Pädiatrische explorative Laparotomie und linke Ovarialzystektomie

Ovarialzysten sind ein häufiger gynäkologischer Befund bei jugendlichen Frauen und sind in der Regel gutartig und klingen oft ohne Eingriff ab. Größere Zysten können jedoch erhebliche Symptome verursachen und ein Risiko für Komplikationen wie Torsion darstellen. Diese Zysten wurden traditionell mit einer vollständigen Mittellinien-Laparotomie entfernt. Die Chirurgie als Fachgebiet hat sich in Richtung minimalinvasiver Ansätze entwickelt, um Heilung und Ästhetik zu fördern. Bei großen gutartigen Zysten wird dies durch eine kontrollierte, absichtliche Dekompression erreicht, die eine Extraktion mit einem kleineren Schnitt ermöglicht. In diesem Fall stellen wir eine 14-jährige Frau vor, die sich mit Bauchbeschwerden vorstellte und bei der eine 24 x 20 x 9 cm große linke Ovarialzyste festgestellt wurde. Sie unterzog sich einer kontrollierten Zystendekompression in einen Probenbeutel, um die Peritonealkontamination vor der Entfernung der Zyste zu minimieren. Dies wurde in einem 5 cm langen Pfannenstiel-Schnitt erreicht. Der Patient wurde am selben Tag ohne Komplikationen entlassen und zeigte bei der 12-wöchigen Nachbeobachtung eine vollständige Genesung ohne Zystenrezidiv. Dieser Fall unterstreicht die sichere und effektive Behandlung großer gutartiger Ovarialzysten durch kontrollierte Dekompression und innovative Containment-Strategien, um einen minimalinvasiven chirurgischen Zugang zu ermöglichen. 

Ovarialzyste; Kinderchirurgie; gutartige Ovarialtumoren; Laparotomie; Dekompression der Zyste; Zystektomie.

Ovarialzysten sind häufige gynäkologische Befunde, die häufig im Rahmen des normalen Ovulationszyklus auftreten, insbesondere bei Frauen im gebärfähigen Alter, da die Stimulation der Eierstöcke nach der Pubertät zunimmt. ¹ Diese Zysten sind in der Regel gutartig und asymptomatisch, aber in einigen Fällen können sie mit Bauchschmerzen, Menstruationsstörungen oder akuten Symptomen aufgrund von Komplikationen wie Ruptur, Blutung oder Torsion auftreten. ² Während viele Zysten spontan abklingen, können persistierende oder komplexe Zysten weitere Untersuchungen erfordern, um Malignität auszuschließen. Dies ist der Fall einer gesunden 14-jährigen Frau, bei der bei einer Untersuchung ihrer Magen-Darm-Beschwerden eine große Ovarialzyste festgestellt wurde. Sie wurde in unsere Klinik für Kinderchirurgie überwiesen und anschließend einer offenen linken Ovarialzystektomie durch einen 5 cm langen Pfannenstiel-Schnitt unterzogen. Sie wurde noch am selben Tag der Operation in stabilem Zustand nach Hause entlassen.

Dies ist eine 14-jährige Hündin, die sich seit mehreren Monaten mit Appetitlosigkeit und Magen-Darm-Beschwerden vorstellt. Die Bildgebung ergab eine große Beckenmasse während ihrer Untersuchung auf abdominale Symptome, was zu einer Überweisung an die Kinderchirurgie zur weiteren Beurteilung führte. Der Patient berichtet von einer verminderten Nahrungsaufnahme aufgrund von Schmerzen und saurem Reflux, hat aber ansonsten normalen Stuhlgang und Wasserlassen. Sie hat weiterhin regelmäßige Menstruationszyklen.

Die körperliche Untersuchung ergab ein gut ernährtes, gesund aussehendes Weibchen ohne offensichtliche Not mit normalen Vitalfunktionen. Keine Bauchempfindlichkeit bei der Untersuchung. In der Mitte des Abdomens war eine große Masse tastbar, die sich von der Subkostalregion bis zum Schambein erstreckte. Studien haben gezeigt, dass 60-70% der Patientinnen mit Eierstockmassen abdominale Symptome aufweisen, häufig Schmerzen oder Blähungen, wie bei dieser Patientin. ³ Während diese Massen asymptomatisch sein können, können sie bei einer körperlichen Untersuchung als tastbare Masse nachgewiesen werden. Wenn eine solche Masse vermutet oder bei der Untersuchung gefühlt wird, sollte zur weiteren Beurteilung eine Bildgebung durchgeführt werden.

