Cholécystectomie robotisée pour la cholécystite chronique chez un patient atteint de pancréatite biliaire récurrente et d’un tube de cholécystostomie percutanée

CHAPITRE 1

Bonjour, je m’appelle Charles Vining. Je suis chirurgien oncologue et chirurgien hépatopancréatobiliaire ici au Penn State Hershey Medical Center. Aujourd’hui, nous allons prendre en charge un patient atteint de cholécystite chronique avec un tube de cholécystostomie percutanée qui a également connu plusieurs épisodes de pancréatite biliaire. C’est pourquoi nous prévoyons d’effectuer une cholécystectomie ouverte robotique aujourd’hui. Il s’agit donc d’un patient ayant des antécédents d’iléocolectomie ouverte pour appendicite perforée dans le passé, le patient a également développé des épisodes récurrents de cholécystite nécessitant une sonde de cholécystostomie percutanée, que le patient a actuellement, ainsi que plusieurs épisodes de pancréatite biliaire, ce qui a également nécessité que le patient ait une CPRE et un stent biliaire. Le but de notre opération aujourd’hui est de descendre en toute sécurité sa vésicule biliaire de manière peu invasive ou ouverte. Il a déjà subi une laparotomie de la ligne médiane, et un accès abdominal sûr sera donc la clé de cette opération. Et puis identifier nos structures critiques. Nous prévoyons donc de réduire en toute sécurité toutes les adhérences que nous pourrions identifier. Espérons que nous identifierons la vésicule biliaire avec le tube de cholécystostomie percutanée qui va dans la vésicule biliaire. Et nous prévoyons d’essayer d’obtenir notre point de vue critique sur la sécurité et d’enlever la vésicule biliaire en toute sécurité.

