Colecistectomia robotica per colecistite cronica per un paziente con pancreatite da calcoli biliari ricorrenti e un tubo per colecistostomia percutanea

CAPITOLO 1

Salve, mi chiamo Charles Vining. Sono un chirurgo oncologo e chirurgo epatopancreatobiliare qui al Penn State Hershey Medical Center. Oggi ci prenderemo cura di un paziente affetto da colecistite cronica con un tubo per colecistostomia percutanea che ha anche sperimentato più episodi di pancreatite da calcoli biliari. E quindi oggi pianificheremo di eseguire una possibile colecistectomia robotica a cielo aperto. Quindi questo è un paziente con una storia di ileocolectomia aperta per appendicite perforata in passato, il paziente ha anche sviluppato episodi ricorrenti di colecistite che richiedono un tubo colecistostomico percutaneo, che il paziente ha attualmente, così come episodi multipli di pancreatite da calcoli biliari, che ha anche richiesto al paziente di avere un ERCP e uno stent biliare. L'obiettivo della nostra operazione oggi è quello di abbattere in sicurezza la sua cistifellea in modo minimamente invasivo o aperto. Ha una storia di una precedente laparotomia della linea mediana, e quindi l'accesso addominale sicuro sarà la chiave in questa operazione. E poi identificare le nostre strutture critiche. Quindi pianificheremo di rimuovere in sicurezza tutte le aderenze che potremmo identificare. Speriamo di identificare la cistifellea con il tubo per colecistostomia percutanea che entra nella cistifellea. E pianificheremo di cercare di ottenere la nostra visione critica della sicurezza e rimuovere in sicurezza la cistifellea.

