Laparotomie exploratoire pédiatrique et cystectomie de l’ovaire gauche

Les kystes ovariens sont une constatation gynécologique courante chez les adolescentes et sont généralement bénins, se résolvant souvent sans nécessiter d’intervention. Cependant, les kystes plus gros peuvent provoquer des symptômes importants et présenter un risque de complications telles que la torsion. Ces kystes étaient traditionnellement enlevés par une laparotomie médiane complète. La chirurgie en tant que domaine a évolué vers des approches mini-invasives pour promouvoir la guérison et l’esthétique. Avec les gros kystes bénins, cela est réalisé avec une décompression intentionnelle contrôlée, permettant une extraction avec une incision plus petite. Dans ce cas, nous présentons une femme de 14 ans qui présentait une gêne abdominale et qui présentait un kyste ovarien gauche de 24 x 20 x 9 cm. Elle a subi une décompression contrôlée du kyste dans un sac d’échantillons, minimisant la contamination péritonéale avant l’ablation du kyste. Cela a été réalisé dans une incision Pfannenstiel de 5 cm. Le patient a reçu son congé le jour même sans complications et s’est complètement rétabli sans récidive de kyste lors du suivi de 12 semaines. Ce cas met en évidence la prise en charge sûre et efficace des grands kystes ovariens bénins à l’aide d’une décompression contrôlée et de stratégies de confinement innovantes pour permettre un accès chirurgical mini-invasif. 

Kyste ovarien ; chirurgie pédiatrique ; néoplasmes ovariens bénins ; laparotomie; décompression du kyste ; cystectomie.

Les kystes ovariens sont des signes gynécologiques courants, survenant souvent dans le cadre du cycle ovulatoire normal, en particulier chez les femmes en âge de procréer car la stimulation des ovaires augmente après la puberté. ¹ Ces kystes sont généralement bénins et asymptomatiques, mais dans certains cas, ils peuvent se manifester par des douleurs abdominales, des irrégularités menstruelles ou des symptômes aigus dus à des complications telles qu’une rupture, une hémorragie ou une torsion. ² Bien que de nombreux kystes se résolvent spontanément, les kystes persistants ou complexes peuvent nécessiter des investigations plus approfondies pour exclure une tumeur maligne. Il s’agit du cas d’une jeune fille de 14 ans en bonne santé qui avait un gros kyste ovarien alors qu’elle subissait une évaluation pour son inconfort gastro-intestinal. Elle a été référée à notre clinique de chirurgie pédiatrique et a ensuite subi une cystectomie ovarienne gauche ouverte par une incision Pfannenstiel de 5 cm. Elle est rentrée chez elle le jour même de l’opération, dans un état stable.

Il s’agit d’une jeune fille de 14 ans qui présente un manque d’appétit et une gêne gastro-intestinale depuis plusieurs mois. L’imagerie a révélé une importante masse pelvienne lors de son évaluation des symptômes abdominaux, ce qui l’a incitée à être orientée vers la chirurgie pédiatrique pour une évaluation plus approfondie. Le patient signale une diminution de l’apport alimentaire en raison de la douleur et du reflux acide, mais a par ailleurs des selles et une miction normales. Elle continue d’avoir des cycles menstruels réguliers.

L’examen physique a révélé que la femme était bien nourrie et en bonne santé, sans détresse apparente et présentait des signes vitaux normaux. Pas de sensibilité abdominale à l’examen. Une grande masse était palpable au centre de l’abdomen, s’étendant de la région sous-costale au pubis. Des études ont montré que 60 à 70 % des patientes présentant des masses ovariennes présentent des symptômes abdominaux, généralement des douleurs ou des ballonnements, comme on le voit chez cette patiente. ³ Bien que ces masses puissent être asymptomatiques, elles peuvent être détectées lors d’un examen physique comme une masse palpable. Si une telle masse est suspectée ou ressentie à l’examen, une imagerie doit être effectuée pour une évaluation plus approfondie.

Cette patiente a subi une évaluation de son appareil digestif supérieur et inférieur et d’une scintigraphie à l’acide iminodiacétique hépatobiliaire (HIDA) dans le cadre de son dépistage de ses symptômes gastro-intestinaux. Une IRM de l’abdomen a montré une grande lésion kystique à paroi mince de 24 x 20 x 9 cm occupant la majeure partie de l’abdomen, probablement provenant de l’ovaire gauche. Pour évaluer les masses ovariennes pédiatriques, les principales options d’imagerie sont l’échographie, l’IRM et la TDM. L’échographie est généralement la première intention, compte tenu de sa disponibilité et de l’absence d’exposition aux rayonnements, en particulier dans la population pédiatrique. L’IRM offre un contraste supérieur des tissus mous et une imagerie détaillée, mais elle prend du temps, coûte cher et peut nécessiter une sédation, tandis que la TDM est utile dans les situations d’urgence, malgré son exposition aux rayonnements. ⁴ Certains traits peuvent faire suspecter une tumeur maligne, tels que des projections papillaires, des composants solides, une irrégularité, des septations épaisses, des signes d’ascite ou une vascularisation accrue sur le Doppler couleur. ⁵ La masse de ce malade n’a pas soulevé de tels soupçons.

