Colecistectomía robótica para la colecistitis crónica en un paciente con pancreatitis de cálculos biliares recurrente y un tubo de colecistostomía percutánea

CAPÍTULO 1

Hola, mi nombre es Charles Vining. Soy oncólogo quirúrgico y cirujano hepatopancreatobiliar aquí en Penn State Hershey Medical Center. Hoy atenderemos a un paciente que tiene colecistitis crónica con un tubo de colecistostomía percutánea que también ha experimentado múltiples episodios de pancreatitis por cálculos biliares. Por lo tanto, hoy planearemos realizar una posible colecistectomía abierta robótica. Por lo tanto, este es un paciente con antecedentes de ileocolectomía abierta por apendicitis perforada en el pasado, el paciente también ha desarrollado episodios recurrentes de colecistitis que requieren un tubo de colecistostomía percutánea, que el paciente tiene actualmente, así como múltiples episodios de pancreatitis por cálculos biliares, que también ha requerido que el paciente tenga una CPRE y un stent biliar. El objetivo de nuestra operación de hoy es extirpar de manera segura su vesícula biliar de una manera mínimamente invasiva o abierta. Tiene antecedentes de una laparotomía previa en la línea media, por lo que el acceso abdominal seguro será la clave en esta operación. Y luego identificar nuestras estructuras críticas. Por lo tanto, planearemos eliminar de manera segura cualquier adherencia que podamos identificar. Con suerte, identificaremos la vesícula biliar con el tubo de colecistostomía percutánea que ingresa a la vesícula biliar. Y planearemos tratar de obtener nuestra visión crítica de la seguridad y extirpar la vesícula biliar de manera segura.