CAPITOLO 2

Idealmente, vedremo qual è la situazione dell'adesione, ma saremo, sai, quella sarà quella della linea mediana. Sì, questo deve essere forse qualcosa. Vuoi entrare qui allora? Sì, Optiview entrerà qui, proprio lì. E poi spina iliaca antero-superiore. Quindi probabilmente andremo come... Vuoi la larghezza delle mani, il porto, la larghezza delle mani? Mi piace un palmo di mano tra ciascuno di essi, se possibile. Ma per lui, non so se sarà possibile, ma vedremo come sarà. Locale o non locale? - [Charles] No, faremo un blocco TAP alla fine. Quindi un coltello? Quindici lame, per favore. Questa è la nostra incisione. Schnidt, per favore. Fallo per un otto. Ok. Coltello posteriore. Fotocamera e porta. E si sta andando in quella direzione. Ruota e spingi. Muscolo fasciale. Buono. Non credo che tu sia ancora dentro. Continua ad andare avanti. Continua ad andare avanti. Quel secondo passaggio. Sì. E muscoli. Tutti i nostri strati di fascia. Sì. Un po' di più. Questo dovrebbe essere l'ultimo. Sì. Dobbiamo ottenerlo. Eccoci qui, sembrava quello dentro. Gas acceso, 15 alta portata. Ti va bene così? Sì. Penso che sia dentro. Va bene, puoi uscire con la tua macchina fotografica. Gas acceso, flusso elevato, 15. Grazie. Un secondo. Vediamo, prendi un po' di insufflazione qui. Deve essere acceso. Sembra che stiamo insufflando, il che è fantastico. Sì, inserisci la fotocamera. Sì, entra e poi faremo Seldinger sopra. Va bene, è andato bene e in sicurezza. Come previsto, tutto sembra essere a metà strada. Quindi sì, puoi toccare qualcosa? E allora diamo un'occhiata in giro. Così... Sì, abbiamo avuto delle aderenze. Come previsto. Come previsto. Sì. Questa è l'area di interesse quassù. Ma vediamo qui. Sì, prova a far cadere la mano e guarda la parete addominale, se possibile. Il nostro colon è bloccato. Quindi saremo in grado di entrare lì. Sì, è chiaro. Sì, sarà chiaro. Possiamo passare attraverso quell'omento e poi laggiù è chiaro. Ora puoi andare a vedere se possiamo guardare la cistifellea vera e propria? Sì, continua a guardare in alto in quel modo, se possibile. Sono tutti due punti. Questo è il colon. Questo è aderito. Sì. Ok. Vuoi che provi a scorrere dall'altra parte? Non ancora. Inseriamo alcune porte. Coltello? Puoi guardare in cima a dove si trova? Voglio solo vedere quella parte nera lì. Ok. Coltello, per favore. Oh, questo è circa un palmo. Questa è una migliore larghezza delle mani. Penso che funzioneranno tutti, quindi andiamo così. Porterò questo un po' più in basso. Qual è il motivo? È solo più facile con il robot. Il robot, di solito hai un sacco di allungamento. Hai un sacco di spazio. Quindi prenderemo questo tizio. Esamineremo solo un po' di quell'omento, il che va assolutamente bene. Ok. Sono tutti due punti, quindi... Va bene, dovrebbe andare bene lì. Ti va bene? Sì. Sì, siamo a posto. Ok, posso prendere un proiettile? Ora guarda dalla tua parte? Forse attraverso questo tizio. Dovrò prendere questo colon quaggiù. Vieni tra un po'. Mi sto solo chiedendo. Sì, posso tirarlo fuori e poi provare a tirarlo giù tutto attraverso questo ragazzo. Basta prenderlo da... Sì, se vuoi provare, puoi sicuramente mettere una pinza lì dentro. Quindi guarda verso lo schermo a sinistra. Lasciatemi solo provare a vedere dov'è il limite. Sì, vedi se riesci a iniziare a toglierlo lì, forse. Sì, molto bello. Devi lavorare per rimuoverlo dalla parete addominale lì. Allora, dove sta arrivando? La parete addominale