Colecistectomia Robótica para Pancreatite Recorrente de Cálculos Biliares em Paciente com Pancreatectomia Distal Prévia e Esplenectomia para Carcinoma de Células Acinares

Pancreatite recorrente por cálculos biliares é uma condição comum e potencialmente mórbida, para a qual se recomenda colecistectomia definitiva para prevenir complicações biliares recorrentes e reduzir reinternações hospitalares. O manejo cirúrgico pode ser tecnicamente desafiador em pacientes com resseção pancreática prévia devido a anatomia alterada, aderências e preocupação com recorrência maligna. Este vídeo demonstra uma colecistectomia assistida por robô realizada em um homem de 78 anos com pancreatite recorrente por cálculos biliares e histórico de pancreatectomia distal por carcinoma de células acinares pancreáticas. Imagens pré-operatórias demonstraram colelitiase sem evidência de malignidade recorrente. Foi realizada uma laparoscopia diagnóstica para excluir doença intraabdominal oculta antes de prosseguir com a colecistectomia. Os achados cirúrgicos incluíram colecistite crônica e colelitíase. A dissecção robótica facilitou a limpeza meticulosa do tecido fibrogorduroso dentro do triângulo hepatístico e a dissecação segura ao redor das estruturas císticas antes da divisão do ducto cístico, consistente com princípios estabelecidos para prevenir lesões do ducto biliar. O procedimento foi realizado sem complicações. Este caso destaca o papel da colecistectomia assistida por robô em pacientes com pancreatite recorrente por cálculos biliares e cirurgia pancreática prévia, onde a visualização aprimorada e a destreza dos instrumentos podem melhorar a segurança operatória em ambientes inflamatórios e reoperatórios complexos.

Colecistectomia robótica; pancreatite por cálculos biliares; visão crítica da segurança; resseção pancreática prévia; Cholelithiasis.

A doença dos cálculos biliares continua sendo a principal causa de pancreatite aguda e recorrente no mundo, representando até 40–50% dos casos. ^1,2 As diretrizes atuais recomendam fortemente a colecistectomia após um episódio de pancreatite por cálculos biliares para prevenir recorrência, pois o manejo não operatório está associado a altas taxas de eventos biliares repetidos e aumento da mortalidade. ^Embora a colecistectomia laparoscópica seja a abordagem padrão, cirurgias prévias na parte superior do abdômen — especialmente a resseção pancreática — introduzem desafios técnicos devido a aderências, anatomia distorcida e alterações inflamatórias crônicas. ⁵

A plataforma cirúrgica robótica se destacou como um complemento valioso em cirurgias biliares complexas. Visualização tridimensional aprimorada, filtragem de tremores e instrumentação no punho podem facilitar dissecação precisa em campos operatórios hostis, potencialmente melhorando a capacidade de alcançar a visão crítica de segurança (CVS) e reduzindo o risco de lesão nos ductos biliares. ^6–8 Este caso demonstra a aplicação da colecistectomia assistida por robô em um paciente com pancreatite recorrente por cálculos biliares e pancreatectomia distal prévia.

O paciente é um homem de 78 anos com histórico de carcinoma de células acinares pancreáticas, tratado com pancreatectomia distal, esplenectomia e resseção parcial da adrenal esquerda em 2021. Suas comorbidades médicas incluíram flutter auricular com apixabano, diabetes mellitus tipo 2 dependente de insulina, hipotireoidismo, hiperlipidemia e doença arterial coronariana. Ele teve duas internações documentadas por pancreatite aguda em um período de cinco meses, com um episódio adicional autolimitado de dor epigástrica compatível com pancreatite. Imagens de corte transversal demonstraram colelitiase sem dilatação biliar ductal ou evidência de recidiva maligna. Dada a pancreatite recorrente de cálculos biliares, foi recomendado o manejo cirúrgico definitivo de acordo com as diretrizes estabelecidas. ^3,4

No exame, o paciente estava bem e não apresentava sofrimento agudo. O abdômen era mole e não distendido, com cicatrizes no local do porto bem cicatrizadas e uma cicatriz vertical na linha média de cirurgia pancreática anterior. Não havia sensibilidade abdominal nem evidências de peritonite. O exame cardiopulmonar foi pouco notável.

