Colecistectomía robótica para la colecistitis crónica en un paciente con pancreatitis de cálculos biliares recurrente y un tubo de colecistostomía percutánea

Un hombre de 66 años con pancreatitis crónica y laparotomía exploratoria previa y apendicectomía por apendicitis perforada se presentó con dolor persistente en el cuadrante superior derecho, náuseas y pérdida de peso después de la colocación de un tubo de colecistostomía percutánea (PC) para pancreatitis por cálculos biliares y colecistitis crónica. Las imágenes confirmaron la distensión de la vesícula biliar con engrosamiento equívoco de la pared. Se sometió a una colecistectomía robótica con extracción del tubo de PC. El procedimiento se destacó por las extensas adherencias intraabdominales que requirieron una adhesiolisis prolongada. Se logró una visión crítica de la seguridad y se extirpó la vesícula biliar sin complicaciones. Este caso ilustra las consideraciones técnicas y los desafíos de la colecistectomía tardía después del drenaje con tubo de CP.

Colecistectomía robótica; colecistostomía percutánea; colecistitis crónica; lesión del conducto biliar; adhesiolisis.

La colecistectomía sigue siendo el tratamiento definitivo para la colelitiasis y la colecistitis sintomáticas. En pacientes de alto riesgo o gravemente enfermos, la colecistostomía percutánea (CP) a menudo se emplea como una medida temporal. Muchos de estos pacientes requieren más tarde colecistectomía de intervalo una vez estabilizados. Sin embargo, la colocación previa del tubo de PC y la inflamación recurrente a menudo dan como resultado adherencias densas, anatomía distorsionada y un mayor riesgo de lesión del conducto biliar en el momento de la cirugía definitiva.

Este video muestra una colecistectomía robótica realizada en un paciente con colecistitis crónica y un tubo de PC en su lugar.

El paciente es un hombre de 66 años con pancreatitis crónica, laparotomía exploratoria previa por apendicitis perforada (2024) y cáncer de pulmón de células pequeñas en remisión. Fue hospitalizado en junio de 2024 con dolor abdominal, flemón y un absceso intraabdominal que requirió drenaje y eventual apendicectomía. En los meses siguientes, desarrolló dolor recurrente en el cuadrante superior derecho y se sometió a la colocación de una sonda de PC para pancreatitis biliar y colecistitis crónica.

A pesar del drenaje, continuó experimentando dolor significativo en el sitio del tubo, náuseas, pérdida de peso y mala calidad de vida. Fue remitido para un tratamiento quirúrgico definitivo.

El paciente era delgado y tenía una apariencia crónicamente enferma. El abdomen estaba blando y no distendido pero sensible alrededor del sitio del tubo de colecistostomía y el epigastrio. El tubo drenaba líquido bilioso. El examen cardiopulmonar fue normal.

Una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis demostró una vesícula biliar distendida con un tubo de PC en su lugar. Además, hubo calcificaciones pancreáticas estables con un stent pancreático, así como una disminución en las colecciones de líquido perigástrico previamente observadas probablemente secundarias a pancreatitis. No hubo evidencia de absceso intraabdominal.

Sin colecistectomía, los pacientes tratados con tubo de PC siguen teniendo riesgo de eventos biliares recurrentes, como colecistitis recurrente, colangitis y pancreatitis por cálculos biliares. Las tasas de recurrencia informadas oscilan entre el 22 y el 47% en un año si la vesícula biliar se deja in situ. ¹ La cirugía definitiva elimina este riesgo, pero es técnicamente desafiante debido a la inflamación crónica y las adherencias.

Las opciones de tratamiento son:

• Tratamiento conservador con mantenimiento de la sonda de PC: evita el riesgo quirúrgico inmediato, pero se asocia con síntomas recurrentes y disminución de la calidad de vida.
• Colecistectomía abierta: confiable pero asociada con una recuperación más prolongada y una mayor morbilidad.
• Colecistectomía laparoscópica asistida por robot: ofrece una mejor visualización y destreza en disecciones difíciles, con el potencial de reducir la lesión del conducto biliar en casos de alto riesgo.