anteriore. Quanto indietro - possiamo tirare indietro un po' questo tizio qui? Sarà più un afferrare e tirare che un, assicurati di entrare nell'omento e di non ottenere alcun tipo di parete addominale. Perché non lo prendi, vai nel buco e lo tiri giù. Quindi, come con la pinza sopra e sotto, come se dovessi tirarla, spostati a sinistra e, sì, proprio nel mezzo di quel buco e poi tiralo verso il basso. Va bene, deve scendere. Mi chiedo se non sia inutile in quel punto. C'è un posto proprio lì? Proprio lì sopra di te. Possiamo entrare nel merito? Dai un'occhiata veloce qui e senti. Questo è tutto quel colon, questo è tutto questo. Quindi dobbiamo solo metterlo giù in qualche modo. Quindi dobbiamo solo farlo. Possiamo avere la punta smussata LigaSure. Ci siamo. Ok. Ora funziona. Tiratela giù. Cercherò di toglierlo dalla parete addominale anteriore qui. Dov'è il nostro colon? Il colon è lì. I due punti dovrebbero essere a terra. Non credo che ci siano due punti in questo. Sì, continua a tenerlo premuto. Ad un certo punto probabilmente arriveremo al suo tubo. Sì. Qui. E qui. È davvero... Che sarà, quindi ci stiamo arrivando qui. C'è... Sembra un'ansa dell'intestino. Sì. Sì, scusa, continua a tenere. Se sto lavorando, più afferri e riafferri, più rallenti le cose. E così stiamo arrivando al tubo qui. C'è il tubo proprio lì dentro. Ok. Ok, puoi lasciar andare quello che hai lì. Facciamo un po' di lavoro qui. Colon è a terra. Non credo che questo sia niente. Puoi tenerlo sollevato in modo che io possa spingerlo contro di esso? C'è questo tubo. Non c'è niente in questo. Vuoi che tenga premuto? Scusate? Sì, sei bravo. Stavo per tirare giù su quello. Tienilo premuto. Rimarrò quassù sulla parete addominale e cercherò di spazzare via tutto questo qui. Sembra che probabilmente sia fegato. Forse. Difficile dirlo, dov'era un tubo? La metropolitana è qui. La metropolitana è qui. Proprio lì. Sì, quello è il tubo proprio lì. Aspettatelo. Tieni premuta questa roba. Questo è l'organo. Probabilmente è il colon. Forse è la cistifellea. Forse un sacchetto di fiele. Sì, immagino che mi stia chiedendo se siamo d'accordo o meno ad attraccare qui ora. E penso che se attraccheremo staremo molto meglio. Voglio vedere se riesco a togliere un po' di questo. Inclinalo verso di me. Semplicemente dritto, sembra che mi stia guardando dritto negli occhi. Assicurati che non abbiamo fatto nulla. Sì, basta liberare un po' questa porta. Sì, se potessi tirare giù questa roba. Non credo di averlo fatto. Ok. Penso di stare bene quassù. Abbiamo visto il colon in modo definitivo? Penso che siano i due punti. Non lo fai? Sembra che non abbia avuto una buona occhiata. Penso di sì. Perché non provi a togliere questo pezzo qui. Puoi sollevarlo di nuovo verso di me, così posso portare quest'ultima band qui. Ora è bello e gratuito. Saranno i due punti. La nostra metropolitana sta arrivando qui. Penso che inizierò con il robot per questo per aiutare un po' con questo tipo di lisi delle aderenze e trovare alcune strutture. Sembra che i due punti siano qui sotto o in coppia. Cercherò di trovare alcune cose, ovviamente c'è un'ansa intestinale proprio qui. E poi te lo darò. Possiamo avere un po' più di Trendelenburg inverso, per favore? Un po' con il lato destro rivolto verso l'alto. Qualcosa di tutto questo non va? Stiamo bene? Penso che stiamo bene. Verrà semplicemente sotto tutto questo. Va bene. Va bene. Lato destro rivolto verso l'alto. Lato destro rivolto verso l'alto.