CHAPITRE 2

Idéalement, nous allons - nous verrons quelle est la situation d’adhésion, mais nous allons, vous savez, ce sera la ligne médiane. Oui, il faut que ce soit peut-être quelque chose. Voulez-vous entrer ici alors ? Oui, nous allons utiliser Optiview ici, juste là. Et puis l’épine iliaque antéro-supérieure. Donc, nous allons probablement dire comme... Voulez-vous de la largeur de main, du port, de la largeur de main ? J’aime avoir une largeur de main entre chacun si possible. Mais pour lui, je ne sais pas si ce sera possible, mais on verra à quoi ça ressemble. Local ou non-local ? - [Charles] Non, nous ferons un bloc TAP à la fin. Alors, un couteau ? Quinze lames, s’il vous plaît. C’est notre incision. Schnidt, s’il vous plaît. Faites-le pour un huit. D’accord. Dos de couteau. Appareil photo et port. Et vous allez monter dans cette direction. Tournez et poussez. Muscle fascia. Bon. Je ne pense pas que vous soyez encore partant. Continuer. Continuer. Ce deuxième passage. Oui. Et musculaire. Toutes nos couches de fascia. oui. Un peu plus. Celui-ci devrait être notre dernier. oui. Nous devons l’obtenir. Nous y sommes, ça ressemblait à celui-là. Gaz allumé, 15 haut débit. Êtes-vous d’accord avec cela ? oui. Je pense que c’est dedans. D’accord, vous pouvez sortir avec votre appareil photo. Gaz allumé, débit élevé, 15. Merci. Une seconde. Voyons voir, obtenons une insufflation ici. Il doit être allumé. On dirait que nous insufflons, ce qui est formidable. Oui, déposez votre appareil photo. Oui, allez-y et ensuite nous passerons Seldinger par-dessus. D’accord, c’est entré bien et en toute sécurité. Comme prévu, tout semble être à mi-chemin. Alors oui, pouvez-vous toucher quelque chose ? Et puis jetons un coup d’œil autour de nous. Ainsi... Oui, nous avons eu quelques adhérences. Comme prévu. Comme prévu. oui. C’est la zone d’intérêt ici. Mais voyons voir ici. Oui, essayez de laisser tomber votre main et de regarder la paroi abdominale si possible. Notre côlon est coincé vers le haut. Nous allons donc pouvoir entrer là-bas. Oui, c’est clair. Oui, ça va être clair. Nous pouvons parcourir cet épiploon et ensuite là-bas c’est clair. Maintenant, pouvez-vous aller voir si nous pouvons regarder la vésicule biliaire réelle ? Oui, continuez à regarder dans cette direction si possible. C’est tout le deux-points. C’est le côlon. C’est adhéré. oui. D’accord. Vous voulez que j’essaie de glisser dans l’autre sens ? Pas encore. Mettons quelques ports. Couteau? Pouvez-vous regarder en haut de l’endroit où il se trouve ? Je veux juste voir cette partie noire là-bas. D’accord. Couteau, s’il vous plaît. Oh, c’est à peu près la largeur d’une main. C’est une meilleure largeur de main. Je pense que tout cela fonctionnera, alors allons-y comme ça. Je vais amener celui-ci un peu plus bas. Quel est le raisonnement derrière cela ? C’est juste plus facile avec le robot. Le robot, vous avez généralement beaucoup d’étirement. Vous avez beaucoup d’espace. Nous allons donc faire entrer ce type. Nous allons juste passer en revue un peu de cet épiploon, ce qui est tout à fait correct. D’accord. C’est tout le côlon, donc... D’accord, ça devrait aller. Vous êtes d’accord avec ça ? Oui. Oui, nous sommes bons. D’accord, puis-je obtenir une balle ? Maintenant, regardez de votre côté ? Peut-être par l’intermédiaire de ce type. Je vais devoir prendre ce deux-points ici. Venez dans un instant. Demandais. Oui, je peux faire marche arrière et ensuite essayer de tout faire tomber à travers ce type. Il suffit de le prendre dans... Oui, si vous voulez essayer, vous pouvez y mettre une pince, c’est sûr. Regardez donc vers l’écran de gauche. Permettez-moi d’essayer de voir où se trouve le bord. Oui, voyez si vous pouvez commencer à l’enlever là-bas peut-être. Oui, très gentil. Vous devez travailler pour l’enlever de la paroi abdominale là-bas. Alors, où cela