Laparotomia esplorativa pediatrica e cistectomia ovarica sinistra

Le cisti ovariche sono un reperto ginecologico comune nelle femmine adolescenti e sono tipicamente benigne, spesso si risolvono senza richiedere un intervento. Tuttavia, le cisti più grandi possono causare sintomi significativi e rappresentare un rischio di complicazioni come la torsione. Queste cisti sono state tradizionalmente rimosse con una laparotomia completa della linea mediana. La chirurgia come campo si è spostata verso approcci minimamente invasivi per promuovere la guarigione e l'estetica. Con le cisti benigne di grandi dimensioni, ciò si ottiene con una decompressione intenzionale controllata, che consente l'estrazione con un'incisione più piccola. In questo caso, presentiamo una donna di 14 anni che presentava un disagio addominale e le è stata riscontrata una cisti ovarica sinistra di 24x20x9 cm. È stata sottoposta a decompressione controllata della cisti in una sacca per campioni, riducendo al minimo la contaminazione peritoneale prima della rimozione della cisti. Ciò è stato ottenuto con un'incisione di 5 cm di Pfannenstiel. Il paziente è stato dimesso lo stesso giorno senza complicazioni e ha dimostrato un recupero completo senza recidive di cisti al follow-up di 12 settimane. Questo caso evidenzia la gestione sicura ed efficace delle grandi cisti ovariche benigne utilizzando la decompressione controllata e strategie di contenimento innovative per consentire l'accesso chirurgico minimamente invasivo. 

Cisti ovarica; chirurgia pediatrica; neoplasie ovariche benigne; laparotomia; decompressione delle cisti; Cystectomy.

Le cisti ovariche sono reperti ginecologici comuni, che spesso si verificano come parte del normale ciclo ovulatorio, in particolare nelle donne in età riproduttiva, poiché la stimolazione delle ovaie aumenta dopo la pubertà. ¹ Queste cisti sono in genere benigne e asintomatiche, ma in alcuni casi possono presentarsi con dolore addominale, irregolarità mestruali o sintomi acuti dovuti a complicazioni come rottura, emorragia o torsione. ² Mentre molte cisti si risolvono spontaneamente, le cisti persistenti o complesse possono richiedere ulteriori indagini per escludere la malignità. Questo è il caso di una ragazza sana di 14 anni a cui è stata riscontrata una grande cisti ovarica mentre si sottoponeva a una valutazione per il suo disagio gastrointestinale. È stata indirizzata alla nostra clinica di chirurgia pediatrica e successivamente è stata sottoposta a cistectomia ovarica sinistra aperta attraverso un'incisione di Pfannenstiel di 5 cm. È stata dimessa a casa lo stesso giorno dell'intervento chirurgico in condizioni stabili.

Si tratta di una ragazza di 14 anni che presenta scarso appetito e disturbi gastrointestinali da diversi mesi. L'imaging ha rivelato una grande massa pelvica durante la sua valutazione per i sintomi addominali, spingendo il rinvio alla chirurgia pediatrica per ulteriori valutazioni. Il paziente riferisce una diminuzione dell'assunzione di cibo a causa del dolore e del reflusso acido, ma per il resto sperimenta normali movimenti intestinali e minzione. Continua ad avere cicli mestruali regolari.

L'esame fisico ha rivelato una femmina ben nutrita, dall'aspetto sano, senza apparente disagio con segni vitali normali. Nessuna dolorabilità addominale all'esame. Una grande massa era palpabile al centro dell'addome, che si estendeva dalla regione sottocostale al pube. Gli studi hanno dimostrato che il 60-70% delle pazienti con masse ovariche presenta sintomi addominali, comunemente dolore o gonfiore, come si è visto con questa paziente. ³ Sebbene queste masse possano essere asintomatiche, possono essere rilevate durante un esame fisico come una massa palpabile. Se tale massa viene sospettata o avvertita all'esame, l'imaging deve essere eseguito per un'ulteriore valutazione.

Questa paziente è stata sottoposta a valutazione del tratto gastrointestinale superiore e inferiore (GI) e a scansione dell'acido epatobiliale iminodiacetico (HIDA) come parte del suo workup per i suoi sintomi gastrointestinali. Una risonanza magnetica dell'addome ha mostrato una grande lesione cistica a parete sottile di 24x20x9 cm, che occupa la maggior parte dell'addome, molto probabilmente originata dall'ovaio sinistro. Per la valutazione delle masse ovariche pediatriche, le opzioni di imaging primarie sono l'ecografia, la risonanza magnetica e la TC. L'ecografia è in genere la prima linea, data la sua disponibilità e la mancanza di esposizione alle radiazioni, soprattutto nella popolazione pediatrica. La risonanza magnetica offre un contrasto superiore dei tessuti molli e un imaging dettagliato, ma richiede molto tempo, è costosa e può richiedere sedazione, mentre la TC è utile in situazioni di emergenza, nonostante la sua esposizione alle radiazioni. ⁴ Alcuni tratti possono sollevare il sospetto di malignità, come proiezioni papillari, componenti solidi, irregolarità, setti spessi, evidenza di ascite o aumento della vascolarizzazione al color doppler. ⁵ La massa di questo paziente non ha suscitato tali sospetti.