CAPITOLO 3

Sì, fallo oscillare fino in fondo. Continuate ad andare avanti, continuate ad andare avanti, continuate ad andare avanti. Buono. Prenderemo di mira, e questo si sposterà fino in fondo. Vorremo, questo è il tubo. Questa zona? Sì. Parte del problema è che questo è troppo lontano in questo modo. Sembra che sia davvero molto lontano, ma... Non l'ho mai visto fare una cosa del genere. Prenderemo, sì, e ci agganceremo qui. Va bene, prenderemo un Prograsp in uno e un fen bi in due. Questo è troppo lontano. Assicurati che questo sia ancora nell'addome. Sì. Puoi mettere fuoco su questo ragazzo? E andiamo avanti. Vedi se riusciamo a trovare quello che sembra una cistifellea qui.

CAPITOLO 4

Ok. Come si farà, questo è questo. Quello è il sito della metropolitana? Sì, questo è il tubo. Siamo molto laterali, giusto? Sì, penso di sì. Beh, sì. Il tubo entrerà nella cistifellea, probabilmente lateralmente, ma sto solo cercando di mobilitare praticamente tutto. E idealmente potremmo semplicemente seguire questo tubo fino alla cistifellea. È tutto fegato? Sto pensando che lo sia. Proprio a sinistra di quel tubo, c'è il bordo inferiore del fegato? Credo di sì. Dov'è quel colon. Colon è qui. Speriamo di tuffarci. Quindi il bordo inferiore dei due punti significa che speriamo di poter prendere tutto questo. Pensi che sia la cistifellea? Che ne pensi, Joe, Asha? Non sono ancora convinto, potenzialmente. Sì. Bene, mi piace questa risposta, è sempre buona. Non ne abbiamo idea, vero? Sembra che ci sia un piano tra lì e la cistifellea e il fegato. Il tubo ci entra dentro. Quindi forse lo stomaco? Questo probabilmente è a pancia in giù. La cistifellea e il fegato erano piuttosto bloccati, no? Oh sì. Non sarà la tua cistifellea biliare colica. Dovrebbe essere un duo, giusto? Beh, sto pensando che questo è lo stomaco e il duo dovrebbe essere qui. Immagino che tu intenda proprio qui? Esattamente. Sì, certo. Di sicuro potrebbe esserlo. Ti consegnerò questi controlli in un secondo, Asha. Voglio solo farlo, quindi c'è un duo laggiù. Voglio toglierlo qui. Va bene, facciamolo come facciamo di solito. Prenderò questo tubo e tirerò questo. Let ' s... Puoi tagliare il tubo all'esterno? Taglia il punto, taglia il tubo e tira il lato. In realtà ti farò solo tagliare il punto, tagliare il tubo e poi tirare fuori l'intero tubo se puoi. Questo è il fegato. Tagliare il tubo? Sì, puoi tagliare il tubo. Puoi vedere il codino lì dentro. Va bene, e puoi tirarlo fuori. Bello. Va bene. Ecco il nostro trucco. No. Sono solo... Faremo un chole regolare. Ok. Sto solo cercando di liberarlo. Solo un tocco qui. Dotto biliare proprio lì. Visto? Sì, lo so. Dottor Vining? Sì? Numero uno, spingendo davvero forte... Ok. Così va meglio. È meglio? Sì. Grazie per avermelo detto. Dobbiamo verificarlo alla fine. Ok. Va bene, ti darò questi. Voglio che vi prendiate il vostro tempo, che andiate piano e che analizziate molto delicatamente quel triangolo epatocistico.

