Robotergestützte Cholezystektomie bei chronischer Cholezystitis bei einem Patienten mit rezidivierender Gallenstein-Pankreatitis und einer perkutanen Cholezystostomiekanüle

KAPITEL 1

Hallo, mein Name ist Charles Vining. Ich bin chirurgischer Onkologe und Hepatopankreatobiliärchirurg hier am Penn State Hershey Medical Center. Heute kümmern wir uns um einen Patienten mit chronischer Cholezystitis mit einer perkutanen Cholezystostomiekanüle, der auch mehrere Episoden von Gallenstein-Pankreatitis erlebt hat. Und so planen wir, heute eine robotergestützte mögliche offene Cholezystektomie durchzuführen. Dies ist also ein Patient mit einer Vorgeschichte einer offenen Ileokolektomie wegen perforierter Appendizitis in der Vergangenheit, der Patient hat auch wiederkehrende Episoden von Cholezystitis entwickelt, die eine perkutane Cholezystostomiekanüle erfordern, die der Patient derzeit hat, sowie mehrere Episoden von Gallenstein-Pankreatitis, die ebenfalls eine ERCP und einen Gallenstent erforderlich gemacht haben. Das Ziel unserer heutigen Operation ist es, seine Gallenblase minimalinvasiv oder offen sicher zu entfernen. Er hat in der Vergangenheit eine Laparotomie in der Mittellinie hinter sich, so dass ein sicherer Zugang zum Bauchraum der Schlüssel bei dieser Operation sein wird. Und dann unsere kritischen Strukturen zu identifizieren. Daher werden wir planen, alle Verwachsungen, die wir möglicherweise identifizieren, sicher zu entfernen. Hoffentlich werden wir die Gallenblase mit der perkutanen Cholezystostomiekanüle identifizieren, die in die Gallenblase führt. Und wir werden versuchen, unsere kritische Sicht auf die Sicherheit zu gewinnen und die Gallenblase sicher zu entfernen.

