Colecistectomia robótica para colecistite crônica em paciente com pancreatite biliar recorrente e tubo de colecistostomia percutânea

CAPÍTULO 1

Olá, meu nome é Charles Vining. Sou oncologista cirúrgico e cirurgião hepatopancreatobiliar aqui no Penn State Hershey Medical Center. Hoje estaremos cuidando de um paciente que tem colecistite crônica com um tubo de colecistostomia percutânea que também experimentou vários episódios de pancreatite biliar. E então estaremos planejando realizar uma possível colecistectomia aberta robótica hoje. Portanto, este é um paciente com histórico de ileocolectomia aberta por apendicite perfurada no passado, o paciente também desenvolveu episódios recorrentes de colecistite que requerem um tubo de colecistostomia percutânea, que o paciente tem atualmente, bem como vários episódios de pancreatite biliar, que também exigiu que o paciente tivesse uma CPRE e stent biliar. O objetivo de nossa operação hoje é derrubar com segurança sua vesícula biliar de forma minimamente invasiva ou aberta. Ele tem uma história de laparotomia anterior da linha média e, portanto, o acesso abdominal seguro será a chave nesta operação. E então identificar nossas estruturas críticas. Portanto, planejaremos remover com segurança quaisquer aderências que possamos identificar. Esperançosamente, identificaremos a vesícula biliar com o tubo de colecistostomia percutânea entrando na vesícula biliar. E planejaremos tentar obter nossa visão crítica de segurança e remover com segurança a vesícula biliar.

