Önceki Distal Pankreatektomi Olan Bir Hastada Tekrarlayan Safra Taşı Pankreatiti için Robotik Kolesistektomi ve Asinar Hücreli Karsinom için Slektomi

Tekrarlayan safra taşı pankreatit, yaygın ve potansiyel olarak morbid bir durumdur; bu durumda tekrarlayan safra komplikasyonlarını önlemek ve hastaneye tekrar yatışları azaltmak için kesin kolesistektomi önerilir. Önceki pankreas rezeksiyonu olan hastalarda cerrahi tedavi, anatominin değişmesi, yapışmalar ve malignite tekrarı endişesi nedeniyle teknik olarak zor olabilir. Bu video, tekrarlayan safra taşı pankreatiti ve pankreas asinar hücre karsinomu için distal pankreatektomi geçmişi olan 78 yaşındaki bir erkekte robotik destekli kolesistektomi yapıldığını gösteriyor. Ameliyat öncesi görüntüleme, tekrarlayan malignite belirtisi olmadan kolelitiazi göstermiştir. Kolesistektomi öncesinde gizli karın içi hastalığı dışlamak için tanısal laparoskopi yapıldı. Operatif bulgular arasında kronik kolesistit ve kolelitiaz bulunuyordu. Robotik diseksiyon, hepatokistik üçgen içindeki fibroyağ dokusunun titizlikle temizlenmesini ve kistik yapıların etrafında güvenli bir diseksiyonu mümkün kılanarak, safra kanalı hasarını önlemeye yönelik yerleşik prensiplere uygun olarak kistik kanal bölünmesinden önce mümkün olmuştur. İşlem sorunsuz tamamlandı. Bu vaka, tekrarlayan safra taşı pankreatitli hastalarda ve önceki pankreas cerrahisi olan hastalarda robotik destekli kolesistektominin rolünü vurgulamaktadır; gelişmiş görselleştirme ve alet becerisi karmaşık inflamatuar ve reoperatif ortamlarda operasyonel güvenliği artırabilir.

Robotik kolesistektomi; safra taşı pankreatitis; güvenliğin kritik görüşü; önceki pankreas rezeksiyonu; Kolelitiyoz.

Safra taşı hastalığı, dünya genelinde akut ve tekrarlayan pankreatitin başlıca nedeni olmaya devam etmekte olup, vakaların %40–50'sine kadar ulaşmaktadır. ^1,2 Mevcut kılavuzlar, safra taşı pankreatiti bir dönemin ardından kolesistektominin tekrarı önlemek için şiddetle önerilmektedir; çünkü ameliyatsız tedavi, tekrar eden safra olayları ve artan ölüm oranlarıyla ilişkilidir. ^3,4 Laparoskopik kolesistektomi standart yaklaşım olsa da, önceki üst karın cerrahisi — özellikle pankreas rezeksiyonu — yapışmalar, çarpık anatomi ve kronik inflamatuar değişiklikler nedeniyle teknik zorluklar getirmektedir. ⁵

Robotik cerrahi platform, karmaşık safra cerrahisinde değerli bir yan unsur olarak ortaya çıkmıştır. Geliştirilmiş üç boyutlu görselleştirme, titreme filtrasyonu ve bilek cihazları, düşman ameliyat alanlarında hassas diseksiyonu kolaylaştırabilir; bu da kritik güvenlik görüşünü (CVS) elde etme yeteneğini artırabilir ve safra kanalı yaralanma riskini azaltabilir. ^6–8 Bu vaka, tekrarlayan safra taşı pankreatiti ve önceki distal pankreatektomi hastasında robotik destekli kolesistektominin uygulandığını göstermektedir.

Hasta, 2021 yılında distal pankreatektomi, dalak ameliyatı ve kısmi sol adrenal rezeksiyon ile tedavi edilen pankreas asinar hücreli karsinom geçmişi olan 78 yaşında bir erkektir. Tıbbi eş hastalıkları arasında apiksaban üzerinde atriyal çırpınma, insülin bağımlı tip 2 diyabet, hipotiroidizm, hiperlipidemi ve koroner arter hastalığı yer alıyordu. Beş ay içinde akut pankreatit nedeniyle iki belgelenmiş hastaneye yatış yaşadı ve pankreatitle uyumlu epigastrik ağrı ile birlikte ek bir epigastrik ağrı dönemi de gerçekleşti. Kesitsel görüntüleme, safra kanalı genişlemesi veya malignite tekrarı belirtisi olmadan kolelitiyoz göstermiştir. Tekrarlayan safra taşı pankreatitte uygulanan kesin cerrahi tedavi belirlenen yönergelere uygun olarak önerildi. ^3,4

Muayenede hastanın iyi göründüğü ve akut bir sıkıntı olmadığı görüldü. Karın yumuşak ve şişkinliksizdi, iyi iyileşmiş port bölgesi izleri ve önceki pankreas ameliyatından kalma dikey orta çizgi izi vardı. Karın hassasiyeti veya peritonit belirtisi yoktu. Kardiyopulmoner muayene dikkat çekiciydi.