se passe-t-il ? La paroi abdominale antérieure. Jusqu’à quand pouvons-nous faire reculer un peu ce type ici ? Il s’agira plus d’une saisie et d’une traction que d’une prise en main d’un épiploon et de ne pas avoir de paroi abdominale. Pourquoi ne pas l’attraper, aller dans le trou et le tirer vers le bas. Donc, comme avec la pince au-dessus et en dessous comme si vous alliez la tirer, glissez-vous vers la gauche, et juste, oui, à droite au milieu de ce trou, puis tirez-le vers le bas. Ce n’est pas grave, il faut le descendre. Je me demande si cela ne sert à rien à cet endroit. Y a-t-il un endroit juste là ? Juste là au-dessus de vous. Pouvons-nous entrer dans le vif du sujet ? Jetez un coup d’œil rapide ici et sentez-vous. C’est tout ce deux-points, c’est tout ça. Nous devons donc simplement réduire cela d’une manière ou d’une autre. Nous devons donc le faire. Pouvons-nous avoir l’embout émoussé LigaSure. C’est parti. D’accord. Maintenant, ça marche. Tirez ça vers le bas. Je vais essayer de l’enlever de la paroi abdominale antérieure ici. Où se trouve notre côlon ? Colon est là. Le côlon devrait être baissé. Je ne pense pas qu’il y ait de deux-points là-dedans. Oui, continuez à le maintenir enfoncé. À un moment donné, nous allons probablement arriver à son tube. oui. Ici. Et ici. C’est vraiment... Ce qui va être, donc nous y arrivons ici. Il y a... Cela ressemble à une boucle d’intestin. oui. Ouais, désolé, continuez à tenir. Si je travaille, plus vous attrapez et re-attrapez, cela ne fait que ralentir les choses. Et donc, nous arrivons au métro ici. Il y a le tube juste là-dedans. D’accord. D’accord, vous pouvez lâcher ce que vous avez là-bas. Faisons un peu de travail ici. Le côlon est à terre. Je ne pense pas que ce soit quoi que ce soit. Pouvez-vous le tenir en l’air pour que je puisse appuyer dessus ? Il y a ce tube. Il n’y a rien là-dedans. Tu veux que je maintienne le corps ? Pardon? Oui, vous êtes bon. J’allais tirer là-dessus. Maintenez cela enfoncé. Je vais rester ici sur la paroi abdominale et essayer de balayer tout cela ici. On dirait que c’est probablement du foie. Peut-être. Difficile de dire, où se trouvait un tube ? Le métro est ici. Le métro est ici. Juste là. Oui, c’est le tube juste là. Tenez ça. Maintenez ce truc vers le bas. C’est l’organe. C’est probablement le côlon. Peut-être que c’est la vésicule biliaire. Peut-être un sac de fiel. Ouais, je suppose que je me demande si nous sommes d’accord ou non pour accoster ici maintenant. Et je pense que si nous accostons, nous serons bien meilleurs. Je veux voir si je peux en retirer une partie. Inclinez-le vers moi. Juste droit, on dirait qu’il me regarde droit dans les yeux. Assurez-vous que nous n’avons rien fait. Oui, il suffit de libérer un peu ce port. Ouais, si vous pouviez retirer ce truc. Je ne pense pas que je l’aie fait. D’accord. Je pense que je vais bien ici. A-t-on vu le côlon définitivement ? Je pense que c’est le deux-points juste là. Vous ne le faites pas ? On dirait que - je n’ai pas bien regardé. Je pense que c’est le cas. Pourquoi n’essayez-vous pas d’enlever ce morceau ici. Pouvez-vous le lever à nouveau vers moi, pour que je puisse simplement emmener ce dernier groupe ici. C’est maintenant agréable et gratuit. Ce sera le côlon. Notre tube arrive ici. Je pense que je vais commencer par le robot pour celui-ci afin d’aider un peu à ce genre de lyse des adhérences et de trouver certaines structures. Cela ressemble à des deux-points ici ou à un duo. Je vais essayer de trouver certaines choses, bien sûr, il y a une boucle d’intestin ici aussi. Et ensuite, je vous le donnerai. Pouvons-nous obtenir un peu plus de Trendelenburg inversé, s’il vous plaît ? Un peu de côté droit vers le haut. Tout cela ? On va bien ? Je pense que nous allons bien. Il viendra juste en dessous de tout cela. Tout va bien. Bien. À l’endroit. À l’endroit.

