Tekrarlayan Safra Taşı Pankreatiti ve Perkütan Kolesistostomi Tüpü Olan Bir Hastada Kronik Kolesistit için Robotik Kolesistektomi

Kronik pankreatiti olan ve daha önce perfore apandisit nedeniyle eksploratif laparotomi ve apendektomi geçirmiş 66 yaşında erkek hasta, safra taşı pankreatiti ve kronik kolesistit nedeniyle perkütan kolesistostomi (PC) tüpü yerleştirildikten sonra sağ üst kadranda kalıcı ağrı, bulantı ve kilo kaybı şikayeti ile başvurdu. Görüntüleme, belirsiz duvar kalınlaşması ile safra kesesi şişkinliğini doğruladı. Hastaya robotik kolesistektomi ve PC tüpünün çıkarılması uygulandı. Prosedür, uzun süreli adezyoliz gerektiren yaygın karın içi yapışıklıklar için dikkate değerdi. Kritik bir güvenlik görüşü elde edildi ve safra kesesi komplikasyonsuz bir şekilde çıkarıldı. Bu vaka, PC tüp drenajını takiben gecikmiş kolesistektominin teknik hususlarını ve zorluklarını göstermektedir.

Robotik kolesistektomi; perkütan kolesistostomi; kronik kolesistit; safra kanalı yaralanması; adezyoliz.

Kolesistektomi, semptomatik kolelitiazis ve kolesistit için kesin tedavi olmaya devam etmektedir. Yüksek riskli veya akut hastalarda, perkütan kolesistostomi (PC) genellikle geçici bir önlem olarak kullanılır. Bu hastaların çoğu daha sonra stabilize olduktan sonra aralıklı kolesistektomi gerektirir. Bununla birlikte, önceden PC tüpü yerleştirilmesi ve tekrarlayan inflamasyon sıklıkla yoğun yapışıklıklara, çarpık anatomiye ve kesin cerrahi sırasında safra kanalı yaralanması riskinin artmasına neden olur.

Bu video, kronik kolesistitli bir hastada gerçekleştirilen robotik kolesistektomiyi ve yerinde bir PC tüpünü göstermektedir.

Hasta, kronik pankreatiti olan, perfore apandisit için önceden eksploratif laparotomi (2024) ve remisyonda olan küçük hücreli akciğer kanseri olan 66 yaşında bir erkek hastadır. Haziran 2024'te karın ağrısı, balgam ve drenaj ve sonunda apendektomi gerektiren karın içi apse nedeniyle hastaneye kaldırıldı. Takip eden aylarda tekrarlayan sağ üst kadran ağrısı gelişti ve safra taşı pankreatiti ve kronik kolesistit nedeniyle PC tüpü yerleştirildi.

Drenaja rağmen tüp bölgesinde ciddi ağrı, mide bulantısı, kilo kaybı ve düşük yaşam kalitesi yaşamaya devam etti. Kesin cerrahi tedavi için sevk edildi.

Hasta zayıftı ve kronik olarak hasta görünüyordu. Karın yumuşak ve şişkin değildi ancak kolesistostomi tüpü bölgesi ve epigastrium çevresinde hassastı. Tüp safralı sıvıyı boşaltıyordu. Kardiyopulmoner muayene normaldi.

Karın ve pelvisin BT taraması, yerinde bir PC tüpü bulunan şişmiş bir safra kesesi gösterdi. Ek olarak, pankreas stenti ile stabil pankreas kalsifikasyonlarının yanı sıra, daha önce muhtemelen pankreatite sekonder olarak belirtilen perigastrik sıvı koleksiyonlarında bir azalma vardı. Karın içi apse bulgusu yoktu.

Kolesistektomi olmadan, PC tüpü ile tedavi edilen hastalar, tekrarlayan kolesistit, kolanjit ve safra taşı pankreatiti dahil olmak üzere tekrarlayan biliyer olaylar açısından risk altında kalır. Safra kesesi in situ bırakılırsa, bildirilen nüks oranları bir yıl içinde %22-47 arasında değişmektedir. ¹ Kesin cerrahi bu riski ortadan kaldırır ancak kronik inflamasyon ve yapışıklıklar nedeniyle teknik olarak zordur.

Tedavi seçenekleri şunlardır:

• PC tüpü bakımı ile konservatif tedavi, acil ameliyat riskini önler ancak tekrarlayan semptomlar ve düşük yaşam kalitesi ile ilişkilidir.
• Açık kolesistektomi—güvenilir ancak daha uzun iyileşme ve daha fazla morbidite ile ilişkilidir.
• Robotik yardımlı laparoskopik kolesistektomi—yüksek riskli vakalarda safra kanalı yaralanmasını azaltma potansiyeli ile zor diseksiyonlarda gelişmiş görselleştirme ve el becerisi sunar.

