Laparotomía exploratoria pediátrica y cistectomía de ovario izquierdo

Los quistes ováricos son un hallazgo ginecológico común en las mujeres adolescentes y suelen ser benignos, a menudo se resuelven sin necesidad de intervención. Sin embargo, los quistes más grandes pueden causar síntomas significativos y representar un riesgo de complicaciones como la torsión. Estos quistes se extirparon tradicionalmente con una laparotomía completa de la línea media. La cirugía como campo se ha movido hacia enfoques mínimamente invasivos para promover la curación y la estética. Con quistes benignos grandes, esto se logra con una descompresión intencional controlada, lo que permite la extracción con una incisión más pequeña. En este caso, presentamos una mujer de 14 años que presentó molestias abdominales y se encontró un quiste ovárico izquierdo de 24x20x9 cm. Se sometió a una descompresión controlada del quiste en una bolsa de muestras, minimizando la contaminación peritoneal antes de la extirpación del quiste. Esto se logró en una incisión de Pfannenstiel de 5 cm. El paciente fue dado de alta el mismo día sin complicaciones y demostró una recuperación completa sin recurrencia del quiste a las 12 semanas de seguimiento. Este caso destaca el manejo seguro y eficaz de los quistes ováricos benignos grandes mediante descompresión controlada y estrategias de contención innovadoras para permitir un acceso quirúrgico mínimamente invasivo. 

Quiste ovárico; cirugía pediátrica; neoplasias ováricas benignas; laparotomía; descompresión del quiste; cistectomía.

Los quistes ováricos son hallazgos ginecológicos comunes, que a menudo ocurren como parte del ciclo ovulatorio normal, particularmente en mujeres en edad reproductiva a medida que aumenta la estimulación de los ovarios después de la pubertad. ¹ Estos quistes suelen ser benignos y asintomáticos, pero en algunos casos pueden presentarse con dolor abdominal, irregularidades menstruales o síntomas agudos debido a complicaciones como ruptura, hemorragia o torsión. ² Si bien muchos quistes se resuelven espontáneamente, los quistes persistentes o complejos pueden requerir más investigación para excluir la malignidad. Este es el caso de una mujer sana de 14 años a la que se le descubrió un quiste ovárico grande mientras se sometía a una evaluación por su malestar gastrointestinal. Fue remitida a nuestra clínica de cirugía pediátrica y posteriormente se sometió a una cistectomía ovárica izquierda abierta a través de una incisión de Pfannenstiel de 5 cm. Fue dada de alta el mismo día de la cirugía en condición estable.

Se trata de una mujer de 14 años que presenta falta de apetito y molestias gastrointestinales desde hace varios meses. Las imágenes revelaron una gran masa pélvica durante su evaluación de síntomas abdominales, lo que provocó la derivación a cirugía pediátrica para una evaluación adicional. El paciente informa una disminución de la ingesta de alimentos debido al dolor y el reflujo ácido, pero por lo demás experimenta movimientos intestinales y micción normales. Ella continúa teniendo ciclos menstruales regulares.

El examen físico reveló una mujer bien nutrida y de apariencia saludable sin angustia aparente con signos vitales normales. No hay sensibilidad abdominal en el examen. Se palpaba una gran masa en el centro del abdomen, que se extendía desde la región subcostal hasta el pubis. Los estudios han demostrado que entre el 60 y el 70% de las pacientes con masas ováricas presentan síntomas abdominales, comúnmente dolor o hinchazón, como se observa en esta paciente. ³ Si bien estas masas pueden ser asintomáticas, pueden detectarse durante un examen físico como una masa palpable. Si se sospecha o se siente dicha masa en el examen, se deben realizar imágenes para una evaluación adicional.

Esta paciente se sometió a una evaluación de su tracto gastrointestinal (GI) superior e inferior y a una exploración de ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA) como parte de su estudio para detectar sus síntomas gastrointestinales. Una resonancia magnética del abdomen mostró una lesión quística grande de paredes delgadas de 24x20x9 cm que ocupaba la mayor parte del abdomen, muy probablemente originada en el ovario izquierdo. Para evaluar las masas ováricas pediátricas, las principales opciones de imagen son la ecografía, la resonancia magnética y la tomografía computarizada. La ecografía suele ser la primera línea, dada su disponibilidad y la falta de exposición a la radiación, especialmente en la población pediátrica. La resonancia magnética ofrece un contraste superior de tejidos blandos e imágenes detalladas, pero requiere mucho tiempo, es costosa y puede requerir sedación, mientras que la tomografía computarizada es útil en situaciones emergentes, a pesar de su exposición a la radiación. ⁴ Ciertos rasgos pueden hacer sospechar malignidad, como proyecciones papilares, componentes sólidos, irregularidad, tabiques gruesos, evidencia de ascitis o aumento de la vascularización en el doppler color. ⁵ La masa de este paciente no levantó tales sospechas.

