बाल चिकित्सा खोजपूर्ण लैपरोटॉमी और बाएं डिम्बग्रंथि सिस्टेक्टोमी

डिम्बग्रंथि अल्सर किशोर महिलाओं में एक आम स्त्री रोग संबंधी खोज है और आमतौर पर सौम्य होती है, अक्सर हस्तक्षेप की आवश्यकता के बिना हल होती है। हालांकि, बड़े अल्सर महत्वपूर्ण लक्षण पैदा कर सकते हैं और मरोड़ जैसी जटिलताओं का खतरा पैदा कर सकते हैं। इन अल्सर को पारंपरिक रूप से एक पूर्ण मिडलाइन लैपरोटॉमी के साथ हटा दिया गया था। एक क्षेत्र के रूप में सर्जरी उपचार और सौंदर्यशास्त्र को बढ़ावा देने के लिए न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण की ओर बढ़ गई है। बड़े सौम्य अल्सर के साथ, यह नियंत्रित जानबूझकर अपघटन के साथ प्राप्त किया जाता है, जिससे एक छोटे चीरे के साथ निष्कर्षण की अनुमति मिलती है। इस मामले में, हम एक 14 वर्षीय महिला को प्रस्तुत करते हैं जो पेट की परेशानी के साथ प्रस्तुत की गई थी और 24x20x9-सेमी बाएं डिम्बग्रंथि पुटी में पाया गया था। उसने एक नमूना बैग में नियंत्रित पुटी विघटन से गुजरा, पुटी को हटाने से पहले पेरिटोनियल संदूषण को कम किया। यह 5-सेमी Pfannenstiel चीरा में हासिल किया गया था। रोगी को जटिलताओं के बिना उसी दिन छुट्टी दे दी गई थी और 12-सप्ताह के अनुवर्ती में बिना पुटी की पुनरावृत्ति के पूर्ण वसूली का प्रदर्शन किया गया था। यह मामला न्यूनतम इनवेसिव सर्जिकल पहुंच को सक्षम करने के लिए नियंत्रित अपघटन और नवीन रोकथाम रणनीतियों का उपयोग करके बड़े सौम्य डिम्बग्रंथि अल्सर के सुरक्षित, प्रभावी प्रबंधन पर प्रकाश डालता है। 

डिम्बग्रंथि पुटी; बाल चिकित्सा सर्जरी; सौम्य डिम्बग्रंथि नियोप्लाज्म; लैपरोटॉमी; पुटी अपघटन; सिस्टेक्टोमी।

डिम्बग्रंथि अल्सर आम स्त्री रोग संबंधी निष्कर्ष हैं, जो अक्सर सामान्य ओवुलेटरी चक्र के हिस्से के रूप में होते हैं, विशेष रूप से प्रजनन आयु की महिलाओं में यौवन के बाद अंडाशय की उत्तेजना में वृद्धि होती है। ¹ ये अल्सर आमतौर पर सौम्य और स्पर्शोन्मुख होते हैं, लेकिन कुछ मामलों में, वे पेट दर्द, मासिक धर्म की अनियमितताएं, या टूटना, रक्तस्राव या मरोड़ जैसी जटिलताओं के कारण तीव्र लक्षणों के साथ पेश कर सकते हैं। ² जबकि कई अल्सर अनायास हल हो जाते हैं, लगातार या जटिल अल्सर को दुर्दमता को बाहर करने के लिए आगे की जांच की आवश्यकता हो सकती है। यह एक स्वस्थ 14 वर्षीय महिला का मामला है, जिसे उसके गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल असुविधा के लिए मूल्यांकन के दौरान एक बड़ा डिम्बग्रंथि पुटी पाया गया था। उसे हमारे बाल चिकित्सा सर्जरी क्लिनिक में भेजा गया और बाद में 5-सेमी Pfannenstiel चीरा के माध्यम से एक खुला बाएं डिम्बग्रंथि सिस्टेक्टोमी से गुजरना पड़ा। सर्जरी के उसी दिन उसे स्थिर हालत में घर से छुट्टी दे दी गई।