CAPÍTULO 2

Idealmente, vamos a... veremos cuál es la situación de adhesión, pero ya sabes, esa será la línea media. Sí, esto tiene que ser tal vez algo. ¿Quieres entrar aquí entonces? Sí, vamos a Optiview aquí, allí mismo. Y luego espina ilíaca anterosuperior. Así que probablemente vamos a ir como... ¿Quieres palmos, puerto, palmos? Me gusta un palmo de mano entre cada uno si es posible. Pero para él, no sé si será posible, pero veremos cómo se ve esto. ¿Local o no local? - [Charles] No, haremos un bloque TAP al final. Entonces, ¿un cuchillo? Quince hojas, por favor. Esta es nuestra incisión. Schnidt, por favor. Hazlo por un ocho. Bien. Cuchillo de vuelta. Cámara y puerto. Y vas a subir en esa dirección. Gira y empuja. Músculo de la fascia. Bien. No creo que estés dentro todavía. Sigue. Sigue. Ese segundo pase. Sí. Y músculo. Todas nuestras capas de fascia. Sí. Un poco más. Este debería ser el último. Sí. Necesitamos conseguirlo. Ahí estamos, eso se parecía a ese. Gas encendido, 15 alto flujo. ¿Estás de acuerdo con eso? Sí. Creo que eso está dentro. Muy bien, puedes salir con tu cámara. Gas encendido, alto flujo, 15. Gracias. Un segundo. Veamos, obtenga algo de insuflación aquí. Tiene que estar encendido. Parece que estamos insuflando, lo cual es genial. Sí, deja caer tu cámara. Sí, entra y luego vamos a Seldinger por encima. Muy bien, eso entró bien y seguro. Como era de esperar, todo parece estar en la línea media. Así que sí, ¿puedes tocar algo? Y luego echemos un vistazo. Así que... Sí, tenemos algunas adhesiones. Como era de esperar. Como era de esperar. Sí. Esta es el área de interés aquí. Pero veamos aquí. Sí, trata de dejar caer la mano y mirar hacia la pared abdominal si es posible. Nuestro colon está atascado. Así que vamos a poder entrar allí. Sí, eso está claro. Sí, eso va a estar claro. Podemos pasar por ese epiplón y luego está claro. Ahora, ¿puedes ir a ver si podemos ver la vesícula biliar real? Sí, sigue mirando hacia arriba de esa manera si es posible. Eso es todo dos puntos. Eso es colon. Eso está adherido. Sí. Bien. ¿Quieres que intente deslizar el dedo hacia el otro lado? Todavía no. Pongamos algunos puertos. ¿Cuchillo? ¿Puedes mirar la parte superior de donde está? Solo quiero ver esa parte negra allí. Bien. Cuchillo, por favor. Oh, eso es aproximadamente un palmo de distancia. Eso es mejor amplitud de manos. Creo que todo funcionará, así que vamos así. Voy a bajar un poco más. ¿Cuál es el razonamiento para eso? Es más fácil con el robot. El robot, por lo general, tiene mucho estiramiento. Tienes mucho espacio. Así que vamos a meter a este tipo. Solo repasaremos un poco de ese epiplón, que está absolutamente bien. Bien. Eso es todo dos puntos, así que... Muy bien, eso debería estar bien allí. ¿Estás de acuerdo con eso? Sí. Sí, estamos bien. Está bien, ¿puedo conseguir una bala? ¿Ahora mira desde tu lado? Tal vez a través de este tipo. Voy a tener que tomar este punto aquí. Vamos un poco. Solo me pregunto. Sí, puedo retroceder y luego tratar de derribarlo todo a través de este tipo. Solo cógelo de... Sí, si quieres intentarlo, seguro que puedes poner una pinza allí. Así que mira hacia la pantalla de la izquierda. Permítanme tratar de ver dónde está el borde. Sí, a ver si puedes empezar a quitártelo allí tal vez. Sí, muy agradable. Necesitas trabajar para sacarlo de la pared abdominal allí. Entonces, ¿dónde está para? La pared abdominal anterior. ¿Qué tan atrás, podemos hacer retroceder