复发性胆结石胰腺炎患者慢性胆囊炎的机器人胆囊切除术和经皮胆囊造口管

一名患有慢性胰腺炎的 66 岁男性，既往因穿孔性阑尾炎接受过剖腹探查术和阑尾切除术，在放置经皮胆囊造口术 （PC） 管治疗胆结石性胰腺炎和慢性胆囊炎后，出现持续的右上腹疼痛、恶心和体重减轻。影像学证实胆囊扩张，壁增厚模棱两可。他接受了机器人胆囊切除术，并移除了 PC 管。该手术以需要长时间粘连松解的广泛腹腔内粘连而著称。实现了对安全性的批判性看法，胆囊被切除，没有并发症。本案例说明了 PC 导管引流后延迟胆囊切除术的技术考虑和挑战。

机器人胆囊切除术;经皮胆囊造口术;慢性胆囊炎;胆管损伤;粘连松解。

胆囊切除术仍然是有症状的胆石症和胆囊炎的最终治疗方法。在高危或急症患者中，经皮胆囊造口术 （PC） 通常用作临时措施。其中许多患者在稳定后需要进行间歇胆囊切除术。然而，先前的 PC 管放置和反复发作的炎症通常会导致粘连致密、解剖结构扭曲，并在根治性手术时增加胆管损伤的风险。

该视频演示了在慢性胆囊炎患者中进行的机器人胆囊切除术和 PC 管到位。

患者为一名66岁男性，患有慢性胰腺炎，既往因穿孔阑尾炎进行剖腹探查术（2024年），小细胞肺癌缓解期。他于 2024 年 6 月因腹痛、痰和腹腔内脓肿住院，需要引流并最终进行阑尾切除术。在接下来的几个月里，他出现了复发性的右上腹疼痛，并因胆结石胰腺炎和慢性胆囊炎接受了 PC 管置入。

尽管引流，他仍然在输卵管部位感到明显疼痛、恶心、体重减轻和生活质量下降。他被转诊进行彻底的手术治疗。

患者身材瘦弱，出现慢性疾病。腹部柔软且无膨胀，但胆囊造口管部位和上腹部周围有压痛。管子正在排出胆汁。心肺检查正常。

腹部和骨盆的 CT 扫描显示胆囊扩张，并装有 PC 管。此外，胰腺支架存在稳定的胰腺钙化，以及先前注意到可能继发于胰腺炎的胃周积液减少。没有腹腔内脓肿的证据。

如果不进行胆囊切除术，接受 PC 管治疗的患者仍有复发性胆道事件的风险，包括复发性胆囊炎、胆管炎和胆结石性胰腺炎。如果胆囊留在原位，报告的一年内复发率为 22-47%。¹ 根治性手术消除了这种风险，但由于慢性炎症和粘连，技术上具有挑战性。

治疗选择有：

• 保守治疗，包括 PC 管维护——避免了即时手术风险，但与复发症状和生活质量下降有关。
• 开放式胆囊切除术 — 可靠，但恢复时间较长，发病率更高。
• 机器人辅助腹腔镜胆囊切除术 — 在困难的解剖中提供更好的可视化和灵活性，有可能减少高危病例的胆管损伤。

鉴于症状持续存在、生活质量差和合并症稳定，选择机器人胆囊切除术作为根治性治疗方式。该机器人平台有望帮助肝囊三角的粘连松解和安全解剖。

患者仰卧在全身麻醉下，双侧TAP阻滞镇痛。无菌准备后，在帕尔默穴放置光学套管针进行诊断性腹腔镜检查。大网膜、结肠、十二指肠、肝脏和胆囊之间出现广泛的粘连并裂解。

PC 管被识别、切割和移除;该区域被消融和分割。对接机器人后，胆囊缩回，露出卡洛特的三角形。切开腹膜，清除纤维脂肪组织，识别胆囊管和动脉。获得了安全的关键视图，确认只有两个结构进入胆囊。

胆囊管和动脉都被夹住并分开。使用电灼术将胆囊从囊性板上解剖，并在 Endo Catch 袋中取出。对腹部进行冲洗和检查，没有出血或胆汁渗漏。在直接可视化下去除所有端口，并用可吸收缝合线和 Dermabond 闭合皮肤。估计失血量< 30 mL。患者拔管，转入康复状态，情况稳定，当天出院。

该案例强调了 PC 管放置后机器人胆囊切除术的可行性。PC管常用于老年或危重患者，作为手术的桥梁，但很大一部分人最终会接受延迟胆囊切除术。¹ 仅使用 PC 管治疗的患者在一年内报告的胆道事件复发率为 22-47%，因此建议在合适的候选人中进行间歇手术。

PC 管后胆囊切除术的最佳时机仍有争议。一些研究表明，早期间隔胆囊切除术（6-8 周内）并发症较少，手术时间更短，而延迟手术可能会使粘连成熟并增加技术难度。^{阿拉伯数字}

先前的 PC 管和慢性炎症会扭曲卡洛特三角的解剖结构，增加胆管损伤的风险，从而带来显着的发病率和死亡率。全国数据表明，与初次胆囊切除术相比，PC 管后胆管损伤的发生率更高。³ 在标准腹腔镜胆囊切除术中，~0.3-0.5% 的病例发生胆管损伤，但 PC 管后发生率可能更高。

机器人方法提供三维可视化、震颤过滤和腕式器械，有助于在扭曲的解剖结构中进行仔细的粘连松解和精确解剖。虽然高质量的随机数据有限，但几个系列研究表明，机器人胆囊切除术可能会降低开放手术的转化率，并有助于实现对安全性的批判性观点。

为了尽量减少胆管损伤，外科医生应坚持对安全性的批判性观点，考虑术中胆管造影或吲哚菁绿荧光成像，并在解剖结构不明确时进行胆囊次全切除术。⁴、

总之，PC 管放置后的机器人胆囊切除术在有经验的人手中是可行且安全的。然而，这些病例在技术上仍然要求很高，与常规胆囊切除术相比，胆管损伤的风险增加。仔细选择患者、遵守安全原则和自由使用救助技术至关重要。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已知情同意拍摄，并知道信息和图像将在网上发布。