KAPITEL 2

Im Idealfall werden wir sehen, wie die Adhäsionssituation ist, aber wir werden, wissen Sie, das wird die mittlere Linie sein. Ja, das muss vielleicht etwas sein. Wollt ihr dann hier reinkommen? Ja, wir werden Optiview hier drin haben, genau dort. Und dann die vordere obere Beckenwirbelsäule. Also werden wir wahrscheinlich so vorgehen wie... Möchten Sie Handbreite, Portwein, Handbreite? Ich mag es, wenn möglich, eine Handbreit zwischen jedem einzelnen zu haben. Aber für ihn weiß ich nicht, ob es möglich sein wird, aber wir werden sehen, wie es aussieht. Lokal oder nicht-lokal? - [Charles] Nein, wir machen am Ende einen TAP-Block. Also ein Messer? Fünfzehn Klingen, bitte. Das ist unser Schnitt. Schnidt, bitte. Machen Sie es für eine Acht. Okay. Messerrücken. Kamera und Anschluss. Und Sie werden in diese Richtung aufsteigen. Drehen und drücken. Faszienmuskel. Gut. Ich glaube nicht, dass du schon dabei bist. Mach weiter. Mach weiter. Der zweite Durchgang. Ja. Und Muskeln. Alle unsere Faszienschichten. ja. Ein bisschen mehr. Dies sollte unser letztes Mal sein. ja. Wir müssen es bekommen. Da sind wir, das sah so aus. Gas an, 15 hoher Durchfluss. Bist du damit einverstanden? ja. Ich denke, das ist in. In Ordnung, Sie können mit Ihrer Kamera herauskommen. Gas an, hoher Durchfluss, 15. Vielen Dank. Eine Sekunde. Schauen wir mal, holen Sie sich hier eine Insufflation. Es muss an sein. Es sieht so aus, als würden wir überladen, was großartig ist. Ja, lassen Sie Ihre Kamera ein. Ja, geh rein und dann machen wir Seldinger drüber. Alles klar, das ist schön und sicher reingegangen. Wie erwartet scheint alles in der Mittellinie zu liegen. Also ja, kannst du etwas anfassen? Und dann schauen wir uns mal um. Also... Ja, wir haben einige Adhäsionen. Erwartungsgemäß. Erwartungsgemäß. ja. Das ist das Gebiet, das hier oben von Interesse ist. Aber mal sehen. Ja, versuchen Sie, Ihre Hand fallen zu lassen und wenn möglich auf die Bauchdecke zu schauen. Unser Dickdarm ist verklebt. Wir werden also in der Lage sein, da reinzukommen. Ja, das ist klar. Ja, das wird klar sein. Wir können durch dieses Omentum gehen, und dann ist da drüben klar. Können Sie jetzt mal sehen, ob wir uns die tatsächliche Gallenblase ansehen können? Ja, schauen Sie immer wieder so nach oben, wenn möglich. Das ist alles Doppelpunkt. Das ist der Doppelpunkt. Das ist geklebt. ja. Okay. Du willst, dass ich versuche, in die andere Richtung zu wischen? Noch nicht. Lassen Sie uns einige Ports einfügen. Messer? Kannst du dir die Spitze ansehen, wo sie ist? Ich will nur diesen schwarzen Teil dort sehen. Okay. Messer, bitte. Oh, das ist ungefähr eine Handbreit. Das ist besser handbreit. Ich denke, das wird alles funktionieren, also lasst uns so weitermachen. Ich werde das hier ein bisschen tiefer bringen. Was ist der Grund dafür? Mit dem Roboter ist es einfach einfacher. Der Roboter, man hat in der Regel viel Dehnung. Du hast viel Platz. Also holen wir diesen Kerl rein. Wir gehen nur ein wenig von diesem Omentum durch, was absolut in Ordnung ist. Okay. Das ist alles Doppelpunkt, also... In Ordnung, das sollte dort in Ordnung sein. Ist das in Ordnung? Ja. Ja, wir sind gut. Okay, kann ich eine Kugel bekommen? Schauen Sie jetzt von Ihrer Seite? Vielleicht durch diesen Typen. Ich muss diesen Doppelpunkt hier unten nehmen. Komm mal rein. Ich frage mich nur. Ja, ich kann es zurückziehen und dann versuchen, alles durch diesen Typen nach unten zu ziehen. Holen Sie es sich einfach von... Ja, wenn Sie es versuchen möchten, können Sie auf jeden Fall einen Greifer hineinstecken. Schauen Sie also nach links auf den Bildschirm. Lassen Sie mich einfach versuchen zu sehen, wo die Grenze ist. Ja, sehen Sie, ob Sie dort vielleicht anfangen können, es abzunehmen. Ja, sehr schön. Du musst daran arbeiten, es dort von der Bauchdecke zu bekommen. Wohin geht es also? Die vordere Bauchdecke. Wie weit zurück - können wir