CAPITOLO 5

Sembra che tu abbia un piccolo labbro qui. Sì. E semplicemente bello e gentile. Sì. Sì. Sono più un tipo di persona che tocca, tocca, tocca. Quindi, invece di tenerlo premuto, tocca, tocca mentre tiri. Benissimo. E in realtà penso che questa sia probabilmente la vostra arteria cistica proprio qui, e il vostro dotto cistico sarà proprio accanto ad essa qui. Quindi potreste prendere questo e aprire questo peritoneo in questa direzione. Molto bello. Tocca, tocca, tocca e tira. Sì. Un po' di più. Sì. Sai qual è la causa numero uno di una lesione del dotto biliare, Joe? Scusa, continuo a dire Joe. No, stai bene. Asha? Puoi anche spazzare avanti e indietro. In che modo le persone si ammalano di lesioni al dotto biliare quando eseguono questa operazione? Voglio dire, ci si ronza troppo vicino. Puoi litigare. Entrateci. Bene, qual è il modo più comune? Ronzando, mordilo. No, la trazione in realtà. Un infortunio da trazione. Davvero? Quindi la tua mano sinistra tira, devi avere trazione, ma non puoi averne troppa. Molto bene. Sì, mi limiterei a tenere... Penso che sarà così così. E se sta diventando un po' di più, allora torna qui, e sai, c'è un sacco di roba sottile. Puoi provare a sezionare la tua arteria e il tuo dotto lì. Molto bello. Quindi puoi spazzare via quella roba verso il basso. Sì, fai solo attenzione, perché la tua arteria cistica è proprio lì. Ecco il tuo nodo di Calot. E in realtà la tua arteria potrebbe essere proprio qui. Ok. Forse. C'è una grande vena qui. Non so se quello... Oh no, quella cosa sembra pulsare via, quindi... Sì, lo adoro. Posso mostrarti qualcosa qui, Joe? Questo è quello che farei, Asha. Li prenderò tutti. Sì. Con questo lo tiro un po' su, e poi vedo come ti piace ovviamente lavorare immediatamente sul tuo sedere. Quindi gran parte del lavoro consiste nel sapere dove ci si trova e nel fare ciò che gli viene facile. Così vado così, e poi all'improvviso ho una buona visuale qui. Sto per spingere qui, ma invece di farlo, sto solo per spingere tutto verso il basso, e poi posso venire qui. Prendi quella roba sottile. E ancora. Ed è così che sto ottenendo la lunghezza sul mio dotto cistico qui. Stiamo anche marciando sempre più vicini al dotto biliare comune. Sì, qual è dove? Dovremmo solo ricontrollare. Dovrebbe essere proprio come proprio lì proprio in quella zona. Sarà proprio qui. Ora dobbiamo anche isolare le due strutture singolarmente. Quindi mi presenterò così. Perché non fai un po' di lavoro sul retro lì. Ok. Mi piace un sacco. Sì. E poi c'è questo labbro superficiale che puoi fare per primo. Sì. E poi, invece di andare lì dentro, lavora il tessuto. Quindi, quando si entra lì, si spazza su e giù, e penso che sarà qui. E tu stai per spazzare. Ecco. Vedi come questo ti apre le porte? Sì. E poi andate qui, e poi spingete tutto quel tessuto verso il basso. Spingilo verso il basso. Continua a spingerlo verso il basso. Solo con il tacco, sì. Buono. Puoi ottenerlo da qui? Sì. Ci sarà tutto, in pratica dovrai entrare in questo modo e poi chiudere la cerniera in quel modo. Sì. Tocca, tocca, tocca. Sì, molto bello. Buono. E penso di spazzarlo via. Sì. Molto bene. Vedi come sta succedendo? Sì. Vedi che dovrai farlo, sì. Molto bene. Se hai intenzione di farlo, allontanati dal dotto cistico e dal dotto biliare. Sì. Buono. Sì, c'è una piccola finestra che sembra che tu abbia appena fatto qui. E se ci si entra e poi si nuota nudi in questo modo, e poi si può proseguire in quel modo. C'è una nave proprio dietro di te. Ma vieni su in quel modo. Se puoi. Sì. Ottieni più lunghezza su questo. Assicurati che sia più bello. Voglio, sai, lavorare il fazzoletto su e giù e aspettare, perché penso che tu lo stia strappando - stai portando quel vaso con te. Vedi quella nave laggiù? Sì. Quindi forse torneremo sul lato anteriore. Abbiamo fatto un bel po' di cose sul retro qui. Sì, mi va bene. Cerca di creare quella finestra tra il dotto cistico e l'arteria cistica. Sì. Pensavo davvero che sarebbe stata quella nave da attraversare. Molto bello. C'è un po' di roba sottile proprio dal linfonodo a lì. Sì, puoi farlo. Ma lì si può cadere tra l'arteria e il linfonodo, credo. Sì. Molto bene. Sì, è abbastanza. Ce n'è in abbondanza. Non credo che tu debba farlo. Quello che farei è provare a creare una