CHAPITRE 3

Ouais, balancez-le jusqu’au bout. Continuez, continuez, continuez. Bon. Nous allons cibler, et cela va se déplacer jusqu’au bout. Nous allons vouloir, c’est le tube. Ce quartier ? oui. Une partie du problème est que c’est trop loin dans cette direction. On dirait que c’est vraiment loin, mais... Je ne l’ai jamais vu faire ça. Nous allons prendre, oui, et accrocher ici. D’accord, nous allons prendre un Prograsp dans l’un et un fen bi dans deux. C’est beaucoup trop loin. Assurez-vous qu’il est toujours dans l’abdomen. Oui. Pouvez-vous mettre de la pression sur ce gars ? Et c’est parti. Voyez si nous pouvons trouver ce qui ressemble à une vésicule biliaire ici.

CHAPITRE 4

D’accord. Comme on peut le dire, c’est celui-ci. C’est le site du tube ? Oui, c’est le tube. Nous sommes très latéraux, n’est-ce pas ? Oui, je pense que oui. Eh bien, oui. Le tube va aller dans la vésicule biliaire, probablement latéralement, mais j’essaie juste de tout mobiliser. Et idéalement, nous pourrions simplement suivre ce tube jusqu’à la vésicule biliaire. Est-ce que tout cela est du foie ? Je pense que c’est le cas. Juste à gauche de ce tube, c’est le bord inférieur du foie ? Je pense. Où est ce deux-points. Le côlon est là. Espérons qu’il plongera. Donc, la bordure inférieure du côlon signifie que nous pouvons espérer que nous pouvons prendre tout cela. Vous pensez que c’est la vésicule biliaire ? Qu’en pensez-vous, Joe, Asha ? Je ne suis pas encore convaincu, potentiellement. oui. Bien, j’aime bien cette réponse, c’est toujours bien. Nous n’en avons aucune idée, n’est-ce pas ? On dirait qu’il y a un plan entre cela et la vésicule biliaire et le foie. Le tube va droit dedans. Alors peut-être l’estomac ? C’est probablement l’estomac vers le bas. La vésicule biliaire et le foie étaient assez coincés, non ? Oh oui. Ce ne sera pas votre colique biliaire vésicule biliaire. Ça devrait être un duo, non ? Eh bien, je pense que c’est l’estomac et le duo devrait être ici. Je suppose que vous voulez dire cela ici ? Exactement. Oui, c’est sûr. Bien sûr, ça pourrait l’être. Je vais vous donner ces commandes dans une seconde, Asha. Je veux juste le faire, donc c’est un duo là-bas. Je veux enlever cela ici. Très bien, faisons cela comme nous le faisons habituellement. Je vais prendre ce tube et le tirer. Allons... Pouvez-vous couper le tube à l’extérieur ? Coupez la maille, coupez le tube et tirez sur le côté. En fait, je vais juste vous demander de couper le point, de couper le tube, puis de retirer tout le tube si vous le pouvez. C’est le foie. Couper le tube ? Oui, vous pouvez couper le tube. Vous pouvez voir la queue de cochon là-dedans. D’accord, et vous pouvez le retirer. Belle. D’accord. Voilà notre truc. Je suis juste... Nous allons faire un chole régulier. D’accord. J’essaie juste de libérer ça. Juste une touche ici. Canal biliaire juste là. Vous voyez ça ? Oui, je le sais. Dr Vining ? oui? Numéro un, pousser très fort... D’accord. C’est mieux. Est-ce mieux ? oui. Merci de me l’avoir dit. Nous devons vérifier cela à la fin. D’accord. D’accord, je vais vous les donner. Je veux que vous preniez votre temps, que vous y alliez doucement et lentement, et que vous disséquiez très doucement ce triangle hépatokystique.