diesen Kerl hier ein wenig zurückziehen? Es wird eher ein Greifen und Ziehen sein als eines, stellen Sie sicher, dass Sie nur in das Omentum kommen und keine Art von Bauchdecke bekommen. Warum nimmst du das nicht, gehst in das Loch und ziehst es runter. Also wie mit dem Greifer oben und unten, als ob du ihn ziehen würdest, rutsche nach links und einfach, ja, genau in die Mitte des Lochs und ziehe dann das Loch nach unten. Es ist in Ordnung, muss runter. Ich frage mich, ob das an dieser Stelle sinnlos ist. Gibt es genau dort einen Platz? Genau dort über Ihnen. Können wir darauf eingehen? Werfen Sie einen kurzen Blick hierher und fühlen Sie sich. Das ist der ganze Doppelpunkt, das ist alles. Also müssen wir das einfach irgendwie hinbekommen. Also müssen wir es einfach tun. Können wir die stumpfe Spitze LigaSure haben? Los geht es. Okay. Jetzt funktioniert es. Zieh das runter. Ich werde versuchen, es hier von der vorderen Bauchdecke zu entfernen. Wo ist unser Dickdarm? Der Doppelpunkt ist da. Der Dickdarm sollte unten sein. Ich glaube nicht, dass da irgendein Doppelpunkt drin ist. Ja, halten Sie das einfach gedrückt. Irgendwann werden wir wahrscheinlich zu seiner Sonde kommen. ja. Hier. Und hier. Es ist wirklich... Was sein wird, also kommen wir hier dazu. Es gibt... Das sieht aus wie eine Darmschlinge. ja. Ja, tut mir leid, halte einfach weiter. Wenn ich arbeite, wird es nur langsamer, je mehr man greift und wieder greift. Und so kommen wir hier zur U-Bahn. Da ist die Röhre genau da drin. Okay. Okay, du kannst loslassen, was du da drauf hast. Lasst uns hier ein bisschen arbeiten. Der Dickdarm ist am Boden. Ich glaube nicht, dass das irgendetwas ist. Kannst du das hochhalten, damit ich mich dagegen drücken kann? Da ist diese Röhre. Da ist nichts dran. Soll ich mich festhalten? Wie bitte? Ja, du bist gut. Ich wollte das runterziehen. Halten Sie das gedrückt. Ich bleibe hier oben an der Bauchdecke und versuche, das alles hier runterzufegen. Das sieht so aus, als ob es wahrscheinlich Leber ist. Vielleicht. Schwer zu sagen, wo war eine Röhre? Die Tube ist hier. Die Tube ist hier. Genau da. Ja, das ist Tube genau dort. Halte das. Halten Sie das Zeug fest. Das ist die Orgel. Wahrscheinlich ist es ein Doppelpunkt. Vielleicht ist das die Gallenblase. Vielleicht eine Galletasche. Ja, ich denke, ich frage mich, ob wir jetzt hier anlegen dürfen oder nicht. Und ich denke, wenn wir anlegen, werden wir viel besser sein. Ich möchte sehen, ob ich etwas davon abbauen kann. Richten Sie das auf mich aus. Einfach gerade, so sieht es aus, als würde es mich direkt anschauen. Stellen Sie sicher, dass wir nichts getan haben. Ja, geben Sie diesen Port einfach ein wenig frei. Ja, wenn du das Zeug runterziehen könntest. Ich glaube nicht, dass ich das getan habe. Okay. Ich denke, ich bin okay hier oben. Haben wir den Dickdarm definitiv gesehen? Ich denke, das ist genau der Doppelpunkt. Tun Sie das nicht? Es sieht so aus - ich habe es mir nicht gut angeschaut. Ich denke, das ist es. Warum versuchst du nicht, dieses Stück hier abzunehmen. Kannst du das noch einmal zu mir hochheben, damit ich einfach dieses letzte Band hierher nehmen kann. Das ist jetzt schön und kostenlos. Das wird der Doppelpunkt sein. Unsere Röhre kommt hier rein. Ich denke, ich werde mit dem Roboter für diesen beginnen, um ein wenig von dieser Art von Lyse von Adhäsionen zu helfen und einige Strukturen zu finden. Das sieht aus wie ein Doppelpunkt hier unten oder ein Duo. Ich werde versuchen, ein paar Dinge zu finden, natürlich gibt es auch hier eine Darmschlaufe. Und dann gebe ich es dir. Können wir bitte ein bisschen mehr umgekehrte Trendelenburg bekommen? Ein bisschen mit der rechten Seite nach oben. Irgendetwas davon? Geht es uns gut? Ich denke, wir sind in Ordnung. Es wird einfach unter all dem kommen. Es ist alles in Ordnung. Das ist gut. Mit der rechten Seite nach oben. Mit der rechten Seite nach oben.