CAPÍTULO 2

Idealmente, vamos - veremos qual é a situação de adesão, mas vamos, você sabe, essa será a linha média. Sim, isso tem que ser talvez alguma coisa. Você quer entrar aqui então? Sim, vamos Optiview aqui, bem ali. E depois espinha ilíaca ântero-superior. Então, provavelmente vamos tipo... Você quer largura de mãos, porta, largura de mãos? Eu gosto de uma palmagem entre cada um, se possível. Mas para ele, não sei se será possível, mas veremos como isso se parece. Local ou não local? - [Charles] Não, faremos um bloqueio TAP no final. Então, uma faca? Quinze lâminas, por favor. Esta é a nossa incisão. Schnidt, por favor. Faça isso para um oito. Okey. Faca de volta. Câmera e porta. E você vai subir nessa direção. Torça e empurre. Músculo da fáscia. Bom. Eu não acho que você está dentro ainda. Continue. Continue. Essa segunda passagem. Sim. E músculo. Todas as nossas camadas de fáscia. Sim. Um pouco mais. Este deve ser o nosso último. Sim. Precisamos obtê-lo. Lá estamos nós, que se parecia com aquele. Gás ligado, 15 alto fluxo. Você está bem com isso aí? Sim. Eu acho que está dentro. Tudo bem, você pode sair com sua câmera. Gás ligado, alto fluxo, 15. Obrigado. Um segundo. Vamos ver, obter alguma insuflação aqui. Precisa estar ligado. Parece que estamos insuflados, o que é ótimo. Sim, solte sua câmera. Sim, entre e então vamos Seldinger por cima. Tudo bem, isso foi bom e seguro. Como esperado, tudo parece estar na linha média. Então, sim, você pode tocar em algo? E então vamos dar uma olhada ao redor. Então... Sim, temos algumas adesões. Como esperado. Como esperado. Sim. Esta é a área de interesse aqui em cima. Mas vamos ver aqui. Sim, tente abaixar a mão e olhar para a parede abdominal, se possível. Nosso cólon está preso. Então, vamos poder entrar lá. Sim, isso está claro. Sim, isso vai ficar claro. Podemos passar por esse omento e então ficar claro. Agora você pode ver se podemos olhar para a vesícula biliar real? Sim, continue olhando para cima dessa maneira, se possível. Isso é tudo cólon. Isso é cólon. Isso é aderido. Sim. Okey. Você quer que eu tente deslizar para o outro lado? Ainda não. Vamos colocar algumas portas. Faca? Você pode olhar para o topo de onde está? Eu só quero ver aquela parte preta lá. Okey. Faca, por favor. Oh, isso é cerca de um palmo. Isso é melhor largura de mãos. Acho que tudo isso vai funcionar, então vamos assim. Vou trazer este um pouco mais baixo. Qual é o raciocínio para isso? É mais fácil com o robô. O robô, você geralmente tem muito alongamento. Você tem muito espaço. Então, vamos colocar esse cara. Vamos apenas passar por um pouco desse omento, o que é absolutamente bom. Okey. Isso é tudo dois pontos, então ... Tudo bem, deve estar tudo bem lá. Você está bem com isso? Sim. Sim, estamos bem. Ok, posso levar uma bala? Agora olhe do seu lado? Talvez através desse cara. Vou ter que tirar esses dois pontos aqui. Venha daqui a pouco. Apenas me perguntando. Sim, eu posso recuar e depois tentar puxar tudo para baixo através desse cara. Basta pegá-lo de... Sim, se você quiser tentar, pode colocar uma pinça lá com certeza. Então olhe para a tela esquerda. Deixe-me tentar ver onde está a borda. Sim, veja se você pode começar a tirá-lo lá talvez. Sim, muito bom. Você precisa trabalhar para tirá-lo da parede abdominal lá. Então, onde está acontecendo? A parede abdominal anterior. Até onde recuamos - podemos puxar esse cara um pouco para trás aqui? Vai ser mais um agarrar e puxar do que um, certifique-se de entrar no omento e não obter nenhum tipo de parede abdominal. Por que você não pega isso, entra no buraco e puxa para baixo. Então, como com a pinça acima e abaixo, como se você fosse puxá-la, deslize para a esquerda e, sim, bem no meio desse buraco e depois puxe-a para baixo. Está tudo bem, precisa descer. Eu me pergunto se isso é inútil naquele ponto. Existe um lugar bem ali? Bem acima de você. Podemos entrar nisso? Dê uma olhada rápida aqui e sinta. Isso é tudo isso dois pontos, isso é tudo isso. Então, só precisamos resolver isso de alguma forma. Então, só precisamos fazer isso. Podemos ter a ponta romba LigaSure. Aqui vamos nós. Okey. Agora está funcionando. Puxe isso para baixo. Vou tentar tirá-lo da parede abdominal anterior aqui. Onde está nosso cólon? Colon está lá. O cólon deve estar abaixado. Eu não acho que haja dois pontos nisso. Sim, continue segurando isso. Em algum momento, provavelmente chegaremos ao tubo dele. Sim. Aqui. E aqui. É realmente... O que vai ser, portanto, estamos chegando a isso aqui. Há... Isso parece um laço de intestino. Sim. Sim, desculpe, apenas continue segurando. Se estou trabalhando, quanto mais você agarra e reagarra, isso apenas retarda as coisas. E então estamos chegando ao metrô aqui. Tem o tubo bem ali. Okey. Ok, você pode deixar de lado o que você tem lá. Vamos fazer algum trabalho aqui. Colon está caído. Eu não acho que isso seja nada. Você pode segurar isso para que eu possa empurrá-lo para baixo? Tem esse tubo. Não há nada nisso. Quer que eu segure? Perdoe-me? Sim, você é bom. Eu ia puxar para baixo isso. Segure isso. Vou ficar aqui em cima na parede abdominal e tentar varrer tudo isso aqui embaixo. Parece que provavelmente é fígado. Talvez. Difícil dizer, onde havia um tubo? O tubo está aqui. O tubo está aqui. Bem ali. Sim, isso é tubo bem ali. Segure isso. Segure essas coisas. Isso é órgão. Provavelmente são dois pontos. Talvez seja vesícula biliar. Talvez um saco de fel. Sim, acho que estou me perguntando se estamos ou não bem em atracar aqui agora. E acho que se atracarmos, seremos muito melhores. Quero ver se consigo tirar um pouco disso. Incline isso em minha direção. Apenas direto, parecendo que está olhando diretamente para mim. Certifique-se de que não fizemos nada. Sim, apenas libere essa porta um pouco. Sim, se você pudesse puxar essas coisas para baixo. Eu não acho que eu fiz. Okey. Acho que estou bem aqui em cima. Vimos o cólon definitivamente? Eu acho que são dois pontos bem ali. Você não? Parece - eu não dei uma boa olhada. Eu acho que é. Por que você não tenta tirar essa peça daqui. Você pode levantar isso em minha direção novamente, para que eu possa levar essa última banda aqui. Isso agora é bom e gratuito. Isso vai ser dois pontos. Nosso tubo está chegando aqui. Acho que vou começar com o robô para este para ajudar com um pouco desse tipo de lise de aderências e encontrar algumas estruturas. Isso parece dois pontos aqui embaixo ou duo. Vou tentar encontrar algumas coisas, é claro que há um laço de intestino aqui também. E então eu vou dar a você. Podemos obter um pouco mais de Trendelenburg reverso, por favor? Um pouco do lado direito para cima. Alguma coisa disso? Estamos bem? Acho que estamos bem. Vai ficar por baixo de tudo isso. Está tudo bem. Isso é bom. Lado direito para cima. Lado direito para cima.

