复发性胆结石胰腺炎患者慢性胆囊炎的机器人胆囊切除术和经皮胆囊造口管

第一章

大家好，我叫查尔斯·维宁。我是宾夕法尼亚州立大学好时医学中心的一名外科肿瘤学家和肝胰胆外科医生。今天我们将照顾一位患有经皮胆囊造口管的慢性胆囊炎患者，他也经历过多次胆结石性胰腺炎发作。因此，我们计划今天进行机器人可能的开放式胆囊切除术。所以这是一名既往有穿孔性阑尾炎开放式回结肠切除术史的患者，患者还出现过需要经皮胆囊造口管的胆囊炎反复发作，患者目前患有这种胆囊造口管，以及多次发作的胆结石性胰腺炎，这也需要患者有ERCP和胆道支架。我们今天手术的目标是以微创或开放的方式安全地取出他的胆囊。他之前有中线剖腹手术史，因此安全的腹部通路将是这次手术的关键。然后确定我们的关键结构。因此，我们将计划安全地去除我们可能发现的任何粘连。希望我们能用进入胆囊的经皮胆囊造口管来识别胆囊。我们将计划尝试获得我们对安全的批判性观点并安全地切除胆囊。

第二章

理想情况下，我们会——我们会看看粘连情况如何，但你知道，这将是中线情况。是的，这一定是某种东西。那你想进去吗？是的，我们将在这里使用 Optiview。然后是髂前上棘。所以我们可能会像......你想要手宽、左舷、手宽吗？如果可能的话，我喜欢每个人之间的手宽。但对他来说，我不知道这是否可能，但我们会看看这是什么样子。本地还是非本地？- [查尔斯] 不，我们会在最后做一个 TAP 块。所以是一把刀？请十五把刀片。这是我们的切口。施尼特，拜托了。打成八分。好。刀回。相机和端口。你将朝着这个方向前进。扭动和推动。筋膜肌。好。我认为你还没有进去。继续前进。继续前进。第二次传球。是的。还有肌肉。我们所有的筋膜层。是的。再多一点。这应该是我们的最后一次。是的。我们需要得到它。我们就在那里，看起来就像那个。燃气开启，15 高流量。你同意吗？是的。我认为这是在。好吧，你可以带着你的相机出来了。燃气开启，高流量，15.谢谢。一秒钟。让我们看看，在这里吹气。它需要打开。看起来我们正在充气，这很棒。是的，把你的相机放进去。是的，进去，然后我们会让塞尔丁格在上面。好吧，这进去又好又安全。正如预期的那样，一切似乎都是中线。所以是的，你能触摸一些东西吗？然后让我们环顾四周。所以。。。是的，我们有一些粘连。不出所料。不出所料。是的。这是这里感兴趣的领域。但让我们看看这里。是的，如果可能的话，试着放下你的手，抬头看腹壁。我们的结肠被卡住了。所以我们将能够进入那里。是的，这很清楚。是的，这将很清楚。我们可以穿过那个大网膜，然后那里就清楚了。现在你能去看看我们是否可以看看实际的胆囊吗？是的，如果可能的话，继续以这种方式向上看。这都是冒号。那是冒号。这是粘附的。是的。好。你想让我尝试向另一个方向滑动吗？还没有。让我们放入一些端口。刀？你能看看它所在的顶部吗？我只想看到那里的黑色部分。好。请刀。哦，这大约是一只手的宽度。这是更好的手宽。我认为这些都会奏效，所以让我们就这样吧。我将把这个调低一点。这是什么原因？有了机器人，这就更容易了。机器人，你通常有很多伸展力。你有很大的空间。所以我们会让这个人进来。我们只会经历一点大网膜，这绝对没问题。好。那都是冒号，所以......好吧，这应该没问题。你同意吗？是的。是的，我们很好。好吧，我能打一颗子弹吗？现在从你这边看？也许是通过这个家伙。我必须把这个冒号拿下来。进来一点。只是想知道。是的，我可以把它撤回，然后尝试通过这个人把所有的东西都拉下来。只需从...是的，如果你想尝试，你肯定可以放一个抓手。所以看向屏幕左边。让我试着看看它的边缘在哪里。是的，看看你是否可以开始在那里脱掉它。是的，非常好。你需要努力把它从那里的腹壁上移开。那么，这是在哪里呢？前腹壁。多远——我们能把这个家伙拉回来一点吗？这将更像是抓拉而不是拉，确保你只是进入大网膜，而不是任何形式的腹壁。你为什么不抓住它，进入洞里把它拉下来。所以就像把抓手放在上方和下方一样，就好像你要拉它一样，向左滑行，是的，就在那个洞的中间，然后把它拉下来。没关系，需要下来。我想知道这在那个地方是否毫无意义。那里有位置吗？就在你上方。我们可以讨论一下吗？快速浏览一下这里并感受一下。这就是所有冒号，这就是所有这一切。所以我们只需要以某种方式解决这个问题。所以我们只需要这样做。我们可以有直率的提示吗 LigaSure。来吧。好。现在它正在发挥作用。把它拉下来。我会尝试将它从这里的前腹壁上取下来。我们的结肠在哪里？科隆在那里。冒肠应该下来了。我认为这里面没有任何冒号。是的，继续按住它。在某个时候，我们可能会来到他的管子上。是的。这里。还有这里。这真的......这将是，因此我们在这里讨论它。有......这看起来像一个肠环。是的。是的，对不起，继续坚持下去。如果我在工作，你抓得越多，抓得越多，只会减慢速度。所以我们来到了这里的地铁。那里有管子。好。好吧，你可以放下你在那里得到的东西。让我们在这里做一些工作。科隆倒下了。我不认为这有什么。你能把它举起来，这样我就可以推下它吗？有这个管子。这里面什么都没有。想让我按住吗？对不起？是的，你很好。我打算把它拉下来。按住它。我要留在腹壁上，试着把这一切扫到这里。看起来可能是肝脏。或。很难说，哪里有管子？地铁在这里。地铁在这里。就在那儿。是的，这就是 Tube。坚持住。按住这些东西。那是器官。可能是结肠。也许那是胆囊。也许是一个胆袋。是的，我想我想知道我们现在是否可以停靠在这里。我认为如果我们停靠，我们会好得多。我想看看我是否可以删除其中的一些内容。把它朝向我。只是笔直，看起来就像它直直地看着我一样。确保我们什么都没做。是的，只需稍微释放这个端口即可。是的，如果你能把这些东西拉下来的话。我想我没有。好。我想我在这里还好。我们确实看到了结肠吗？我认为这就是冒号。你没有？看起来——我没有好好看。我认为是的。你为什么不试着在这里把这件衣服取下来呢？你能不能再把它举到我面前，这样我就可以把最后一个乐队带到这里了。现在很好，而且免费。那将是冒号。我们的管子进来了。我想我将从机器人开始，以帮助进行一些这种粘连的裂解并找到一些结构。这看起来像这里的冒号或二重奏。我会试着找到一些东西，当然这里也有一个肠子环。然后我会把它给你。我们可以多一点反向特伦德伦堡吗？有点右面朝上。这些有什么吗？我们没事吗？我认为我们没事。它只会隐藏在这一切之下。没关系。很好。右侧朝上。右侧朝上。