finestra qui tra il dotto cistico. Non farlo, sì. Non ronzare lì dentro? Sì. Sì. Ti va bene? Hm-mm. Toccare, toccare, toccare. Lì puoi vedere l'arteria sullo sfondo lì ora. Penso che tu stia scavando nella parete della cistifellea. Fermati per un secondo. Penso che quello che dobbiamo fare è spazzare via questo tessuto. E vai sotto il... Potremmo prendere questo fazzoletto. Non mi piace questa mossa. È così che si fa un po' di Bovie. Mi piace lavorare sempre, ma a volte se è così appiccicoso e hai bisogno, sai, di un labbro, puoi usarlo. Quando arriviamo all'arteria, possiamo lavorare a modo nostro come sotto di essa? Sotto l'arteria? Sì. Beh, puoi aggirare l'arteria istantaneamente, e ti lascerò fare. Non è un problema. Ho intenzione di riprendere l'infundibolo qui in modo un po' diverso. Ora, mi chiedo se questo sia tutto un dotto biliare, questo potrebbe essere solo cicatrizzato e il dotto cistico potrebbe effettivamente essere molto più alto. Ok. Ok. Chiaramente il condotto ci entra chiaramente. Sì, voglio che tu giri intorno all'arteria ora. Ok. E poi voglio togliere più cistifellea dal fegato mentre si sale, ok? Ok. Ma sono d'accordo che si tratta chiaramente di dotto cistico. Sì, penso che questo sia il punto di vista che vuoi, e vuoi entrarci, e poi vuoi portare la tua mancia, quindi è come puntare verso te stesso, e poi provare a farlo funzionare in quel modo, sì. Sì, gentile e gentile, però. E si può anche iniziare a sollevare il peritoneo. C'è quello che sale. Sì, spazza quel linfonodo verso destra. Hm-mm. Sì, spazza tutto. Sì. Che ne dici di entrare qui e salire? Posso accettarlo? Sì. Vieni qui? Entrando qui e salendo in questa direzione. Sì. Sto solo continuando così. Mi dispiace, ti tengo solo centrato. Ok. Sì, quindi voglio solo che tu cucini davvero attraverso cose che puoi vedere completamente. Ok. Ok? E un sacco di spazzamento, perché puoi spazzare un sacco di questa roba. Se arrivi all'aereo giusto. Sì, di più, penso che quaggiù vogliamo liberare il bordo inferiore della cistifellea. Penso che tu possa rientrare in quel labbro, forse. Penso di potercela fare. Molto bene. E poi avrai un piano sotto la cistifellea che puoi seguire in questo modo. Sì. Bene, ora concentriamoci sull'aggirare la nostra arteria. Quindi non è l'arteria, giusto? Penso che l'arteria sia... No, l'arteria è al di sotto di essa. Sì. Cercate di aggirare l'arteria, perché sarà tutta roba che potreste dividere una volta che avremo girato intorno all'arteria. Questo è già qui. Sì. Quindi, se torni su quell'aereo in cui ti trovavi e poi hai girato il gancio di 180 gradi, sarai in grado di togliere la roba dal retro. Quindi torniamo ... Quindi torniamo in questo modo? Sì, vai in giro. No, no, no, no, no. Ad esempio, come se stessi entrando in questo modo, e poi ti giri in quel modo, e poi sarai in grado di risalire il retro. Vuoi che l'amo si inclini e porti lì quella roba del peritoneo. Perché fondamentalmente stiamo solo cercando di aprire di più questo triangolo epatocistico. Sì, esatto. E abbiamo almeno l'esposizione della cistifellea dietro. Sì. Ecco. Che può essere semplicemente cotto, lo strapperai in un... Sì, prendi questo, questo ragazzo proprio qui. Sì, cucina, cucina, tocca, tocca, tocca. Devi avere un po' più di tensione sul tuo gancio. Sì. Concediti una migliore tensione con la mano sinistra. Ecco fatto, ora riportatevi tutta questa roba qui. Non c'è bisogno di salire quassù. C'è tutta questa roba qui. Sì, più vicino alla cistifellea. Devi darti una migliore tensione con la mano destra. Lì. Quella roba. No, continua a seguire il bordo qui. Sì. Sì. È lì che vuoi essere. Sì. Sì. Quindi non strapparlo, ok? Stai facendo troppo di quella schiettezza. Voglio che tu lo cucini davvero. Sai, in questo momento va bene, ma è qui che puoi entrare in sanguinamento. Ok, sembra buono. Hai fatto abbastanza da quel lato. Ora dobbiamo passare da questa parte. Devi passare attraverso questo peritoneo qui, in modo che la cistifellea sia libera. Non in questo modo. Sarà così. Prenderò questo per un secondo. Ok. Va bene, capisco. Va bene, penso... Posso prenderlo? Sì, penso che questa sia la nostra visione critica. Quindi due e solo due strutture entrano nella cistifellea, e un terzo della cistifellea si solleva dalla placca cistica.