CAPÍTULO 3

Sim, balance isso até o fim. Continue, continue, continue. Bom. Vamos mirar, e isso vai se mover até o fim. Nós vamos querer, esse é o tubo. Esta área? Sim. Parte do problema é que isso está muito longe dessa maneira. Parece muito que está muito longe, mas ... Eu nunca vi isso fazer isso. Vamos pegar, sim, e enganchar aqui. Tudo bem, vamos pegar um Prograsp em um e um fen bi em dois. Isso é muito longe. Certifique-se de que ainda esteja no abdômen. Sim. Você pode colocar calor nesse cara? E vamos começar. Veja se podemos encontrar o que parece ser uma vesícula biliar aqui.

CAPÍTULO 4

Okey. Como um vai, esse é este. Esse é o site do tubo? Sim, este é o tubo. Somos muito laterais, certo? Sim, acho que sim. Bem, sim. O tubo vai entrar na vesícula biliar, provavelmente lateral, mas estou apenas tentando basicamente mobilizar tudo. E, idealmente, poderíamos simplesmente seguir esse tubo até a vesícula biliar. Isso é tudo fígado? Estou pensando que é. Logo à esquerda desse tubo, essa é a borda inferior do fígado? Eu acho que sim. Onde está esse cólon. Colon está aqui. Espero que mergulhe. Portanto, a borda inferior do cólon significa que esperamos que possamos aceitar tudo isso. Você acha que é a vesícula biliar? O que você acha, Joe, Asha? Ainda não estou convencido, potencialmente. Sim. Bom, eu gosto dessa resposta, isso é sempre bom. Não temos ideia, certo? Parece que há um plano entre lá e a vesícula biliar - e o fígado. Tubo indo direto para ele. Então, talvez estômago? Isso provavelmente é estômago para baixo. A vesícula biliar e o fígado estavam bem presos, não? Oh sim. Não vai ser a sua vesícula biliar com cólica biliar. Isso deve ser duo lá, certo? Bem, estou pensando que isso é estômago e duo deveria estar aqui. Eu acho que você quer dizer isso aqui? Exatamente. Sim, com certeza. Com certeza poderia ser. Vou lhe entregar esses controles em apenas um segundo aqui, Asha. Eu só quero, então essa é a dupla lá embaixo. Eu quero tirar isso aqui. Tudo bem, vamos fazer isso como costumamos fazer. Vou pegar esse tubo e puxar isso. Vamos... Você pode cortar o tubo do lado de fora? Corte o ponto, corte o tubo e puxe o lado. Na verdade, vou pedir que você corte o ponto, corte o tubo e puxe o tubo inteiro para fora, se puder. Isso é fígado. Cortar o tubo? Sim, você pode cortar o tubo. Você pode ver o rabo de cavalo lá. Ok, e você pode retirá-lo. Bonito. Está bem. Aí está o nosso truque. Não. Vamos fazer um chole regular. Okey. Apenas tentando liberar isso. Apenas um toque aqui. Ducto biliar bem ali. Vê isso? Sim, eu faço. Dr. Vining? Sim? Número um empurrando muito forte ... Okey. Isso é melhor. Isso é melhor? Sim. Obrigado por me dizer. Precisamos verificar isso no final. Okey. Tudo bem, eu vou te dar isso. Eu quero que você tome seu tempo, vá bem devagar e disseque muito suavemente esse triângulo hepatocístico.