Le opzioni per il trattamento includono la gestione dell'attesa, poiché molte sono funzionali e regrediscono senza trattamento, la puntura della cisti, il trattamento con una pillola contraccettiva orale combinata, la terapia ormonale sostitutiva e l'escissione chirurgica. Questa decisione si basa su una varietà di fattori, tra cui lo stato puberale, le dimensioni della cisti e la composizione della cisti quando osservata all'imaging. ⁶

L'intervento chirurgico è indicato in caso di sospetta torsione ovarica, tumore maligno, cisti ingrossate, cisti sintomatiche o che mostrano attività ormonale. Nel caso di questa paziente, la grande massa rappresentava un rischio di torsione futura e probabilmente contribuiva ai suoi sintomi addominali a causa delle sue dimensioni. ⁷ Nell'ambito della valutazione preoperatoria, sono stati ottenuti marcatori tumorali per valutare il rischio di malignità. I risultati del paziente erano entro i limiti normali: lattato deidrogenasi (LDH) 187 U/L, inibina A 6,8 pg/mL, inibina B 114 pg/mL, alfa-fetoproteina (AFP) < 0,8 ng/mL, gonadotropina corionica umana quantitativa (hCG) 5 mIU/mL e antigene tumorale 125 (CA-125) 14,2 U/mL. Questi risultati erano coerenti con un'eziologia benigna e hanno ulteriormente supportato la decisione di procedere con la cistectomia attraverso un approccio minimamente invasivo.

Mentre l'approccio conservativo è preferito per le cisti ovariche, le cisti più grandi richiedono la resezione a causa dei sintomi associati e delle complicanze dell'effetto massa. Tradizionalmente, questo è stato affrontato con una laparotomia completa della linea mediana. La chirurgia minimamente invasiva è stata utilizzata per trattare cisti di grandi dimensioni, sebbene ci sia solo un numero limitato di casi documentati. In ogni caso, l'approccio ha comportato la decompressione della cisti per creare spazio operatorio, facilitare la manipolazione sia della cisti che dell'ovaio e ridurre il rischio di rottura accidentale e perdita di liquido.  8

Non è stato dimostrato che la rottura intra-addominale di cisti ovariche benigne, accidentale e intenzionale, comprometta gli esiti clinici se gestita in modo appropriato. Ad esempio, una serie pediatrica retrospettiva non ha riscontrato un aumento significativo dei tassi di recidiva associati alla rottura della cisti durante la resezione del tumore ovarico benigno. ⁹ Ulteriori studi incentrati sulle cisti dermoidi riportano alti tassi di fuoriuscita intraoperatoria (fino al 60%) senza provocare peritonite chimica o effetti negativi sulla fertilità o sulla prognosi generale. ^10,11

In questo caso, un'incisione trasversale bassa di 5 cm (Pfannenstiel) ha fornito un'adeguata esposizione pelvica, riducendo al minimo il dolore postoperatorio e ottimizzando i risultati estetici. Dopo essere entrati nella cavità peritoneale e aver identificato la grande cisti ovarica, un'attenta dissezione e preparazione erano fondamentali per ridurre al minimo il rischio di rottura. Per proteggere le superfici peritoneali dalle fuoriuscite, le spugne Ray-Tec sono state posizionate circonferenzialmente intorno alla cisti. La decompressione controllata della cisti è stata eseguita perforando intenzionalmente la parete della cisti per drenare oltre due litri di liquido. Un aspetto innovativo di questa tecnica è l'adesione di una sacca di recupero del campione alla parete della cisti utilizzando Dermabond. Questa manovra ha stabilizzato efficacemente la sacca sulla superficie della cisti, consentendo al contenuto della cisti di defluire direttamente nella sacca piuttosto che nella cavità peritoneale. Questo approccio ha facilitato il contenimento sicuro del liquido cistico e può ridurre il rischio di contaminazione intraperitoneale.

La paziente ha tollerato bene la procedura, è stata dimessa lo stesso giorno in condizioni stabili e, all'ecografia di follow-up di 12 settimane, non ha mostrato recidive di cisti e un aspetto ovarico normale. Non sono stati osservati eventi avversi o complicanze ed è stata confermata la conservazione del tessuto ovarico. L'esame istopatologico finale ha rivelato un cistoadenofibroma sieroso, un tumore epiteliale benigno caratterizzato da componenti stromali sia cistiche che fibrose.

Oltre alla gestione chirurgica, è importante prendere in considerazione l'assistenza postoperatoria. Le prove attuali non supportano la soppressione ormonale di routine dopo l'intervento chirurgico per cisti ovariche benigne e non funzionali come i cistoadenofibromi sierosi. ^6,12,13 La terapia ormonale non ha dimostrato di ridurre i tassi di recidiva, che rimangono bassi dopo l'escissione completa. Di conseguenza, le linee guida cliniche sconsigliano l'uso di routine del trattamento ormonale in questi casi. Data la patologia benigna e il successo della rimozione in questa paziente, la terapia ormonale non era indicata nella sua cura postoperatoria.

Questo caso illustra che la decompressione intenzionale e controllata e le innovative strategie di contenimento possono consentire una gestione chirurgica sicura delle grandi cisti ovariche benigne attraverso un'incisione minimamente invasiva, evitando la morbilità di una laparotomia completa. Una meticolosa tecnica intraoperatoria combinata con un attento monitoraggio postoperatorio è essenziale per ottimizzare i risultati nei pazienti pediatrici.

Oltre al vassoio standard per laparotomia pediatrica, sono stati utilizzati una sacca per campioni, una protezione per ferite Alexis e un LigaSure portatile. 

Gli autori non hanno conflitti di interesse da rivelare.

La madre del paziente ha firmato il modulo di consenso informato, concedendo il permesso per le riprese e la pubblicazione online di informazioni e immagini.