小児探索開腹術および左卵巣膀胱摘出術

卵巣嚢胞は思春期女性によく見られる婦人科所見で、通常は良性で、介入を必要とせずに解決することが多いです。しかし、大きな嚢胞は重症を引き起こし、ねじれなどの合併症のリスクも伴います。これらの嚢胞は伝統的に正中開腹手術で摘出されていました。外科という分野は、治癒と美観を促進するために低侵襲アプローチへと移行しています。大きな良性嚢胞の場合は、意図的に減圧を控えて行うことで、より小さな切開で抜歯が可能です。今回は、腹部の不快感を訴え、24×20×9cmの左側卵巣嚢胞が発見された14歳の女性を紹介します。嚢胞除去前に検体バッグへの制御された嚢胞減圧手術を受け、腹膜汚染を最小限に抑えました。これは5cmのプファネンシュティール切開で行われました。患者は同日に合併症なく退院し、12週間の追跡時には嚢胞の再発なしの完全回復を示しました。本症例は、制御された減圧と革新的な封じ込め戦略を用いて、低侵襲手術アクセスを可能にする大きな良性卵巣嚢胞の安全かつ効果的な管理を強調しています。 

卵巣嚢胞;小児外科、良性卵巣腫瘍;開腹手術;嚢胞減圧;膀胱切除術。

卵巣嚢胞は婦人科でよく見られる所見であり、特に思春期以降卵巣の刺激が増加する生殖年齢の女性に見られる正常な排卵周期の一部としてよく見られます。^これらの 嚢胞は通常良性で無症状ですが、場合によっては腹痛、月経不整脈、破裂、出血、捻挫などの合併症による急性症状を示すことがあります。² 多くの嚢胞は自然に解消しますが、持続性または複雑な嚢胞は悪性腫瘍を除外するためにさらなる検査が必要となることがあります。これは、消化器系の不快感の評価中に大きな卵巣嚢胞が発見された健康な14歳の女性のケースです。彼女は小児外科クリニックに紹介され、その後5cmのファネンシュティール切開による開腹左卵巣嚢胞摘出術を受けました。手術当日、彼女は安定した状態で退院しました。

これは14歳の女性で、数ヶ月間食欲不振と消化器の不快感を抱えています。腹部症状の評価中に画像診断で大きな骨盤腫瘤が確認され、小児外科への紹介を受けました。患者は痛みと逆流性食道炎のために食事量が減少したと報告していますが、それ以外は正常な排便や排尿は続いています。彼女は今も規則的な生理周期を続けています。

身体検査の結果、健康で健康に見える女性が、明らかな苦痛もなく、バイタルサインも正常であることが判明しました。診察で腹部の圧痛はありません。腹部中央には大きな腫瘤があり、肋下部から恥骨まで広がっていました。研究によると、卵巣腫瘤の患者の60〜70%が腹部症状、特に痛みや膨満感を訴えており、この患者も同様の症状が見られます。³ これらの腫瘤は無症状の場合もありますが、身体検査で触覚可能な腫瘤として発見されることがあります。そのような腫瘤が疑われたり検査で感じられた場合は、さらなる評価のために画像検査を行うべきです。

この患者は消化器症状の検査の一環として、上部および下部消化管(GI)および肝胆道イミノジアセチン酸(HIDA)検査を受けました。腹部のMRIでは、24x20x9cmの大きな薄壁嚢胞性病変が腹部の大部分を占めており、おそらく左卵巣から起始していると思われます。小児卵巣腫瘤の評価において、主な画像診断方法は超音波、MRI、CTです。超音波は利用可能で放射線被曝が少ないため、特に小児の患者にとっては一般的に第一選択となります。MRIは優れた軟部組織の造影と詳細な画像診断を提供しますが、時間がかかり費用がかかり、鎮静が必要になることもあります。一方、CTは放射線被曝があっても緊急時に役立ちます。⁴ 乳頭状突起、固形成分、不規則性、厚い中隔、腹水の兆候、カラードップラーでの血管増加など、悪性腫瘍の疑いを持つ特定の特徴があります。⁵ この患者の腫れはそのような疑いを招かなかった。

治療の選択肢には、多くが機能的で治療なしで退行するため期待管理、嚢胞穿刺、経口避妊薬の併用治療、ホルモン補充療法、外科的切除などがあります。この判断は思春期の有無、嚢胞の大きさ、画像検査での嚢胞の組成など、さまざまな要因に基づいています。⁶