यह एक 14 वर्षीय महिला है जो कई महीनों तक खराब भूख और गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल परेशानी के साथ पेश करती है। इमेजिंग ने पेट के लक्षणों के लिए अपने मूल्यांकन के दौरान एक बड़े श्रोणि द्रव्यमान का खुलासा किया, जिससे आगे के मूल्यांकन के लिए बाल चिकित्सा सर्जरी के लिए रेफरल किया गया। रोगी दर्द और एसिड भाटा के कारण भोजन का सेवन कम होने की रिपोर्ट करता है, लेकिन अन्यथा सामान्य मल त्याग और पेशाब का अनुभव कर रहा है। उसे नियमित मासिक धर्म चक्र होता रहता है।

शारीरिक परीक्षा से पता चला कि एक अच्छी तरह से पोषित, स्वस्थ दिखने वाली महिला को सामान्य महत्वपूर्ण संकेतों के साथ कोई स्पष्ट संकट नहीं था। परीक्षा में कोई पेट कोमलता नहीं। पेट के केंद्र में एक बड़ा द्रव्यमान स्पष्ट था, जो सबकोस्टल क्षेत्र से प्यूबिस तक फैला हुआ था। अध्ययनों से पता चला है कि डिम्बग्रंथि द्रव्यमान वाले 60-70% रोगी पेट के लक्षणों के साथ उपस्थित होते हैं, आमतौर पर दर्द या सूजन, जैसा कि इस रोगी के साथ देखा जाता है। ³ जबकि ये द्रव्यमान स्पर्शोन्मुख हो सकते हैं, उन्हें एक शारीरिक परीक्षा के दौरान एक स्पष्ट द्रव्यमान के रूप में पाया जा सकता है। यदि इस तरह के द्रव्यमान पर संदेह है या परीक्षा पर महसूस किया जाता है, तो आगे के मूल्यांकन के लिए इमेजिंग की जानी चाहिए।

इस रोगी ने अपने गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल लक्षणों के लिए अपने वर्कअप के हिस्से के रूप में अपने ऊपरी और निचले गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल (जीआई) पथ और हेपेटोबिलरी इमिनोडायसेटिक एसिड (एचआईडीए) स्कैन का मूल्यांकन किया। पेट के एक एमआरआई में 24x20x9-सेमी, बड़ी पतली दीवार वाली सिस्टिक घाव दिखाई दी, जो पेट के अधिकांश हिस्से को घेर रहा था, जो संभवतः बाएं अंडाशय से उत्पन्न हुआ था। बाल चिकित्सा डिम्बग्रंथि द्रव्यमान का मूल्यांकन करने के लिए, प्राथमिक इमेजिंग विकल्प अल्ट्रासाउंड, एमआरआई और सीटी हैं। अल्ट्रासाउंड आमतौर पर पहली पंक्ति है, इसकी उपलब्धता और विकिरण जोखिम की कमी को देखते हुए, विशेष रूप से बाल चिकित्सा आबादी में। एमआरआई बेहतर नरम ऊतक विपरीत और विस्तृत इमेजिंग प्रदान करता है, लेकिन समय लेने वाला, महंगा है, और बेहोश करने की क्रिया की आवश्यकता हो सकती है, जबकि सीटी अपने विकिरण जोखिम के बावजूद आकस्मिक स्थितियों में उपयोगी है। ⁴ कुछ लक्षण दुर्दमता के लिए संदेह बढ़ा सकते हैं, जैसे कि पैपिलरी अनुमान, ठोस घटक, अनियमितता, मोटी सेप्टेशन, जलोदर के सबूत, या रंग डॉपलर पर बढ़ी हुई संवहनीता। ⁵ इस रोगी के द्रव्यमान ने इस तरह के संदेह को जन्म नहीं दिया।

उपचार के विकल्पों में अपेक्षित प्रबंधन शामिल है, क्योंकि कई उपचार के बिना कार्यात्मक और प्रतिगमन हैं, पुटी पंचर, एक संयुक्त मौखिक गर्भनिरोधक गोली के साथ उपचार, हार्मोनल रिप्लेसमेंट थेरेपी, और सर्जिकल छांटना। यह निर्णय कई कारकों पर आधारित है, जिसमें यौवन की स्थिति, पुटी का आकार और इमेजिंग पर देखे जाने पर पुटी की संरचना शामिल है। ⁶

