Colecistectomia robotica per colecistite cronica per un paziente con pancreatite da calcoli biliari ricorrenti e un tubo per colecistostomia percutanea

Un uomo di 66 anni con pancreatite cronica e precedente laparotomia esplorativa e appendicectomia per appendicite perforata presentava dolore persistente al quadrante superiore destro, nausea e perdita di peso dopo il posizionamento di un tubo per colecistostomia percutanea (PC) per pancreatite da calcoli biliari e colecistite cronica. L'imaging ha confermato la distensione della cistifellea con ispessimento equivoco della parete. È stato sottoposto a colecistectomia robotica con rimozione del tubo PC. La procedura si è distinta per le estese aderenze intra-addominali che hanno richiesto un'adesiolisi prolungata. È stata raggiunta una visione critica della sicurezza e la cistifellea è stata rimossa senza complicazioni. Questo caso illustra le considerazioni tecniche e le sfide della colecistectomia ritardata dopo il drenaggio del tubo PC.

Colecistectomia robotica; colecistostomia percutanea; colecistite cronica; lesione del dotto biliare; adesiolisi.

La colecistectomia rimane il trattamento definitivo per la colelitiasi sintomatica e la colecistite. Nei pazienti ad alto rischio o acuti, la colecistostomia percutanea (PC) è spesso impiegata come misura temporanea. Molti di questi pazienti richiedono successivamente la colecistectomia a intervalli una volta stabilizzati. Tuttavia, il precedente posizionamento del tubo PC e l'infiammazione ricorrente spesso provocano aderenze dense, anatomia distorta e un aumento del rischio di lesioni del dotto biliare al momento dell'intervento chirurgico definitivo.

Questo video mostra una colecistectomia robotica eseguita in un paziente con colecistite cronica e un tubo PC in posizione.

Il paziente è un uomo di 66 anni con pancreatite cronica, precedente laparotomia esplorativa per appendicite perforata (2024) e carcinoma polmonare a piccole cellule in remissione. È stato ricoverato in ospedale nel giugno 2024 con dolore addominale, flemmone e un ascesso intra-addominale che hanno richiesto drenaggio ed eventuale appendicectomia. Nei mesi successivi, ha sviluppato un dolore ricorrente al quadrante superiore destro e si è sottoposto a posizionamento di tubo PC per pancreatite da calcoli biliari e colecistite cronica.

Nonostante il drenaggio, continuava a provare dolore significativo nel sito del tubo, nausea, perdita di peso e scarsa qualità della vita. È stato indirizzato per la gestione chirurgica definitiva.

Il paziente era magro e con un aspetto cronico. L'addome era morbido e non disteso, ma dolente intorno al sito del tubo colecistostomico e all'epigastrio. Il tubo drenava il liquido biliare. L'esame cardiopolmonare era normale.

Una TAC dell'addome e del bacino ha dimostrato una cistifellea distesa con un tubo PC in posizione. Inoltre, ci sono state calcificazioni pancreatiche stabili con uno stent pancreatico, nonché una diminuzione delle raccolte di liquido perigastrico precedentemente notate probabilmente secondarie alla pancreatite. Non c'era evidenza di ascesso intra-addominale.

Senza colecistectomia, i pazienti trattati con tubo PC rimangono a rischio di eventi biliari ricorrenti, tra cui colecistite ricorrente, colangite e pancreatite da calcoli biliari. I tassi di recidiva riportati variano dal 22 al 47% entro un anno se la cistifellea viene lasciata in situ. ¹ La chirurgia definitiva elimina questo rischio, ma è tecnicamente impegnativa a causa dell'infiammazione cronica e delle aderenze.

Le opzioni per il trattamento sono:

• Gestione conservativa con la manutenzione del tubo in PC: evita il rischio operatorio immediato, ma è associato a sintomi ricorrenti e a una riduzione della qualità della vita.
• Colecistectomia a cielo aperto: affidabile ma associata a un recupero più lungo e a una maggiore morbilità.
• Colecistectomia laparoscopica robot-assistita: offre una migliore visualizzazione e destrezza nelle dissezioni difficili, con il potenziale di ridurre il danno del dotto biliare nei casi ad alto rischio.

