Acinar सेल कार्सिनोमा के लिए पूर्व डिस्टल अग्नाशयशोथ और स्प्लेनेक्टोमी के साथ एक रोगी में आवर्तक पित्त पथरी अग्नाशयशोथ के लिए रोबोटिक कोलेसिस्टेक्टोमी

आवर्तक पित्त पथरी अग्नाशयशोथ एक सामान्य और संभावित रूप से रुग्ण स्थिति है जिसके लिए आवर्तक पित्त जटिलताओं को रोकने और अस्पताल में भर्ती को कम करने के लिए निश्चित कोलेसिस्टेक्टोमी की सिफारिश की जाती है। सर्जिकल प्रबंधन पूर्व अग्नाशय के लकीर वाले रोगियों में तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण हो सकता है क्योंकि शरीर रचना विज्ञान, आसंजन, और घातकता पुनरावृत्ति के लिए चिंता होती है। यह वीडियो एक रोबोट-सहायता प्राप्त कोलेसिस्टेक्टोमी को प्रदर्शित करता है जो आवर्तक पित्त पथरी अग्नाशयशोथ और अग्नाशयी एसिनार सेल कार्सिनोमा के लिए डिस्टल अग्नाशयशोथ के साथ 78 वर्षीय व्यक्ति में किया गया है। प्रीऑपरेटिव इमेजिंग ने आवर्तक दुर्दमता के सबूत के बिना कोलेलिथियसिस का प्रदर्शन किया। कोलेसिस्टेक्टोमी के साथ आगे बढ़ने से पहले मनोगत इंट्रा-पेट की बीमारी को बाहर करने के लिए डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी की गई थी। ऑपरेटिव निष्कर्षों में क्रोनिक कोलेसिस्टिटिस और कोलेलिथियसिस शामिल थे। रोबोटिक विच्छेदन ने पित्त नली की चोट को रोकने के लिए स्थापित सिद्धांतों के अनुरूप, हेपेटोसिस्टिक त्रिकोण और सिस्टिक वाहिनी विभाजन से पहले सिस्टिक संरचनाओं के चारों ओर सुरक्षित विच्छेदन के भीतर फाइब्रोफैटी ऊतक की सावधानीपूर्वक निकासी की सुविधा प्रदान की। प्रक्रिया बिना किसी जटिलता के पूरी हो गई। यह मामला आवर्तक पित्त पथरी अग्नाशयशोथ और पूर्व अग्नाशय सर्जरी वाले रोगियों में रोबोट-सहायता प्राप्त कोलेसिस्टेक्टोमी की भूमिका पर प्रकाश डालता है, जहां बढ़ी हुई विज़ुअलाइज़ेशन और उपकरण निपुणता जटिल भड़काऊ और पुन: सक्रिय सेटिंग्स में ऑपरेटिव सुरक्षा में सुधार कर सकती है।

रोबोटिक कोलेसिस्टेक्टोमी; पित्त पथरी अग्नाशयशोथ; सुरक्षा का महत्वपूर्ण दृष्टिकोण; पूर्व अग्नाशयी लकीर; कोलेलिथियसिस।

पित्त पथरी रोग दुनिया भर में तीव्र और आवर्तक अग्नाशयशोथ का प्रमुख कारण बना हुआ है, जो 40-50% मामलों के लिए जिम्मेदार है। ^1,2 वर्तमान दिशानिर्देश दृढ़ता से पित्त पथरी अग्नाशयशोथ के एक प्रकरण के बाद पित्त पथरी अग्नाशयशोथ की पुनरावृत्ति को रोकने के लिए cholecystectomy की सिफारिश करते हैं, क्योंकि गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन दोहराने पित्त की घटनाओं की उच्च दर और मृत्यु दर में वृद्धि के साथ जुड़ा हुआ है। ^3,4 जबकि लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी मानक दृष्टिकोण है, पूर्व ऊपरी पेट की सर्जरी-विशेष रूप से अग्नाशयी लकीर - आसंजनों, विकृत शरीर रचना विज्ञान और पुरानी भड़काऊ परिवर्तनों के कारण तकनीकी चुनौतियों का परिचय देती है। ⁵