卵巣捻転の疑いがある場合、悪性腫瘍、拡大する嚢胞、症状のある嚢胞、ホルモン活動を示す場合には外科的介入が推奨されます。この患者の場合、大きな腫瘤が将来の捻転のリスクがあり、その大きさから腹部症状の一因となっている可能性が高いです。⁷ 術前評価の一環として、悪性腫瘍のリスクを評価するために腫瘍マーカーを取得しました。患者の結果は正常範囲内で、乳酸脱水素酵素(LDH)187 U/L、インヒビニンA 6.8 pg/mL、インヒビンB 114 pg/mL、α-胎児プロテイン(AFP)< 0.8 ng/mL、定量ヒト絨毛性ゴナドトロピン(hCG)5 mIU/mL、がん抗原125(CA-125)14.2 U/mL。これらの所見は良性病因と一致し、低侵襲アプローチによる嚢胞切除術の決定をさらに支持しました。

卵巣嚢胞には保存的治療が推奨されますが、大きな嚢胞は腫塊効果による症状や合併症のため切除が必要です。従来、これは完全な正中開腹手術で行われてきました。低侵襲手術は大きな嚢胞の治療に用いられてきましたが、記録された症例は限られています。いずれの場合も、嚢胞を減圧して手術スペースを作り、嚢胞と卵巣の取り扱いを容易にし、偶発的な破裂や液体漏れのリスクを減らす方法が取り組まれました。⁸  

良性卵巣嚢胞の腹部内破裂は、偶発的または意図的であっても、適切に管理されれば臨床転帰に影響を与えることは示されていません。例えば、後ろ向き小児科シリーズでは、良性卵巣腫瘍切除時の嚢胞破裂に関連する再発率の有意な増加は認められませんでした。⁹ 皮樣腫嚢胞に焦点を当てた追加の研究では、化学的腹膜炎や生殖能力や全体的な予後への悪影響を及ぼさずに、術中の漏出率が高く(最大60%)報告されています。^10,11

本症では、5cmの低位横切開(Pfannenstiel)が骨盤への十分な露出を提供し、術後の痛みを最小限に抑え、審美的転帰を最適化しました。腹膜腔に入り大きな卵巣嚢胞を特定した後は、破裂リスクを最小限に抑えるために慎重な解離と準備が重要でした。腹膜表面をこぼれから守るために、レイテックスポンジが嚢胞の周囲を円周に配置しました。制御された嚢胞減圧は、意図的に嚢胞壁を貫通して2リットル以上の液体を排出することで実施されました。この技術の新しい点として、Dermabondを用いて検体採取バッグを嚢胞壁に接着させることがあります。この操作により、嚢胞の内容物が腹膜腔ではなく直接袋内に排出されるように、袋が嚢胞表面に固定されることが効果的になりました。この方法は嚢胞液の安全な封じ込めを促進し、腹腔内汚染のリスクを減らす可能性があります。

患者は処置に良好に耐え、同日に安定した状態で退院し、12週間のフォローアップ超音波でも嚢胞の再発はなく、卵巣の外観も正常でした。有害事象や合併症は認められず、卵巣組織の保存も確認されました。最終的な組織病理学的評価では、嚢胞性および線維性間質成分の両方を特徴とする良性上皮腫瘍である漿液性嚢胞腺線筋腫が認められました。

手術管理に加え、術後のケアも重要です。現在の証拠では、漿液性嚢胞腺線維腫などの良性で機能しない卵巣嚢胞に対する手術後の定期的なホルモン抑制は支持されていません。^6,12,13 ホルモン療法は再発率を減少させることが示されておらず、完全切除後も再発率は低いままです。そのため、臨床ガイドラインではこれらの場合におけるホルモン治療の定期的な使用は推奨されていません。この患者の良性病変と成功した摘出により、術後ケアではホルモン療法は推奨されませんでした。

本症例は、意図的で制御された減圧と革新的な封じ込め戦略により、低侵襲切開による大きな良性卵巣嚢胞の安全な外科的管理が可能であり、全開腹手術の重症化を回避できることを示しています。細心の手術中技術と慎重な術後モニタリングが、小児患者の転後最適化に不可欠です。

標準的な小児開腹トレイに加え、検体バッグ、アレクシス創傷保護器、携帯型LigaSureが使用されました。 

著者には開示すべき利益相反はありません。

患者の母親は情報および画像の撮影およびオンライン公開を許可するインフォームドコンセントに署名しています。