आवर्तक पित्त पथरी अग्नाशयशोथ और एक परक्यूटेनियस कोलेसिस्टोमी ट्यूब के साथ एक रोगी के लिए क्रोनिक कोलेसिस्टेक्टॉमी के लिए रोबोटिक कोलेसिस्टेक्टोमी

क्रोनिक अग्नाशयशोथ और छिद्रित एपेंडिसाइटिस के लिए पूर्व खोजपूर्ण लैपरोटॉमी और एपेंडेक्टोमी के साथ एक 66 वर्षीय व्यक्ति पित्त पथरी अग्नाशयशोथ और क्रोनिक कोलेसिस्टिटिस के लिए एक पर्क्यूटेनियस कोलेसिस्टोस्टोमी (पीसी) ट्यूब की नियुक्ति के बाद लगातार दाएं ऊपरी चतुर्थांश दर्द, मतली, और वजन घटाने के साथ प्रस्तुत किया गया। इमेजिंग ने समान दीवार मोटा होने के साथ पित्ताशय की थैली के फैलाव की पुष्टि की। उन्होंने पीसी ट्यूब को हटाने के साथ रोबोटिक कोलेसिस्टेक्टोमी कराई। यह प्रक्रिया व्यापक इंट्रा-पेट आसंजनों के लिए उल्लेखनीय थी जिसमें लंबे समय तक आसंजन की आवश्यकता होती थी। सुरक्षा का एक महत्वपूर्ण दृष्टिकोण हासिल किया गया था, और पित्ताशय की थैली को बिना किसी जटिलता के हटा दिया गया था। यह मामला पीसी ट्यूब जल निकासी के बाद विलंबित कोलेसिस्टेक्टोमी के तकनीकी विचारों और चुनौतियों को दर्शाता है।

रोबोटिक कोलेसिस्टेक्टोमी; पर्क्यूटेनियस कोलेसिस्टोस्टॉमी; क्रोनिक कोलेसिस्टिटिस; पित्त नली की चोट; आसंजन।

कोलेसिस्टेक्टोमी रोगसूचक कोलेलिथियसिस और कोलेसिस्टिटिस के लिए निश्चित उपचार बना हुआ है। उच्च जोखिम वाले या गंभीर रूप से बीमार रोगियों में, पर्क्यूटेनियस कोलेसिस्टोस्टॉमी (पीसी) को अक्सर एक अस्थायी उपाय के रूप में नियोजित किया जाता है। इनमें से कई रोगियों को बाद में स्थिर होने के बाद अंतराल कोलेसिस्टेक्टोमी की आवश्यकता होती है। हालांकि, पूर्व पीसी ट्यूब प्लेसमेंट और आवर्तक सूजन के परिणामस्वरूप अक्सर घने आसंजन, विकृत शरीर रचना विज्ञान और निश्चित सर्जरी के समय पित्त नली की चोट का खतरा बढ़ जाता है।

यह वीडियो क्रोनिक कोलेसिस्टेक्टॉमी और जगह में एक पीसी ट्यूब के साथ एक रोगी में किए गए रोबोटिक कोलेसिस्टेक्टोमी को प्रदर्शित करता है।

रोगी एक 66 वर्षीय व्यक्ति है जिसे क्रोनिक अग्नाशयशोथ, छिद्रित एपेंडिसाइटिस (2024) के लिए पूर्व खोजपूर्ण लैपरोटॉमी और छूट में छोटे सेल फेफड़ों का कैंसर है। उन्हें जून 2024 में पेट दर्द, कफ और पेट के अंदर फोड़े के साथ अस्पताल में भर्ती कराया गया था, जिसके लिए जल निकासी और अंततः एपेंडेक्टोमी की आवश्यकता होती थी। बाद के महीनों में, उन्होंने आवर्तक दाहिने ऊपरी चतुर्थांश दर्द का विकास किया और पित्त पथरी अग्नाशयशोथ और क्रोनिक कोलेसिस्टिटिस के लिए पीसी ट्यूब प्लेसमेंट किया।

जल निकासी के बावजूद, उन्हें ट्यूब साइट पर महत्वपूर्ण दर्द, मतली, वजन घटाने और जीवन की खराब गुणवत्ता का अनुभव होता रहा। उन्हें निश्चित सर्जिकल प्रबंधन के लिए भेजा गया था।