CAPÍTULO 5

Parece que você tem um pequeno lábio aqui. Sim. E apenas agradável e gentil. Sim. Sim. Eu sou mais do tipo de pessoa tap, tap, tap. Então, em vez de segurá-lo, basta tocar, tocar, tocar enquanto puxa. Legal. E, na verdade, acho que provavelmente é sua artéria cística aqui, e seu ducto cístico estará bem ao lado dela aqui. Então você pode pegar isso e abrir esse peritônio nessa direção. Muito bom. Toque, toque, toque e puxe. Sim. Um pouco mais disso. Sim. Você sabe qual é a causa número um de uma lesão no ducto biliar, Joe? Desculpe, eu continuo dizendo Joe. Não, você está bem. Asha? Você pode varrer lá também para frente e para trás. Como as pessoas sofrem lesões no ducto biliar quando estão fazendo essa operação? Quero dizer, você zumbe muito perto disso. Você pode ligá-lo. Entre nisso. Bem, qual é o caminho mais comum? Zumbindo, morda. Não, tração na verdade. Uma lesão por tração. Realmente? Então, sua mão esquerda puxando, você tem que ter tração, mas você não pode ter muito. Muito bom. Sim, eu apenas continuaria ... Acho que vai ser assim. E se estiver ficando um pouco mais, volte aqui e você sabe, há muitas coisas finas. Você pode tentar dissecar sua artéria e seu ducto lá. Muito bom. Então você pode varrer essas coisas para baixo. Sim, apenas tome cuidado, porque sua artéria cística está bem ali. Aqui vai ser o seu nó de Calot. E, na verdade, sua artéria pode ser essa coisa aqui. Okey. Talvez. Há uma grande veia aqui. Não sei se isso ... Oh não, essa coisa parece que está pulsando, então... Sim, adoro. Posso te mostrar uma coisa aqui, Joe? Isso é o que eu faria, Asha. Vou levar todos eles. Sim. Com isso, eu puxo isso um pouco para cima e depois vejo como você pode obviamente trabalhar imediatamente em seu traseiro. Então, muito disso é apenas saber onde você está e fazer o que vem facilmente. Então eu vou assim, e então, de repente, eu tenho uma boa visão aqui. Vou empurrar aqui, mas em vez de fazer isso, vou empurrar tudo para baixo, e então posso vir até aqui. Pegue essas coisas finas. E de novo. E é assim que estou ficando com o comprimento do meu ducto cístico aqui. Também estamos marchando cada vez mais perto do ducto biliar comum. Sim, qual é onde? Devemos apenas verificar novamente. Deve ser exatamente como ali naquela área. Vai estar bem aqui. Agora também temos que isolar as duas estruturas individualmente. Então eu vou subir assim. Por que você não faz um pouco de trabalho na parte de trás lá. Okey. Amei isso. Sim. E depois há esse lábio superficial que você pode fazer primeiro. Sim. E então, em vez de apenas entrar lá, trabalhe o tecido. Então, quando você chega lá, você sabe, varre para cima e para baixo, e eu acho que vai estar aqui em cima. E você vai estar varrendo. Aí está. Veja como isso meio que abre para você? Sim. E então vá aqui, e depois empurre todo esse tecido para baixo. Empurre isso para baixo. Apenas continue empurrando para baixo. Apenas com o calcanhar meio que apenas, sim. Bom. Você pode conseguir isso daqui? Sim. Vai haver tudo, basicamente você vai ter que entrar aqui e depois fechar e dar a volta assim. Sim. Toque, toque, toque. Sim, muito bom. Bom. E eu acho que varrê-lo para baixo. Sim. Muito bom. Viu como isso está chegando? Sim. Veja, você vai ter que fazer isso, sim. Muito bom. Se você for fazer isso, basta se afastar do ducto cístico e do ducto biliar. Sim. Bom. Sim, há uma pequena janela que parece que você acabou de fazer aqui. E se você entrar lá e nadar nu dessa maneira, e então você pode seguir dessa maneira. Há um navio logo atrás de você lá. Mas venha por aí. Se você puder. Sim. Obtenha mais comprimento nisso. Certifique-se de que é mais agradável. Eu quero, você sabe, trabalhar o tecido para cima e para baixo e esperar, porque eu acho que você está rasgando isso - você está trazendo esse vaso com você. Vê aquela embarcação lá atrás? Eu faço. Sim. Então, talvez voltemos para a frente. Fizemos uma boa quantidade na parte de trás aqui. Sim, estou bem com isso. Tente fazer essa janela entre o ducto cístico e a artéria cística. Sim. Pensei que na verdade seria aquele navio de travessia. Muito bom. Há um pouco de coisas finas do linfonodo até lá. Sim, você pode fazer isso. Mas você pode cair entre a artéria e o linfonodo lá, eu acho. Sim. Muito bom. Sim, isso é suficiente. Isso é muito lá. Eu não acho que você precisa fazer isso. O que eu