un poco a este tipo aquí? Va a ser más un agarre y un tirón que un asegúrate, asegúrate de entrar en el epiplón y no tener ningún tipo de pared abdominal. ¿Por qué no agarras eso, entras en el agujero y lo tiras hacia abajo? Entonces, como con la pinza de arriba y abajo, como si fueras a tirar de ella, deslizarte hacia la izquierda y, sí, justo en el medio de ese agujero y luego tirar de eso hacia abajo. Está bien, tiene que bajar. Me pregunto si eso no tiene sentido en ese lugar. ¿Hay un lugar justo ahí? Justo encima de ti. ¿Podemos entrar en eso? Echa un vistazo rápido aquí y siente. Eso es todo ese colon, eso es todo esto. Así que solo tenemos que entender esto de alguna manera. Así que solo tenemos que hacerlo. ¿Podemos tener la punta contundente LigaSure? Aquí vamos. Bien. Ahora está funcionando. Tira de eso hacia abajo. Intentaré quitármelo de la pared abdominal anterior aquí. ¿Dónde está nuestro colon? Colón está allí. Colón debería estar abajo. No creo que haya dos puntos en esto. Sí, sigue manteniendo eso presionado. En algún momento probablemente vamos a llegar a su tubo. Sí. Aquí. Y aquí. Es realmente... Lo cual va a ser, por lo tanto, nos acercamos a eso aquí. Hay... Eso parece un asa de intestino. Sí. Sí, lo siento, solo sigue esperando. Si estoy trabajando, cuanto más agarras y vuelves a agarrar, solo ralentiza las cosas. Y así estamos llegando al metro aquí. Ahí está el metro. Bien. Está bien, puedes dejar ir lo que tienes allí. Hagamos un poco de trabajo aquí. Colón está caído. No creo que esto sea nada. ¿Puedes sostenerlo para que pueda empujarlo hacia abajo? Hay un tubo. No hay nada en esto. ¿Quieres que me mantenga presionado? ¿Perdón? Sí, estás bien. Iba a tirar hacia abajo de eso. Mantén eso presionado. Voy a quedarme aquí arriba en la pared abdominal y tratar de barrer todo esto aquí. Parece que probablemente sea hígado. Quizás. Difícil de decir, ¿dónde estaba un tubo? El tubo está aquí. El tubo está aquí. Justo ahí. Sí, eso es el tubo. Espera eso. Mantén estas cosas presionadas. Eso es órgano. Probablemente sea el colon. Tal vez eso sea vesícula biliar. Tal vez una bolsa de agallas. Sí, supongo que me pregunto si estamos bien o no para atracar aquí ahora. Y creo que si atracamos seremos mucho mejores. Quiero ver si puedo eliminar algo de esto. Inclínalo hacia mí. Simplemente recto, como si me estuviera mirando directamente. Asegúrate de que no hicimos nada. Sí, solo libera un poco este puerto. Sí, si pudieras derribar estas cosas. No creo que lo hiciera. Bien. Creo que estoy bien aquí arriba. ¿Hemos visto el colon definitivamente? Creo que eso es dos puntos justo ahí. ¿Tú no? Parece que no pude verlo bien. Creo que lo es. ¿Por qué no intentas quitar esta pieza aquí? ¿Puedes levantar eso hacia mí de nuevo, para que pueda tomar esta última banda aquí? Eso ahora es agradable y gratis. Eso va a ser colon. Nuestro tubo está entrando aquí. Creo que voy a comenzar con el robot para este para ayudar con un poco de este tipo de lisis de adherencias y encontrar algunas estructuras. Esto parece dos puntos aquí abajo o dúo. Intentaré encontrar algunas cosas, por supuesto que también hay un bucle de intestino aquí. Y luego te lo daré. ¿Podemos obtener un poco más de Trendelenburg inverso, por favor? Un poco del lado derecho hacia arriba. ¿Algo de esto? ¿Estamos bien? Creo que estamos bien. Simplemente vendrá debajo de todo. Está bien. Está bien. Lado derecho hacia arriba. Lado derecho hacia arriba.

