Colecistectomia robótica para colecistite crônica em paciente com pancreatite biliar recorrente e tubo de colecistostomia percutânea

Um homem de 66 anos com pancreatite crônica e laparotomia exploratória prévia e apendicectomia para apendicite perfurada apresentou dor persistente no quadrante superior direito, náuseas e perda de peso após a colocação de um tubo de colecistostomia percutânea (PC) para pancreatite biliar e colecistite crônica. Os exames de imagem confirmaram a distensão da vesícula biliar com espessamento equívoco da parede. Foi submetido a colecistectomia robótica com retirada do tubo de PC. O procedimento foi notável por extensas aderências intra-abdominais que requerem adesiólise prolongada. Uma visão crítica da segurança foi alcançada e a vesícula biliar foi removida sem complicações. Este caso ilustra as considerações técnicas e os desafios da colecistectomia tardia após a drenagem do tubo de PC.

Colecistectomia robótica; colecistostomia percutânea; colecistite crônica; lesão do ducto biliar; adesiolise.

A colecistectomia continua sendo o tratamento definitivo para colelitíase sintomática e colecistite. Em pacientes de alto risco ou agudamente enfermos, a colecistostomia percutânea (CP) é frequentemente empregada como medida temporária. Muitos desses pacientes necessitam posteriormente de colecistectomia intervalada, uma vez estabilizados. No entanto, a colocação prévia do tubo de PC e a inflamação recorrente geralmente resultam em aderências densas, anatomia distorcida e um risco aumentado de lesão do ducto biliar no momento da cirurgia definitiva.

Este vídeo demonstra uma colecistectomia robótica realizada em um paciente com colecistite crônica e um tubo de PC no lugar.

O paciente é um homem de 66 anos com pancreatite crônica, laparotomia exploratória prévia para apendicite perfurada (2024) e câncer de pulmão de pequenas células em remissão. Ele foi hospitalizado em junho de 2024 com dor abdominal, flegmão e abscesso intra-abdominal que exigiu drenagem e eventual apendicectomia. Nos meses seguintes, ele desenvolveu dor recorrente no quadrante superior direito e foi submetido à colocação de tubo de PC para pancreatite biliar e colecistite crônica.

Apesar da drenagem, ele continuou a sentir dor significativa no local do tubo, náuseas, perda de peso e má qualidade de vida. Ele foi encaminhado para tratamento cirúrgico definitivo.

O paciente era magro e com aparência cronicamente doente. O abdome estava macio e não distendido, mas sensível ao redor do local do tubo de colecistostomia e epigástrio. O tubo estava drenando líquido bilioso. O exame cardiopulmonar foi normal.

Uma tomografia computadorizada do abdome e da pelve demonstrou uma vesícula biliar distendida com um tubo de PC no lugar. Além disso, havia calcificações pancreáticas estáveis com um stent pancreático, bem como uma diminuição nas coleções de líquido perigástrico observadas anteriormente, provavelmente secundárias à pancreatite. Não havia evidência de abscesso intra-abdominal.

Sem colecistectomia, os pacientes tratados com tubo de PC permanecem em risco de eventos biliares recorrentes, incluindo colecistite recorrente, colangite e pancreatite biliar. As taxas de recorrência relatadas variam de 22 a 47% dentro de um ano se a vesícula biliar for deixada in situ. ¹ A cirurgia definitiva elimina esse risco, mas é tecnicamente desafiadora devido à inflamação crônica e aderências.

As opções de tratamento são:

• Manejo conservador com manutenção do tubo de PC - evita o risco operatório imediato, mas está associado a sintomas recorrentes e diminuição da qualidade de vida.
• Colecistectomia aberta - confiável, mas associada a recuperação mais longa e maior morbidade.
• Colecistectomia laparoscópica assistida por robótica – oferece melhor visualização e destreza em dissecções difíceis, com potencial para reduzir a lesão do ducto biliar em casos de alto risco.

