遠位膵切除術および腺皮癌の脾摘出術を受けた患者の再発胆石膵炎に対するロボット胆嚢摘出術

再発性胆石膵炎は一般的で病的になり得る疾患であり、再発胆管合併症を防ぎ再入院を減らすために決定的な胆嚢摘出術が推奨されます。過去に膵切除を受けた患者では、解剖学的変化、癒着、悪性腫瘍再発への懸念から外科的管理が技術的に困難となることがあります。このビデオは、再発性胆石膵炎と膵臓細胞癌の末位膵切除術の既往歴がある78歳男性に対して行われたロボット支援胆嚢摘出術の実演です。術前画像検査では再発悪性腫瘍の証拠なしに胆石症が認められました。胆嚢摘出術を進める前に、潜伏性腹腔内疾患を除外するために診断腹腔鏡検査が行われました。手術所見には慢性胆嚢炎および胆石症が含まれていました。ロボット解剖は、肝嚢胞三角中の線維脂肪組織の綿密な除去と、胆管損傷予防の確立された原則に沿った、嚢胞分割前に嚢胞構造の安全な解離を可能にしました。手術は合併症なく完了しました。この症例は、再発性胆石膵炎および過去の膵手術を受けた患者におけるロボット支援胆嚢摘出術の役割を強調しており、視覚化や器具の器用さの向上が複雑な炎症性および再手術環境において手術の安全性を向上させる可能性があることを浮き彫りにしています。

ロボット胆嚢摘出術、胆石性膵炎;安全性の批判的見解;膵臓切除術の先行;胆石症。

胆石病は、世界中の急性および再発性膵炎の主な原因であり、症例の最大40〜50%を占めています。^1,2 現在のガイドラインでは、胆石膵炎のエピソード後に再発を防ぐために胆嚢摘出術を強く推奨しており、非手術的管理は胆道の再発率が高く、死亡率の増加と関連しています。^3,4 腹腔鏡下胆嚢摘出術が標準的なアプローチですが、過去の上腹部手術、特に膵切除術では、癒着、解剖学的歪み、慢性的な炎症変化など技術的な課題が生じます。⁵

ロボット手術プラットフォームは、複雑な胆道手術における貴重な補助として登場しています。強化された三次元可視化、震えろ過、手首式器具は、敵対的な手術現場での精密解剖を促進し、安全性の重要視界(CVS)の達成能力を向上させ、胆管損傷のリスクを低減する可能性があります。^6–8 本症例は、再発性胆石膵炎かつ過去に遠位膵切除術を受けた患者に対して、ロボット支援胆嚢摘出術の適用を示しました。

患者は78歳の男性で、膵腺腺細胞癌の既往があり、2021年に遠位膵切除術、脾臓切除術、部分左副腎切除術で治療を受けました。彼の併存疾患には、アピキサバン服用中の心房変動、インスリン依存性2型糖尿病、甲状腺機能低下症、高脂血症、冠動脈疾患が含まれていました。彼は5か月間に急性膵炎で2件の入院が記録されており、膵炎に一致する自己限定の上腹部痛のエピソードも加えました。断面画像検査では胆道拡張や悪性再発の証拠なしに胆石症が認められました。再発性胆石膵炎のため、確立されたガイドラインに従い、決定的な外科的治療が推奨されました。^3,4

検査の結果、患者は良好な様子で急性の苦痛はありませんでした。腹部は柔らかく膨らんでおらず、ポート部位の傷跡はよく治り、以前の膵臓手術による縦の正中線の傷跡があった。腹部の圧痛や腹膜炎の兆候はありませんでした。心肺検査は異常なしでした。

腹部の術前CT検査では、急性胆嚢炎、胆道閉塞、再発性膵臓悪性腫瘍の証拠なしに胆嚢内に胆石が認められました。画像診断の結果、再発症状の最も可能性の高い原因は胆石介在性膵炎と一致していました。²

自然史

胆嚢摘出術を行わないと、胆石性膵炎の患者は再発率が30〜50%に近づき、重度膵炎、胆管炎、死亡率のリスクが増加します。^1,3 軽度のエピソードの後でもリスクは持続し、内視鏡括約筋切開術だけでは軽減されません。⁴ 過去の膵臓手術はこの自然経過を変えず、最終的な治療が遅れた場合は手術の複雑さが増す可能性があります。⁵