第 3 章

是的，一直摆动。继续前进，继续前进，继续前进。好。我们将瞄准目标，这将一直持续下去。我们会想要的，那是管子。这个地区？是的。部分问题是这太过分了。看起来真的已经结束了，但是......我从未见过它这样做。我们会接受，是的，然后挂在这里。好吧，我们将 Prograsp 合二为一。这太过分了。确保它仍在腹部。是的。你能给这个家伙发热吗？让我们开始吧。看看我们能不能在这里找到看起来像胆囊的东西。

第4章

好。正如人们所说，这就是这个。那是管子网站？是的，这就是管子。我们是横向的，对吧？是的，我想是的。是的。管子将进入胆囊，可能是横向的，但我只是想基本上调动一切。理想情况下，我们可以沿着这根管子到达胆囊。这都是肝脏吗？我想是这样。就在那个管子的左边，那是肝脏的下缘？我认为如此。那个冒号在哪里。科隆来了。希望能潜入水中。因此，结肠的下边界意味着希望我们能够承担所有这些。你以为那是胆囊？乔，阿莎，你觉得呢？我还不相信，可能。是的。很好，我喜欢这个答案，这总是好的。我们不知道，对吧？看起来那里和胆囊和肝脏之间有一个平面。管子直接进入其中。所以也许是胃？这可能是胃部向下。胆囊和肝脏很卡住，不是吗？哦，是的。它不会是你的胆绞痛胆囊。那应该是二人组，对吧？好吧，我想这是胃，二人组应该在这里。我猜你是说这个意思吗？完全。是的，当然。当然可能是。我一会儿就把这些控件交给你，阿莎。我只是想这样做，所以那是二人组。我想在这里脱掉它。好吧，让我们像往常一样做这件事。我要抓住这个管子并拉动这个。让我们...你能把管子剪掉外面吗？剪针，剪管子并拉动你的一侧。实际上，我只会让你剪针，剪管子，然后如果可以的话，把整根管子拉出来。那是肝脏。切管子？是的，你可以切割管子。你可以看到那里的辫子。好吧，你可以把它拉出来。美丽。好吧。这是我们的诀窍。不，我只是......我们将做一个常规的胆汁。好。只是想释放它。只需在这里触摸一下。胆管就在那里。看到了吗？是的，我愿意。维宁博士？是的？第一名非常努力......好。这样更好。这样更好吗？是的。谢谢你告诉我。我们需要在最后检查这一点。好。好吧，我要给你这些。我希望你慢慢来，慢慢来，非常轻柔地解剖那个肝囊三角形。