faria é apenas tentar fazer uma janela aqui entre o ducto cístico. Não, sim. Não zumbir aí? Sim. Sim. Você está bem com isso? Hm-mm. Toque, toque, toque. Lá você pode ver a artéria ao fundo agora. Acho que você está cavando na parede da vesícula biliar. Pare por um segundo. Acho que o que precisamos fazer é varrer esse tecido para baixo. E vá sob o... Poderíamos pegar esse tecido. Eu não gosto desse movimento. É assim que você meio que Bovie desce. Eu gosto de sempre trabalhar, mas às vezes, se estiver tão pegajoso e você precisar, você sabe, de um lábio, você pode usá-lo. Quando chegamos à artéria lá, podemos trabalhar como embaixo dela? Sob a artéria? Sim. Bem, você pode contornar a artéria instantaneamente, e eu vou deixar você fazer isso. Isso não é um problema. Vou repegar o infundíbulo aqui de forma um pouco diferente. Agora, estou me perguntando se tudo isso é ducto biliar, isso poderia estar apenas cicatrizado, e o ducto cístico poderia realmente ser muito maior. Okey. Okey. Claramente o duto claramente entrando nele. Sim, eu quero que você contorne a artéria agora. Okey. E então eu quero tirar mais da vesícula biliar do fígado à medida que você sobe, ok? Okey. Mas eu concordo que é claramente um ducto cístico. Sim, eu acho que essa é a visão que você quer, e você quer ficar sob ela, e você quer então trazer sua dica, então é como apontar para si mesmo, e então tentar trabalhar dessa maneira, sim. Sim, agradável e gentil, no entanto. E você também pode começar, você sabe, a aumentar o peritônio. Tem isso subindo. Sim, varra esse linfonodo para a direita. Sim, varra tudo. Sim. Que tal entrar aqui e subir? Posso aceitar isso? Sim. Vindo aqui? Vindo aqui e subindo nessa direção. Sim. Apenas continuando isso. Desculpe, apenas mantendo você centrado. Okey. Sim, então eu só quero que você realmente cozinhe coisas que você possa ver completamente. Okey. Okey? E muita varredura, porque você pode simplesmente varrer muitas dessas coisas. Se você chegar ao plano certo. Sim, mais ainda, acho que aqui embaixo queremos apenas liberar a borda inferior da vesícula biliar. Eu acho que você pode ficar sob esse lábio, talvez. Acho que posso descer sobre isso. Muito bom. E então você terá um avião embaixo da vesícula biliar que você pode acompanhar dessa maneira. Sim. Bom, agora vamos nos concentrar em contornar nossa artéria. Então essa não é a artéria, certo? Eu acho que a artéria é ... Não, a artéria está abaixo dela. Sim. Tente contornar a artéria, porque tudo isso vai ser apenas coisas que você pode dividir quando chegarmos à artéria. Isso já está aqui. Sim. Então, se você voltar naquele avião em que estava e girar o gancho 180 graus, poderá tirar as coisas da parte de trás. Então, de volta... Então, de volta a este caminho? Sim, se locomove. Não, não, não, não, não. Tipo, como se você estivesse entrando assim, e então você está meio que se virando assim, e então você será capaz de subir pela parte de trás. Você quer ter o anzol inclinado para cima e levando essas coisas do peritônio para lá. Porque basicamente estamos apenas tentando abrir mais esse triângulo hepatocístico. Sim, correto. E temos pelo menos a exposição da vesícula biliar atrás. Sim. Aí está. Isso pode ser cozido, você vai rasgá-lo em um... Sim, pegue isso, esse cara aqui. Sim, cozinhe, cozinhe, toque, toque, toque. Você tem que ter um pouco mais de tensão em seu gancho. Sim. Dê a si mesmo uma tensão melhor com a mão esquerda. Pronto, agora leve todas essas coisas de volta aqui. Você não precisa subir aqui. É tudo isso aqui. Sim, mais perto da vesícula biliar. Você precisa se tensionar melhor com a mão direita. Ali. Essas coisas. Não, continue acompanhando a borda aqui. Sim. Sim. É aí que você quer estar. Sim. Sim. Então não rasgue, ok? Você está fazendo muito desse contundente. Eu quero que você realmente cozinhe. Você sabe, agora está tudo bem, mas é aí que você pode sangrar. Ok, isso parece bom. Você já fez o suficiente desse lado. Agora precisamos vir para este lado. Você precisa passar por esse peritônio aqui, para que a vesícula biliar fique livre. Não é assim. Vai ser assim. Vou levar isso por um segundo. Okey. Ok, entendo. Ok, eu acho... Eu posso aguentar isso? Sim, acho que essa é a nossa visão crítica. Então, duas e apenas duas estruturas indo para a vesícula biliar, e um terço da vesícula biliar se levantou da placa cística.