Diante dos sintomas persistentes, má qualidade de vida e estabilização das comorbidades, a colecistectomia robótica foi escolhida como modalidade de tratamento definitivo. Esperava-se que a plataforma robótica ajudasse na adesiólise e dissecção segura do triângulo hepatocístico.

O paciente foi colocado em decúbito dorsal sob anestesia geral com bloqueios TAP bilaterais para analgesia. Após o preparo estéril, um trocarte óptico foi colocado no ponto de Palmer para laparoscopia diagnóstica. Extensas aderências entre o omento, cólon, duodeno, fígado e vesícula biliar foram encontradas e lisadas.

O tubo de PC foi identificado, cortado e removido; O trato foi ablacionado e dividido. Depois de encaixar o robô, a vesícula biliar foi retraída para expor o triângulo de Calot. O peritônio foi incisado, o tecido fibrogorduroso foi limpo e o ducto cístico e a artéria foram identificados. Uma visão crítica da segurança foi obtida, confirmando apenas duas estruturas que entram na vesícula biliar.

Tanto o ducto cístico quanto a artéria foram cortados e divididos. A vesícula biliar foi dissecada da placa cística por eletrocautério e recuperada em uma bolsa Endo Catch. O abdome foi irrigado e inspecionado, sem sangramento ou vazamento biliar. Todos os portais foram removidos sob visualização direta e a pele foi fechada com suturas absorvíveis e Dermabond. A perda sanguínea estimada foi < 30 mL. O paciente foi extubado, transferido para recuperação em condições estáveis e recebeu alta no mesmo dia.

Este caso destaca a viabilidade da colecistectomia robótica após a colocação do tubo de PC. O tubo de PC é frequentemente usado em pacientes idosos ou gravemente enfermos como uma ponte para a cirurgia, mas uma proporção significativa acaba sendo submetida à colecistectomia tardia. ¹ A recorrência relatada de eventos biliares em pacientes tratados apenas com tubo de PC varia de 22 a 47% em um ano, tornando a cirurgia intervalada aconselhável em candidatos adequados.

O momento ideal da colecistectomia após o tubo de PC permanece em debate. Alguns estudos sugerem que a colecistectomia de intervalo precoce (dentro de 6 a 8 semanas) está associada a menos complicações e tempos operatórios mais curtos, enquanto a cirurgia tardia pode permitir a maturação das aderências e o aumento da dificuldade técnica. ^algarismo

O tubo de PC prévio e a inflamação crônica distorcem a anatomia no triângulo de Calot, aumentando o risco de lesão do ducto biliar, o que acarreta morbidade e mortalidade significativas. Dados nacionais sugerem uma maior incidência de lesão do ducto biliar após o tubo de PC em comparação com a colecistectomia primária. ³ Na colecistectomia laparoscópica padrão, a lesão do ducto biliar ocorre em ~ 0,3–0,5% dos casos, mas a taxa pode ser maior após o tubo de PC.

A abordagem robótica fornece visualização tridimensional, filtragem de tremor e instrumentos de punho que podem facilitar a adesiólise cuidadosa e a dissecção precisa na anatomia distorcida. Embora os dados randomizados de alta qualidade sejam limitados, várias séries sugerem que a colecistectomia robótica pode diminuir as taxas de conversão para cirurgia aberta e ajudar a alcançar a visão crítica de segurança.

Para minimizar a lesão do ducto biliar, os cirurgiões devem aderir à visão crítica de segurança, considerar a colangiografia intraoperatória ou a fluorescência verde de indocianina e realizar colecistectomia subtotal quando a anatomia não estiver clara. ⁴

Em resumo, a colecistectomia robótica após a colocação do tubo de PC é viável e segura em mãos experientes. No entanto, esses casos permanecem tecnicamente exigentes, com um risco aumentado de lesão do ducto biliar em comparação com a colecistectomia de rotina. A seleção cuidadosa do paciente, a adesão aos princípios de segurança e o uso liberal de técnicas de resgate são essenciais.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.