CAPITOLO 6

Va bene, quindi prendi questi tutti, quindi ogni volta che ottieni una clip, posizionala qui, in modo che possano entrare e uscire facilmente. Prenderemo le clip al numero quattro, per favore. Due clip verso il basso sul dotto cistico e poi una verso l'alto sul lato prossimale. E poi la stessa cosa con l'arteria. E poi taglieremo tutto. Quindi ora prenderemo un totale di sei clip. Buono con quello? Certo. Vedi quanto sei lontano? La prossima volta avvicinati. Come se stessi cercando di dare una buona occhiata. Ora... In modo che sia più facile. Entra con la tua fotocamera. Proprio lì? Sì, mi va bene. Sì. Lì? Hm-mm. Non devo dirti di sì per ogni clip. Quindi due giù anche sull'arteria? Sì. Ok, posso rimettere l'amo? Hm-mm.

CAPITOLO 7

Non hai una buona esposizione. Devi darti un'esposizione molto migliore. Questa dovrebbe essere la parte più facile. Quindi concediti l'esposizione e poi chiudi la cistifellea. Non so se sono solo io, ma sembra che la tua fotocamera sia molto lontana da quello che stai cercando di fare e guardare. Quindi porterei la tua macchina fotografica all'interno. Dovrei tagliare questo cinturino un po' di più prima? Certo. Rimani sul piano corretto. Mi dispiace? Rimani sul piano corretto. C'è un aereo a cui se ti agganci, sì, puoi andare in quella direzione. Certo. Cosa sta succedendo? Dividiamo un po' di tessuto. Sto cercando di chiudere la cerniera sul lato qui. Ok. Perché non vieni sotto come facciamo sempre, e forse hai bisogno di togliere la tua seconda mano. Ho bisogno di intrappolare quel lato. Sai, a questo punto devi solo toglierlo. Sì, puoi farlo lì. Un po' a destra. Sì. E mantieni la tensione su quella cistifellea. Sì. Sì, grazie. Sollevalo. Su? Sì. Fai attenzione alle tue clip laggiù. Non strapparlo dal fegato. C'è un aereo che dovresti essere in grado di attraversare. Proprio lì dovresti essere in grado di vederlo. Un po' a sinistra Quello sta per andare, quello non è l'aereo. Qui? Sì. E vuoi sempre andare con l'area di massima tensione, sì. Fermarsi. Sollevalo. C'è un aereo lì che dovresti essere in grado di seguire. No, sul retro. Sì. Più attenzione con la mano sinistra. Sollevalo in modo da poter raggiungere l'angolo. Sotto di esso in modo da poter arrivare all'inguine, fino allo schermo a destra. Guarda l'inguine. Hai anche una mano in più che non stai usando. Devi usare tutti gli strumenti a tua disposizione. Sì, puoi farlo. Va bene. Prendi tutto quel grasso con esso. Grazie. Perfetto. Va bene, tolgo il numero quattro.

CAPITOLO 8

Ok, vuoi che ronza un po' di questo pezzo più basso qui? Certo. Penso che abbia un bell'aspetto. Ok. Il dottor Vining? Sì. Prendi la borsa. Dobbiamo mettere la sacca di fiele nel, posso prendere la borsa? Dov'è la cistifellea? Laggiù. Hai due mani. Vedi come quella mano è solo un po' d'intralcio a limitare tutto? Sì. Quindi forse tira giù la borsa o spingila dentro. Va bene, vieni a strofinare. Possiamo tirare fuori il robot?

