta após a puberdade. ¹ Esses cistos são tipicamente benignos e assintomáticos, mas, em alguns casos, podem apresentar dor abdominal, irregularidades menstruais ou sintomas agudos devido a complicações como ruptura, hemorragia ou torção. ² Embora muitos cistos se resolvam espontaneamente, cistos persistentes ou complexos podem exigir investigação adicional para descartar malignidade. Este é o caso de uma mulher saudável de 14 anos que apresentou um grande cisto ovariano durante a avaliação de seu desconforto gastrointestinal. Ela foi encaminhada para nossa clínica de cirurgia pediátrica e, posteriormente, submetida a uma cistectomia ovariana esquerda aberta através de uma incisão de Pfannenstiel de 5 cm. Ela recebeu alta no mesmo dia da cirurgia em condição estável.

Esta é uma mulher de 14 anos que apresenta falta de apetite e desconforto gastrointestinal por vários meses. Os exames de imagem revelaram uma grande massa pélvica durante sua avaliação de sintomas abdominais, levando ao encaminhamento para cirurgia pediátrica para avaliação adicional. O paciente relata diminuição da ingestão de alimentos devido à dor e refluxo ácido, mas está experimentando movimentos intestinais e micção normais. Ela continua a ter ciclos menstruais regulares.

O exame físico revelou uma mulher bem nutrida, de aparência saudável, sem sofrimento aparente com sinais vitais normais. Sem desconforto abdominal no exame físico. Uma grande massa era palpável no centro do abdome, estendendo-se da região subcostal ao púbis. Estudos mostraram que 60 a 70% das pacientes com massas ovarianas apresentam sintomas abdominais, comumente dor ou distensão abdominal, como observado nesta paciente. ³ Embora essas massas possam ser assintomáticas, elas podem ser detectadas durante um exame físico como uma massa palpável. Se houver suspeita ou sensação dessa massa no exame, deve-se realizar exames de imagem para avaliação adicional.

Esta paciente foi submetida à avaliação de seu trato gastrointestinal superior e inferior (GI) e ao exame de ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA) como parte de sua investigação de seus sintomas gastrointestinais. Uma ressonância magnética do abdome mostrou uma lesão cística de 24x20x9 cm, grande e de paredes finas, ocupando a maior parte do abdome, provavelmente originada do ovário esquerdo. Para avaliar massas ovarianas pediátricas, as principais opções de imagem são ultrassom, ressonância magnética e tomografia computadorizada. O ultrassom é tipicamente a primeira linha, dada sua disponibilidade e falta de exposição à radiação, especialmente na população pediátrica. A RNM oferece contraste superior de tecidos moles e imagens detalhadas, mas é demorada, cara e pode exigir sedação, enquanto a TC é útil em situações de emergência, apesar de sua exposição à radiação. ⁴ Certas características podem levantar a suspeita de malignidade, como projeções papilares, componentes sólidos, irregularidade, septações espessas, evidência de ascite ou aumento da vascularização no doppler colorido. ⁵ A massa desse paciente não levantou tais suspeitas.

As opções de tratamento incluem conduta expectante, pois muitas são funcionais e regridem sem tratamento, punção do cisto, tratamento com uma pílula anticoncepcional oral combinada, terapia de reposição hormonal e excisão cirúrgica. Essa decisão é baseada em uma variedade de fatores, incluindo estado puberal, tamanho do cisto e composição do cisto quando visto em exames de imagem. ⁶

A intervenção cirúrgica é indicada em casos de suspeita de torção ovariana, malignidade, cistos aumentados, cistos sintomáticos ou que exibem atividade hormonal. No caso desta paciente, a grande massa representava um risco de torção futura e provavelmente estava contribuindo para seus sintomas abdominais devido ao seu tamanho. ⁷ Como parte da avaliação pré-operatória, marcadores tumorais foram obtidos para avaliar o risco de malignidade. Os resultados do paciente estavam dentro dos limites normais: lactato desidrogenase (LDH) 187 U/L, inibina A 6,8 pg/mL, inibina B 114 pg/mL, alfafetoproteína (AFP) < 0,8 ng/mL, gonadotrofina coriônica humana quantitativa (hCG) 5 mUI/mL e antígeno de câncer 125 (CA-125) 14,2 U/mL. Esses achados foram consistentes com uma etiologia benigna e apoiaram ainda mais a decisão de prosseguir com a cistectomia por meio de uma abordagem minimamente invasiva.