Kalıcı semptomlar, düşük yaşam kalitesi ve komorbiditelerin stabilizasyonu göz önüne alındığında, kesin tedavi yöntemi olarak robotik kolesistektomi seçildi. Robotik platformun adezyolizis ve hepatokistik üçgenin güvenli diseksiyonuna yardımcı olması bekleniyordu.

Hasta genel anestezi altında analjezi için bilateral TAP blokları ile sırtüstü yatırıldı. Steril hazırlıktan sonra tanısal laparoskopi için Palmer noktasına optik trokar yerleştirildi. Omentum, kolon, duodenum, karaciğer ve safra kesesi arasında yaygın yapışıklıklarla karşılaşıldı ve parçalandı.

PC tüpü tanımlandı, kesildi ve çıkarıldı; Broşür kesildi ve bölündü. Robotu yerleştirdikten sonra, Calot üçgenini ortaya çıkarmak için safra kesesi geri çekildi. Periton kesildi, fibroyağ dokusu temizlendi, kistik kanal ve arter tanımlandı. Safra kesesine giren sadece iki yapının doğrulandığı kritik bir güvenlik görüşü elde edildi.

Hem kistik kanal hem de arter kırpıldı ve bölündü. Safra kesesi elektrokoter kullanılarak kistik plakadan diseke edildi ve bir Endo Catch torbasına alındı. Karın sulandı ve incelendi, kanama veya safra sızıntısı görülmedi. Tüm portlar direkt görüntüleme altında çıkarıldı ve cilt emilebilir sütürler ve Dermabond ile kapatıldı. Tahmini kan kaybı < 30 mL idi. Hasta ekstübe edildi, stabil durumda iyileşmeye transfer edildi ve aynı gün taburcu edildi.

Bu vaka, PC tüpü yerleştirilmesini takiben robotik kolesistektominin uygulanabilirliğini vurgulamaktadır. PC tüpü genellikle yaşlı veya kritik hastalarda cerrahiye köprü olarak kullanılır, ancak önemli bir kısmı sonuçta gecikmiş kolesistektomiye tabi tutulur. ¹ Sadece PC tüpü ile tedavi edilen hastalarda biliyer olayların nüks ettiği bildirilen bir yılda %22-47 arasında değişmektedir, bu da uygun adaylarda aralıklı cerrahiyi tavsiye eder.

PC tüpü sonrası kolesistektominin optimal zamanlaması tartışmalıdır. Bazı çalışmalar, erken aralıklı kolesistektominin (6-8 hafta içinde) daha az komplikasyon ve daha kısa ameliyat süreleri ile ilişkili olduğunu, gecikmiş cerrahinin ise yapışıklıkların olgunlaşmasına ve teknik zorluğun artmasına neden olabileceğini düşündürmektedir. ²

Geçirilmiş PC tüpü ve kronik enflamasyon, Calot üçgenindeki anatomiyi bozarak, önemli morbidite ve mortalite taşıyan safra kanalı yaralanması riskini artırır. Ülke çapındaki veriler, primer kolesistektomiye kıyasla PC tüpünden sonra safra kanalı yaralanması insidansının daha yüksek olduğunu göstermektedir. ³ Standart laparoskopik kolesistektomide, vakaların ~%0,3-0,5'inde safra kanalı yaralanması meydana gelir, ancak PC tüpünü takiben oran daha yüksek olabilir.

Robotik yaklaşım, çarpık anatomide dikkatli adezyoliz ve hassas diseksiyonu kolaylaştırabilecek üç boyutlu görselleştirme, titreme filtrasyonu ve bilekli aletler sağlar. Yüksek kaliteli randomize veriler sınırlı olsa da, birkaç seri robotik kolesistektominin açık cerrahiye dönüşüm oranlarını azaltabileceğini ve kritik güvenlik görüşüne ulaşılmasına yardımcı olabileceğini düşündürmektedir.

Safra kanalı yaralanmasını en aza indirmek için cerrahlar kritik güvenlik görüşüne bağlı kalmalı, intraoperatif kolanjiyografi veya indosiyanin yeşili floresan görüntülemeyi düşünmeli ve anatomi belirsiz olduğunda subtotal kolesistektomi yapmalıdır. ⁴

Özetle, PC tüpü yerleştirildikten sonra robotik kolesistektomi deneyimli ellerde uygulanabilir ve güvenlidir. Bununla birlikte, bu vakalar, rutin kolesistektomiye kıyasla safra kanalı yaralanması riskinin artmasıyla teknik olarak zorlu olmaya devam etmektedir. Dikkatli hasta seçimi, güvenlik ilkelerine bağlılık ve kurtarma tekniklerinin liberal kullanımı esastır.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınmak için bilgilendirilmiş onam vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.