CHAPITRE 5

On dirait que vous avez comme une petite lèvre ici. Oui. Et juste gentil et doux. Oui. Oui. Je suis plutôt du genre à taper, taper, taper. Donc, au lieu de le tenir, il suffit de taper, tapoter, taper pendant que vous tirez. Génial. Et en fait, je pense que c’est probablement votre artère kystique ici, et votre canal cystique va être juste à côté ici. Vous pouvez donc le prendre et ouvrir ce péritoine dans cette direction. Très bien. Tapotez, tapez, tapez et tirez. Oui. Un peu plus de ça. Oui. Savez-vous quelle est la principale cause d’une lésion des voies biliaires, Joe ? Désolé, je n’arrête pas de dire Joe. Non, tu vas bien. Asha? Vous pouvez aussi balayer d’avant en arrière. Comment les gens obtiennent-ils des lésions des voies biliaires lorsqu’ils font cette opération ? Je veux dire, vous bourdonnez trop près. Vous pouvez le ligaturer. Lancez-vous. Eh bien, quel est le moyen le plus courant ? Bourdonnement, mordez-le. Non, de la traction en fait. Une blessure à la traction. Vraiment? Donc, votre main gauche qui tire, vous devez avoir de la traction, mais vous ne pouvez pas en avoir trop. Très bien. Oui, je garderais... Je pense que ça va se passer comme ça. Et si ça devient un peu plus, alors revenez ici, et vous savez, il y a beaucoup de choses vaporeuses. Vous pouvez essayer de disséquer votre artère et votre canal à cet endroit. Très bien. Vous pouvez donc balayer ce genre de choses. Oui, soyez juste prudent, parce que votre artère kystique est juste là. Voici votre nœud de Calot. Et en fait, votre artère peut être cette chose ici. D’accord. Peut-être. Il y a une grosse veine ici. Je ne sais pas si ça... Oh non, cette chose a l’air de pulser, alors... Oui, j’adore. Puis-je vous montrer quelque chose ici, Joe ? C’est ce que je ferais, Asha. Je les prendrai tous. Oui. Avec cela, je le tire un peu vers le haut, puis je vois comment vous pouvez évidemment travailler immédiatement sur votre dos. Il s’agit donc en grande partie de savoir où l’on en est et de faire ce qui vient facilement. Alors je vais comme ça, et tout d’un coup j’ai une bonne vue ici. Je vais pousser ici, mais au lieu de le faire, je vais juste pousser tout cela vers le bas, et ensuite je peux venir ici. Prenez ce truc vaporeux. Et encore. Et c’est ainsi que j’obtiens de la longueur sur mon canal cystique ici. Nous nous rapprochons également de plus en plus du canal cholédoque. Oui, c’est où ? Nous devrions simplement vérifier. Devrait-il être comme là-bas dans cette zone. Ce sera juste ici. Maintenant, nous devons également isoler les deux structures individuellement. Je vais donc arriver comme ça. Pourquoi ne pas faire un peu de travail à l’arrière là-bas. D’accord. J’adore. Oui. Et puis il y a cette lèvre superficielle que vous pouvez faire en premier. Oui. Et puis, au lieu d’y aller, travaillez le tissu. Donc, quand vous arrivez là-bas, vous savez, balayez de haut en bas, et je pense que ça va être ici. Et vous allez balayer. Et voilà. Vous voyez comment cela vous ouvre la porte ? oui. Et puis allez ici, puis poussez simplement tout ce tissu vers le bas. Poussez cela vers le bas. Continuez simplement à le pousser. Juste avec le talon un peu juste, oui. Bon. Pouvez-vous obtenir cela d’ici ? Oui. Il va y avoir tout, en gros, vous allez devoir entrer par ici, puis fermer la boucle comme ça. Oui. Tap, tap, tap. Oui, très sympa. Bon. Et je pense qu’il faut le balayer. Oui. Très bien. Vous voyez comment cela se passe ? Oui. Vous voyez, vous allez devoir le faire, oui. Très bien. Si vous allez le faire, éloignez-vous simplement du canal cystique et du canal biliaire. Oui. Bon. Oui, il y a une petite fenêtre qu’on dirait que vous venez de faire ici. Et si vous y allez et que vous nagez nu dans cette direction, et ensuite vous pouvez suivre cela de cette façon-là. Il y a un vaisseau juste derrière vous, là-bas. Mais venez par là. Si vous le pouvez. Oui. Allongez-vous là-dessus. Assurez-vous que c’est plus agréable. Je veux, vous savez, travailler le tissu de haut en bas et attendre, parce que je pense que vous déchirez cela - vous apportez ce récipient avec vous. Vous voyez ce vaisseau là-bas ? Oui. Oui. Alors peut-être que nous reviendrons à l’avant. Nous avons fait beaucoup de choses à l’arrière ici. Oui, je suis d’accord avec ça. Essayez de faire cette fenêtre entre votre canal cystique et votre artère kystique. Oui. Je pensais qu’en fait, ce serait ce navire de passage. Très bien. Il y a un peu de choses vaporeuses à partir du ganglion lymphatique jusqu’à là-bas. Oui, vous pouvez le faire. Mais vous pouvez vous mettre entre l’artère et le ganglion lymphatique là-bas, je pense. Oui. Très bien. Oui, c’est beaucoup. C’est beaucoup. Je ne pense pas que vous ayez besoin de faire ça. Ce que je ferais, c’est simplement essayer de faire une fenêtre ici entre votre canal cystique. Ne le faites pas, oui. Vous ne bourdonnez pas là-dedans ? oui. oui. Vous