रोगी पतला और लंबे समय से बीमार दिखाई दे रहा था। पेट नरम और गैर-फैलाव वाला था लेकिन कोलेसिस्टोस्टॉमी ट्यूब साइट और अधिजठर के आसपास कोमल था। ट्यूब पित्त द्रव निकाल रही थी। कार्डियोपल्मोनरी परीक्षा सामान्य थी।

पेट और श्रोणि के एक सीटी स्कैन ने जगह में एक पीसी ट्यूब के साथ एक विकृत पित्ताशय की थैली का प्रदर्शन किया। इसके अतिरिक्त, वहाँ एक अग्नाशयी स्टेंट के साथ स्थिर अग्नाशयी calcifications थे, के रूप में अच्छी तरह के रूप में पेरिगैस्ट्रिक द्रव संग्रह में कमी पहले अग्नाशयशोथ के लिए संभावना माध्यमिक उल्लेख किया. इंट्रा-पेट फोड़े का कोई सबूत नहीं था।

कोलेसिस्टेक्टोमी के बिना, पीसी ट्यूब के साथ प्रबंधित रोगियों को आवर्तक पित्त संबंधी घटनाओं का खतरा रहता है, जिसमें आवर्तक कोलेसिस्टिटिस, पित्तवाहिनीशोथ और पित्त पथरी अग्नाशयशोथ शामिल हैं। रिपोर्ट की गई पुनरावृत्ति दर एक वर्ष के भीतर 22-47% तक होती है यदि पित्ताशय की थैली को सीटू में छोड़ दिया जाता है। ¹ निश्चित सर्जरी इस जोखिम को समाप्त करती है लेकिन पुरानी सूजन और आसंजनों के कारण तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण है।

उपचार के विकल्प हैं:

• पीसी ट्यूब रखरखाव के साथ रूढ़िवादी प्रबंधन - तत्काल ऑपरेटिव जोखिम से बचा जाता है लेकिन आवर्तक लक्षणों और जीवन की गुणवत्ता में कमी के साथ जुड़ा हुआ है।
• ओपन कोलेसिस्टेक्टोमी-विश्वसनीय लेकिन लंबे समय तक वसूली और अधिक रुग्णता से जुड़ा हुआ है।
• रोबोटिक-सहायता प्राप्त लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी-कठिन विच्छेदन में बेहतर दृश्य और निपुणता प्रदान करता है, जिसमें उच्च जोखिम वाले मामलों में पित्त नली की चोट को कम करने की क्षमता होती है।

लगातार लक्षणों, जीवन की खराब गुणवत्ता और सहरुग्णताओं के स्थिरीकरण को देखते हुए, एक रोबोटिक कोलेसिस्टेक्टोमी को निश्चित उपचार के लिए साधन के रूप में चुना गया था। रोबोटिक प्लेटफॉर्म से हेपेटोसिस्टिक त्रिकोण के आसंजन और सुरक्षित विच्छेदन में सहायता मिलने की उम्मीद थी।

रोगी को एनाल्जेसिया के लिए द्विपक्षीय टीएपी ब्लॉक के साथ सामान्य संज्ञाहरण के तहत लापरवाह रखा गया था। बाँझ तैयारी के बाद, डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी के लिए पामर के बिंदु पर एक ऑप्टिकल ट्रोकार रखा गया था। ओमेंटम, बृहदान्त्र, ग्रहणी, यकृत और पित्ताशय की थैली के बीच व्यापक आसंजन का सामना करना पड़ा और lysed किया गया।

पीसी ट्यूब की पहचान की गई, काटा गया और हटा दिया गया; पथ को अलग और विभाजित किया गया था। रोबोट को डॉक करने के बाद, कैलोट के त्रिकोण को उजागर करने के लिए पित्ताशय की थैली को वापस ले लिया गया था। पेरिटोनियम को काट दिया गया था, फाइब्रोफैटी ऊतक को साफ कर दिया गया था, और सिस्टिक वाहिनी और धमनी की पहचान की गई थी। सुरक्षा का एक महत्वपूर्ण दृष्टिकोण प्राप्त किया गया था, जो पित्ताशय की थैली में प्रवेश करने वाली केवल दो संरचनाओं की पुष्टि करता है।