Ameliyat öncesi karın bilgisayar tomografisi, safra kesesi içinde akut kolesistüt, safra tıskanlığı veya tekrarlayan pankreas mövşesi belirtisi olmadan safra kesesi taşları olduğunu göstermiştir. Görüntüleme bulguları, tekrar eden semptomların en olası etiyolojisi olarak safra taşı aracılı pankreatitle uyumluydu. ²

Doğa Tarihi

Kolesistektomi olmadan, safra taşı pankreatitli hastalarda nükleme oranları %30–50'ye yaklaşır; bu da şiddetli pankreatit, kolanjit ve ölüm riski artar. ^1,3 Risk hafif ataklardan sonra bile devam eder ve sadece endoskopik sfinkterotomiyle azaltılmaz. ⁴ Önceki pankreas ameliyatı bu doğal öykü değiştirmez ve kesin tedavi gecikirse operasyonel karmaşıklığı artırabilir. ⁵

Tedavi seçenekleri arasında sürekli ameliyatsız tedavi, endoskopik safra sfinkterotomisi veya kolesistektomi bulunur. Ameliyatsız stratejiler, kabul edilemez derecede yüksek nüks oranlarıyla ilişkilendirilir ve kesin tedavi olarak kabul edilmez. ³ Endoskopik sfinkterotomi tek başına biliyer kolikleri azaltabilir, ancak tekrarlayan pankreatiti güvenilir şekilde önlemez. ⁴ Kolesistektomi hâlâ standart bakım olarak kabul edilir ve bu hasta için önerilmiştir.

Tedavinin birincil hedefleri, tekrarlayan pankreatiti önlemek, gelecekteki hastaneye yatışları azaltmak ve altta yatan safra hastalık patolojisini kesin olarak ele almaktı. Önceki üst karın ameliyatı ve kronik iltihap ortamında hassas diseksiyonu kolaylaştırmak için robotik destekli bir yaklaşım seçildi ve güvenliğin kritik görüşünü güvenli bir şekilde elde etmeyi amaçladı. ^6–8

Önceki pankreas rezeksiyonu, kronik iltihap veya malignite öyküsü olan hastalar, safra cerrahisinde yüksek riskli bir alt grubu temsil eder. Robotik destekli kolesistektomi bu hastalarda özellikle diseksiyon sırasında görselleştirme ve çevikliği iyileştirerek faydalı olabilir. ^7,8 Kontrendikasyonlar arasında hemodinamik kararsızlık, pnömoperitoneyuma tolerans edememe veya yaygın metastatik hastalık bulunur.

Cerrahi Teknik

Genel anestezi indüksiyonu ve cerrahi mola tamamlandıktan sonra, Palmer's point'ta optik trokar kullanılarak karın erişimi sağlandı ve pnömoperitoneum kuruldu. Tanısal laparoskopi malignite tekrarına dair hiçbir kanıt göstermedi. Üç ek robotik port doğrudan görselleştirme altına yerleştirildi ve robot kenetlendi.

Safra kesesi fundusu cephalad olarak geri çekildi ve infundibulum medial ve lateral olarak geri çekildi. Yan safra kesesi ve hepatokistik üçgenin üzerindeki periton, kanca elektrokoteriyle geniş açıldı. Fibroyağ dokusu hepatokistik üçgenden titizlikle temizlendi. Safra kesesi, görselleştirmeyi kolaylaştırmak için kistik plakanın yaklaşık üçte biri boyunca disekiye edildi.

Safra kesesine giren kistik kanal tespit edildi. Kronik inflamatuar obliterasyonla uyumlu olarak ayrı bir kistik arter görmedi. Bu nedenle, kistik kanalın kesilip bölünmesinden önce kritik bir güvenlik görüşü sağlanamadı. Safra kesesi daha sonra kistik plakadan çıkarıldı. Safra kesesi kistik bölgeden çıkarılırken istemeden bir kolesistomi oluştu ve taşlar tahliye edildi. Safra kesesi daha sonra endoskopik bir geri alma torbasında çıkarıldı. Hemostaz doğrulandı, iki taraflı transversus abdominis düzlem (TAP) blokları yapıldı ve tüm portlar çıkarıldı.

Safra taşı pankreatitini takip eden kolesistektomi kesin yönetimin temel taşlarından biridir ve sağlam klinik kanıtlar ile uluslararası yönergeler tarafından desteklenmektedir. ^1,3,4 Ancak, önceki pankreas cerrahisi ameliyat ortamını önemli ölçüde değiştirir. Yapışmalar, bozulmuş anatomi ve kistik arter gibi kilit yapıların inflamatuar yok olması yaygındır ve safra kanalı hasarı riskini artırır. ^5,9

Strasberg tarafından ilk olarak tanımlanan kritik güvenlik görüşü, kolesistektomi sırasında safra kanalı yaralanmasını önlemede en etkili strateji olarak kalmaktadır. ³ CVS'yi elde etmek için hepatokistik üçgenden fibroyağ dokusunun temizlenmesi ve safra kesesinin kistik plakadan kısmi mobilizasyonu gerekir. Robotik platform, cerrahın bu kriterleri karşılama yeteneğini geliştirerek görselleştirme ve enstrüman artikülasyonu yoluyla artırabilir. ^7,8

Bu durumda, önceki pankreas kanseri olan hastalarda öncelikli bir adım, gizli malignite tekrarını önlemek için önce tanısal laparoskopi yapıldı. ¹⁰ Robotik diseksiyon, kronik iltihaplanma ve kistik arterin yok edilmesine rağmen hepatokistik üçgenin dikkatli temizlenmesine olanak sağladı. Kistik kanalın safra kesesine girdiği bölünmeden önce net olarak tespit edilmiştir.

Gelişen veriler, robotik kolesistektominin dönüşüm oranlarını azaltabileceğini ve karmaşık vakalarda daha güvenli diseksiyonu kolaylaştırabileceğini göstermektedir; ancak laparoskopiye göre kesin sonuç avantajları aktif araştırma alanı olmaya devam etmektedir. ^8,9 Bu vaka, tekrarlayan safra taşı pankreatitli hastalarda ve önceki üst karın ameliyatı olan hastalarda robotik yardımın seçici kullanımını desteklemektedir.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde bahsedilen hasta, çekilmek için bilgilendirilmiş onay vermiş ve bilgi ile görüntülerin çevrimiçi yayınlanacağının farkındadır.