सर्जिकल हस्तक्षेप संदिग्ध डिम्बग्रंथि मरोड़ के मामलों में संकेत दिया जाता है, घातकता, बढ़ते अल्सर, रोगसूचक अल्सर, या हार्मोनल गतिविधि का प्रदर्शन करने वाले। इस रोगी के मामले में, बड़े द्रव्यमान ने भविष्य में मरोड़ के लिए जोखिम पैदा किया और संभवतः इसके आकार के कारण उसके पेट के लक्षणों में योगदान दे रहा था। ⁷ प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन के हिस्से के रूप में, दुर्दमता के जोखिम का आकलन करने के लिए ट्यूमर मार्कर प्राप्त किए गए थे। रोगी के परिणाम सामान्य सीमा के भीतर थे: लैक्टेट डिहाइड्रोजनेज (एलडीएच) 187 यू/एल, इनहिबिन ए 6.8 पीजी/एमएल, इनहिबिन बी 114 पीजी/एमएल, अल्फा-भ्रूणप्रोटीन (एएफपी) < 0.8 एनजी/एमएल, मात्रात्मक मानव कोरियोनिक गोनाडोट्रोपिन (एचसीजी) 5 एमआईयू/एमएल, और कैंसर एंटीजन 125 (सीए-125) 14.2 यू/एमएल। ये निष्कर्ष एक सौम्य एटियलजि के अनुरूप थे और आगे एक न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण के माध्यम से सिस्टेक्टोमी के साथ आगे बढ़ने के निर्णय का समर्थन करते थे।

जबकि डिम्बग्रंथि अल्सर के लिए रूढ़िवादी दृष्टिकोण को प्राथमिकता दी जाती है, बड़े अल्सर को बड़े पैमाने पर प्रभाव से संबंधित लक्षणों और जटिलताओं के कारण लकीर की आवश्यकता होती है। परंपरागत रूप से, यह एक पूर्ण मिडलाइन लैपरोटॉमी के साथ संपर्क किया गया है। बड़े अल्सर के इलाज के लिए न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी का उपयोग किया गया है, हालांकि केवल सीमित संख्या में प्रलेखित मामले हैं। प्रत्येक मामले में, दृष्टिकोण में ऑपरेटिव स्थान बनाने के लिए पुटी को विघटित करना, पुटी और अंडाशय दोनों को संभालना आसान बनाना और आकस्मिक टूटना और द्रव रिसाव के जोखिम को कम करना शामिल था। ⁸  

सौम्य डिम्बग्रंथि अल्सर के इंट्रा-पेट का टूटना, आकस्मिक और जानबूझकर, उचित रूप से प्रबंधित होने पर नैदानिक परिणामों से समझौता करने के लिए नहीं दिखाया गया है। उदाहरण के लिए, एक पूर्वव्यापी बाल चिकित्सा श्रृंखला ने सौम्य डिम्बग्रंथि ट्यूमर लकीर के दौरान पुटी टूटने से जुड़ी पुनरावृत्ति दर में कोई उल्लेखनीय वृद्धि नहीं पाई। ⁹ डर्मोइड सिस्ट पर ध्यान केंद्रित करने वाले अतिरिक्त अध्ययन रासायनिक पेरिटोनिटिस या प्रजनन क्षमता या समग्र रोग का निदान पर नकारात्मक प्रभाव के बिना इंट्राऑपरेटिव स्पिलेज (60% तक) की उच्च दर की रिपोर्ट करते हैं। ^10,11