KAPITEL 3

Ja, schwingen Sie das ganz hinaus. Weitermachen, weitermachen, weitermachen. Gut. Wir werden uns auf das Ziel konzentrieren, und das wird sich den ganzen Weg hinüberbewegen. Wir werden wollen, das ist die Röhre. Diese Gegend? ja. Ein Teil des Problems ist, dass dies auf diesem Weg zu weit fortgeschritten ist. Es scheint, als wäre es wirklich schon weit vorbei, aber... Das habe ich noch nie gesehen. Wir nehmen, ja, und haken uns hier ein. Gut, wir nehmen einen Prograsp in einem und einen Fen Bi in zwei. Das ist viel zu weit hergeholt. Stellen Sie sicher, dass sich dieser noch im Bauch befindet. Ja. Kannst du diesen Kerl anheizen? Und los geht's. Schauen Sie, ob wir hier etwas finden können, das wie eine Gallenblase aussieht.

KAPITEL 4

Okay. Wie man gehen wird, das ist dieses. Das ist die Tube-Site? Ja, das ist die Röhre. Wir sind sehr lateral, oder? Ja, ich denke schon. Nun, ja. Der Schlauch wird in die Gallenblase gehen, wahrscheinlich seitlich, aber ich versuche einfach, im Grunde alles zu mobilisieren. Und im Idealfall könnten wir einfach dieser Sonde bis zur Gallenblase folgen. Ist das alles Leber? Ich denke, das ist es. Genau links von dieser Röhre, das ist der untere Rand der Leber? Ich denke schon. Wo ist dieser Doppelpunkt? Der Dickdarm ist da. Hoffentlich abtauchen. Die untere Grenze des Dickdarms bedeutet also, dass wir hoffentlich all das nehmen können. Glaubst du, das ist die Gallenblase? Was denkst du, Joe, Asha? Ich bin vielleicht noch nicht überzeugt. ja. Gut, ich mag diese Antwort, das ist immer gut. Wir haben keine Ahnung, oder? Es sieht so aus, als gäbe es eine Ebene zwischen dort und der Gallenblase - und der Leber. Die Röhre geht direkt hinein. Also vielleicht Magen? Das ist wahrscheinlich der Magen nach unten. Die Gallenblase und die Leber steckten ziemlich fest, oder? Oh ja. Es wird nicht Ihre Gallenkolik-Gallenblase sein. Das sollte doch ein Duo sein, oder? Nun, ich denke, das ist Bauch und Duo sollten hier sein. Ich nehme an, du meinst das hier? Genau. Ja, auf jeden Fall. Sicher könnte es sein. Ich werde dir diese Steuerelemente hier in nur einer Sekunde geben, Asha. Ich will einfach, also das ist das Duo da unten. Ich möchte das hier ablegen. In Ordnung, machen wir das so, wie wir es normalerweise tun. Ich werde diesen Schlauch nehmen und daran ziehen. Schauen wir uns an... Können Sie das Rohr an der Außenseite abschneiden? Schneide den Stich ab, schneide die Röhre ab und ziehe an deiner Seite. Eigentlich lasse ich dich einfach den Stich abschneiden, den Schlauch durchschneiden und dann den ganzen Schlauch herausziehen, wenn du kannst. Das ist Leber. Die Röhre abschneiden? Ja, Sie können das Rohr abschneiden. Man kann den Zopf darin sehen. Okay, und Sie können es herausziehen. Schön. Alles klar. Das ist unser Trick. Nein, ich bin nur... Wir werden einen normalen Chole machen. Okay. Ich versuche nur, das zu befreien. Nur eine Berührung hier. Gallengang genau dort. Siehst du das? Ja, das tue ich. Dr. Vining? ja? Nummer eins, der wirklich hart pusht... Okay. Das ist besser. Ist das besser? ja. Danke, dass du es mir erzählt hast. Das müssen wir am Ende überprüfen. Okay. In Ordnung, ich werde Ihnen diese geben. Ich möchte, dass Sie sich einfach Zeit nehmen, schön langsam vorgehen und sehr sanft an diesem hepatozystischen Dreieck sezieren.