CAPÍTULO 3

Sí, balancea eso hasta el final. Sigue adelante, sigue adelante, sigue adelante. Bien. Vamos a apuntar, y esto se va a mover hasta el final. Vamos a querer, ese es el tubo. ¿Esta área? Sí. Parte del problema es que esto está demasiado lejos de esta manera. Parece que está muy lejos, pero... Nunca lo he visto hacer eso. Tomaremos, sí, y engancharemos aquí. Muy bien, tomaremos un Prograsp en uno y un fen bi en dos. Esto está demasiado lejos. Asegúrese de que todavía esté en el abdomen. Sí. ¿Puedes calentar a este tipo? Y pongámonos en marcha. Vea si podemos encontrar lo que parece una vesícula biliar aquí.

CAPÍTULO 4

Bien. Como se puede ir, ese es este. ¿Ese es el sitio del tubo? Sí, este es el tubo. Somos muy laterales, ¿verdad? Sí, creo que sí. Bueno, sí. El tubo va a entrar en la vesícula biliar, probablemente lateral, pero básicamente estoy tratando de movilizar todo. E idealmente podríamos seguir este tubo hasta la vesícula biliar. ¿Es todo esto hígado? Creo que lo es. Justo a la izquierda de ese tubo, ¿ese es el borde inferior del hígado? Eso creo. ¿Dónde están esos dos puntos? Colón está aquí. Con suerte, sumergirme. Entonces, el borde inferior del colon significa que, con suerte, podemos tomar todo esto. ¿Crees que es la vesícula biliar? ¿Qué piensas, Joe, Asha? Todavía no estoy convencido, potencialmente. Sí. Bien, me gusta esa respuesta, eso siempre es bueno. No tenemos idea, ¿verdad? Parece que hay un plano entre allí y la vesícula biliar y el hígado. El tubo va directo a él. Entonces, ¿tal vez estómago? Esto probablemente sea boca abajo. La vesícula biliar y el hígado estaban bastante atascados, ¿no? Venga, sí. No va a ser su vesícula biliar cólico. Eso debería ser un dúo allí, ¿verdad? Bueno, estoy pensando que esto es estómago y dúo debería estar aquí. Supongo que te refieres a esto aquí. Exactamente. Sí, seguro. Seguro que podría serlo. Te voy a entregar estos controles en un segundo aquí, Asha. Solo quiero, así que ese es el dúo ahí abajo. Quiero quitarme esto aquí. Muy bien, hagamos esto como solemos hacerlo. Voy a agarrar este tubo y tirar de esto. Vamos... ¿Puedes cortar el tubo por fuera? Corta la puntada, corta el tubo y tira de tu lado. En realidad, solo te haré cortar la puntada, cortar el tubo y luego sacar todo el tubo si puedes. Eso es hígado. ¿Cortar el tubo? Sí, puedes cortar el tubo. Puedes ver la coleta allí. Está bien, y puedes sacarlo. Hermoso. Muy bien. Ahí está nuestro truco. No. Solo estoy... Vamos a hacer un chole regular. Bien. Solo trato de liberar esto. Solo un toque aquí. Conducto biliar justo ahí. ¿Ves eso? Sí, lo hago. ¿Dr. Vining? ¿Sí? Número uno, empujando muy fuerte... Bien. Eso está mejor. ¿Es eso mejor? Sí. Gracias por decírmelo. Necesitamos verificar eso al final. Bien. Muy bien, te voy a dar estos. Quiero que te tomes tu tiempo, vayas bien y despacio, y disecciones muy suavemente ese triángulo hepatoquístico.

