Colecistectomia robotica per pancreatite ricorrente da calcoli biliari in un paziente con pancreatectomia distale precedente e splenectomia per carcinoma a cellule acine

La pancreatite ricorrente dei calcoli biliari è una condizione comune e potenzialmente morbosa per la quale si raccomanda una colecistectomia definitiva per prevenire complicazioni biliari ricorrenti e ridurre i ricoveri ospedalieri. La gestione chirurgica può essere tecnicamente difficile nei pazienti con precedente resezione pancreatica a causa di alterazioni anatomiche, aderenze e preoccupazione di recidiva maligna. Questo video mostra una colecistectomia assistita da robot eseguita in un uomo di 78 anni con pancreatite ricorrente da calcoli biliari e una storia di pancreatectomia distale per carcinoma a cellule acine pancreatiche. L'imaging preoperatorio ha dimostrato colelitiasi senza evidenza di malignità ricorrente. È stata eseguita una laparoscopia diagnostica per escludere malattie occulte intra-addominali prima di procedere con la colecistectomia. I riscontri operativi includevano colecistite cronica e colelitiasi. La dissezione robotica ha facilitato una pulizia meticolosa del tessuto fibrograsso all'interno del triangolo epatocistico e una dissezione sicura attorno alle strutture cistiche prima della divisione del dotto cistico, in linea con i principi stabiliti per prevenire lesioni dei dotti biliari. La procedura è stata completata senza complicazioni. Questo caso evidenzia il ruolo della colecistectomia assistita da robot nei pazienti con pancreatite ricorrente da calcoli biliari e interventi chirurgici pancreatici precedenti, dove una visualizzazione migliorata e la destrezza degli strumenti possono migliorare la sicurezza operativa in contesti infiammatori e reoperatori complessi.

Colecistectomia robotica; pancreatite calcolare e calcolare; visione critica della sicurezza; resezione pancreatica precedente; Colelitiasi.

La malattia dei calcoli biliari rimane la principale causa di pancreatite acuta e ricorrente a livello mondiale, rappresentando fino al 40–50% dei casi. ^1,2 Le linee guida attuali raccomandano fortemente la colecistectomia dopo un episodio di pancreatite da calcoli biliari per prevenire la recidiva, poiché la gestione non chirurgica è associata a alti tassi di eventi biliari ripetuti e a un aumento della mortalità. ^3,4 Sebbene la colecistectomia laparoscopica sia l'approccio standard, un intervento chirurgico superiore dell'addome—in particolare la resezione pancreatica—introduce sfide tecniche dovute a aderenze, anatomia distorta e cambiamenti infiammatori cronici. ⁵

La piattaforma chirurgica robotica si è affermata come un prezioso complemento nella chirurgia biliare complessa. Una visualizzazione tridimensionale migliorata, la filtrazione dei tremori e la strumentazione a polso possono facilitare una dissezione precisa in campi operatori ostili, potenzialmente migliorando la capacità di ottenere la visione critica della sicurezza (CVS) e riducendo il rischio di lesioni ai dotti biliari. ^6–8 Questo caso dimostra l'applicazione della colecistectomia assistita da robot in un paziente con pancreatite ricorrente da calcoli biliari e pancreatectomia distale precedente.

Il paziente è un uomo di 78 anni con una storia di carcinoma a cellule acinari pancreasetiche, trattato con pancreatectomia distale, splenectomia e resezione parziale delle surrenali sinistre nel 2021. Le sue comorbidità mediche includevano flutter atriale con l'apixaban, diabete mellito di tipo 2 insulino-dipendente, ipotiroidismo, iperlipidemia e malattia coronarica. Ha subito due ricoveri documentati per pancreatite acuta in un periodo di cinque mesi, con un ulteriore episodio autolimitato di dolore epigastrico compatibile con pancreatite. L'imaging trasversale ha dimostrato la colelitiasi senza dilatazione dei dutti biliari o evidenze di recidiva della malignità. Data la pancreatite ricorrente dei calcoli biliari, è stata raccomandata una gestione chirurgica definitiva in conformità con le linee guida consolidate. ^3,4

All'esame, il paziente sembrava sano e non presentava un disagio acuto. L'addome era morbido e non disteso, con cicatrici ben guarite nel sito del porto e una cicatrice verticale sulla linea mediana dovuta a un intervento pancreatico precedente. Non c'erano dolori addominali né segni di peritonite. L'esame cardiopolmonare è stato poco rilevante.

La tomografia computerizzata preoperatoria dell'addome ha mostrato la presenza di calcoli biliari all'interno della cistifellea senza evidenza di colecistite acuta, ostruzione biliare o malignità pancreatica ricorrente. I risultati di imaging erano coerenti con la pancreatite mediata da calcoli biliari come eziologia più probabile dei sintomi ricorrenti. ²

Storia naturale

Senza colecistectomia, i pazienti con pancreatite da calcoli biliari affrontano tassi di recidiva che si avvicinano al 30–50%, con un rischio crescente di pancreatite grave, colangite e mortalità. ^1,3 Il rischio persiste anche dopo episodi lievi e non viene mitigato solo con la sfinterotomia endoscopica. ⁴ Un intervento pancreico precedente non altera questa storia naturale e può aumentare la complessità operativa se la gestione definitiva viene ritardata. ⁵

Le opzioni di trattamento includono la gestione non chirurgica continua, la sfincterotomia biliare endoscopica o la colecistectomia. Le strategie non operatorie sono associate a tassi di recidiva inaccettabilmente elevati e non sono considerate una terapia definitiva. ³ La sfinterotomia endoscopica da sola può ridurre la colica biliare ma non previene in modo affidabile la pancreatite ricorrente. ⁴ La colecistectomia rimane lo standard di cura ed è stata raccomandata per questo paziente.

