Cholécystectomie robotisée pour la cholécystite chronique chez un patient atteint de pancréatite biliaire récurrente et d’un tube de cholécystostomie percutanée

Un homme de 66 ans atteint de pancréatite chronique et d’une laparotomie exploratoire et d’une appendicectomie antérieures pour une appendicite perforée présentait une douleur persistante dans le quadrant supérieur droit, des nausées et une perte de poids après la mise en place d’une sonde de cholécystostomie percutanée (CP) pour une pancréatite biliaire et une cholécystite chronique. L’imagerie a confirmé une distension de la vésicule biliaire avec un épaississement équivoque de la paroi. Il a subi une cholécystectomie robotisée avec ablation du tube PC. La procédure s’est caractérisée par des adhérences intra-abdominales étendues nécessitant une adhésiolyse prolongée. Une vision critique de l’innocuité a été obtenue et la vésicule biliaire a été retirée sans complication. Ce cas illustre les considérations techniques et les défis de la cholécystectomie retardée après un drainage du tube PC.

Cholécystectomie robotique ; cholécystostomie percutanée ; cholécystite chronique ; lésions des voies biliaires ; l’adhésiolyse.

La cholécystectomie reste le traitement définitif de la cholélithiase symptomatique et de la cholécystite. Chez les patients à haut risque ou gravement malades, la cholécystostomie percutanée (CP) est souvent utilisée comme mesure de temporisation. Beaucoup de ces patients nécessitent plus tard une cholécystectomie d’intervalle une fois stabilisée. Cependant, la mise en place préalable d’un tube PC et l’inflammation récurrente entraînent souvent des adhérences denses, une anatomie déformée et un risque accru de lésion des voies biliaires au moment de la chirurgie définitive.

Cette vidéo montre une cholécystectomie robotisée réalisée chez un patient atteint de cholécystite chronique et un tube PC en place.

Il s’agit d’un homme de 66 ans atteint d’une pancréatite chronique, d’une laparotomie exploratoire antérieure pour une appendicite perforée (2024) et d’un cancer du poumon à petites cellules en rémission. Il a été hospitalisé en juin 2024 pour des douleurs abdominales, un phlegmon et un abcès intra-abdominal nécessitant un drainage et une éventuelle appendicectomie. Dans les mois qui ont suivi, il a développé une douleur récurrente dans le quadrant supérieur droit et a subi la pose d’un tube PC pour une pancréatite biliaire et une cholécystite chronique.

Malgré le drainage, il a continué à ressentir une douleur importante au site de la sonde, des nausées, une perte de poids et une mauvaise qualité de vie. Il a été référé pour une prise en charge chirurgicale définitive.

Le patient était maigre et paraissait chroniquement malade. L’abdomen était mou et non distendu, mais sensible autour du site de la canule de cholécystostomie et de l’épigastre. Le tube drainait du liquide bilieux. L’examen cardiorespiratoire était normal.

Une tomodensitométrie de l’abdomen et du bassin a révélé une vésicule biliaire distendue avec un tube PC en place. De plus, il y avait des calcifications pancréatiques stables avec un stent pancréatique, ainsi qu’une diminution des collections de liquide périgastrique précédemment notées probablement secondaires à une pancréatite. Il n’y avait aucun signe d’abcès intra-abdominal.

En l’absence de cholécystectomie, les patients pris en charge par tube PC restent à risque d’événements biliaires récurrents, notamment une cholécystite récurrente, une cholangite et une pancréatite biliaire. Les taux de récidive rapportés varient de 22 à 47 % en un an si la vésicule biliaire est laissée in situ. ¹ La chirurgie définitive élimine ce risque, mais elle est techniquement difficile en raison de l’inflammation chronique et des adhérences.

Les options de traitement sont les suivantes :

• Prise en charge conservatrice avec entretien du tube PC : évite le risque opératoire immédiat, mais est associée à des symptômes récurrents et à une diminution de la qualité de vie.
• Cholécystectomie ouverte – fiable, mais associée à une récupération plus longue et à une morbidité plus élevée.
• Cholécystectomie laparoscopique assistée par robot : offre une visualisation et une dextérité améliorées dans les dissections difficiles, avec le potentiel de réduire les lésions des voies biliaires dans les cas à haut risque.