CAPÍTULO 5

Parece que tienes como un pequeño labio aquí. Sí. Y simplemente agradable y gentil. Sí. Sí. Soy más del tipo de persona que toca, toca, toca. Entonces, en lugar de mantenerlo, simplemente toque, toque, toque mientras tira. Bien. Y en realidad creo que esta es probablemente su arteria quística aquí, y su conducto cístico estará justo al lado aquí. Así que podrías tomar esto y abrir este peritoneo en esta dirección. Qué bien. Toca, toca, toca y tira. Sí. Un poco más de eso. Sí. ¿Sabes cuál es la causa número uno de una lesión en el conducto biliar, Joe? Lo siento, sigo diciendo Joe. No, estás bien. ¿Asha? También puedes barrer allí de un lado a otro. ¿Cómo se lesionan las personas en las vías biliares cuando realizan esta operación? Quiero decir, zumbas demasiado cerca de él. Puedes ligarlo. Métete en ello. Bueno, ¿cuál es la forma más común? Zumbido, muérdelo. No, tracción en realidad. Una lesión por tracción. ¿Realmente? Entonces, al tirar de tu mano izquierda, debes tener tracción, pero no puedes tener demasiada. Muy bien. Sí, me quedaría ... Creo que va a ser así. Y si se está poniendo un poco más, entonces vuelve aquí, y ya sabes, hay muchas cosas tenues. Puede intentar diseccionar su arteria y su conducto allí. Qué bien. Así que puedes barrer esas cosas. Sí, solo ten cuidado, porque tu arteria quística está justo ahí. Aquí va a estar tu nodo de Calot. Y en realidad tu arteria puede ser esta cosa de aquí. Bien. Quizás. Hay una gran veta aquí. No sé si eso... Oh no, esa cosa parece que está pulsando, así que... Sí, me encanta. ¿Puedo mostrarte algo aquí, Joe? Esto es lo que haría, Asha. Me los llevaré todos. Sí. Con esto, levanto esto un poco y luego veo cómo puedes trabajar de inmediato en tu trasero. Así que gran parte de esto es simplemente saber dónde estás y hacer lo que te resulta fácil. Así que voy así, y luego, de repente, tengo una buena vista aquí. Voy a empujar aquí, pero en lugar de hacerlo, voy a empujar todo eso hacia abajo, y luego puedo venir aquí. Consigue esas cosas tenues. Y otra vez. Y así es como estoy obteniendo longitud en mi conducto cístico aquí. También estamos marchando cada vez más cerca del conducto biliar común. Sí, ¿cuál es dónde? Deberíamos verificarlo dos veces. ¿Debería ser como allí mismo en esa área? Va a estar justo aquí. Ahora también tenemos que aislar las dos estructuras individualmente. Así que voy a aparecer así. ¿Por qué no haces un poco de trabajo en la parte trasera allí? Bien. Me encanta. Sí. Y luego está este labio superficial que puedes hacer primero. Sí. Y luego, en lugar de simplemente entrar allí, trabaja el tejido. Entonces, cuando entras allí, ya sabes, barre hacia arriba y hacia abajo, y creo que va a estar aquí. Y vas a arrasar. Aquí tienes. ¿Ves cómo eso te lo abre? Sí. Y luego ve aquí, y luego empuja todo ese tejido hacia abajo. Empuja esto hacia abajo. Solo sigue empujándolo hacia abajo. Solo con el talón un poco solo, sí. Bien. ¿Puedes obtener eso desde aquí? Sí. Va a haber de todo, básicamente vas a tener que entrar por aquí y luego subir la cremallera y dar la vuelta así. Sí. Toca, toca, toca. Sí, muy agradable. Bien. Y creo que barrerlo. Sí. Muy bien. ¿Ves cómo viene esto? Sí. Mira que vas a tener que hacerlo, sí. Muy bien. Si vas a hacer eso, simplemente aléjate del conducto cístico y del conducto biliar. Sí. Bien. Sí, hay una pequeña ventana que parece que acabas de hacer aquí. Y si entras allí y luego nadas desnudo de esta manera, y luego puedes seguirlo de esa manera. Hay un barco justo detrás de ti. Pero sube por ahí. Si puedes. Sí. Obtenga más longitud en eso. Asegúrate de que sea más agradable. Quiero, ya sabes, trabajar el tejido hacia arriba y hacia abajo y esperar, porque creo que estás rompiendo eso, estás trayendo ese recipiente contigo. ¿Ves ese barco allí? Sí. Sí. Así que tal vez volvamos al frente. Hemos hecho una buena cantidad en la parte trasera aquí. Sí, estoy de acuerdo con eso. Trate de hacer esa ventana entre su conducto cístico y su arteria cística. Sí. Pensé que en realidad iba a ser ese barco que cruzaba. Qué bien. Hay un poco de cosas tenues desde el ganglio linfático hasta allí. Sí, puedes hacerlo. Pero creo que puedes caer entre la arteria y el ganglio linfático allí. Sí. Muy bien. Sí, eso es suficiente. Eso es mucho allí. No creo que necesites hacer eso. Lo que haría es tratar de