KAPITEL 5

Es sieht so aus, als hättest du hier eine kleine Lippe. Ja. Und einfach schön und sanft. Ja. Ja. Ich bin eher der Typ für Tap, Tap, Tap. Anstatt es also zu halten, tippe, tippe, tippe, tippe, während du ziehst. Großartig. Und ich denke, das ist wahrscheinlich Ihre Arteria cysticus genau hier, und Ihr Ductus cysticus wird hier direkt daneben sein. Man könnte das also nehmen und das Peritoneum in diese Richtung öffnen. Sehr nett. Tippen, tippen, tippen und ziehen. Ja. Ein bisschen mehr davon. Ja. Wissen Sie, was die häufigste Ursache für eine Gallengangsverletzung ist, Joe? Tut mir leid, ich sage immer Joe. Nein, es geht dir gut. Asha? Man kann dort auch hin und her fegen. Wie kommt es zu Gallengangsverletzungen, wenn sie sich dieser Operation unterziehen? Ich meine, man summt zu nah dran. Sie können es ligieren. Lass dich darauf ein. Nun, welcher Weg ist der gebräuchlichste? Summend, beißen Sie zu. Nein, eigentlich Traktion. Eine Traktionsverletzung. Wirklich? Wenn du also mit der linken Hand ziehst, musst du Traktion haben, aber du darfst nicht zu viel haben. Sehr gut. Ja, ich würde einfach weitermachen... Ich denke, es wird so weitergehen. Und wenn es ein bisschen mehr wird, dann komm einfach hierher zurück, und weißt du, da gibt es eine Menge feines Zeug. Sie können versuchen, Ihre Arterie und Ihren Gang dort zu präparieren. Sehr nett. Also kannst du das Zeug wegfegen. Ja, sei nur vorsichtig, denn deine Zystikusarterie ist genau dort. Hier wird dein Knoten von Calot sein. Und tatsächlich könnte deine Arterie genau dieses Ding hier sein. Okay. Vielleicht. Hier gibt es eine große Ader. Ich weiß nicht, ob das... Oh nein, das Ding sieht aus, als würde es vor sich hin pulsieren, also... Ja, ich liebe es. Darf ich dir hier etwas zeigen, Joe? Das ist es, was ich tun würde, Asha. Ich nehme sie alle. Ja. Damit ziehe ich das ein wenig nach oben, und dann schaue ich wie man offensichtlich sofort an seinem Hintern arbeiten kann. Vieles davon hängt also davon ab, zu wissen, wo man steht, und das zu tun, was einem leicht fällt. Also gehe ich so, und dann habe ich hier plötzlich eine gute Aussicht. Ich werde hier reindrängen, aber anstatt es zu tun, werde ich einfach alles runterdrücken, und dann kann ich hier herumkommen. Hol dir das dünne Zeug. Und wieder. Und so bekomme ich hier Länge auf meinen Ductus cysticus. Wir marschieren auch immer näher an den gemeinsamen Gallengang heran. Ja, was ist wo? Wir sollten es einfach noch einmal überprüfen. Sollte es genau so sein, genau dort, genau in diesem Bereich. Es wird genau hier sein. Jetzt müssen wir die beiden Strukturen auch einzeln herausisolieren. Also werde ich so hochkommen. Warum machst du da nicht ein bisschen Arbeit an der Rückseite? Okay. Ich liebe es. Ja. Und dann ist da noch diese oberflächliche Lippe, die man zuerst machen kann. Ja. Und dann, anstatt einfach nur hineinzugehen, bearbeiten Sie das Gewebe. Wenn du also da reinkommst, fegst du auf und ab, und ich denke, es wird hier oben sein. Und Sie werden fegen. Bitte schön. Sehen Sie, wie sich das für Sie öffnet? ja. Und dann geh hierher und schiebe das ganze Taschentuch einfach nach unten. Schieben Sie es nach unten. Drücke es einfach weiter nach unten. Nur mit der Ferse, irgendwie, ja. Gut. Können Sie das von hier aus bekommen? Ja. Es wird alles geben, im Grunde muss man wie hier durchkommen und dann den Reißverschluss schließen und so herumfahren. Ja. Tippen, tippen, tippen. Ja, sehr schön. Gut. Und ich denke, fegen Sie es runter. Ja. Sehr gut. Sehen Sie, wie das kommt? Ja. Siehst du, du wirst es tun müssen, ja. Sehr gut. Wenn Sie das tun wollen, ziehen Sie sich einfach vom Ductus cysticus und dem Gallengang weg. Ja. Gut. Ja, da ist ein kleines Fenster, es sieht aus, als hättest du es gerade hier gemacht. Und wenn du da reingehst und dann nackt auf diese Weise schwimmst, und dann kannst du es so weiterverfolgen. Da ist ein Schiff direkt hinter dir. Aber komm mal so hoch. Wenn Sie können. Ja. Holen Sie sich mehr Länge darauf. Achte darauf, dass es schöner ist. Ich möchte, weißt du, das Gewebe auf und ab arbeiten und warten, denn ich glaube, du zerreißt das - du bringst dieses Gefäß mit. Siehst du das Schiff da hinten? Ja, das tue ich. Vielleicht gehen wir also zurück an die Vorderseite. Wir haben hier eine ganze Menge auf der Rückseite gemacht. Ja, das ist für mich in Ordnung. Versuchen Sie, dieses Fenster zwischen Ihrem Ductus cysticus und Ihrer Arteria cysticus zu schaffen. Ja. Ich dachte eigentlich, dass es dieses überquerende Schiff sein würde. Sehr nett. Es gibt ein bisschen feines Zeug, das vom Lymphknoten bis dorthin reicht. Ja, das können Sie tun. Aber da kann man sich zwischen die Arterie und den Lymphknoten fallen lassen, denke ich. Ja. Sehr gut. Ja, das ist viel. Das ist genug. Ich glaube nicht, dass Sie das tun müssen. Was ich tun würde, ist