Tomografia computadorizada pré-operatória do abdômen demonstrou cálculos biliares dentro da vesícula sem evidências de colecistite aguda, obstrução biliar ou malignidade pancreática recorrente. Os achados de imagem foram consistentes com pancreatite mediada por cálculos biliares como a etiologia mais provável dos sintomas recorrentes. ²

História Natural

Sem colecistectomia, pacientes com pancreatite por cálculos biliares enfrentam taxas de recidiva próximas de 30–50%, com risco crescente de pancreatite grave, colangite e mortalidade. ^1,3 O risco persiste mesmo após episódios leves e não é mitigado apenas por esfincterotomia endoscópica. ⁴ Cirurgias pancreáticas prévias não alteram essa história natural e podem aumentar a complexidade operatória se o manejo definitivo for retardado. ⁵

As opções de tratamento incluem manejo contínuo não operatório, esfincterotomia biliar endoscópica ou colecistectomia. Estratégias não operatórias estão associadas a taxas de recidiva inaceitavelmente altas e não são consideradas terapia definitiva. ³ A esfincterotomia endoscópica sozinha pode reduzir a cólica biliar, mas não previne de forma confiável a pancreatite recorrente. ⁴ A colecistectomia continua sendo o padrão de cuidado e foi recomendada para este paciente.

Os principais objetivos do tratamento eram prevenir pancreatite recorrente, reduzir futuras hospitalizações e tratar definitivamente a patologia biliar subjacente. Foi selecionada uma abordagem assistida por robô para facilitar dissecação precisa no contexto de cirurgias prévias no abdômen superior e inflamação crônica, com o objetivo de alcançar com segurança a visão crítica de segurança. ^6–8

Pacientes com resseção pancreática prévia, inflamação crônica ou histórico de malignidade representam um subgrupo de alto risco na cirurgia biliar. A colecistectomia assistida por robô pode ser particularmente benéfica nesses pacientes, melhorando a visualização e a destreza durante a dissecação. ^7,8 Contraindicações incluem instabilidade hemodinâmica, incapacidade de tolerar pneumoperitoneo ou doença metastática extensa.

Técnica Cirúrgica

Após a indução da anestesia geral e a conclusão de um tempo cirúrgico de pausa, o acesso abdominal foi obtido no ponto de Palmer usando um trocar óptico, e o pneumoperitônio foi estabelecido. A laparoscopia diagnóstica não demonstrou evidência de recorrência de malignidade. Três portas robóticas adicionais foram colocadas sob visualização direta, e o robô foi acoplado.

O fundo da vesícula biliar foi retraído cefálico, e o fundíbulo foi retraído medial e lateralmente. O peritônio que cobre a vesícula biliar lateral e o triângulo hepatístico foi amplamente aberto usando eletrocauterização ganchosa. O tecido fibrogorduroso foi meticulosamente removido do triângulo hepatístico. A vesícula biliar foi dissecada da placa cística aproximadamente a um terço do caminho para facilitar a visualização.

O ducto cístico foi identificado ao entrar na vesícula. Nenhuma artéria cística discreta foi visualizada, consistente com obliteração inflamatória crônica. Uma visão crítica de segurança, portanto, não foi definitivamente alcançada antes do corte e divisão do ducto cístico. A vesícula foi então removida da placa cística. Uma colecistotomia inadvertida foi criada durante a remoção da vesícula da zona cística, e pedras foram evacuadas. A vesícula foi então extraída em uma bolsa endoscópica de coleta. A hemostasia foi confirmada, foram realizados bloqueios bilaterais do plano transverso do abdome (TAP) e todos os portos foram removidos.

A colecistectomia após pancreatite por cálculos biliares é uma pedra angular para o manejo definitivo e é apoiada por evidências clínicas robustas e diretrizes internacionais. ^{No entanto} , cirurgias pancreáticas anteriores alteram significativamente o cenário operatório. Aderências, anatomia distorcida e obliteração inflamatória de estruturas-chave — como a artéria cística — são comuns e aumentam o risco de lesão dos ductos biliares. ^5,9

A visão crítica da segurança, conforme originalmente descrita por Strasberg, continua sendo a estratégia mais eficaz para prevenir lesão nos ductos biliares durante a colecistectomia. ³ Alcançar o CVS requer a eliminação do tecido fibrogorduroso do triângulo hepatístico e a mobilização parcial da vesícula biliar para fora da placa cística. A plataforma robótica pode aprimorar a capacidade do cirurgião de atender a esses critérios por meio de visualização aprimorada e articulação do instrumento. ^7,8

Neste caso, a laparoscopia diagnóstica foi realizada primeiro para excluir a recorrência de malignidade oculta, uma medida prudente em pacientes com câncer de pâncreas prévio. ¹⁰ A dissecação robótica permitiu a limpeza cuidadosa do triângulo hepatístico apesar da inflamação crônica e da obliteração da artéria cística. O ducto cístico foi claramente identificado ao entrar na vesícula antes da divisão.

Dados emergentes sugerem que colecistectomia robótica pode reduzir as taxas de conversão e facilitar uma dissecação mais segura em casos complexos, embora as vantagens definitivas de desfecho em relação à laparoscopia continuem sendo uma área de investigação ativa. ^8,9 Este caso apoia o uso seletivo de assistência robótica em pacientes com pancreatite recorrente por cálculos biliares e cirurgia prévia no abdômen superior.

Nada a revelar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.