hacer una ventana aquí entre su conducto cístico. No, sí. ¿No zumbas ahí? Sí. Sí. ¿Estás de acuerdo con eso? Hm-mm. Golpe, golpe, golpe. Allí se puede ver la arteria en el fondo ahora. Creo que estás cavando en la pared de la vesícula biliar. Detente por un segundo. Creo que lo que tenemos que hacer es barrer este tejido. Y pasar por debajo de la... Podríamos tomar este pañuelo. No me gusta ese movimiento. Así es como te desanimas. Siempre me gusta trabajar, pero a veces, si es así de pegajoso y necesitas, ya sabes, un labio, puedes usarlo. Cuando llevemos la arteria allí, ¿podemos abrirnos camino como debajo de ella? ¿Debajo de la arteria? Sí. Bueno, puedes rodear la arteria instantáneamente, y te dejaré hacerlo. Eso no es un problema. Voy a volver a agarrar el infundíbulo aquí de manera un poco diferente. Ahora, me pregunto si todo esto es un conducto biliar, esto podría estar cicatrizado y el conducto cístico podría ser mucho más alto. Bien. Bien. Claramente, el conducto claramente entra en él. Sí, quiero que te muevas por la arteria ahora. Bien. Y luego quiero quitar más vesícula biliar del hígado a medida que avanzas, ¿de acuerdo? Bien. Pero estoy de acuerdo en que es claramente un conducto quístico. Sí, creo que esta es la vista que quieres, y quieres estar debajo de ella, y luego quieres traer tu propina, así que es como apuntar hacia ti mismo, y luego tratar de trabajarlo de esa manera, sí. Sí, agradable y gentil, sin embargo. Y también puedes comenzar, ya sabes, a subir el peritoneo. Está subiendo. Sí, barre ese ganglio linfático hacia la derecha. Sí, barrerlo todo. Sí. ¿Qué tal si vienes aquí y subes? ¿Puedo aceptar eso? Sí. ¿Vienes aquí? Entrar aquí y subir en esta dirección. Sí. Simplemente continuando con eso. Lo siento, solo te mantengo centrado. Bien. Sí, así que solo quiero que realmente cocines cosas a través de las cuales puedas ver completamente. Bien. ¿Bien? Y mucho barrido, porque puedes barrer muchas de estas cosas. Si llegas al plano correcto. Sí, más aún, creo que aquí abajo queremos liberar el borde inferior de la vesícula biliar. Creo que tal vez puedas pasar por debajo de ese labio. Creo que puedo rechazarlo. Muy bien. Y luego vas a tener un avión debajo de la vesícula biliar que puedes seguir de esta manera. Sí. Bien, ahora centrémonos en sortear nuestra arteria. Así que esa no es la arteria, ¿verdad? Creo que la arteria está... No, la arteria está debajo de ella. Sí. Trate de rodear la arteria, porque todo eso será solo cosas que podría dividir una vez que podamos rodear la arteria. Eso ya está aquí. Sí. Entonces, si regresas a ese avión en el que estabas y luego giras el gancho 180 grados, podrás quitar las cosas de la parte posterior. Así que de vuelta... ¿Así que de vuelta de esta manera? Sí, muévete. No, no, no, no, no. Como, como si estuvieras entrando así, y luego te estás dando la vuelta así, y luego podrás subir por la parte trasera. Quieres tener el anzuelo inclinado hacia arriba y llevar esas cosas del peritoneo allí. Porque básicamente estamos tratando de abrir más este triángulo hepatoquístico. Sí, correcto. Y tenemos al menos la exposición de la vesícula biliar detrás. Sí. Aquí tienes. Eso se puede cocinar, lo vas a rasgar en un... Sí, toma esto, este tipo de aquí. Sí, cocina, cocina, toca, toca, toca. Tienes que tener un poco más de tensión en tu gancho. Sí. Date una mejor tensión con la mano izquierda. Ahí lo tienes, ahora llévate todas estas cosas aquí. No tienes que ir aquí. Es todo esto aquí. Sí, más cerca de la vesícula biliar. Necesitas darte una mejor tensión con tu mano derecha. Allí. Esas cosas. No, solo sigue el borde aquí. Sí. Sí. Ahí es donde quieres estar. Sí. Sí. Así que no lo rompas, ¿de acuerdo? Estás haciendo demasiado de eso sin rodeos. Quiero que realmente lo cocines. Ya sabes, en este momento está bien, pero ahí es donde puedes sangrar. Está bien, eso se ve bien. Has hecho suficiente en ese lado. Ahora tenemos que pasar a este lado. Es necesario atravesar este peritoneo aquí, para que la vesícula biliar esté libre. No de esa manera. Va a ser así. Voy a tomar esto por un segundo. Bien. Está bien, ya veo. Está bien, creo ... ¿Puedo soportar eso? Sí, creo que esa es nuestra visión crítica. Así que dos y solo dos estructuras que entran en la vesícula biliar, y una tercera de la vesícula biliar se levanta de la placa quística.