Diese Patientin wurde im Rahmen der Abklärung ihrer gastrointestinalen Symptome einer Untersuchung ihres oberen und unteren Gastrointestinaltrakts (GI) und einer Untersuchung der hepatobiliären Iminodiessigsäure (HIDA) unterzogen. Eine MRT des Abdomens zeigte eine 24 x 20 x 9 cm große, dünnwandige zystische Läsion, die den größten Teil des Abdomens einnahm und höchstwahrscheinlich vom linken Eierstock ausging. Für die Beurteilung der kindlichen Ovarialmassen sind Ultraschall, MRT und CT die primären Bildgebungsoptionen. Ultraschall ist in der Regel die erste Wahl, da er verfügbar ist und keine Strahlenbelastung aufweist, insbesondere in der pädiatrischen Bevölkerung. Die MRT bietet einen überlegenen Weichteilkontrast und eine detaillierte Bildgebung, ist aber zeitaufwändig, teuer und kann eine Sedierung erfordern, während die CT trotz ihrer Strahlenbelastung in Notsituationen nützlich ist. ⁴ Bestimmte Merkmale können den Verdacht auf Malignität erwecken, wie z. B. papilläre Vorsprünge, feste Bestandteile, Unregelmäßigkeiten, dicke Septationen, Anzeichen von Aszites oder erhöhte Vaskularität beim Farbdoppler. ⁵ Die Masse dieses Patienten erweckte keinen solchen Verdacht.

Zu den Behandlungsoptionen gehören das Management von Schwangeren, da viele ohne Behandlung funktionsfähig sind und sich zurückbilden, die Zystenpunktion, die Behandlung mit einer kombinierten oralen Verhütungspille, die Hormonersatztherapie und die chirurgische Exzision. Diese Entscheidung basiert auf einer Vielzahl von Faktoren, darunter der Pubertätsstatus, die Größe der Zyste und die Zusammensetzung der Zyste in der Bildgebung. ⁶

Ein chirurgischer Eingriff ist indiziert bei Verdacht auf Ovarialtorsion, Malignität, sich vergrößernde Zysten, symptomatische Zysten oder solche mit hormoneller Aktivität. Im Fall dieser Patientin stellte die große Masse ein Risiko für eine zukünftige Torsion dar und trug aufgrund ihrer Größe wahrscheinlich zu ihren Bauchbeschwerden bei. ⁷ Im Rahmen der präoperativen Abklärung wurden Tumormarker zur Beurteilung des Malignitätsrisikos gewonnen. Die Ergebnisse des Patienten lagen innerhalb normaler Grenzen: Laktatdehydrogenase (LDH) 187 U/L, Inhibin A 6,8 pg/ml, Inhibin B 114 pg/ml, Alpha-Fetoprotein (AFP) < 0,8 ng/ml, quantitatives humanes Choriongonadotropin (hCG) 5 mIU/ml und Krebsantigen 125 (CA-125) 14,2 U/ml. Diese Befunde stimmten mit einer gutartigen Ätiologie überein und unterstützten die Entscheidung, die Zystektomie über einen minimal-invasiven Ansatz durchzuführen.

Während bei Ovarialzysten ein konservativer Ansatz bevorzugt wird, müssen größere Zysten aufgrund der damit verbundenen Symptome und Komplikationen durch den Masseneffekt resektioniert werden. Traditionell wird dies mit einer vollständigen Mittellinien-Laparotomie angegangen. Zur Behandlung großer Zysten wird bisher die minimalinvasive Chirurgie eingesetzt, obwohl es nur eine begrenzte Anzahl dokumentierter Fälle gibt. In jedem Fall bestand der Ansatz darin, die Zyste zu dekomprimieren, um Operationsraum zu schaffen, die Handhabung sowohl der Zyste als auch des Eierstocks zu erleichtern und das Risiko eines versehentlichen Bruchs und eines Flüssigkeitsaustritts zu verringern.  8