einfach zu versuchen, hier ein Fenster zwischen deinem Zystengang zu machen. Tun Sie es nicht, ja. Summen Sie nicht da rein? ja. ja. Ist das in Ordnung? Hm-mm. Klopfen, klopfen, klopfen. Dort sieht man jetzt die Arterie im Hintergrund. Ich glaube, Sie graben sich in die Wand der Gallenblase. Halten Sie für eine Sekunde inne. Ich denke, was wir tun müssen, ist, dieses Gewebe irgendwie nach unten zu fegen. Und gehen Sie unter die... Wir könnten dieses Gewebe nehmen. Ich mag diesen Schritt nicht. So macht man Bovie irgendwie fertig. Ich mag es, immer nach oben zu arbeiten, aber manchmal, wenn es so klebrig ist und man eine Lippe braucht, kann man das verwenden. Wenn wir die Arterie dort haben, können wir uns dann wie unter ihr hindurcharbeiten? Unter der Arterie? ja. Nun, Sie können die Arterie sofort umgehen, und ich lasse Sie das tun. Das ist kein Problem. Ich werde das Infundibulum hier etwas anders wieder greifen. Jetzt frage ich mich, ob das alles Gallengang ist, das könnte nur vernarbt sein, und der Ductus cysticus könnte tatsächlich viel höher sein. Okay. Okay. Eindeutig der Kanal, der eindeutig hineingeht. Ja, ich möchte, dass du jetzt um die Arterie herumkommst. Okay. Und dann möchte ich mehr von der Gallenblase aus der Leber nehmen, wenn Sie sich nach oben bewegen, okay? Okay. Aber ich stimme zu, dass es sich eindeutig um einen Ductus cysticus handelt. Ja, ich denke, das ist die Sichtweise, die du willst, und du willst darunter kommen, und du willst dann dein Trinkgeld bringen, also ist es, als würdest du auf dich selbst zeigen und dann versuchen, es auf diese Weise zu bearbeiten, ja. Ja, aber nett und sanft. Und Sie können auch damit beginnen, das Peritoneum zu vergrößern. Das geht nach oben. Ja, streichen Sie den Lymphknoten nach rechts. Hm-mm. Ja, fegen Sie alles weg. Ja. Wie wäre es, wenn man hier reinkommt und wieder aufsteigt? Kann ich das nehmen? Ja. Kommen Sie hierher? Hier reinkommen und in diese Richtung gehen. Ja. Ich mache einfach weiter. Tut mir leid, ich halte dich nur zentriert. Okay. Ja, also ich möchte, dass du nur wirklich durch Dinge kochst, die du komplett durchschauen kannst. Okay. Okay? Und viel Kehren, weil man einfach viel von diesem Zeug fegen kann. Wenn Sie das richtige Flugzeug erreichen. Ja, ich denke eher, dass wir hier unten nur den unteren Rand der Gallenblase befreien wollen. Ich denke, du kannst vielleicht unter diese Lippe kommen. Ich denke, ich kann es schaffen. Sehr gut. Und dann werden Sie eine Ebene unter der Gallenblase haben, die Sie auf diese Weise verfolgen können. Ja. Gut, jetzt konzentrieren wir uns darauf, unsere Arterie zu umgehen. Das ist also nicht die Arterie, oder? Ich denke, die Arterie ist... Nein, die Arterie befindet sich darunter. ja. Versuchen Sie, die Arterie zu umgehen, denn das wird alles nur Zeug sein, das Sie einfach teilen können, sobald wir um die Arterie herum sind. Das ist schon da. ja. Wenn du also in das Flugzeug zurückgehst, in dem du warst, und dann deinen Haken um 180 Grad gedreht hast, kannst du das Zeug von hinten abnehmen. Also zurück... Also wieder auf diese Weise? Ja, sich fortbewegen. Nein, nein, nein, nein, nein. Zum Beispiel, als würdest du so reingehen, und dann drehst du dich irgendwie so um, und dann kannst du auf der Rückseite hochkommen. Du willst, dass der Haken nach oben gewinkelt wird und das Peritoneum-Zeug dorthin gebracht wird. Denn im Grunde versuchen wir nur, dieses hepatozystische Dreieck mehr zu öffnen. Ja, richtig. Und wir haben zumindest die Freilegung der Gallenblase dahinter. ja. Bitte schön. Das kann man einfach kochen, man wird es in einem... Ja, nehmen Sie das, diesen Kerl hier. Ja, kochen, kochen, tippen, tippen, tippen. Du musst ein bisschen mehr Spannung auf deinem Haken haben. Ja. Geben Sie sich mit Ihrer linken Hand eine bessere Spannung. Na bitte, jetzt nehmt all das Zeug hierher zurück. Sie müssen hier nicht hochgehen. Es ist all das Zeug hier. Ja, näher an der Gallenblase. Du musst dir mit deiner rechten Hand eine bessere Spannung geben. Dort. Das Zeug. Nein, verfolgen Sie einfach weiter den Vorsprung hier. Ja. Ja. Das ist der Ort, an dem Sie sein wollen. Ja. Ja. Also reiß es nicht, okay? Du machst zu viel von diesem Blunt. Ich möchte, dass du es tatsächlich kochst. Weißt du, im Moment ist es in Ordnung, aber das ist der Punkt, an dem du bluten kannst. Okay, das sieht gut aus. Du hast auf dieser Seite genug getan. Jetzt müssen wir auf diese Seite kommen. Sie müssen hier durch dieses Bauchfell hindurch, damit die Gallenblase frei ist. Nicht so. So wird es sein. Ich werde das für eine Sekunde nehmen. Okay. Okay, ich verstehe. Okay, denke ich... Kann ich das ertragen? Ja, ich denke, das ist unsere kritische Sichtweise. Also gingen zwei und nur zwei Strukturen in die Gallenblase, und ein Drittel der Gallenblase hob sich von der zystischen Platte ab.