CAPÍTULO 6

Muy bien, entonces toma todos estos, así que cada vez que recibas un clip, simplemente colócalo aquí, para que puedan entrar y salir fácilmente. Tomaremos clips en el número cuatro, por favor. Dos clips hacia abajo en el conducto cístico y luego uno hacia arriba en el lado proximal. Y luego lo mismo con la arteria. Y luego cortaremos todo. Así que tomaremos un total de seis clips ahora. ¿Bien con eso? Seguro. ¿Ves lo lejos que estás? La próxima vez acércate. Como si estuvieras tratando de ver bien. Ahora... Para que sea más fácil. Muévete con tu cámara. ¿Justo ahí? Sí, estoy de acuerdo con eso. Sí. ¿Allí? Hm-mm. No tengo que decirte que sí para cada clip. ¿Así que dos abajo en la arteria también? Sí. Bien, ¿puedo volver a meter el gancho? Hm-mm.

CAPÍTULO 7

No tienes una buena exposición. Necesitas darte una exposición mucho mejor. Esta debería ser la parte fácil. Así que simplemente exponte y luego cierra la vesícula biliar. No sé si soy solo yo, pero parece que tu cámara está muy lejos de lo que estás tratando de hacer y mirar. Así que traería tu cámara adentro. ¿Debería cortar esta banda un poco más primero? Seguro. Manténgase en el avión correcto. ¿Lo siento? Manténgase en el avión correcto. Hay un avión en el que si te enganchas, sí, puedes ir por ese camino. Seguro. ¿Qué pasa? Dividamos un poco de tejido. Tratando de cerrar la cremallera lateral aquí. Bien. ¿Por qué no te pones debajo como siempre lo hacemos, y tal vez necesites quitarte el segundero? Necesito atrapar ese lado. Ya sabes, solo necesitas quitártelo en este punto. Sí, puedes hacerlo allí. Un poco a la derecha. Sí. Y mantén la tensión en esa vesícula biliar. Sí. Sí, por favor. Levántalo. ¿Hacia arriba? Sí. Tenga en cuenta sus clips allí abajo. No lo arranques del hígado. Hay un avión por el que deberías poder pasar. Ahí mismo deberías poder verlo. Un poco a la izquierda Eso va a ir, ese no es el avión. ¿Aquí? Sí. Y siempre quieres ir con el área de máxima tensión, sí. Parar. Levántalo. Hay un avión allí que deberías poder seguir. No, en la parte trasera. Sí. Más atención con la mano izquierda. Levántalo para que puedas llegar a la esquina. Debajo de él para que puedas llegar a la entrepierna, hasta la pantalla a la derecha. Mira la entrepierna. También tienes una mano extra que no estás usando. Tienes que usar todos los instrumentos disponibles para ti. Sí, puedes hacerlo. Está bien. Solo llévate toda esa grasa con él. Gracias. Perfecto. Muy bien, estoy sacando el número cuatro.

CAPÍTULO 8

De acuerdo, ¿quieres que zumbe algo de esta parte inferior aquí? Seguro. Creo que se ve bien. Bien. ¿Dr. Vining? Sí. Toma la bolsa. Tenemos que poner la bolsa de hiel en el, ¿puedo conseguir la bolsa? ¿Dónde está la vesícula biliar? Allí. Tienes dos manos. ¿Ves cómo esa mano está limitando todo? Sí. Así que tal vez tire de la bolsa hacia abajo o empújela hacia adentro. Está bien, ven a fregar. ¿Podemos sacar al robot?