CAPÍTULO 6

Tudo bem, então você pega tudo isso, então cada vez que você pegar um clipe, basta posicioná-lo aqui, para que eles possam entrar e sair facilmente. Vamos pegar clipes no número quatro, por favor. Dois clipes para baixo no ducto cístico e depois um para cima no lado proximal. E então a mesma coisa com a artéria. E então vamos cortar tudo. Então, vamos pegar um total de seis clipes agora. Bom com isso? Certo. Viu a que distância você está? Da próxima vez, aproxime-se. Como se você estivesse tentando dar uma boa olhada. Agora... Para que seja mais fácil. Mova-se com sua câmera. Bem ali? Sim, estou bem com isso. Sim. Ali? Hm-mm. Eu não tenho que te dizer sim para cada clipe. Então, dois para baixo na artéria também? Sim. Ok, posso colocar o gancho de volta? Hm-mm.

CAPÍTULO 7

Você não tem uma boa exposição. Você precisa se expor muito melhor. Esta deve ser a parte fácil. Então, apenas dê a si mesmo exposição e, em seguida, retire a vesícula biliar. Não sei se sou só eu, mas parece que sua câmera está muito longe do que você está tentando fazer e olhar. Então eu traria sua câmera. Devo cortar essa banda um pouco mais primeiro? Certo. Fique no plano correto. Desculpa? Fique no plano correto. Há um avião que, se você se conectar, sim, você pode ir por esse caminho. Certo. O que está acontecendo? Vamos dividir um pouco de tecido. Tentando fechar o zíper do lado aqui. Okey. Por que você não vem por baixo como sempre fazemos, e talvez você precise tirar a segunda mão. Eu preciso prender esse lado. Você sabe, você só precisa tirá-lo neste momento. Sim, você pode fazer isso lá. Um pouco para a direita. Sim. E mantenha a tensão na vesícula biliar. Sim. Sim, por favor. Levante-o. Em cima? Sim. Esteja atento aos seus clipes lá embaixo. Não arranque-o do fígado. Há um avião pelo qual você deve ser capaz de passar. Ali mesmo você deve ser capaz de vê-lo. Um pouco para a esquerda Isso vai acontecer, esse não é o avião. Aqui? Sim. E você sempre quer ir com a área de tensão máxima, sim. Parar. Levante-o. Há um avião lá que você deve ser capaz de seguir. Não, na parte de trás. Sim. Mais atenção com a mão esquerda. Levante-o para que você possa chegar ao canto. Abaixo dele para que você possa chegar à virilha, até a tela à direita. Olhe para a virilha. Você também tem uma mão extra que não está usando. Você tem que usar todos os instrumentos disponíveis para você. Sim, você pode fazer isso. Isso é bom. Basta levar toda essa gordura com ele. Obrigado. Perfeito. Tudo bem, estou tirando o número quatro.