KAPITEL 6

In Ordnung, also nehmen Sie diese alle, also positionieren Sie sie jedes Mal, wenn Sie einen Clip bekommen, einfach hier, damit sie leicht ein- und ausgehen können. Wir nehmen bitte Clips in Nummer vier. Zwei Clips nach unten auf den Ductus cysticus und dann eine nach oben auf der proximalen Seite. Und dann das Gleiche mit der Arterie. Und dann schneiden wir alles. Wir nehmen jetzt also insgesamt sechs Clips. Gut damit? Sicher. Sehen Sie, wie weit Sie entfernt sind? Kommen Sie das nächste Mal näher heran. Als ob du versuchst, einen guten Blick zu bekommen. Jetzt... Damit es einfacher wird. Bewegen Sie sich mit Ihrer Kamera hinein. Genau da? Ja, ich bin damit einverstanden. ja. Dort? Hm-mm. Ich muss Ihnen nicht für jeden Clip ja sagen. Also auch zwei auf der Arterie? Ja. Okay, kann ich den Haken wieder reinbekommen? Hm-mm.

KAPITEL 7

Sie haben keine gute Belichtung. Sie müssen sich selbst viel besser exponieren. Das sollte der einfache Teil sein. Geben Sie sich also einfach eine Belichtung und ziehen Sie dann die Gallenblase ab. Ich weiß nicht, ob es nur mir so geht, aber es scheint, als ob deine Kamera sehr weit von dem entfernt ist, was du zu tun und zu betrachten versuchst. Also würde ich Ihre Kamera mitbringen. Soll ich diese Blende erst etwas mehr abschneiden? Sicher. Bleiben Sie in der richtigen Ebene. Es tut mir leid? Bleiben Sie in der richtigen Ebene. Es gibt ein Flugzeug, in das man sich einklinkt, ja, man kann in diese Richtung fliegen. Sicher. Was ist los? Teilen wir etwas Gewebe. Ich versuche, hier den Reißverschluss an der Seite zu schließen. Okay. Warum kommst du nicht unter die Tür, wie wir es immer tun, und vielleicht musst du deine zweite Hand abnehmen. Ich muss diese Seite einfangen. Weißt du, du musst es an dieser Stelle einfach ablegen. Ja, das können Sie dort tun. Ein bisschen nach rechts. Ja. Und halten Sie die Spannung auf der Gallenblase. Ja. Ja bitte. Hebe es hoch. Oben? ja. Achten Sie auf Ihre Clips da unten. Reißen Sie es nicht von der Leber. Es gibt ein Flugzeug, das Sie durchqueren können sollten. Genau dort sollten Sie es sehen können. Ein kleines Stück nach links Das wird gehen, das ist nicht das Flugzeug. Hier? Ja. Und man will immer mit dem Bereich der maximalen Spannung gehen, ja. Aufhören. Hebe es hoch. Dort befindet sich ein Flugzeug, dem Sie einfach folgen können sollten. Nein, auf der Rückseite. ja. Mehr Aufmerksamkeit mit der linken Hand. Hebe es an, damit du in die Ecke kommst. Darunter kommst du so bis zum Schritt, bis zum Bildschirm rechts. Schauen Sie sich den Schritt an. Du hast auch eine zusätzliche Hand, die du nicht benutzt. Du musst alle verfügbaren Instrumente nutzen. Ja, das können Sie tun. Das ist in Ordnung. Nimm einfach das ganze Fett mit. Vielen Dank. Perfekt. In Ordnung, ich nehme Nummer vier raus.

KAPITEL 8

Okay, willst du, dass ich irgendetwas von diesem tieferen Teil hier summe? Sicher. Ich finde, es sieht gut aus. Okay. Dr. Vining? ja. Nimm die Tasche. Wir müssen den Gallenbeutel in den Koffer stecken, kann ich den Beutel bekommen? Wo ist die Gallenblase? Da drüben. Du hast zwei Hände. Siehst du, wie diese Hand irgendwie im Weg ist und alles einschränkt? Ja. Ziehen Sie also vielleicht die Tasche nach unten oder schieben Sie sie hinein. Okay, komm und schrubbe rein. Können wir den Roboter rausholen?