सिस्टिक डक्ट और धमनी दोनों को काट दिया गया और विभाजित किया गया। पित्ताशय की थैली इलेक्ट्रोकॉटरी का उपयोग करके सिस्टिक प्लेट से विच्छेदित किया गया था और एक एंडो कैच बैग में पुनर्प्राप्त किया गया था। पेट की सिंचाई और निरीक्षण किया गया, जिसमें कोई रक्तस्राव या पित्त रिसाव नहीं दिखाया गया। सभी बंदरगाहों को प्रत्यक्ष दृश्य के तहत हटा दिया गया था, और त्वचा को अवशोषक टांके और डर्माबॉन्ड के साथ बंद कर दिया गया था। अनुमानित रक्त हानि 30 एमएल < थी। रोगी को बाहर निकाल दिया गया, स्थिर स्थिति में ठीक होने के लिए स्थानांतरित कर दिया गया और उसी दिन छुट्टी दे दी गई।

यह मामला पीसी ट्यूब प्लेसमेंट के बाद रोबोटिक कोलेसिस्टेक्टोमी की व्यवहार्यता पर प्रकाश डालता है। पीसी ट्यूब का उपयोग अक्सर बुजुर्ग या गंभीर रूप से बीमार रोगियों में सर्जरी के लिए एक पुल के रूप में किया जाता है, लेकिन एक महत्वपूर्ण अनुपात अंततः विलंबित कोलेसिस्टेक्टोमी से गुजरता है। ¹ केवल पीसी ट्यूब के साथ प्रबंधित रोगियों में पित्त संबंधी घटनाओं की पुनरावृत्ति की सूचना दी गई है जो एक वर्ष में 22-47% तक होती है, जिससे उपयुक्त उम्मीदवारों में अंतराल सर्जरी की सलाह दी जाती है।

पीसी ट्यूब के बाद कोलेसिस्टेक्टोमी का इष्टतम समय बहस का विषय बना हुआ है। कुछ अध्ययनों से पता चलता है कि प्रारंभिक अंतराल कोलेसिस्टेक्टोमी (6-8 सप्ताह के भीतर) कम जटिलताओं और कम ऑपरेटिव समय से जुड़ा हुआ है, जबकि विलंबित सर्जरी आसंजनों की परिपक्वता और तकनीकी कठिनाई में वृद्धि की अनुमति दे सकती है। ²

पूर्व पीसी ट्यूब और पुरानी सूजन कैलोट के त्रिकोण में शरीर रचना विज्ञान को विकृत करती है, जिससे पित्त नली की चोट का खतरा बढ़ जाता है, जो महत्वपूर्ण रुग्णता और मृत्यु दर को वहन करता है। राष्ट्रव्यापी डेटा प्राथमिक कोलेसिस्टेक्टोमी की तुलना में पीसी ट्यूब के बाद पित्त नली की चोट की उच्च घटना का सुझाव देते हैं। ³ मानक लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी में, पित्त नली की चोट ~ 0.3-0.5% मामलों में होती है, लेकिन पीसी ट्यूब के बाद दर अधिक हो सकती है।

रोबोटिक दृष्टिकोण त्रि-आयामी दृश्य, कंपकंपी निस्पंदन, और कलाई वाले उपकरण प्रदान करता है जो विकृत शरीर रचना विज्ञान में सावधानीपूर्वक आसंजन और सटीक विच्छेदन की सुविधा प्रदान कर सकते हैं। जबकि उच्च-गुणवत्ता वाले यादृच्छिक डेटा सीमित हैं, कई श्रृंखलाओं से पता चलता है कि रोबोटिक कोलेसिस्टेक्टोमी ओपन सर्जरी के लिए रूपांतरण दर को कम कर सकता है और सुरक्षा के महत्वपूर्ण दृष्टिकोण को प्राप्त करने में सहायता कर सकता है।

पित्त नली की चोट को कम करने के लिए, सर्जनों को सुरक्षा के महत्वपूर्ण दृष्टिकोण का पालन करना चाहिए, इंट्राऑपरेटिव कोलेजियोग्राफी या इंडोसायनिन ग्रीन फ्लोरेसेंस इमेजिंग पर विचार करना चाहिए, और शरीर रचना विज्ञान अस्पष्ट होने पर सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी करना चाहिए। ⁴

संक्षेप में, पीसी ट्यूब प्लेसमेंट के बाद रोबोटिक कोलेसिस्टेक्टोमी अनुभवी हाथों में संभव और सुरक्षित है। हालांकि, ये मामले तकनीकी रूप से मांग करते हैं, नियमित कोलेसिस्टेक्टोमी की तुलना में पित्त नली की चोट का खतरा बढ़ जाता है। सावधानीपूर्वक रोगी चयन, सुरक्षा सिद्धांतों का पालन और बेलआउट तकनीकों का उदार उपयोग आवश्यक है।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।