CAPITOLO 9

Fammi guardare la punta del mio strumento. Togliamo il Foley? Sì, tireremo fuori il Foley. Ragazzi, avete tolto lo scarico? Sì. Sì. L'abbiamo fatto. Sta restando fuori? Sì. Dai un'occhiata? Penso che ce l'abbiamo fatta. Ok. Va bene, diamo un'occhiata alla fossa della cistifellea. Posso fare uno snap? Dotto cistico, arteria cistica. Sembra buono. Non stiamo sanguinando. Quel colon sembra tutto a posto. L'abbiamo visto entrare. Penso che vada tutto bene. Posso avere una pinza? In realtà, la prossima cosa che faremo sono i blocchi TAP. L'intestino tenue e il colon sembrano perfettamente sani. Buono. Va bene, TAP blocca le cose a Joe. Quindi bisogna arrivare a un punto in cui non passiamo attraverso il fegato. Sì, proprio lì c'è del buono. Quanto pesa? Sì, 30 ciascuno. Sono 15 lì. Buono. Con il robot, voglio che tu ti concentri sull'efficienza, meno movimenti sprecati. Ok. Ed essere più consapevoli del proprio spazio tridimensionale, e di ciò che si deve fare per realizzare ciò che stiamo cercando di fare. Ci sono momenti in cui lasci una delle tue mani e non la lavori quanto penso che potresti. Non ti stai dando l'esposizione di cui hai bisogno. Ci vuole solo tempo. E ho intenzione di cavalcarvi ragazzi, perché voglio che voi ragazzi miglioriate. Ok. A destra qui. Quindi proprio lì alla fine, quando mi sono rimaste due braccia, sono entrambe sul lato sinistro però, quindi non posso... Sì, quindi potresti farne uno, tenerlo in un certo modo, tenerlo in un certo modo e... Sì, voglio dire, posso toccare per avere entrambi? No, perché poi non hai l'amo, che è la cosa principale di cui hai bisogno. No, ma alla fine, quando hai tolto l'amo, tutto ciò che avevo erano le due pinze rimaste. Oh, quando intendi... Avere la borsa dentro? Per far entrare la borsa, non è un grosso problema. È solo più simile alla cistifellea, sai? Ok. Sollevando o tirando in questo modo, e poi usando l'altro per sollevare. Ma solo... Per aiutarmi a darmi visibilità. Sì. L'altra cosa è che questo non è stato tirato fuori. Quindi, altrimenti puoi avere un piccolo ascesso qui. Questo deve venire fuori. Va bene. Sì. Va bene, grazie. Grazie.

CAPITOLO 10

Quindi oggi abbiamo finito con il nostro caso. Direi che oggi è andato tutto molto bene. Quando abbiamo iniziato con l'accesso addominale, siamo stati in grado di ottenere il pneumoperitoneo in sicurezza, e c'era una quantità significativa di aderenze, e quindi abbiamo dovuto rimuovere le aderenze dalla parete addominale anteriore, e probabilmente ci sono voluti dai 30 ai 45 minuti. Una volta che siamo stati in grado di accedere in sicurezza all'addome e rimuovere le aderenze, siamo stati in grado di identificare il tubo per colecistostomia percutanea proveniente dall'esterno dell'addome e che entra nella cistifellea. Abbiamo iniziato sezionandolo e poi abbiamo rimosso il tubo per colecistostomia percutanea dal paziente. Abbiamo quindi ritirato la cefalade della cistifellea, identificato l'infundibolo e rimosso un mucchio di tessuto cicatriziale. Siamo stati in grado di identificare il dotto cistico e l'arteria cistica. Abbiamo ripulito tutto il tessuto fibroadiposo dal triangolo epatocistico e siamo stati in grado di rimuovere la cistifellea dalla placca cistica a circa un terzo della cistifellea per ottenere la nostra visione critica della sicurezza. Una volta ottenuta la nostra visione critica della sicurezza, abbiamo tagliato il nostro dotto cistico e la nostra arteria cistica, diviso quelle strutture e poi siamo stati in grado di rimuovere la cistifellea dalla placca cistica. Tutto è andato molto bene. Siamo stati in grado di farlo in modo molto sicuro e robotico. E il paziente dovrebbe tornare a casa oggi con il minimo disagio e senza più avere un tubo per colecistostomia percutanea.