Dati i sintomi persistenti, la scarsa qualità della vita e la stabilizzazione delle comorbidità, è stata scelta una colecistectomia robotica come modalità per il trattamento definitivo. La piattaforma robotica avrebbe dovuto aiutare nell'adesiolisi e nella dissezione sicura del triangolo epatocistico.

Il paziente è stato posto supino in anestesia generale con blocchi TAP bilaterali per analgesia. Dopo la preparazione sterile, un trocar ottico è stato posizionato nel punto di Palmer per la laparoscopia diagnostica. Sono state riscontrate e lisate estese aderenze tra l'omento, il colon, il duodeno, il fegato e la cistifellea.

Il tubo del PC è stato identificato, tagliato e rimosso; Il tratto fu ablato e diviso. Dopo aver agganciato il robot, la cistifellea è stata retratta per esporre il triangolo di Calot. Il peritoneo è stato inciso, il tessuto fibroadiposo è stato eliminato e sono stati identificati il dotto cistico e l'arteria. È stata ottenuta una visione critica della sicurezza, confermando che solo due strutture entrano nella cistifellea.

Sia il dotto cistico che l'arteria sono stati tagliati e divisi. La cistifellea è stata sezionata dalla placca cistica mediante elettrocauterizzazione e recuperata in una sacca Endo Catch. L'addome è stato irrigato e ispezionato, senza mostrare sanguinamento o perdita di bile. Tutte le porte sono state rimosse sotto visualizzazione diretta e la pelle è stata chiusa con suture riassorbibili e Dermabond. La perdita di sangue stimata era di < 30 ml. Il paziente è stato estubato, trasferito in convalescenza in condizioni stabili e dimesso lo stesso giorno.

Questo caso evidenzia la fattibilità della colecistectomia robotica dopo il posizionamento del tubo PC. Il tubo PC viene spesso utilizzato in pazienti anziani o critici come ponte per la chirurgia, ma una percentuale significativa alla fine viene sottoposta a colecistectomia ritardata. ¹ La recidiva riportata di eventi biliari in pazienti trattati solo con sonda PC varia dal 22 al 47% a un anno, rendendo consigliabile la chirurgia di intervallo nei candidati idonei.

La tempistica ottimale della colecistectomia dopo tubo PC rimane dibattuta. Alcuni studi suggeriscono che la colecistectomia a intervalli precoci (entro 6-8 settimane) è associata a un minor numero di complicanze e tempi operatori più brevi, mentre la chirurgia ritardata può consentire la maturazione delle aderenze e una maggiore difficoltà tecnica. ^{numero arabo}

La precedente tuba PC e l'infiammazione cronica distorcono l'anatomia nel triangolo di Calot, aumentando il rischio di lesioni del dotto biliare, che comportano una significativa morbilità e mortalità. I dati a livello nazionale suggeriscono una maggiore incidenza di lesioni del dotto biliare dopo tubo PC rispetto alla colecistectomia primaria. ³ Nella colecistectomia laparoscopica standard, la lesione del dotto biliare si verifica in ~0,3-0,5% dei casi, ma il tasso può essere più alto dopo il tubo PC.

L'approccio robotico fornisce la visualizzazione tridimensionale, la filtrazione del tremore e strumenti al polso che possono facilitare un'attenta adesiolisi e una dissezione precisa nell'anatomia distorta. Sebbene i dati randomizzati di alta qualità siano limitati, diverse serie suggeriscono che la colecistectomia robotica può ridurre i tassi di conversione alla chirurgia a cielo aperto e aiutare a raggiungere la visione critica della sicurezza.

Per ridurre al minimo il danno del dotto biliare, i chirurghi devono attenersi alla visione critica della sicurezza, prendere in considerazione la colangiografia intraoperatoria o l'imaging a fluorescenza con verde indocianina ed eseguire la colecistectomia subtotale quando l'anatomia non è chiara. ⁴

In sintesi, la colecistectomia robotica dopo il posizionamento del tubo PC è fattibile e sicura in mani esperte. Tuttavia, questi casi rimangono tecnicamente impegnativi, con un aumento del rischio di lesioni del dotto biliare rispetto alla colecistectomia di routine. Un'attenta selezione dei pazienti, l'adesione ai principi di sicurezza e l'uso liberale delle tecniche di salvataggio sono essenziali.

Nulla da rivelare.

Il paziente di cui si parla in questo video articolo ha dato il consenso informato ad essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.