Es hat sich nicht gezeigt, dass eine intraabdominale Ruptur von gutartigen Ovarialzysten, versehentlich und absichtlich, die klinischen Ergebnisse beeinträchtigt, wenn sie angemessen behandelt wird. Zum Beispiel fand eine retrospektive pädiatrische Serie keinen signifikanten Anstieg der Rezidivraten im Zusammenhang mit Zystenrupturen während einer gutartigen Resektion von Ovarialtumoren. ⁹ Weitere Studien, die sich auf Dermoidzysten konzentrieren, berichten über hohe intraoperative Verschüttungsraten (bis zu 60%), ohne dass dies zu einer chemischen Peritonitis oder negativen Auswirkungen auf die Fertilität oder die Gesamtprognose führt. ^10,11 kg

In diesem Fall sorgte ein 5 cm tiefer Querschnitt (Pfannenstiel) für eine ausreichende Beckenfreilegung bei gleichzeitiger Minimierung der postoperativen Schmerzen und Optimierung der kosmetischen Ergebnisse. Nach dem Eintritt in die Bauchhöhle und der Identifizierung der großen Ovarialzyste war eine sorgfältige Dissektion und Vorbereitung entscheidend, um das Rupturrisiko zu minimieren. Um die Bauchfelloberflächen vor Verschütten zu schützen, wurden Ray-Tec Schwämme umlaufend um die Zyste gelegt. Die kontrollierte Zystendekompression wurde durchgeführt, indem die Zystenwand absichtlich durchstochen wurde, um über zwei Liter Flüssigkeit abzulassen. Ein neuer Aspekt dieser Technik ist das Aufkleben eines Probenentnahmebeutels an die Zystenwand mit Hilfe von Dermabond. Dieses Manöver stabilisierte den Beutel effektiv an der Zystenoberfläche, so dass der Zysteninhalt direkt in den Beutel und nicht in die Bauchhöhle abfließen konnte. Dieser Ansatz erleichterte die sichere Eindämmung der Zystenflüssigkeit und kann das Risiko einer intraperitonealen Kontamination verringern.

Die Patientin vertrug den Eingriff gut, wurde noch am selben Tag in stabilem Zustand entlassen und zeigte im 12-wöchigen Nachuntersuchungsultraschall kein Zystenrezidiv und ein normales Aussehen der Eierstöcke. Es wurden keine unerwünschten Ereignisse oder Komplikationen beobachtet, und die Erhaltung des Eierstockgewebes wurde bestätigt. Die abschließende histopathologische Untersuchung ergab ein seröses Zystadenofibrom, einen gutartigen Epitheltumor, der sowohl durch zystische als auch durch fibröse Stromakomponenten gekennzeichnet ist.

Neben der operativen Behandlung ist die Berücksichtigung der postoperativen Versorgung wichtig. Die derzeitige Evidenz unterstützt keine routinemäßige hormonelle Suppression nach Operationen bei gutartigen, nicht funktionsfähigen Ovarialzysten wie serösen Zystadenofibromen. ^6,12,13 Es wurde nicht gezeigt, dass die Hormontherapie die Rezidivraten reduziert, die nach vollständiger Exzision niedrig bleiben. Infolgedessen raten klinische Leitlinien in diesen Fällen von einer routinemäßigen Anwendung einer Hormonbehandlung ab. Aufgrund der gutartigen Pathologie und der erfolgreichen Entfernung bei dieser Patientin war eine Hormontherapie in der postoperativen Behandlung nicht indiziert.

Dieser Fall zeigt, dass eine absichtliche, kontrollierte Dekompression und innovative Containment-Strategien eine sichere chirurgische Behandlung großer gutartiger Ovarialzysten durch einen minimalinvasiven Schnitt ermöglichen können, wodurch die Morbidität einer vollständigen Laparotomie vermieden wird. Eine sorgfältige intraoperative Technik in Kombination mit einer sorgfältigen postoperativen Überwachung ist unerlässlich, um die Ergebnisse bei pädiatrischen Patienten zu optimieren.

Zusätzlich zum standardmäßigen pädiatrischen Laparotomietablett wurden ein Probenbeutel, ein Alexis-Wundschutz und ein tragbarer LigaSure verwendet. 

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte offenzulegen.

Die Mutter der Patientin hat die Einverständniserklärung unterschrieben, die die Erlaubnis zum Filmen und zur Online-Veröffentlichung von Informationen und Bildern erteilt.