治療法には、継続的非手術的管理、内視鏡的胆道括括筋切開術、または胆嚢摘出術が含まれます。非手術的戦略は再発率が許容できないほど高く、決定的な治療とは見なされていません。³ 内視鏡的括約筋切開術単独で胆道疝痛を軽減することがありますが、再発性膵炎を確実に防ぐことはできません。^胆 嚢摘出術は現在も標準治療であり、この患者には推奨されました。

治療の主な目的は、再発性膵炎の予防、将来の入院数の減少、そして基礎的な胆道病理の決定的な対処でした。上腹部手術や慢性炎症を前提に、安全性の重要な視点を安全に達成するために、ロボット支援アプローチが選ばれました。^6–8

膵切除術、慢性炎症、悪性腫瘍の既往歴がある患者は胆道外科における高リスクサブグループに分類されます。ロボット支援胆嚢摘出術は、解剖時の視覚化や器用さの向上により、これらの患者に特に有益である可能性があります。^7,8 禁忌には血行動態の不安定性、気腹腔の耐受困難、または広範な転移性疾患が含まれます。

手術技術

全身麻酔の誘導と外科的タイムアウトの完了後、パルマーポイントで光学トロカーを用いて腹部アクセスを得て、肺腹閉膜が確立されました。診断的腹腔鏡検査では悪性腫瘍の再発の証拠は認められませんでした。さらに3つのロボットポートが直接可視化され、ロボットはドッキングされました。

胆嚢眼底は頭側に引っ込み、漏水管は内側および外側に引っ込められました。外側胆嚢と肝嚢胞三角の腹膜はフック電気焼灼を用いて広く開かれました。線維脂肪組織は肝嚢胞三角から綿密に除去されました。胆嚢は膀胱板から約3分の1の位置から切り離され、可視化を容易にしました。

胆嚢管が胆嚢に入っていることが確認されました。慢性炎症性閉塞性閉塞と一致する離散的な嚢胞性動脈は認められませんでした。したがって、嚢胞管の切断および分割前に安全性に関する重要な見解は達成されませんでした。その後、胆嚢は嚢胞性プレートから取り出されました。胆嚢を嚢胞から取り除く際に誤って胆嚢ストミーが起こり、結石は排出されました。胆嚢は内視鏡的採出バッグで摘出されました。止血が確認され、両側腹横筋(TAP)ブロックが行われ、すべてのポートが除去されました。

胆石膵炎後の胆嚢摘出術は決定的な管理の基盤であり、堅牢な臨床証拠と国際的なガイドラインによって支持されています。^1,3,4 しかし、過去の膵臓手術は手術の状況を大きく変えます。癒着、解剖学的歪み、嚢胞動脈などの主要構造の炎症性消失は一般的であり、胆管損傷のリスクを高めます。^5,9

ストラスバーグが最初に述べた安全性の批判的見解は、胆嚢切除術における胆管損傷を防ぐ最も効果的な戦略であり続けています。³ CVSを達成するには、肝嚢胞三角からの線維脂肪組織の除去と、胆嚢を嚢胞板から部分的に動員する必要があります。ロボットプラットフォームは、視覚化や器具の可動性の向上を通じて、外科医がこれらの基準を満たす能力を高める可能性があります。^7,8

この場合、まず診断的腹腔鏡検査を行い、既往膵臓がん患者における潜伏悪性腫瘍再発を除外しました。¹⁰ ロボット解離により、慢性的な炎症と嚢胞動脈の消失にもかかわらず、肝嚢胞三角の慎重な除去が可能となった。膀胱管は分割前に胆嚢に入って明確に特定されていました。

新たなデータは、ロボット胆嚢摘出術が複雑な症例において転換率を低減し、より安全な解離を促進する可能性を示唆していますが、腹腔鏡手術に対する明確な結果優位性は依然として活発な研究分野です。^8,9 この症例は、再発性胆石膵炎および過去に上腹部手術を受けた患者に対してロボット支援の選択的使用を支持しています。

特に開示することはない。

この動画記事で言及されている患者は、撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。