CAPÍTULO 8

Ok, você quer que eu toque alguma dessas partes inferiores aqui? Certo. Eu acho que parece bom. Okey. Dr. Vining? Sim. Pegue a bolsa. Temos que colocar o saco de bílis no, posso pegar o saco? Onde está a vesícula biliar? Ali. Você tem duas mãos. Veja como essa mão está limitando tudo? Sim. Então, talvez puxe a bolsa para baixo ou empurre-a para dentro. Ok, venha esfregar. Podemos tirar o robô?

CAPÍTULO 9

Deixe-me olhar para a ponta do meu instrumento. Vamos tirar o Foley? Sim, vamos tirar o Foley. Vocês tiraram o ralo? Sim. Sim. Nós fizemos. Está ficando de fora? Sim. Dê uma olhada nisso? Acho que conseguimos. Okey. Tudo bem, vamos dar uma olhada na fossa da vesícula biliar. Posso tirar uma foto? Ducto cístico, artéria cística. Parece bom. Não estamos sangrando. Esse cólon parece tudo bem. Nós vimos isso entrar. Eu acho que está tudo bem. Posso obter uma pinça? Na verdade, a próxima coisa que vamos fazer são blocos TAP. O intestino delgado e o cólon parecem perfeitamente saudáveis. Bom. Tudo bem, o TAP bloqueia coisas para Joe. Então você tem que ir a um ponto em que não estamos passando pelo fígado. Sim, aí é bom. Quanto ele pesa? Sim, 30 cada. São 15 lá. Bom. Com o robô, quero que você se concentre na eficiência, menos movimentos desperdiçados. Okey. E apenas estar mais consciente do seu espaço tridimensional e do que você precisa fazer para realizar o que estamos tentando fazer. Há momentos em que você está apenas deixando uma de suas mãos e não trabalhando tanto quanto eu acho que poderia. Você não está se dando a exposição de que precisa. Só leva tempo. E eu vou montar em vocês, porque eu quero que vocês melhorem. Okey. À direita aqui. Então, bem ali no final, quando eu tinha dois braços restantes, ambos estão do lado esquerdo, então eu não posso... Sim, então você poderia fazer um, segurá-lo no caminho, segurar de uma certa maneira e... Sim, quero dizer, posso tocar para ter os dois? Não, porque então você não tem o gancho, que é a principal coisa que você precisa. Não, mas no final, quando você tirou o gancho, tudo o que eu tinha eram os dois agarradores restantes. Oh, quando você quer dizer... Para ter a bolsa? Para colocar a bolsa, isso não é um grande problema. É mais parecido com a vesícula biliar, sabe? Okey. Levantar ou puxar dessa maneira e, em seguida, usar o outro para levantar. Mas apenas... Para ajudar a me dar exposição. Sim. A outra coisa é que isso não foi retirado. Então, caso contrário, você pode ter um pequeno abscesso aqui. Isso precisa sair. Está bem. Sim. Ok, obrigado. Obrigado.

CAPÍTULO 10

Então, estamos todos prontos hoje com o nosso caso. Eu diria que tudo correu muito bem hoje. Quando começamos a obter acesso abdominal, conseguimos obter pneumoperitônio com segurança, e havia uma quantidade significativa de aderências, então tivemos que retirar as aderências da parede abdominal anterior, e isso provavelmente levou cerca de 30 a 45 minutos. Uma vez que conseguimos obter acesso seguro ao abdômen e retirar aderências, conseguimos identificar o tubo de colecistostomia percutânea vindo de fora do abdômen e entrando na vesícula biliar. Começamos dissecando isso e, em seguida, removemos o tubo de colecistostomia percutânea do paciente. Em seguida, retraímos a vesícula biliar cefálica, identificamos o infundíbulo e retiramos um monte de tecido cicatricial. Conseguimos identificar o ducto cístico e a artéria cística. Limpamos todo o tecido fibrogorduroso do triângulo hepatocístico e conseguimos retirar a vesícula biliar da placa cística aproximadamente um terço do caminho até a vesícula biliar para obter nossa visão crítica de segurança. Uma vez que obtivemos nossa visão crítica de segurança, cortamos nosso ducto cístico e nossa artéria cística, dividimos essas estruturas e, em seguida, fomos capazes de retirar a vesícula biliar da placa cística. Tudo correu muito bem. Conseguimos fazer isso com muita segurança e de forma robótica. E o paciente deve ir para casa hoje com o mínimo de desconforto e não ter mais um tubo de colecistostomia percutânea.