Les options de traitement comprennent la prise en charge expectative, car beaucoup sont fonctionnelles et régressent sans traitement, la ponction de kyste, le traitement avec une pilule contraceptive orale combinée, l’hormonothérapie substitutive et l’excision chirurgicale. Cette décision est basée sur une variété de facteurs, y compris l’état pubertaire, la taille du kyste et la composition du kyste lorsqu’il est vu à l’imagerie. ⁶

L’intervention chirurgicale est indiquée en cas de suspicion de torsion ovarienne, de tumeur maligne, de kystes en expansion, de kystes symptomatiques ou de personnes présentant une activité hormonale. Dans le cas de cette patiente, la masse importante présentait un risque de torsion future et contribuait probablement à ses symptômes abdominaux en raison de sa taille. ⁷ Dans le cadre de l’évaluation préopératoire, des marqueurs tumoraux ont été obtenus pour évaluer le risque de malignité. Les résultats du patient se situaient dans les limites normales : lactate déshydrogénase (LDH) 187 U/L, inhibine A 6,8 pg/mL, inhibine B 114 pg/mL, alpha-fœtoprotéine (AFP) < 0,8 ng/mL, gonadotrophine chorionique humaine quantitative (hCG) 5 mUI/mL et antigène cancéreux 125 (CA-125) 14,2 U/mL. Ces résultats étaient compatibles avec une étiologie bénigne et ont renforcé la décision de procéder à la cystectomie par une approche mini-invasive.

Bien que l’approche conservatrice soit préférée pour les kystes ovariens, les kystes plus gros nécessitent une résection en raison des symptômes associés et des complications de l’effet de masse. Traditionnellement, cela a été abordé par une laparotomie médiane complète. La chirurgie mini-invasive a été utilisée pour traiter les gros kystes, bien qu’il n’y ait qu’un nombre limité de cas documentés. Dans chaque cas, l’approche consistait à décompresser le kyste pour créer de l’espace opératoire, faciliter la manipulation du kyste et de l’ovaire et réduire le risque de rupture accidentelle et de fuite de liquide.  8

Il n’a pas été démontré que la rupture intra-abdominale des kystes ovariens bénins, accidentelle ou intentionnelle, compromet les résultats cliniques lorsqu’elle est prise en charge de manière appropriée. Par exemple, une série pédiatrique rétrospective n’a révélé aucune augmentation significative des taux de récidive associés à la rupture du kyste lors de la résection bénigne d’une tumeur ovarienne. ⁹ D’autres études portant sur les kystes dermoïdes font état de taux élevés de déversement peropératoire (jusqu’à 60 %) sans entraîner de péritonite chimique ni d’effets négatifs sur la fertilité ou le pronostic global. ^10,11

Dans ce cas, une incision transversale basse de 5 cm (Pfannenstiel) a permis une exposition pelvienne adéquate tout en minimisant la douleur postopératoire et en optimisant les résultats esthétiques. Après être entré dans la cavité péritonéale et avoir identifié le gros kyste ovarien, une dissection et une préparation minutieuses étaient essentielles pour minimiser le risque de rupture. Pour protéger les surfaces péritonéales des déversements, des éponges Ray-Tec ont été placées circonférentiellement autour du kyste. La décompression contrôlée du kyste a été réalisée en perforant intentionnellement la paroi du kyste pour drainer plus de deux litres de liquide. Un aspect nouveau de cette technique est l’adhérence d’un sac de prélèvement d’échantillon sur la paroi du kyste à l’aide de Dermabond. Cette manœuvre a stabilisé efficacement le sac à la surface du kyste, permettant au contenu du kyste de s’écouler directement dans le sac plutôt que dans la cavité péritonéale. Cette approche a facilité le confinement sécuritaire du liquide kystique et peut réduire le risque de contamination intrapéritonéale.

La patiente a bien toléré la procédure, est sortie le jour même dans un état stable et, à l’échographie de suivi de 12 semaines, elle n’a montré aucune récidive de kyste et une apparence ovarienne normale. Aucun effet indésirable ou complication n’a été observé, et la préservation du tissu ovarien a été confirmée. L’évaluation histopathologique finale a révélé un cystadénofibrome séreux, une tumeur épithéliale bénigne caractérisée par des composants stromaux kystiques et fibreux.

En plus de la prise en charge chirurgicale, la prise en compte des soins postopératoires est importante. Les données probantes actuelles ne soutiennent pas la suppression hormonale systématique après une intervention chirurgicale pour des kystes ovariens bénins et non fonctionnels tels que les cystadénofibromes séreux.  Il n’a pas été démontré que l’hormonothérapie réduit les taux de récidive, qui restent faibles après l’excision complète. Par conséquent, les directives cliniques déconseillent l’utilisation systématique d’un traitement hormonal dans ces cas. Compte tenu de la pathologie bénigne et de l’ablation réussie chez cette patiente, l’hormonothérapie n’était pas indiquée dans ses soins postopératoires.

Ce cas illustre que la décompression intentionnelle et contrôlée et les stratégies de confinement innovantes peuvent permettre une prise en charge chirurgicale sûre des gros kystes ovariens bénins par une incision peu invasive, évitant ainsi la morbidité d’une laparotomie complète. Une technique peropératoire méticuleuse combinée à un suivi postopératoire minutieux est essentielle pour optimiser les résultats chez les patients pédiatriques.

En plus du plateau de laparotomie pédiatrique standard, un sac à échantillons, un protège-plaie Alexis et un LigaSure portable ont été utilisés. 

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.

La mère du patient a signé le formulaire de consentement éclairé, accordant l’autorisation de filmer et de publier en ligne des informations et des images.