Robotergestützte Cholezystektomie bei chronischer Cholezystitis bei einem Patienten mit rezidivierender Gallenstein-Pankreatitis und einer perkutanen Cholezystostomiekanüle

Ein 66-jähriger Mann mit chronischer Pankreatitis und vorheriger explorativer Laparotomie und Appendektomie bei perforierter Appendizitis stellte sich mit anhaltenden Schmerzen im rechten oberen Quadranten, Übelkeit und Gewichtsverlust vor, nachdem eine perkutane Cholezystostomie (PC)-Sonde wegen Gallensteinpankreatitis und chronischer Cholezystitis gelegt worden war. Die Bildgebung bestätigte eine Dehnung der Gallenblase mit unklarer Wandverdickung. Er unterzog sich einer robotergestützten Cholezystektomie mit Entfernung des PC-Schlauchs. Das Verfahren zeichnete sich durch ausgedehnte intraabdominale Adhäsionen aus, die eine verlängerte Adhäsiolyse erforderten. Es wurde eine kritische Sicht auf die Sicherheit erreicht und die Gallenblase ohne Komplikationen entfernt. Dieser Fall veranschaulicht die technischen Überlegungen und Herausforderungen einer verzögerten Cholezystektomie nach PC-Sondendrainage.

Robotergestützte Cholezystektomie; perkutane Cholezystostomie; chronische Cholezystitis; Verletzung der Gallenwege; Adhäsiolyse.

Die Cholezystektomie ist nach wie vor die endgültige Behandlung der symptomatischen Cholelithiasis und Cholezystitis. Bei Hochrisikopatienten oder akut erkrankten Patienten wird die perkutane Cholezystostomie (PC) häufig als vorübergehende Maßnahme eingesetzt. Viele dieser Patienten benötigen später eine Intervall-Cholezystektomie, sobald sie stabilisiert ist. Eine vorherige Platzierung der PC-Sonde und wiederkehrende Entzündungen führen jedoch häufig zu dichten Adhäsionen, einer verzerrten Anatomie und einem erhöhten Risiko einer Gallengangsverletzung zum Zeitpunkt der endgültigen Operation.

Dieses Video zeigt eine robotergestützte Cholezystektomie, die bei einem Patienten mit chronischer Cholezystitis durchgeführt wurde, bei der ein PC-Schlauch eingesetzt wurde.

Bei dem Patienten handelt es sich um einen 66-jährigen Mann mit chronischer Pankreatitis, vorheriger explorativer Laparotomie bei perforierter Appendizitis (2024) und kleinzelligem Lungenkrebs in Remission. Er wurde im Juni 2024 mit Bauchschmerzen, einer Phlegmone und einem intraabdominalen Abszess ins Krankenhaus eingeliefert, der eine Drainage und schließlich eine Blinddarmoperation erforderte. In den folgenden Monaten entwickelte er wiederkehrende Schmerzen im rechten oberen Quadranten und unterzog sich einer PC-Sondenplatzierung bei Gallensteinpankreatitis und chronischer Cholezystitis.

Trotz der Drainage verspürte er weiterhin erhebliche Schmerzen an der Sondenstelle, Übelkeit, Gewichtsverlust und eine schlechte Lebensqualität. Er wurde zur endgültigen chirurgischen Behandlung überwiesen.

Der Patient war dünn und sah chronisch krank aus. Der Bauch war weich und nicht aufgebläht, aber empfindlich um die Cholezystostomiekanüle und das Epigastrium. Aus dem Schlauch lief Gallenflüssigkeit ab. Die kardiopulmonale Untersuchung war normal.

Eine CT-Untersuchung des Bauches und des Beckens zeigte eine aufgeblähte Gallenblase mit einem PC-Schlauch. Darüber hinaus gab es stabile Pankreasverkalkungen mit einem Pankreas-Stent sowie eine Abnahme der perigastrischen Flüssigkeitsansammlungen, die zuvor als Folge einer Pankreatitis beobachtet worden war. Es gab keine Hinweise auf einen intraabdominalen Abszess.

Ohne Cholezystektomie besteht bei Patienten, die mit einer PC-Sonde behandelt werden, weiterhin das Risiko rezidivierender biliärer Ereignisse, einschließlich rezidivierender Cholezystitis, Cholangitis und Gallensteinpankreatitis. Die berichteten Rezidivraten liegen zwischen 22 und 47 % innerhalb eines Jahres, wenn die Gallenblase in situ belassen wird. ¹ Eine definitive Operation eliminiert dieses Risiko, ist aber aufgrund chronischer Entzündungen und Verwachsungen technisch schwierig.

Behandlungsmöglichkeiten sind:

• Konservatives Management mit PC-Sondenwartung – vermeidet unmittelbare operative Risiken, ist aber mit wiederkehrenden Symptomen und verminderter Lebensqualität verbunden.
• Offene Cholezystektomie – zuverlässig, aber mit längerer Genesung und höherer Morbidität verbunden.
• Die robotergestützte laparoskopische Cholezystektomie bietet eine verbesserte Visualisierung und Geschicklichkeit bei schwierigen Dissektionen und hat das Potenzial, Gallengangsverletzungen in Hochrisikofällen zu reduzieren.