êtes d’accord avec ça ? Hm-mm. Tap, tap, tap. Là, vous pouvez voir l’artère en arrière-plan là-bas maintenant. Je pense que vous creusez dans la paroi de la vésicule biliaire. Arrêtez-vous une seconde. Je pense que ce que nous devons faire, c’est en quelque sorte balayer ce tissu. Et passez sous le... Nous pourrions prendre ce tissu. Je n’aime pas cette décision. C’est comme ça que vous vous défoncez en quelque sorte. J’aime toujours m’entraîner, mais parfois, si c’est aussi collant et que vous avez besoin, vous savez, d’une lèvre, vous pouvez l’utiliser. Lorsque nous avons l’artère là-bas, pouvons-nous nous frayer un chemin comme en dessous ? Sous l’artère ? oui. Eh bien, vous pouvez contourner l’artère instantanément, et je vous laisse le faire. Ce n’est pas un problème. Je vais reprendre l’infundibulum ici un peu différemment. Maintenant, je me demande si tout cela n’est pas un canal biliaire, si cela pourrait simplement être cicatrisé et si le canal cystique pourrait en fait être beaucoup plus élevé. D’accord. D’accord. De toute évidence, le conduit y entre clairement. Oui, je veux que vous contourniez l’artère maintenant. D’accord. Et puis je veux enlever une plus grande partie de la vésicule biliaire du foie au fur et à mesure que vous montez, d’accord ? D’accord. Mais je suis d’accord que c’est clairement un canal cystique. Oui, je pense que c’est la vue que vous voulez, et vous voulez en faire partie, et vous voulez ensuite apporter votre pourboire, donc c’est comme pointer vers vous-même, puis essayer de le travailler de cette façon, oui. Oui, gentil et doux, cependant. Et vous pouvez aussi commencer, vous savez, à remonter le péritoine. Il y a ça qui augmente. Oui, balayez ce ganglion lymphatique vers la droite. Hm-mm. Oui, balayez tout. Oui. Et si on venait ici et que tu montais ? Puis-je le prendre ? Oui. Vous venez ici ? Venir ici et monter dans cette direction. Oui. Juste continuer ça. Désolé, je vous garde juste centré. D’accord. Ouais, donc je veux seulement que vous cuisiniez vraiment à travers des choses que vous pouvez complètement voir. D’accord. D’accord? Et beaucoup de balayage, parce que vous pouvez simplement balayer beaucoup de ces choses. Si vous arrivez dans le bon avion. Oui, plus encore, je pense qu’ici, nous voulons simplement libérer le bord inférieur de la vésicule biliaire. Je pense que vous pouvez peut-être passer sous cette lèvre. Je pense que je peux m’en sortir. Très bien. Et puis vous allez avoir un avion sous la vésicule biliaire que vous pouvez suivre de cette façon. Oui. Bien, maintenant concentrons-nous sur le contournement de notre artère. Ce n’est donc pas l’artère, n’est-ce pas ? Je pense que l’artère est... Non, l’artère est en dessous. oui. Essayez de contourner l’artère, car il ne s’agira que de choses que vous pourrez simplement diviser une fois que nous aurons contourné l’artère. C’est déjà là. oui. Donc, si vous retournez dans l’avion dans lequel vous étiez et que vous tournez votre crochet à 180 degrés, vous pourrez enlever le matériel de l’arrière. Alors retour... Alors, de retour de cette façon ? Oui, déplacez-vous. Non, non, non, non, non. Comme, comme si vous alliez comme ça, et puis vous vous retournez en quelque sorte comme ça, et ensuite vous serez capable de remonter l’arrière. Vous voulez que l’hameçon s’incline vers le haut et y emmène ce truc du péritoine. Parce qu’en gros, nous essayons simplement d’ouvrir davantage ce triangle hépatokystique. Oui, c’est exact. Et nous avons au moins l’exposition de la vésicule biliaire derrière. oui. Et voilà. Cela peut simplement être cuit, vous allez le déchirer dans un... Ouais, prenez ça, ce gars juste ici. Oui, cuisinez, cuisinez, tapez, tapez, tapez. Vous devez avoir un peu plus de tension sur votre hameçon. Oui. Donnez-vous une meilleure tension avec votre main gauche. Voilà, maintenant ramenez toutes ces choses ici. Vous n’avez pas besoin d’aller ici. C’est tout ce truc ici. Oui, plus près de la vésicule biliaire. Vous devez vous donner une meilleure tension avec votre main droite. Là. Ce genre de choses. Non, continuez simplement à suivre le bord ici. Oui. Oui. C’est là que vous voulez être. Oui. Oui. Alors ne le déchirez pas, d’accord ? Vous en faites trop. Je veux que vous le cuisiniez vraiment. Vous savez, en ce moment, ça va, mais c’est là que vous pouvez vous mettre à saigner. D’accord, ça a l’air bien. Vous en avez fait assez de ce côté-là. Maintenant, nous devons venir de ce côté-ci. Vous devez passer par ce péritoine ici, afin que la vésicule biliaire soit libre. Pas de cette façon. Ça va être comme ça. Je vais prendre ça pendant une seconde. D’accord. D’accord, je vois. D’accord, je pense... Je peux prendre ça ? Oui, je pense que c’est notre point de vue critique. Donc, deux et seulement deux structures allant dans la vésicule biliaire, et un tiers de la vésicule biliaire soulevée de la plaque kystique.