CAPÍTULO 9

Déjame mirar la punta de mi instrumento. ¿Vamos a sacar el Foley? Sí, sacaremos el Foley. ¿Ustedes quitaron el drenaje? Sí. Sí. Lo hicimos. ¿Se está quedando fuera? Sí. ¿Échale un vistazo? Creo que lo conseguimos. Bien. Muy bien, veamos la fosa de la vesícula biliar. ¿Puedo tomar una instantánea? Conducto cístico, arteria cística. Se ve bien. No estamos sangrando. Ese colon se ve bien. Lo vimos entrar. Creo que todo está bien. ¿Puedo conseguir una pinza? En realidad, lo siguiente que vamos a hacer es TAP, bloques. El intestino delgado y el colon se ven perfectamente saludables. Bien. Muy bien, TAP bloquea cosas a Joe. Así que tienes que llegar a un punto en el que no pasemos por el hígado. Sí, ahí está bien. ¿Cuánto pesa? Sí, 30 cada uno. Son 15 allí. Bien. Con el robot, quiero que te concentres en la eficiencia, menos movimientos desperdiciados. Bien. Y simplemente ser más conscientes de su espacio tridimensional y de lo que deben hacer para lograr lo que estamos tratando de hacer. Hay momentos en los que simplemente dejas una de tus manos y no la trabajas tanto como creo que podrías. No te estás dando la exposición que necesitas. Solo lleva tiempo. Y voy a montarlos a ustedes, porque quiero que mejoren. Bien. A la derecha aquí. Así que justo al final, cuando me quedaban dos brazos, ambos están en el lado izquierdo, así que no puedo... Sí, así que podrías hacer uno, sostenerlo sobre el camino, sostenerlo de cierta manera y... Sí, quiero decir, ¿puedo hacer tapping para tener ambos? No, porque entonces no tienes el gancho, que es lo principal que necesitas. No, pero al final, cuando sacaste el anzuelo, todo lo que me quedaban eran las dos pinzas. Oh, cuando quieres decir... ¿Tener la bolsa adentro? Meter la bolsa, eso no es un gran problema. Es más como con la vesícula biliar, ¿sabes? Bien. Levantando o tirando de esta manera, y luego usando el otro para levantar. Pero simplemente... Para ayudarme a darme exposición. Sí. La otra cosa es que esto no se retiró. Entonces, de lo contrario, puede tener un pequeño absceso aquí. Eso tiene que salir. Muy bien. Sí. Bien, gracias. Gracias.

CAPÍTULO 10

Así que hoy hemos terminado con nuestro caso. Diría que todo salió muy bien hoy. Cuando comenzamos a obtener acceso abdominal, pudimos contraer neumoperitoneo de manera segura, y hubo una cantidad significativa de adherencias, por lo que tuvimos que quitar las adherencias de la pared abdominal anterior, y eso probablemente nos llevó entre 30 y 45 minutos. Una vez que pudimos acceder de manera segura al abdomen y eliminar las adherencias, pudimos identificar el tubo de colecistostomía percutánea que venía del exterior del abdomen y entraba en la vesícula biliar. Comenzamos diseccionando esto y luego le quitaron el tubo de colecistostomía percutánea al paciente. Luego retrajimos la cefálica de la vesícula biliar, identificamos el infundíbulo y extrajimos un montón de tejido cicatricial. Pudimos identificar el conducto cístico y la arteria quística. Limpiamos todo el tejido fibrograso del triángulo hepatoquístico y pudimos sacar la vesícula biliar de la placa quística aproximadamente un tercio del camino hacia arriba de la vesícula biliar para obtener nuestra visión crítica de la seguridad. Una vez que obtuvimos nuestra visión crítica de la seguridad, cortamos nuestro conducto cístico y nuestra arteria cística, dividimos esas estructuras y luego pudimos sacar la vesícula biliar de la placa quística. Todo salió muy bien. Pudimos hacer esto de manera muy segura y robótica. Y el paciente debe irse a casa hoy con una molestia mínima y sin tener más un tubo de colecistostomía percutánea.