रोबोटिक सर्जिकल प्लेटफॉर्म जटिल पित्त सर्जरी में एक मूल्यवान सहायक के रूप में उभरा है। बढ़ाया त्रि-आयामी विज़ुअलाइज़ेशन, कंपकंपी निस्पंदन, और कलाई वाले इंस्ट्रूमेंटेशन शत्रुतापूर्ण ऑपरेटिव क्षेत्रों में सटीक विच्छेदन की सुविधा प्रदान कर सकते हैं, संभावित रूप से सुरक्षा (सीवीएस) के महत्वपूर्ण दृष्टिकोण को प्राप्त करने की क्षमता में सुधार कर सकते हैं और पित्त नली की चोट के जोखिम को कम कर सकते हैं। ^6–8 यह मामला आवर्तक पित्त पथरी अग्नाशयशोथ और पूर्व डिस्टल अग्नाशयशोथ और पूर्व डिस्टल अग्नाशयशोथ के साथ एक रोगी में रोबोट-सहायता प्राप्त कोलेसिस्टेक्टोमी के आवेदन को प्रदर्शित करता है।

रोगी एक 78 वर्षीय व्यक्ति है, जिसका अग्नाशयी एसिनार सेल कार्सिनोमा का इतिहास है, जिसका इलाज 2021 में डिस्टल पैनक्रिएटेक्टॉमी, स्प्लेनेक्टोमी और आंशिक बाएं अधिवृक्क लकीर के साथ किया गया है। उनकी चिकित्सा सहरुग्णताओं में एपिक्साबैन पर आलिंद स्पंदन, इंसुलिन-निर्भर टाइप 2 मधुमेह मेलेटस, हाइपोथायरायडिज्म, हाइपरलिपिडिमिया और कोरोनरी धमनी रोग शामिल थे। उन्होंने पांच महीने की अवधि के भीतर तीव्र अग्नाशयशोथ के लिए दो प्रलेखित अस्पताल में भर्ती होने का अनुभव किया, अग्नाशयशोथ के अनुरूप अधिजठर दर्द के एक अतिरिक्त स्व-सीमित प्रकरण के साथ। क्रॉस-अनुभागीय इमेजिंग ने पित्त नलिका फैलाव या दुर्दमता पुनरावृत्ति के सबूत के बिना कोलेलिथियसिस का प्रदर्शन किया। आवर्तक पित्त पथरी अग्नाशयशोथ को देखते हुए, स्थापित दिशानिर्देशों के अनुसार निश्चित शल्य चिकित्सा प्रबंधन की सिफारिश की गई थी। ^3,4

जांच करने पर, रोगी अच्छी तरह से दिखाई दे रहा था और कोई गंभीर संकट में नहीं था। पेट नरम और गैर-फैला हुआ था, अच्छी तरह से ठीक बंदरगाह साइट के निशान और पूर्व अग्नाशय की सर्जरी से एक ऊर्ध्वाधर मिडलाइन निशान के साथ। पेट की कोमलता या पेरिटोनिटिस का कोई सबूत नहीं था। कार्डियोपल्मोनरी परीक्षा अचूक थी।

पेट की प्रीऑपरेटिव कंप्यूटेड टोमोग्राफी ने तीव्र कोलेसिस्टिटिस, पित्त रुकावट, या आवर्तक अग्नाशय की दुर्दमता के सबूत के बिना पित्ताशय की थैली के भीतर पित्त पथरी का प्रदर्शन किया। इमेजिंग निष्कर्ष पित्त पथरी-मध्यस्थता अग्नाशयशोथ के अनुरूप थे क्योंकि आवर्तक लक्षणों की सबसे संभावित एटियलजि थी। ²

