再発性胆石膵炎患者および経皮胆嚢造瘻術を用いた慢性胆嚢炎のためのロボット胆嚢摘出術

慢性膵炎を患い、穿孔性虫垂炎のために開腹手術および虫垂切除術を既に行った66歳男性が、胆石膵炎および慢性胆嚢炎のために経皮的胆嚢吻瘻(PC)チューブを挿入した後、持続的な右上腹部の痛み、吐き気、体重減少を訴えました。画像診断で胆嚢の膨張と曖昧な壁の肥厚が確認されました。彼はPCチューブを除去するロボット胆嚢摘出術を受けました。この手技は、腹部内に広範囲に広範囲に及ぶ癒着が特徴で、長期間の癒着融解が必要でした。安全性に関する重要な判断が得られ、胆嚢は合併症なく摘出されました。この症例は、PCチューブドレナージ後の遅延胆嚢摘出術の技術的考慮と課題を示しています。

ロボット胆嚢摘出術、経皮的胆嚢リスト癒術;慢性胆嚢炎;胆管損傷;癒着融解。

胆嚢摘出術は、症状のある胆石症および胆嚢炎の決定的な治療法として今も残っています。高リスクまたは急性患者では、経皮的胆嚢吻合術(PC)が一時的な措置として用いられることが多いです。これらの患者の多くは、安定化後に間隔胆嚢摘出術を必要とします。しかし、過去にPCチューブの挿入や再発性の炎症は、密な癒着、解剖学的歪み、最終手術時の胆管損傷リスクの増加を引き起こすことが多いです。

このビデオは、慢性胆嚢炎患者に対してPCチューブを挿入したロボット胆嚢摘出術を実演しています。

患者は66歳の男性で、慢性膵炎、穿孔性虫垂炎の早期開腹手術(2024年)、および寛解中の小細胞肺がんを患っています。2024年6月に腹痛、痰、腹部膿瘍で入院し、排膿と最終的に虫垂切除手術が必要でした。その後数か月で右上腹部の再発性の痛みが現れ、胆石膵炎と慢性胆嚢炎のためにPCチューブ挿入を受けました。

排膿をしても、チューブの部位に強い痛み、吐き気、体重減少、生活の質の低下が続きました。彼は決定的な外科的治療のために紹介されました。

患者は痩せていて、慢性的に体調不良の様子でした。腹部は柔らかく膨らんでいませんでしたが、胆嚢縭の管部と上腹部周辺は圧痛でした。チューブから胆汁が排出されていました。心肺検査は正常でした。

腹部と骨盤のCTスキャンでは、胆嚢が膨張しており、PCチューブが挿入されていることが確認されました。さらに、膵ステントによる安定した膵石灰化や、膵炎に起因すると考えられる胃周囲液体の蓄積の減少も見られました。腹部内膿瘍の証拠は認められませんでした。

胆嚢摘出術を行わない場合、PCチューブで管理された患者は、再発性胆嚢炎、胆管炎、胆石膵炎などの再発胆管イベントのリスクが残ります。胆嚢をそのまま放置した場合、1年以内に再発率は22〜47%の範囲で報告されています。¹ 決定的な手術はこのリスクを排除しますが、慢性的な炎症や癒着のため技術的には困難です。

治療の選択肢は以下の通りです:

• PCチューブメンテナンスによる保守的管理は即時の手術リスクを回避しますが、再発症状と生活の質の低下と関連しています。
• 開腹胆嚢摘出術—信頼性が高いが回復が長く、罹患率が高いことと関連している。
• ロボット支援腹腔鏡下胆嚢摘出術は、困難な解離において視覚化と器用さを向上させ、高リスク症例における胆管損傷の軽減に寄与する可能性があります。

持続的な症状、生活の質の低下、併存疾患の安定化を考慮し、最終治療法としてロボット胆嚢摘出術が選ばれました。このロボットプラットフォームは、癒着融解と肝嚢胞三角形の安全な剥離を支援することが期待されていました。

患者は全身麻酔下で仰向けにされ、両側TAPブロックで鎮痛を行った。無菌準備後、診断用腹腔鏡検査のためにパルマーポイントに光学トロカーが置かれました。網膜、結腸、十二指腸、肝臓、胆嚢の間に広範な癒着が認められ、溶解されました。

PCチューブは特定され、切断され、取り外されました。その部位は消融され、分割されました。ロボットをドッキングした後、胆嚢は引き込まれ、カロの三角形が露出しました。腹膜を切開し、線維脂肪組織を除去し、嚢胞管と動脈を特定しました。安全性の重要な視界が得られ、胆嚢に入っている構造物は2つだけであることが確認されました。

嚢胞管と動脈の両方が切断され、分割されました。胆嚢は電気焼灼で嚢胞板から剥離され、エンドキャッチバッグで回収されました。腹部は洗浄され検査されましたが、出血や胆汁漏れは認められませんでした。すべてのポートは直接視覚化のもとで取り除かれ、皮膚は吸収性縫合糸とダーマボンドで閉じられました。推定出血量は<30 mLでした。患者は抜管され、安定した状態で回復室に移され、同日に退院しました。

この症例は、PCチューブ挿入後のロボット胆嚢摘出術の実現可能性を示しています。PCチューブは高齢者や重症患者に手術への橋渡しとしてよく使われますが、かなりの割合が最終的に遅延胆嚢摘出術を受けます。¹ PCチューブのみで管理された患者の胆道イベントの再発率は1年で22〜47%であり、適切な患者では間隔手術が推奨されます。

PCチューブ手術後の胆嚢摘出術の最適なタイミングについては議論が続いています。一部の研究では、早期の間隔胆嚢摘出術(6〜8週間以内)は合併症の少なく手術時間が短くなる一方で、手術の遅延は癒着の成熟や技術的な困難の増加を招く可能性があると示唆されています。²

以前のPCチューブ挿入と慢性炎症はカロ氏三角地帯の解剖学を歪め、胆管損傷のリスクを高め、重大な罹患率と死亡率を伴います。全国的なデータは、PCチューブ挿入後の胆管損傷の発生率が一次胆嚢摘出術よりも高いことを示唆しています。³ 標準的な腹腔鏡下胆嚢摘出術では、胆管損傷は約0.3〜0.5%の症例で発生しますが、PCチューブ挿入後はその発生率がさらに高くなることがあります。

ロボットアプローチは、三次元の可視化、震えろ過、手首式器具を提供し、歪んだ解剖学における慎重な癒着溶解や精密な解剖を可能にします。高品質なランダム化データは限られていますが、いくつかのシリーズはロボット胆嚢摘出術が開腹手術への転換率を低下させ、安全性の重要な視点の達成に役立つ可能性を示唆しています。

胆管損傷を最小限に抑えるために、外科医は安全性を重視し、術中の胆管造影やインドシアニングリーン蛍光画像検査を検討し、解剖学が不明な場合は亜全胆嚢摘出術を行うべきです。⁴

まとめると、PCチューブ挿入後のロボット胆嚢摘出術は、経験豊富な手で実現可能かつ安全です。しかし、これらの症例は技術的に依然として要求が高く、通常の胆嚢摘出術と比べて胆管損傷のリスクが高まります。慎重な患者選定、安全原則の遵守、そして救済策の多用が不可欠です。

特に開示することはない。

この動画記事で言及されている患者は、撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。