CHAPITRE 6

D’accord, donc vous les prenez tous, donc chaque fois que vous obtenez un clip, placez-le simplement ici, afin qu’ils puissent entrer et sortir facilement. Nous allons prendre les clips numéro quatre, s’il vous plaît. Deux clips vers le bas sur le canal cystique, puis un vers le haut sur le côté proximal. Et puis c’est la même chose avec l’artère. Et puis nous couperons tout. Nous allons donc prendre un total de six clips maintenant. Bon avec ça ? Sûr. Vous voyez à quelle distance vous êtes ? La prochaine fois, rapprochez-vous. Comme si vous essayiez d’avoir un bon coup d’œil. Maintenant... Pour que ce soit plus facile. Déplacez-vous avec votre appareil photo. Juste là? Ouais, ça me va. oui. Là? Hm-mm. Je n’ai pas besoin de vous dire oui pour chaque clip. Donc, deux de moins sur l’artère aussi ? Oui. D’accord, puis-je remettre l’accroche en place ? Hm-mm.

CHAPITRE 7

Vous n’avez pas une bonne exposition. Vous devez vous donner une bien meilleure exposition. Cela devrait être la partie la plus facile. Il suffit donc de vous exposer, puis d’enlever la vésicule biliaire. Je ne sais pas si c’est juste moi, mais j’ai l’impression que votre appareil photo est très loin de ce que vous essayez de faire et de regarder. Alors j’apporterais votre appareil photo à l’intérieur. Dois-je d’abord couper un peu plus cette bande ? Sûr. Restez dans le bon avion. Désolé? Restez dans le bon avion. Il y a un avion qui, si vous vous accrochez à l’avion, oui, vous pouvez aller dans cette direction. Sûr. Que se passe-t-il? Divisons un peu de tissu. J’essaie de fermer la fermeture éclair sur le côté ici. D’accord. Pourquoi ne venez-vous pas en dessous comme nous le faisons toujours, et peut-être avez-vous besoin d’enlever votre deuxième main. J’ai besoin de piéger ce côté-là. Vous savez, vous avez juste besoin de l’enlever à ce stade. Oui, vous pouvez le faire là-bas. Un peu à droite. Oui. Et maintenir la tension sur cette vésicule biliaire. Oui. Oui, s’il vous plaît. Soulevez-le. En haut? oui. Faites attention à vos clips là-bas. Ne l’arrachez pas du foie. Il y a un avion que vous devriez pouvoir traverser. Juste là, vous devriez pouvoir le voir. Un peu à gauche Ça va aller, ce n’est pas l’avion. Ici? Oui. Et vous voulez toujours aller avec la zone de tension maximale, oui. Arrêter. Soulevez-le. Il y a un avion là-bas que vous devriez pouvoir suivre. Non, à l’arrière. oui. Plus d’attention avec votre main gauche. Soulevez-le pour pouvoir vous rendre dans le coin. En dessous pour que vous puissiez accéder à l’entrejambe, jusqu’à l’écran à droite. Regardez l’entrejambe. Vous avez également une main supplémentaire que vous n’utilisez pas. Vous devez utiliser tous les instruments disponibles pour vous. Oui, vous pouvez le faire. C’est très bien. Prenez simplement toute cette graisse avec. Merci. Parfait. D’accord, j’enlève le numéro quatre.

CHAPITRE 8

D’accord, voulez-vous que je bourdonne un peu de ce morceau inférieur ici ? Sûr. Je pense que ça a l’air bien. D’accord. Le Dr Vining ? oui. Prenez le sac. Nous devons mettre le sac de fiel dans le, puis-je obtenir le sac ? Où se trouve la vésicule biliaire ? Là-bas. Vous avez deux mains. Vous voyez comment cette main est en quelque sorte un moyen de tout limiter ? Oui. Alors peut-être tirez le sac vers le bas ou enfoncez-le. D’accord, venez frotter. Pouvons-nous sortir le robot ?