KAPITEL 9

Schauen wir mir die Spitze meines Instruments an. Werden wir den Foley rausnehmen? Ja, wir nehmen den Foley raus. Habt ihr den Abfluss rausgenommen? ja. Ja. Das haben wir getan. Bleibt es draußen? Ja. Werfen Sie einen Blick darauf? Ich denke, wir haben es verstanden. Okay. Okay, schauen wir uns die Gallenblasengrube an. Kann ich einen Schnappschuss machen? Ductus cysticus, Arteria cysticus. Es sieht gut aus. Wir bluten nicht. Der Doppelpunkt sieht alles in Ordnung aus. Wir haben gesehen, wie es reinkam. Ich denke, es ist alles in Ordnung. Kann ich einen Greifer bekommen? Das nächste, was wir tun werden, ist TAP-Blöcke. Dünndarm und Dickdarm sehen vollkommen gesund aus. Gut. In Ordnung, TAP blockiert Sachen für Joe. Man muss also an einen Punkt kommen, an dem wir nicht durch die Leber gehen. Ja, genau da ist Gutes. Wie viel wiegt er? Ja, jeweils 30. Das sind 15 dort. Gut. Ich möchte, dass Sie sich mit dem Roboter auf Effizienz und weniger verschwendete Bewegungen konzentrieren. Okay. Und einfach bewusster zu sein für euren dreidimensionalen Raum und darüber, was ihr tun müsst, um das zu erreichen, was wir zu tun versuchen. Es gibt Zeiten, in denen man einfach eine Hand lässt und sie nicht so viel bearbeitet, wie ich denke, dass man es könnte. Du gibst dir selbst nicht die Aufmerksamkeit, die du brauchst. Es braucht einfach Zeit. Und ich werde euch reiten, denn ich will, dass ihr besser werdet. Okay. Rechts hier. Also ganz am Ende, als ich noch zwei Arme drin hatte, waren sie beide auf der linken Seite, also kann ich nicht... Ja, du könntest also einen machen, ihn über den Weg halten, einen bestimmten Weg halten und... Ja, ich meine, kann ich rübertippen, um beides zu haben? Nein, denn dann hast du keinen Haken, der die Hauptsache ist, die du brauchst. Nein, aber am Ende, als man den Haken herausnahm, waren nur noch die beiden Greifer übrig. Oh, wenn du meinst... Um die Tasche drin zu haben? Die Tasche hinein zu bekommen, das ist kein großes Problem. Es ist nur eher wie bei der Gallenblase, weißt du? Okay. Auf diese Weise hochheben oder ziehen und dann den anderen zum Hochheben benutzen. Aber nur... Um mir Aufmerksamkeit zu verschaffen. ja. Die andere Sache ist, dass es nicht herausgezogen wurde. Sonst kann man sich hier einen kleinen Abszess holen. Das muss raus. Alles klar. Ja. Okay, danke. Vielen Dank.

KAPITEL 10

So, wir sind heute alle fertig mit unserem Fall. Ich würde sagen, heute ist alles sehr gut gelaufen. Als wir anfingen, einen abdominalen Zugang zu bekommen, konnten wir sicher ein Pneumoperitoneum bekommen, und es gab eine beträchtliche Anzahl von Adhäsionen, und so mussten wir die Adhäsionen von der vorderen Bauchdecke entfernen, und das dauerte wahrscheinlich etwa 30 bis 45 Minuten. Nachdem wir in der Lage waren, einen sicheren Zugang zum Bauch zu erhalten und Adhäsionen zu entfernen, waren wir in der Lage, die perkutane Cholezystostomiekanüle zu identifizieren, die von außerhalb des Bauchraums in die Gallenblase gelangte. Wir begannen damit, dies zu präparieren und ließen dann die perkutane Cholezystostomiekanüle von der Patientin entfernen. Dann zogen wir die Gallenblase Cephalad zurück, identifizierten das Infundibulum und entfernten eine Reihe von Narbengewebe. Wir konnten den Ductus cysticus und die Arteria cysticus identifizieren. Wir reinigten das gesamte fibrofette Gewebe von dem hepatozystischen Dreieck und konnten die Gallenblase etwa zu einem Drittel des Weges in der Gallenblase von der zystischen Platte entfernen, um unsere kritische Sicht der Sicherheit zu erhalten. Nachdem wir unsere kritische Sicht der Sicherheit gewonnen hatten, schnitten wir unseren Zystengang und unsere Zystenarterie ab, teilten diese Strukturen und konnten dann die Gallenblase von der Zystenplatte entfernen. Es hat alles sehr gut geklappt. Wir waren in der Lage, dies sehr sicher und robotergestützt zu tun. Und der Patient sollte heute mit minimalen Beschwerden und ohne perkutane Cholezystostomiekanüle nach Hause gehen.