Las opciones de tratamiento incluyen el manejo expectante, ya que muchos son funcionales y retroceden sin tratamiento, punción de quistes, tratamiento con una píldora anticonceptiva oral combinada, terapia de reemplazo hormonal y escisión quirúrgica. Esta decisión se basa en una variedad de factores, incluido el estado puberal, el tamaño del quiste y la composición del quiste cuando se observa en las imágenes. ⁶

La intervención quirúrgica está indicada en casos de sospecha de torsión ovárica, malignidad, quistes agrandados, quistes sintomáticos o aquellos que exhiben actividad hormonal. En el caso de esta paciente, la gran masa representaba un riesgo de torsión futura y probablemente contribuía a sus síntomas abdominales debido a su tamaño. ⁷ Como parte de la evaluación preoperatoria, se obtuvieron marcadores tumorales para evaluar el riesgo de malignidad. Los resultados del paciente estuvieron dentro de los límites normales: lactato deshidrogenasa (LDH) 187 U/L, inhibina A 6,8 pg/mL, inhibina B 114 pg/mL, alfafetoproteína (AFP) < 0,8 ng/mL, gonadotropina coriónica humana cuantitativa (hCG) 5 mUI/mL y antígeno canceroso 125 (CA-125) 14,2 U/mL. Estos hallazgos fueron consistentes con una etiología benigna y respaldaron aún más la decisión de proceder con la cistectomía a través de un enfoque mínimamente invasivo.

Si bien se prefiere el enfoque conservador para los quistes ováricos, los quistes más grandes requieren resección debido a los síntomas asociados y las complicaciones del efecto de masa. Tradicionalmente, esto se ha abordado con una laparotomía completa de la línea media. La cirugía mínimamente invasiva se ha utilizado para tratar quistes grandes, aunque solo hay un número limitado de casos documentados. En cada caso, el enfoque implicó descomprimir el quiste para crear espacio operatorio, facilitar el manejo tanto del quiste como del ovario y reducir el riesgo de ruptura accidental y fuga de líquido.  8

No se ha demostrado que la ruptura intraabdominal de quistes ováricos benignos, accidental e intencional, comprometa los resultados clínicos cuando se maneja adecuadamente. Por ejemplo, en una serie pediátrica retrospectiva, no se encontró un aumento significativo en las tasas de recidiva relacionadas con la ruptura de quistes durante la resección benigna de tumores de ovario. ⁹ Estudios adicionales centrados en quistes dermoides informan altas tasas de derrame intraoperatorio (hasta 60%) sin resultar en peritonitis química o efectos negativos sobre la fertilidad o el pronóstico general. ^10,11

En este caso, una incisión transversal baja de 5 cm (Pfannenstiel) proporcionó una exposición pélvica adecuada al tiempo que minimizó el dolor postoperatorio y optimizó los resultados cosméticos. Después de ingresar a la cavidad peritoneal e identificar el quiste ovárico grande, la disección y la preparación cuidadosas fueron fundamentales para minimizar el riesgo de ruptura. Para proteger las superficies peritoneales del derrame, se colocaron esponjas Ray-Tec circunferencialmente alrededor del quiste. La descompresión controlada del quiste se realizó puncionando intencionalmente la pared del quiste para drenar más de dos litros de líquido. Un aspecto novedoso de esta técnica es la adherencia de una bolsa de recuperación de muestras a la pared del quiste utilizando Dermabond. Esta maniobra estabilizó eficazmente la bolsa a la superficie del quiste, lo que permitió que el contenido del quiste drenara directamente en la bolsa en lugar de en la cavidad peritoneal. Este enfoque facilitó la contención segura del líquido del quiste y puede reducir el riesgo de contaminación intraperitoneal.

La paciente toleró bien el procedimiento, fue dada de alta el mismo día en condición estable y, en la ecografía de seguimiento de 12 semanas, no mostró recurrencia del quiste y apariencia ovárica normal. No se observaron eventos adversos ni complicaciones, y se confirmó la preservación del tejido ovárico. La evaluación histopatológica final reveló un cistoadenofibroma seroso, un tumor epitelial benigno caracterizado por componentes estromales quísticos y fibrosos.

Además del manejo quirúrgico, es importante considerar la atención postoperatoria. La evidencia actual no apoya la supresión hormonal sistemática después de la cirugía para los quistes ováricos benignos no funcionales como los cistoadenofibromas serosos. ^6,12,13 No se ha demostrado que la terapia hormonal reduzca las tasas de recurrencia, que siguen siendo bajas después de la escisión completa. Como resultado, las guías clínicas desaconsejan el uso rutinario del tratamiento hormonal en estos casos. Dada la patología benigna y la extirpación exitosa en esta paciente, la terapia hormonal no estaba indicada en sus cuidados postoperatorios.

Este caso ilustra que la descompresión intencional y controlada y las estrategias innovadoras de contención pueden permitir el manejo quirúrgico seguro de los quistes ováricos benignos grandes a través de una incisión mínimamente invasiva, evitando la morbilidad de una laparotomía completa. La técnica intraoperatoria meticulosa combinada con un seguimiento postoperatorio cuidadoso es esencial para optimizar los resultados en pacientes pediátricos.

Además de la bandeja de laparotomía pediátrica estándar, se utilizó una bolsa para muestras, un protector de heridas Alexis y un LigaSure de mano. 

Los autores no tienen conflictos de intereses que divulgar.

La madre del paciente ha firmado el formulario de consentimiento informado, otorgando permiso para filmar y publicar en línea información e imágenes.