इस मामले में, एक 5-सेमी कम अनुप्रस्थ (Pfannenstiel) चीरा पर्याप्त श्रोणि जोखिम प्रदान करता है, जबकि पोस्टऑपरेटिव दर्द को कम करने और कॉस्मेटिक परिणामों को अनुकूलित करता है। पेरिटोनियल गुहा में प्रवेश करने और बड़े डिम्बग्रंथि पुटी की पहचान करने के बाद, टूटने के जोखिम को कम करने के लिए सावधानीपूर्वक विच्छेदन और तैयारी महत्वपूर्ण थी। पेरिटोनियल सतहों को रिसाव से बचाने के लिए, रे-टेक स्पंज को पुटी के चारों ओर परिधीय रूप से रखा गया था। नियंत्रित पुटी अपघटन जानबूझकर पुटी की दीवार पंचर करके किया गया था ताकि दो लीटर तरल पदार्थ से अधिक निकल सके। इस तकनीक का एक नया पहलू डर्माबॉन्ड का उपयोग करके पुटी की दीवार पर एक नमूना पुनर्प्राप्ति बैग का पालन करना है। इस पैंतरेबाज़ी ने बैग को पुटी की सतह पर प्रभावी ढंग से स्थिर कर दिया, जिससे सिस्ट सामग्री पेरिटोनियल गुहा के बजाय सीधे बैग में जा सकती है। इस दृष्टिकोण ने पुटी द्रव के सुरक्षित नियंत्रण की सुविधा प्रदान की और इंट्रापेरिटोनियल संदूषण के जोखिम को कम कर सकता है।

रोगी ने प्रक्रिया को अच्छी तरह से सहन किया, उसी दिन स्थिर स्थिति में छुट्टी दे दी गई, और 12-सप्ताह के अनुवर्ती अल्ट्रासाउंड पर, कोई पुटी पुनरावृत्ति और सामान्य डिम्बग्रंथि उपस्थिति नहीं दिखाई। कोई प्रतिकूल घटना या जटिलताएं नहीं देखी गईं, और डिम्बग्रंथि के ऊतकों के संरक्षण की पुष्टि की गई। अंतिम हिस्टोपैथोलॉजिकल मूल्यांकन से एक सीरस सिस्टेडेनोफिब्रोमा का पता चला, जो एक सौम्य उपकला ट्यूमर है जो सिस्टिक और रेशेदार स्ट्रोमल दोनों घटकों की विशेषता है।

सर्जिकल प्रबंधन के अलावा, पोस्टऑपरेटिव देखभाल पर विचार करना महत्वपूर्ण है। वर्तमान साक्ष्य सौम्य, गैर-कार्यात्मक डिम्बग्रंथि अल्सर जैसे सीरस सिस्टेडेनोफिब्रोमा के लिए सर्जरी के बाद नियमित हार्मोनल दमन का समर्थन नहीं करते हैं। ^6,12,13 हार्मोनल थेरेपी को पुनरावृत्ति दर को कम करने के लिए नहीं दिखाया गया है, जो पूर्ण छांटने के बाद कम रहती है। नतीजतन, नैदानिक दिशानिर्देश इन मामलों में हार्मोनल उपचार के नियमित उपयोग के खिलाफ सलाह देते हैं। इस रोगी में सौम्य विकृति और सफल निष्कासन को देखते हुए, उसकी पश्चात की देखभाल में हार्मोनल थेरेपी का संकेत नहीं दिया गया था।

यह मामला दर्शाता है कि जानबूझकर, नियंत्रित अपघटन और अभिनव रोकथाम रणनीतियाँ एक न्यूनतम इनवेसिव चीरे के माध्यम से बड़े सौम्य डिम्बग्रंथि अल्सर के सुरक्षित सर्जिकल प्रबंधन की अनुमति दे सकती हैं, जिससे पूर्ण लैपरोटॉमी की रुग्णता से बचा जा सकता है। सावधानीपूर्वक पोस्टऑपरेटिव निगरानी के साथ संयुक्त सावधानीपूर्वक इंट्राऑपरेटिव तकनीक बाल रोगियों में परिणामों को अनुकूलित करने के लिए आवश्यक है।

मानक बाल चिकित्सा लैपरोटॉमी ट्रे के अलावा, एक नमूना बैग, एक एलेक्सिस घाव रक्षक और एक हैंडहेल्ड लिगाश्योर का उपयोग किया गया था। 

लेखकों के पास खुलासा करने के लिए हितों का कोई टकराव नहीं है।

रोगी की मां ने सूचित सहमति फॉर्म पर हस्ताक्षर किए हैं, जिससे सूचना और छवियों के फिल्मांकन और ऑनलाइन प्रकाशन की अनुमति मिल गई है।