प्रकृति-विज्ञान

कोलेसिस्टेक्टोमी के बिना, पित्त पथरी अग्नाशयशोथ वाले रोगियों को पुनरावृत्ति दर का सामना करना पड़ता है 30-50%, गंभीर अग्नाशयशोथ, पित्तवाहिनीशोथ और मृत्यु दर के बढ़ते जोखिम के साथ। ^1,3 जोखिम हल्के एपिसोड के बाद भी बना रहता है और अकेले एंडोस्कोपिक स्फिंक्टेरोटॉमी द्वारा कम नहीं किया जाता है। ⁴ पूर्व अग्नाशय की सर्जरी इस प्राकृतिक इतिहास को नहीं बदलती है और यदि निश्चित प्रबंधन में देरी हो रही है तो ऑपरेटिव जटिलता बढ़ सकती है। ⁵

उपचार के विकल्पों में निरंतर गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन, एंडोस्कोपिक पित्त स्फिंक्टेरोटॉमी, या कोलेसिस्टेक्टोमी शामिल हैं। गैर-ऑपरेटिव रणनीतियाँ अस्वीकार्य रूप से उच्च पुनरावृत्ति दर से जुड़ी हैं और उन्हें निश्चित चिकित्सा नहीं माना जाता है। ³ अकेले एंडोस्कोपिक स्फिंक्टेरोटॉमी पित्त शूल को कम कर सकता है लेकिन मज़बूती से आवर्तक अग्नाशयशोथ को नहीं रोकता है। ⁴ कोलेसिस्टेक्टोमी देखभाल का मानक बना हुआ है और इस रोगी के लिए इसकी सिफारिश की गई थी।

उपचार के प्राथमिक लक्ष्य आवर्तक अग्नाशयशोथ को रोकना, भविष्य में अस्पताल में भर्ती होने को कम करना और निश्चित रूप से अंतर्निहित पित्त विकृति को संबोधित करना था। सुरक्षा के महत्वपूर्ण दृष्टिकोण को सुरक्षित रूप से प्राप्त करने के उद्देश्य से पूर्व ऊपरी पेट की सर्जरी और पुरानी सूजन की सेटिंग में सटीक विच्छेदन की सुविधा के लिए एक रोबोटिक-सहायता प्राप्त दृष्टिकोण का चयन किया गया था। ^6–8

पूर्व अग्नाशय के उच्छेदन, पुरानी सूजन, या घातकता इतिहास वाले मरीज पित्त सर्जरी में एक उच्च जोखिम वाले उपसमूह का प्रतिनिधित्व करते हैं। रोबोटिक-सहायता प्राप्त कोलेसिस्टेक्टोमी इन रोगियों में विच्छेदन के दौरान दृश्य और निपुणता में सुधार करके विशेष रूप से फायदेमंद हो सकती है। ^7,8 मतभेदों में हेमोडायनामिक अस्थिरता, न्यूमोपेरिटोनियम को सहन करने में असमर्थता, या व्यापक मेटास्टेटिक रोग शामिल हैं।

शल्य चिकित्सा तकनीक

सामान्य संज्ञाहरण के प्रेरण और एक सर्जिकल टाइम-आउट के पूरा होने के बाद, एक ऑप्टिकल ट्रोकार का उपयोग करके पामर के बिंदु पर पेट का उपयोग किया गया था, और न्यूमोपेरिटोनियम स्थापित किया गया था। डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी ने दुर्दमता पुनरावृत्ति का कोई सबूत नहीं दिखाया। तीन अतिरिक्त रोबोटिक बंदरगाहों को प्रत्यक्ष दृश्य के तहत रखा गया था, और रोबोट को डॉक किया गया था।

पित्ताशय की थैली के कोष को सेफलाड वापस ले लिया गया था, और इन्फंडिबुलम को औसत दर्जे का और बाद में वापस ले लिया गया था। पार्श्व पित्ताशय की थैली और हेपेटोसिस्टिक त्रिकोण के ऊपर पेरिटोनियम को हुक इलेक्ट्रोकॉटरी का उपयोग करके व्यापक रूप से खोला गया था। फाइब्रोफैटी ऊतक को हेपेटोसिस्टिक त्रिकोण से सावधानीपूर्वक साफ किया गया था। पित्ताशय की थैली को विज़ुअलाइज़ेशन की सुविधा के लिए लगभग एक तिहाई रास्ते से सिस्टिक प्लेट से विच्छेदित किया गया था।