Angesichts anhaltender Symptome, schlechter Lebensqualität und Stabilisierung der Komorbiditäten wurde eine robotergestützte Cholezystektomie als Modalität für die endgültige Behandlung gewählt. Es wurde erwartet, dass die Roboterplattform bei der Adhäsiolyse und der sicheren Dissektion des hepatozystischen Dreiecks helfen würde.

Der Patient wurde in Rückenlage unter Vollnarkose mit bilateralen TAP-Blöcken zur Analgesie gelegt. Nach der sterilen Präparation wurde ein optischer Trokar für die diagnostische Laparoskopie an Palmers Stelle platziert. Es wurden ausgedehnte Adhäsionen zwischen dem Omentum, dem Dickdarm, dem Zwölffingerdarm, der Leber und der Gallenblase festgestellt und lysiert.

Der PC-Schlauch wurde identifiziert, geschnitten und entfernt; Der Trakt wurde abgetragen und geteilt. Nach dem Andocken des Roboters wurde die Gallenblase eingefahren, um Calots Dreieck freizulegen. Das Peritoneum wurde eingeschnitten, das Fibrofettgewebe wurde gereinigt und der Ductus cysticus und die Arterie wurden identifiziert. Es wurde eine kritische Sicht auf die Sicherheit erhalten, die bestätigte, dass nur zwei Strukturen in die Gallenblase eindringen.

Sowohl der Ductus cysticus als auch die Arterie wurden abgeschnitten und geteilt. Die Gallenblase wurde mit Hilfe eines Elektrokauters von der zystischen Platte präpariert und in einem Endo-Catch-Beutel entnommen. Der Bauch wurde gespült und inspiziert, wobei keine Blutungen oder Gallenlecks zu sehen waren. Alle Ports wurden unter direkter Visualisierung entfernt und die Haut mit resorbierbaren Nähten und Dermabond verschlossen. Der geschätzte Blutverlust betrug < 30 ml. Der Patient wurde extubiert, in stabilem Zustand in die Genesung überführt und noch am selben Tag entlassen.

Dieser Fall unterstreicht die Machbarkeit der robotergestützten Cholezystektomie nach der Platzierung von PC-Sonden. Die PC-Sonde wird häufig bei älteren oder schwerkranken Patienten als Brücke zur Operation eingesetzt, aber ein erheblicher Teil der Patienten wird letztendlich einer verzögerten Cholezystektomie unterzogen. ¹ Die berichtete Rezidivrate biliärer Ereignisse bei Patienten, die nur mit einer PC-Sonde behandelt wurden, lag zwischen 22 und 47 % nach einem Jahr, was eine Intervalloperation bei geeigneten Kandidaten ratsam macht.

Der optimale Zeitpunkt der Cholezystektomie nach der PC-Sonde ist nach wie vor umstritten. Einige Studien deuten darauf hin, dass eine Cholezystektomie im frühen Intervall (innerhalb von 6-8 Wochen) mit weniger Komplikationen und kürzeren Operationszeiten verbunden ist, während eine verzögerte Operation die Reifung von Adhäsionen und erhöhte technische Schwierigkeiten ermöglichen kann. ^{arabische Ziffer}

Eine vorherige PC-Sonde und eine chronische Entzündung verzerren die Anatomie im Calot-Dreieck und erhöhen das Risiko einer Gallengangsverletzung, die eine signifikante Morbidität und Mortalität mit sich bringt. Landesweite Daten deuten auf eine höhere Inzidenz von Gallengangsverletzungen nach PC-Sonde im Vergleich zur primären Cholezystektomie hin. ³ Bei der laparoskopischen Standard-Cholezystektomie tritt in ~0,3–0,5 % der Fälle eine Gallengangsverletzung auf, aber die Rate kann nach der PC-Sonde höher sein.

Der robotergestützte Ansatz bietet dreidimensionale Visualisierung, Tremorfiltration und Instrumente am Handgelenk, die eine sorgfältige Adhäsiolyse und eine präzise Dissektion in verzerrter Anatomie erleichtern können. Obwohl qualitativ hochwertige randomisierte Daten begrenzt sind, deuten mehrere Serien darauf hin, dass die robotergestützte Cholezystektomie die Konversionsraten zur offenen Operation verringern und dazu beitragen kann, eine kritische Sicht der Sicherheit zu erreichen.

Um Gallengangsverletzungen zu minimieren, sollten Chirurgen sich an die kritische Sichtweise der Sicherheit halten, eine intraoperative Cholangiographie oder eine Indocyaningrün-Fluoreszenzbildgebung in Betracht ziehen und eine subtotale Cholezystektomie durchführen, wenn die Anatomie unklar ist. ⁴

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die robotergestützte Cholezystektomie nach der Platzierung der PC-Sonde in erfahrenen Händen machbar und sicher ist. Diese Fälle sind jedoch nach wie vor technisch anspruchsvoll und weisen im Vergleich zur routinemäßigen Cholezystektomie ein erhöhtes Risiko für Gallengangsverletzungen auf. Eine sorgfältige Patientenauswahl, die Einhaltung von Sicherheitsprinzipien und ein großzügiger Einsatz von Bailout-Techniken sind unerlässlich.

Nichts offenzulegen.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.