第五章

看起来你这里有一点嘴唇。是的。而且很好，很温柔。是的。是的。我更像是一个轻拍、轻拍、轻拍类型的人。因此，与其按住它，不如在拉动时点击、点击、点击。伟大。实际上，我认为这可能是你的胆囊动脉，而你的胆囊管就在它旁边。所以你可以拿着这个，朝这个方向打开这个腹膜。很好。点击、点击、点击和拉动。是的。再多一点。是的。乔，你知道胆管损伤的第一大原因是什么吗？对不起，我一直说乔。不，你没事。阿莎？你也可以来回扫进去。人们在进行此手术时是如何遭受胆管损伤的？我的意思是，你离它太近了。你可以结扎它。投入其中。那么，哪种方式最常见呢？嗡嗡作响，咬它。不，实际上是牵引力。牵引损伤。真？所以你的左手拉动，你必须有牵引力，但你不能有太多。非常好。是的，我会保留......我认为它会这样发展。如果它变得更多一点，那么就回到这里，你知道，那里有很多微不足道的东西。您可以尝试解剖那里的动脉和导管。很好。所以你可以把这些东西扫掉。是的，要小心，因为你的胆囊动脉就在那里。这将是你的 Calot 节点。实际上，你的动脉可能就是这个东西。好。或。这里有一条大脉络。我不知道那是否......哦不，那个东西看起来像是在跳动，所以......是的，喜欢它。乔，我可以在这里给你看点东西吗？这就是我会做的，阿莎。我会把它们都带走。是的。有了这个，我把它拉了一点，然后看看你如何明显地立即在你的背部工作。所以很多事情只是知道你在哪里，做容易的事情。所以我就这样走，然后突然间我在这里看到了很好的景色。我要推进到这里，但我不会这样做，而是要把它全部推下去，然后我就可以来到这里了。得到那些纤细的东西。再说一次。这就是我在这里的胆囊管长度的方式。我们也越来越接近胆总管。是的，哪个在哪里？我们应该仔细检查一下。它应该就像那个区域一样。它就在这里。现在我们还必须分别隔离这两个结构。所以我会这样上来。你为什么不在那里的背面做一点工作呢？好。爱上它。是的。然后是你可以先做的浅表嘴唇。是的。然后，与其只是进去，不如工作组织。所以当你进入那里时，你知道，上下扫荡，我认为它会在这里。你会扫荡。给你。看看这如何为你打开它？是的。然后到这里，然后把所有的组织都往下推。把它推下来。继续往下推就行了。只是鞋跟有点，是的。好。你能从这里得到吗？是的。一切都会发生，基本上你必须像这里一样进来，然后像那样拉上拉链。是的。点击，点击，点击。是的，非常好。好。我认为把它扫地出门。是的。非常好。看看这是怎么回事了？是的。看你必须这样做，是的。非常好。如果你要这样做，只需远离胆囊管和胆管。是的。好。是的，有一个小窗户，看起来像是你刚刚在这里做的。如果你进去，然后赤身裸体地游到这个方向，然后你就可以跟进那个方向。那里有一艘船就在你身后。但请这样上来。如果可以的话。是的。对此有更多的篇幅。确保它更好。我想，你知道，上下移动纸巾并等待，因为我认为你正在撕裂它——你正在带着那个容器。看到那艘船了吗？我愿意。所以也许我们会回到正面。我们在这里在背面做了很多工作。是的，我对此表示同意。尝试在胆囊管和胆囊动脉之间开出窗口。是的。我以为实际上会是那艘过境船。很好。从淋巴结到那里有一点细微的东西。是的，你可以这样做。但我认为你可以在动脉和淋巴结之间插入。是的。非常好。是的，这已经足够了。这已经足够了。