पित्ताशय की थैली में प्रवेश करने वाली सिस्टिक वाहिनी की पहचान की गई। कोई असतत सिस्टिक धमनी की कल्पना नहीं की गई थी, जो पुरानी भड़काऊ विस्मरण के अनुरूप थी। इसलिए सिस्टिक डक्ट की क्लिपिंग और विभाजन से पहले सुरक्षा का एक महत्वपूर्ण दृष्टिकोण निश्चित रूप से हासिल नहीं किया गया था। पित्ताशय की थैली को तब सिस्टिक प्लेट से हटा दिया गया था। पित्ताशय की थैली को सिस्टिक स्थान से हटाते समय एक अनजाने कोलेसिस्टोस्टॉमी बनाई गई थी, और पत्थरों को खाली कर दिया गया था। पित्ताशय की थैली को तब एक एंडोस्कोपिक पुनर्प्राप्ति बैग में निकाला गया था। हेमोस्टेसिस की पुष्टि की गई, द्विपक्षीय ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस प्लेन (टीएपी) ब्लॉक किए गए, और सभी बंदरगाहों को हटा दिया गया।

पित्त पथरी अग्नाशयशोथ के बाद कोलेसिस्टेक्टोमी निश्चित प्रबंधन की आधारशिला है और मजबूत नैदानिक साक्ष्य और अंतरराष्ट्रीय दिशानिर्देशों द्वारा समर्थित है। ^1,3,4 हालांकि, पूर्व अग्नाशय की सर्जरी ऑपरेटिव परिदृश्य को महत्वपूर्ण रूप से बदल देती है। आसंजन, विकृत शरीर रचना विज्ञान, और प्रमुख संरचनाओं का भड़काऊ विलोपन - जैसे कि सिस्टिक धमनी - आम हैं और पित्त नली की चोट के जोखिम को बढ़ाते हैं। ^5,9

सुरक्षा का महत्वपूर्ण दृष्टिकोण, जैसा कि मूल रूप से स्ट्रासबर्ग द्वारा वर्णित है, कोलेसिस्टेक्टोमी के दौरान पित्त नली की चोट को रोकने के लिए सबसे प्रभावी रणनीति बनी हुई है। ³ सीवीएस को प्राप्त करने के लिए हेपेटोसिस्टिक त्रिकोण से फाइब्रोफैटी ऊतक की निकासी और सिस्टिक प्लेट से पित्ताशय की थैली की आंशिक गतिशीलता की आवश्यकता होती है। रोबोटिक प्लेटफ़ॉर्म बेहतर विज़ुअलाइज़ेशन और उपकरण अभिव्यक्ति के माध्यम से इन मानदंडों को पूरा करने के लिए सर्जन की क्षमता को बढ़ा सकता है। ^7,8

इस मामले में, डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी को पहले मनोगत दुर्दमता पुनरावृत्ति को बाहर करने के लिए किया गया था, जो पूर्व अग्नाशय के कैंसर वाले रोगियों में एक विवेकपूर्ण कदम था। ¹⁰ रोबोटिक विच्छेदन ने पुरानी सूजन और सिस्टिक धमनी के विलोपन के बावजूद हेपेटोसिस्टिक त्रिकोण की सावधानीपूर्वक निकासी की अनुमति दी। विभाजन से पहले पित्ताशय की थैली में प्रवेश करने वाली सिस्टिक वाहिनी को स्पष्ट रूप से पहचाना गया था।

उभरते आंकड़ों से पता चलता है कि रोबोटिक कोलेसिस्टेक्टोमी रूपांतरण दर को कम कर सकता है और जटिल मामलों में सुरक्षित विच्छेदन की सुविधा प्रदान कर सकता है, हालांकि लैप्रोस्कोपी पर निश्चित परिणाम लाभ सक्रिय जांच का एक क्षेत्र बना हुआ है। ^8,9 यह मामला आवर्तक पित्त पथरी अग्नाशयशोथ और पूर्व ऊपरी पेट की सर्जरी वाले रोगियों में रोबोटिक सहायता के चयनात्मक उपयोग का समर्थन करता है।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।