CHAPITRE 9

Permettez-moi de regarder la pointe de mon instrument. Allons-nous retirer le bruitage ? Ouais, on va enlever le bruitage. Avez-vous enlevé le drain ? oui. Oui. Nous l’avons fait. Est-ce qu’il reste à l’extérieur ? Oui. Y jeter un coup d’œil ? Je pense que nous l’avons eu. D’accord. Très bien, regardons la fosse de la vésicule biliaire. Puis-je prendre une photo ? Canal cystique, artère kystique. Ça a l’air bien. Nous ne saignons pas. Ce côlon a l’air bien. Nous l’avons regardé arriver. Je pense que tout va bien. Puis-je avoir une pince ? En fait, la prochaine chose que nous allons faire, ce sont les blocs TAP. L’intestin grêle et le côlon semblent en parfaite santé. Bon. D’accord, TAP bloque des trucs à Joe. Il faut donc aller à un point où nous ne passons pas par le foie. Oui, c’est bien. Combien pèse-t-il ? Oui, 30 chacun. C’est 15 là-bas. Bon. Avec le robot, je veux que vous vous concentriez sur l’efficacité, moins de mouvements gaspillés. D’accord. Et simplement être plus conscient de votre espace tridimensionnel et de ce que vous devez faire pour accomplir ce que nous essayons de faire. Il y a des moments où vous laissez simplement une de vos mains et ne la travaillez pas autant que je pense que vous le pourriez. Vous ne vous donnez pas l’exposition dont vous avez besoin. Cela prend juste du temps. Et je vais vous chevaucher, parce que je veux que vous vous amélioriez. D’accord. À droite ici. Donc, juste là, à la fin, quand il me restait deux bras, ils sont tous les deux du côté gauche, donc je ne peux pas... Oui, donc vous pourriez en faire un, le tenir au-dessus du chemin, le tenir d’une certaine manière, et... Ouais, je veux dire, puis-je taper pour avoir les deux ? Non, parce qu’alors vous n’avez pas l’accroche, qui est la principale chose dont vous avez besoin. Non, mais à la fin, quand vous avez retiré l’hameçon, tout ce que j’avais était les deux pinces restantes. Oh, quand tu veux dire... Pour avoir le sac à l’intérieur ? Pour faire rentrer le sac, ce n’est pas un gros problème. C’est juste plus comme avec la vésicule biliaire, vous savez ? D’accord. Soulevez ou tirez de cette façon, puis utilisez votre autre pour vous soulever. Mais juste... Pour m’aider à me faire connaître. oui. L’autre chose, c’est que cela n’a pas été retiré. Donc, sinon, vous pouvez avoir un petit abcès ici. Il faut que cela ressorte. D’accord. Oui. D’accord, merci. Merci.

CHAPITRE 10

Nous en avons donc tous terminé avec notre affaire aujourd’hui. Je dirais que tout s’est très bien passé aujourd’hui. Lorsque nous avons commencé à obtenir un accès abdominal, nous avons pu contracter en toute sécurité un pneumopéritoine, et il y avait une quantité importante d’adhérences, et nous avons donc dû enlever les adhérences de la paroi abdominale antérieure, ce qui nous a probablement pris environ 30 à 45 minutes. Une fois que nous avons pu accéder en toute sécurité à l’abdomen et éliminer les adhérences, nous avons pu identifier le tube de cholécystostomie percutanée provenant de l’extérieur de l’abdomen et allant dans la vésicule biliaire. Nous avons commencé par le disséquer, puis nous avons retiré le tube de cholécystostomie percutanée du patient. Nous avons ensuite rétracté le céphalade de la vésicule biliaire, identifié l’infundibulum et enlevé un tas de tissu cicatriciel. Nous avons pu identifier le canal cystique et l’artère kystique. Nous avons nettoyé tout le tissu fibroadipeux loin du triangle hépatokystique, et nous avons pu retirer la vésicule biliaire de la plaque kystique à environ un tiers de la hauteur de la vésicule biliaire pour obtenir notre vision critique de la sécurité. Une fois que nous avons obtenu notre point de vue critique sur la sécurité, nous avons coupé notre canal cystique et notre artère kystique, divisé ces structures, puis nous avons pu retirer la vésicule biliaire de la plaque kystique. Tout s’est très bien passé. Nous avons pu le faire en toute sécurité et de manière robotique. Et le patient devrait rentrer chez lui aujourd’hui avec un minimum d’inconfort et ne plus avoir de tube de cholécystostomie percutanée.