我认为你不需要这样做。我要做的就是尝试在你的胆囊管之间开一个窗户。不要，是的。不在那里嗡嗡作响？是的。是的。你同意吗？嗯嗯，轻敲，轻敲。现在你可以看到背景中的动脉。我认为你是在挖胆囊壁。停下来一秒钟。我认为我们需要做的是，将这种组织扫除。然后进入......我们可以拿这个纸巾。我不喜欢这种举动。这就是你对博维的失望。我喜欢总是锻炼，但有时如果它很粘，你需要一个嘴唇，你可以使用它。当我们到达那里的动脉时，我们能像在它下面一样工作吗？在动脉下？是的。好吧，你可以立即绕过动脉，我会让你这样做。这不是问题。我将以稍微不同的方式重新抓住这里的漏斗部。现在，我想知道这是否都是胆管，这可能只是留下疤痕，而胆囊管实际上可能要高得多。好。好。显然，管道清楚地进入了其中。是的，我希望你现在绕过动脉。好。然后我想在你向上移动时从肝脏上切除更多的胆囊，好吗？好。但我同意这显然是囊性导管。是的，我认为这就是你想要的观点，你想进入它之下，然后你想把你的小费带到这里，所以这就像指向你自己，然后尝试以这种方式工作，是的。是的，很好，很温柔。你也可以开始，你知道，腹膜向上。这是在上升的。是的，将淋巴结向右扫。嗯嗯，是的，把它全部扫过。是的。进来这里再上去呢？我可以接受吗？是的。进来？来到这里，朝这个方向走。是的。只是继续这样做。抱歉，只是让你居中。好。是的，所以我只希望你真正通过你完全看穿的东西来烹饪。好。好？还有很多扫荡，因为你可以扫荡很多这样的东西。如果你到达正确的飞机。是的，更重要的是，我认为就像在这里一样，我们想释放胆囊的下缘。我想你也许可以说出这个嘴唇。我想我可以下来。非常好。然后胆囊下方将有一个平面，您可以通过这种方式进行跟进。是的。好吧，现在让我们专注于绕过我们的动脉。所以那不是动脉，对吧？我认为动脉是......不，动脉在它下面。是的。试着绕过动脉，因为一旦我们绕过动脉，这一切都会是你可以分开的东西。这已经在这里了。是的。因此，如果你回到你所在的飞机上，然后将钩子旋转 180 度，你将能够从后面取下东西。所以回来了......那么以这种方式回来？是的，四处走动。不。就像你像这样进去，然后你像那样转身，然后你就能从后面上来。你想让钩子向上倾斜，然后把腹膜的东西带到那里。因为基本上我们只是想更多地打开这个肝囊三角。是的，对。而且我们至少后面的胆囊暴露了。是的。给你。那可以煮熟，你要把它撕成一个......是的，拿这个，这个人就在这里。是的，做饭，做饭，点击，点击，点击。你的钩子上必须有更多的张力。是的。用左手给自己更好的张力。好了，现在把所有这些东西都带回这里。你不必上到这里。这里都是这些东西。是的，更靠近胆囊。你需要用右手给自己更好的张力。那里。那些东西。不，继续跟进这里的边缘。是的。是的。这就是你想去的地方。是的。是的。所以不要撕毁它，好吗？你做得太直率了。我希望你真正做饭。你知道，现在没问题，但这就是你可能会流血的地方。好吧，这看起来不错。你在这方面已经做得够多了。现在我们需要来到这一边。你需要在这里穿过这个腹膜，这样胆囊才能自由。不是那样的。事情会是这样的。我要花一秒钟的时间。好。好吧，我明白了。好吧，我想......我能接受吗？是的，我认为这是我们的批判观点。因此，只有两个结构进入胆囊，胆囊的三分之一从囊性板上抬起。