Embora a abordagem conservadora seja preferida para cistos ovarianos, cistos maiores requerem ressecção devido a sintomas associados e complicações do efeito de massa. Tradicionalmente, isso tem sido abordado com uma laparotomia completa da linha média. A cirurgia minimamente invasiva tem sido usada para tratar cistos grandes, embora haja apenas um número limitado de casos documentados. Em cada caso, a abordagem envolveu a descompressão do cisto para criar espaço operatório, facilitar o manuseio do cisto e do ovário e reduzir o risco de ruptura acidental e vazamento de fluido.  8

A ruptura intra-abdominal de cistos ovarianos benignos, acidental e intencional, não demonstrou comprometer os resultados clínicos quando tratada adequadamente. Por exemplo, uma série pediátrica retrospectiva não encontrou aumento significativo nas taxas de recorrência associadas à ruptura do cisto durante a ressecção de tumor ovariano benigno. ⁹ Estudos adicionais com foco em cistos dermóides relatam altas taxas de derramamento intraoperatório (até 60%) sem resultar em peritonite química ou efeitos negativos na fertilidade ou no prognóstico geral. ^10,11

Nesse caso, uma incisão transversal baixa (Pfannenstiel) de 5 cm proporcionou exposição pélvica adequada, minimizando a dor pós-operatória e otimizando os resultados cosméticos. Depois de entrar na cavidade peritoneal e identificar o grande cisto ovariano, a dissecção e o preparo cuidadosos foram essenciais para minimizar o risco de ruptura. Para proteger as superfícies peritoneais do derramamento, esponjas Ray-Tec foram colocadas circunferencialmente ao redor do cisto. A descompressão controlada do cisto foi realizada puncionando intencionalmente a parede do cisto para drenar mais de dois litros de líquido. Um aspecto novo dessa técnica é a adesão de uma bolsa de recuperação de amostras à parede do cisto usando Dermabond. Essa manobra estabilizou efetivamente a bolsa na superfície do cisto, permitindo que o conteúdo do cisto fosse drenado diretamente para a bolsa, e não para a cavidade peritoneal. Essa abordagem facilitou a contenção segura do fluido do cisto e pode reduzir o risco de contaminação intraperitoneal.

A paciente tolerou bem o procedimento, recebeu alta no mesmo dia em condições estáveis e, na ultrassonografia de acompanhamento de 12 semanas, não mostrou recidiva do cisto e aparência ovariana normal. Não foram observados eventos adversos ou complicações, e a preservação do tecido ovariano foi confirmada. A avaliação histopatológica final revelou um cistoadenofibroma seroso, um tumor epitelial benigno caracterizado por componentes estromais císticos e fibrosos.

Além do manejo cirúrgico, é importante considerar os cuidados pós-operatórios. As evidências atuais não dão suporte à supressão hormonal de rotina após a cirurgia para cistos ovarianos benignos e não funcionais, como cistoadenofibromas serosos. ^6,12,13 A terapia hormonal não demonstrou reduzir as taxas de recorrência, que permanecem baixas após a excisão completa. Como resultado, as diretrizes clínicas não recomendam o uso rotineiro de tratamento hormonal nesses casos. Dada a patologia benigna e a remoção bem-sucedida nesta paciente, a terapia hormonal não foi indicada em seus cuidados pós-operatórios.

Este caso ilustra que a descompressão intencional e controlada e estratégias inovadoras de contenção podem permitir o manejo cirúrgico seguro de grandes cistos ovarianos benignos por meio de uma incisão minimamente invasiva, evitando a morbidade de uma laparotomia completa. A técnica intraoperatória meticulosa combinada com monitoramento pós-operatório cuidadoso é essencial para otimizar os resultados em pacientes pediátricos.

Além da bandeja de laparotomia pediátrica padrão, foram usados um saco de amostra, um protetor de feridas Alexis e um LigaSure portátil. 

Os autores não têm conflitos de interesse a divulgar.

A mãe do paciente assinou o termo de consentimento livre e esclarecido, concedendo permissão para filmagem e publicação online de informações e imagens.