Dados los síntomas persistentes, la mala calidad de vida y la estabilización de las comorbilidades, se eligió una colecistectomía robótica como la modalidad para el tratamiento definitivo. Se esperaba que la plataforma robótica ayudara en la adhesiolisis y la disección segura del triángulo hepatoquístico.

El paciente fue colocado en decúbito supino bajo anestesia general con bloqueos TAP bilaterales para analgesia. Después de una preparación estéril, se colocó un trócar óptico en el punto de Palmer para una laparoscopia diagnóstica. Se encontraron y lisaron extensas adherencias entre el epiplón, el colon, el duodeno, el hígado y la vesícula biliar.

El tubo de PC fue identificado, cortado y retirado; el tramo fue ablacionado y dividido. Después de acoplar el robot, la vesícula biliar se retrajo para exponer el triángulo de Calot. Se hizo una incisión en el peritoneo, se eliminó el tejido fibrograso y se identificaron el conducto y la arteria císticos. Se obtuvo una visión crítica de la seguridad, confirmando solo dos estructuras que ingresan a la vesícula biliar.

Tanto el conducto cístico como la arteria se recortaron y dividieron. La vesícula biliar se diseccionó de la placa quística mediante electrocauterio y se recuperó en una bolsa Endo Catch. El abdomen fue irrigado e inspeccionado, sin mostrar sangrado ni fuga de bilis. Todos los puertos se retiraron bajo visualización directa y la piel se cerró con suturas absorbibles y Dermabond. La pérdida de sangre estimada fue de < 30 mL. El paciente fue extubado, trasladado a recuperación en condición estable y dado de alta el mismo día.

Este caso destaca la viabilidad de la colecistectomía robótica después de la colocación del tubo de PC. El tubo de PC se usa a menudo en pacientes ancianos o críticamente enfermos como puente a la cirugía, pero una proporción significativa finalmente se somete a colecistectomía diferida. ¹ La recurrencia informada de eventos biliares en pacientes tratados solo con tubo de PC oscila entre el 22 y el 47% al año, lo que hace aconsejable la cirugía de intervalo en candidatos adecuados.

El momento óptimo de la colecistectomía después de la sonda de CP sigue siendo objeto de debate. Algunos estudios sugieren que la colecistectomía de intervalo temprano (dentro de las 6 a 8 semanas) se asocia con menos complicaciones y tiempos quirúrgicos más cortos, mientras que la cirugía tardía puede permitir la maduración de las adherencias y una mayor dificultad técnica. ^{número arábigo}

El tubo de PC previo y la inflamación crónica distorsionan la anatomía en el triángulo de Calot, lo que aumenta el riesgo de lesión del conducto biliar, que conlleva una morbilidad y mortalidad significativas. Los datos a nivel nacional sugieren una mayor incidencia de lesión del conducto biliar después de la sonda de PC en comparación con la colecistectomía primaria. ³ En la colecistectomía laparoscópica estándar, la lesión del conducto biliar ocurre en ~0.3-0.5% de los casos, pero la tasa puede ser mayor después del tubo de PC.

El enfoque robótico proporciona visualización tridimensional, filtración de temblores e instrumentos de muñeca que pueden facilitar una adhesiolisis cuidadosa y una disección precisa en anatomía distorsionada. Aunque los datos aleatorios de alta calidad son limitados, varias series indican que la colecistectomía robótica puede disminuir las tasas de conversión a cirugía abierta y ayudar a lograr la visión crítica de la seguridad.

Para minimizar la lesión del conducto biliar, los cirujanos deben adherirse a la visión crítica de la seguridad, considerar la colangiografía intraoperatoria o las imágenes de fluorescencia verde de indocianina y realizar una colecistectomía subtotal cuando la anatomía no esté clara. ⁴

En resumen, la colecistectomía robótica después de la colocación de la sonda de PC es factible y segura en manos experimentadas. Sin embargo, estos casos siguen siendo técnicamente exigentes, con un mayor riesgo de lesión de las vías biliares en comparación con la colecistectomía de rutina. La selección cuidadosa de pacientes, el cumplimiento de los principios de seguridad y el uso liberal de técnicas de rescate son esenciales.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.