第6章

好吧，你把这些都拿走，所以每次你拿到一个夹子时，只要把它放在这边，这样它们就可以轻松进出。请我们在第四个片段中拍摄。两个夹子向下放在胆囊管上，然后一个夹在近端。然后动脉也是如此。然后我们会削减一切。所以我们现在总共要拍摄六个剪辑。好吗？确定。看看你有多远？下次搬近一点。就像你试图好好看一样。现在。。。这样就更容易了。带着你的相机搬进来。就在那儿？是的，我对此感到满意。是的。那里？嗯嗯。我不必对每个剪辑都告诉你是。所以动脉上也有两个？是的。好吧，我可以把钩子放回去吗？嗯嗯。

第7章

你没有很好的曝光率。你需要给自己更好的曝光率。这应该是容易的部分。所以只要给自己暴露，然后拉上胆囊的拉链。我不知道是否只有我这样，但似乎你的相机离你试图做的事情和看的东西很远。所以我会把你的相机带进来。我应该先把这个带子剪多一点吗？确定。留在正确的平面上。对不起？留在正确的平面上。有一架飞机，如果你挂上它，是的，你可以走那条路。确定。这是怎么回事？让我们分一些纸巾。试图拉上这里的侧面拉链。好。你为什么不像我们往常一样从下面来，也许你需要摘下你的第二只手。我需要困住那一面。你知道，你只需要在这一点上把它取下来。是的，你可以在那里做到。稍微向右一点。是的。并保持胆囊的张力。是的。是的，请。把它举起来。向上？是的。注意你的剪辑。不要把它从肝脏上撕下来。有一架飞机你应该能够通过。就在那里你应该能够看到它。稍微向左走一点，那不是飞机。这里？是的。你总是想选择最大张力的区域，是的。停。把它举起来。那里有一架飞机，你应该能够跟随。不，在背面。是的。用左手多加注意。把它抬起来，这样你就可以到达拐角处。在它下面，这样你就可以到达胯部， 到屏幕右边。看看胯部。你还有一只你没有使用的额外手牌。你必须使用所有可用的工具。是的，你可以这样做。没关系。把所有的脂肪都带走。谢谢。完善。好吧，我把第四个拿出来。

第8章

好吧，你想让我在这里嗡嗡作响吗？确定。我认为它看起来不错。好。维宁博士？是的。拿起袋子。我们得把胆袋放进去，我能拿到袋子吗？胆囊在哪里？那边。你有两只手。看到那只手是如何限制一切的吗？是的。所以也许把袋子拉下来或推进去。好吧，来擦洗吧。我们能把机器人救出来吗？

第9章

让我看看我的仪器的尖端。我们要把拟音拿出来吗？是的，我们会把拟音拿出来。你们把排水管拿出来了吗？是的。是的。我们做到了。是留在外面吗？是的。看看？我想我们明白了。好。好了，我们再来看胆囊窝。我可以拍到一张照片吗？胆囊管，胆囊动脉。看起来不错。我们没有流血。那个冒号看起来都没问题。我们看着它进来。我觉得没关系。我可以得到一个抓握器吗？实际上，我们接下来要做的是 TAP 块。小肠和结肠看起来非常健康。好。好吧，TAP 阻止了 Joe 的东西。所以你必须达到我们不会经历肝脏的地步。是的，就在那里。他的体重是多少？是的，每个 30 个。那里有 15 个。好。对于机器人，我希望您专注于效率，减少浪费的动作。好。只是更加了解你的三维空间，以及你需要做什么来完成我们正在努力做的事情。有时你只是离开了你的一只手，没有像我认为你能做到的那样多地工作。你没有给自己提供你需要的曝光率。这只是需要时间。我要骑你们，因为我希望你们变得更好。好。在这里的右边。所以就在最后，当我还剩下两只手臂时，它们都在左侧，所以我不能......是的，所以你可以做一个，把它放在路上，保持某种方式，然后......是的，我的意思是，我可以轻触两者吗？不，因为那样你就没有钩子了，这是你需要的主要东西。不，但最后当你把钩子拿出来时，我只剩下两个抓钩。哦，当你的意思是......把包放进去？要把袋子放进去，这不是什么大问题。这更像是胆囊，你知道吗？好。以这种方式抬起或拉动，然后用你的另一个抬起。但只是......帮助我曝光。是的。另一件事是这没有被拉出来。所以否则你可能会在这里长一点脓肿。这需要出来。好吧。是的。好的，谢谢。谢谢。

第10章

所以我们今天都完成了我们的案子。我想说今天一切都很顺利。当我们开始进行腹部通路时，我们能够安全地获得气腹，并且存在大量粘连，因此我们必须去除前腹壁的粘连，这可能花了我们大约 30 到 45 分钟。一旦我们能够安全地进入腹部并去除粘连，我们就能够识别出从腹部外部进入胆囊的经皮胆囊造口管。我们首先将其解剖出来，然后从患者身上取出经皮胆囊造口管。然后我们缩回胆囊头侧，识别漏斗，并取出一堆疤痕组织。我们能够识别出胆囊管和胆囊动脉。我们清除了肝囊三角形上的所有纤维脂肪组织，我们能够将胆囊从胆囊板上移开大约三分之一处，以获得我们对安全性的批判性观点。一旦我们获得了对安全的批判性观点，我们就剪断了胆囊管和胆囊动脉，将这些结构分开，然后能够将胆囊从胆囊板上取下。一切都很顺利。我们能够非常安全地以机器人方式做到这一点。患者今天应该回家，不适感最小，不再有经皮胆囊造口管。