Compte tenu des symptômes persistants, de la mauvaise qualité de vie et de la stabilisation des comorbidités, une cholécystectomie robotisée a été choisie comme modalité de traitement définitif. La plate-forme robotique devait aider à l’adhésiolyse et à la dissection en toute sécurité du triangle hépatokystique.

Le patient a été placé en décubitus dorsal sous anesthésie générale avec des blocs TAP bilatéraux pour l’analgésie. Après une préparation stérile, un trocart optique a été placé à la pointe de Palmer pour une laparoscopie diagnostique. Des adhérences étendues entre l’épiploon, le côlon, le duodénum, le foie et la vésicule biliaire ont été rencontrées et lysées.

Le tube PC a été identifié, coupé et retiré ; Le tractus a été enlevé et divisé. Après l’amarrage du robot, la vésicule biliaire a été rétractée pour exposer le triangle de Calot. Le péritoine a été incisé, le tissu fibroadipeux a été dégagé et le canal cystique et l’artère ont été identifiés. Une vue critique de l’innocuité a été obtenue, confirmant que seulement deux structures pénétraient dans la vésicule biliaire.

Le canal cystique et l’artère ont été coupés et divisés. La vésicule biliaire a été disséquée de la plaque kystique à l’aide d’une électrocautérisation et récupérée dans un sac Endo Catch. L’abdomen a été irrigué et inspecté, ne montrant aucune hémorragie ni fuite de bile. Tous les ports ont été retirés sous visualisation directe, et la peau a été fermée avec des sutures résorbables et du Dermabond. La perte de sang estimée était de < 30 ml. Le patient a été extubé, transféré en convalescence dans un état stable et a reçu son congé le jour même.

Ce cas met en évidence la faisabilité d’une cholécystectomie robotisée après la mise en place d’un tube PC. Le tube PC est souvent utilisé chez les personnes âgées ou les patients gravement malades comme pont vers la chirurgie, mais une proportion importante finit par subir une cholécystectomie retardée. ¹ La récurrence signalée des événements biliaires chez les patients pris en charge uniquement par tube PC varie de 22 à 47 % à un an, ce qui rend la chirurgie d’intervalle recommandée chez les candidats appropriés.

Le moment optimal de la cholécystectomie après une sonde PC reste débattu. Certaines études suggèrent qu’une cholécystectomie à intervalle précoce (dans les 6 à 8 semaines) est associée à moins de complications et à des temps opératoires plus courts, tandis qu’une chirurgie retardée peut permettre la maturation des adhérences et une augmentation des difficultés techniques. ^deux

Une sonde PC antérieure et une inflammation chronique déforment l’anatomie du triangle de Calot, augmentant le risque de lésion des voies biliaires, ce qui entraîne une morbidité et une mortalité importantes. Les données nationales suggèrent une incidence plus élevée de lésions des voies biliaires après une sonde PC par rapport à la cholécystectomie primaire. ³ Dans la cholécystectomie laparoscopique standard, une lésion des voies biliaires survient dans ~0,3 à 0,5 % des cas, mais le taux peut être plus élevé après une sonde PC.

L’approche robotique fournit une visualisation tridimensionnelle, une filtration des tremblements et des instruments au poignet qui peuvent faciliter une adhésiolyse minutieuse et une dissection précise dans l’anatomie déformée. Bien que les données randomisées de haute qualité soient limitées, plusieurs séries suggèrent que la cholécystectomie robotique peut diminuer les taux de conversion en chirurgie ouverte et aider à atteindre la vision critique de l’innocuité.

Pour minimiser les lésions des voies biliaires, les chirurgiens doivent adhérer à l’opinion critique de l’innocuité, envisager une cholangiographie peropératoire ou une imagerie par fluorescence vert d’indocyanine et effectuer une cholécystectomie subtotale lorsque l’anatomie n’est pas claire. ⁴

En résumé, la cholécystectomie robotique après la mise en place d’un tube PC est réalisable et sûre entre des mains expérimentées. Cependant, ces cas restent techniquement exigeants, avec un risque accru de lésion des voies biliaires par rapport à la cholécystectomie de routine. Une sélection minutieuse des patients, le respect des principes de sécurité et l’utilisation libérale des techniques de sauvetage sont essentiels.

Rien à divulguer.

Le patient dont il est question dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et sait que des informations et des images seront publiées en ligne.