Gli obiettivi principali del trattamento erano prevenire la pancreatite ricorrente, ridurre i futuri ricoveri e affrontare in modo definitivo la patologia biliare sottostante. È stato scelto un approccio assistito da robotico per facilitare una dissezione precisa nel contesto di precedenti interventi chirurgici dell'addome superiore e infiammazione cronica, con l'obiettivo di raggiungere in sicurezza la visione critica della sicurezza. ^6–8

I pazienti con precedente resezione pancreasica, infiammazione cronica o storia di neoplasie rappresentano un sottogruppo ad alto rischio nella chirurgia biliare. La colecistectomia assistita da robotico può essere particolarmente benefica in questi pazienti, migliorando la visualizzazione e la destrezza durante la dissezione. ^7,8 Le controindicazioni includono instabilità emodinamica, incapacità di tollerare il pneumoperitoneo o malattia metastatica estesa.

Tecnica chirurgica

Dopo l'induzione dell'anestesia generale e il completamento di un time-out chirurgico, l'accesso addominale fu ottenuto al punto di Palmer tramite un trocar ottico e fu stabilito il pneumoperitoneo. La laparoscopia diagnostica non ha mostrato evidenza di recidiva maligna. Tre porte robotiche aggiuntive furono posizionate sotto visualizzazione diretta e il robot fu agganciato.

Il fondo della cistifellea era retratto dalla cefalade e l'infundibolo era retratto medialmente e lateralmente. Il peritoneo che sovrasta la cistifellea laterale e il triangolo epatocistico è stato ampiamente aperto tramite elettrocauterizzazione a uncino. Il tessuto fibrograsso è stato meticolosamente rimosso dal triangolo epatocistico. La cistifellea è stata sezionata dalla placca cistica per circa un terzo del percorso per facilitare la visualizzazione.

Il dotto cistico è stato identificato entrando nella cistifellea. Non è stata visualizzata alcuna arteria cistica discreta, coerente con l'obliterazione infiammatoria cronica. Una visione critica della sicurezza non è quindi stata raggiunta in modo definitivo prima del taglio e della divisione del dotto cistico. La cistifellea è stata poi rimossa dalla placca cistica. Una colecistotomia accidentale è stata creata durante la rimozione della cistifellea dal punto cistico, e i calcoli sono stati evacuati. La cistifellea è stata poi estratta in una sacca endoscopica per il prelievo. È stata confermata l'emostasi, sono stati eseguiti blocchi bilaterali del piano trasverso dell'addomine (TAP) e sono stati rimossi tutti i porti.

La colecistectomia dopo pancreatite a base di calcoli biliari è una pietra angolare per una gestione definitiva ed è supportata da solide evidenze cliniche e linee guida internazionali. ^1,3,4 Tuttavia, un intervento chirurgico pancreatico precedente modifica significativamente il panorama operatorio. Aderenze, anatomia distorta e obliterazione infiammatoria di strutture chiave—come l'arteria cistica—sono comuni e aumentano il rischio di lesioni dei dotti biliari. ^5,9

La visione critica della sicurezza, come originariamente descritta da Strasberg, rimane la strategia più efficace per prevenire lesioni dei dotti biliari durante la colecistectomia. ³ Raggiungere il CVS richiede la liberazione del tessuto fibrograsso dal triangolo epatocistico e la mobilizzazione parziale della cistifellea dalla placca cistica. La piattaforma robotica può migliorare la capacità del chirurgo di soddisfare questi criteri attraverso una migliore visualizzazione e articolazione degli strumenti. ^7,8

In questo caso, la laparoscopia diagnostica è stata eseguita prima per escludere la recidiva della malignità occulta, un passo prudente nei pazienti con precedente tumore al pancreas. ¹⁰ La dissezione robotica ha permesso una pulizia accurata del triangolo epatocistico nonostante l'infiammazione cronica e l'obliterazione dell'arteria cistica. Il dotto cistico è stato chiaramente identificato entrando nella cistifellea prima della divisione.

I dati emergenti suggeriscono che la colecistectomia robotica potrebbe ridurre i tassi di conversione e facilitare una dissezione più sicura nei casi complessi, anche se i vantaggi definitivi sugli esiti rispetto alla laparoscopia rimangono un'area di indagine attiva. ^8,9 Questo caso sostiene l'uso selettivo dell'assistenza robotica nei pazienti con pancreatite ricorrente da calcoli biliari e interventi chirurgici pregressi nella parte superiore dell'addome.

Niente da rivelare.

Il paziente citato in questo video ha dato il consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.