Colecistectomía robótica por pancreatitis recurrente por cálculos biliares en un paciente con pancreatectomía distal previa y esplenectomía por carcinoma de células acinares

La pancreatitis recurrente por cálculos biliares es una condición común y potencialmente mórbida para la que se recomienda una colecistectomía definitiva para prevenir complicaciones biliares recurrentes y reducir los ingresos hospitalarios. El manejo quirúrgico puede ser técnicamente complicado en pacientes con resección pancreática previa debido a alteraciones de la anatomía, adherencias y riesgo de recurrencia maligna. Este vídeo muestra una colecistectomía asistida por robot realizada en un hombre de 78 años con pancreatitis recurrente por cálculos biliares y antecedentes de pancreatectomía distal por carcinoma de células acinas pancreáticas. La imagen preoperatoria demostró colelitiasis sin evidencia de malignidad recurrente. Se realizó una laparoscopia diagnóstica para descartar la enfermedad intraabdominal oculta antes de proceder con la colecistectomía. Los hallazgos operatorios incluyeron colecistitis crónica y colelitiasis. La disección robótica facilitó una eliminación meticulosa del tejido fibrograso dentro del triángulo hepatóquístico y una disección segura alrededor de las estructuras quísticas antes de la división del conducto quístico, en consonancia con los principios establecidos para prevenir lesiones del conducto biliar. El procedimiento se completó sin complicaciones. Este caso pone de manifiesto el papel de la colecistectomía asistida por robot en pacientes con pancreatitis recurrente por cálculos biliares y cirugía pancreática previa, donde una mejor visualización y destreza del instrumento puede mejorar la seguridad operativa en entornos inflamatorios y reoperatorios complejos.

Colecistectomía robótica; pancreatitis por cálculos biliares; visión crítica de la seguridad; resección pancreática previa; Colelithiasis.

La enfermedad de los cálculos biliares sigue siendo la principal causa de pancreatitis aguda y recurrente en todo el mundo, representando hasta el 40–50% de los casos. ^1,2 Las directrices actuales recomiendan encarecidamente la colecistectomía tras un episodio de pancreatitis por cálculos biliares para prevenir la recurrencia, ya que el manejo no quirúrgico se asocia con altas tasas de repetición de eventos biliares y un aumento de la mortalidad. ^Aunque la colecistectomía laparoscópica es el enfoque estándar, la cirugía previa de la parte superior abdominal —especialmente la resección pancreática— presenta desafíos técnicos debido a adherencias, anatomía distorsionada y cambios inflamatorios crónicos. ⁵

La plataforma quirúrgica robótica se ha consolidado como un complemento valioso en cirugías biliares complejas. Una visualización tridimensional mejorada, la filtración de temblores y la instrumentación en muñeca pueden facilitar una disección precisa en campos operativos hostiles, mejorando potencialmente la capacidad para lograr la visión crítica de seguridad (CVS) y reduciendo el riesgo de lesiones en los conductos biliares. ^6–8 Este caso demuestra la aplicación de colecistectomía asistida por robot en un paciente con pancreatitis recurrente por cálculos biliares y pancreatectomía distal previa.

El paciente es un hombre de 78 años con antecedentes de carcinoma de células acinas pancreáticas, tratado con pancreatectomía distal, esplenectomía y resección parcial de la suprarrenal izquierda en 2021. Sus comorbilidades médicas incluían el flutter auricular con apixaban, diabetes mellitus tipo 2 dependiente de insulina, hipotiroidismo, hiperlipidemia y enfermedad de las arterias coronarias. Tuvo dos hospitalizaciones documentadas por pancreatitis aguda en un periodo de cinco meses, con un episodio adicional autolimitado de dolor epigástrico compatible con pancreatitis. La imagen transversal demostró colelitiasis sin dilatación ductal biliar ni evidencia de recurrencia maligna. Dada la pancreatitis recurrente con cálculos biliares, se recomendó un manejo quirúrgico definitivo conforme a las directrices establecidas. ^3,4

En el examen, el paciente se veía bien y no presentaba un malestar agudo. El abdomen era blando y no distendido, con cicatrices bien curadas en el sitio del puerto y una cicatriz vertical en la línea media de cirugía pancreática anterior. No había sensibilidad abdominal ni evidencias de peritonitis. El examen cardiopulmonar no fue nada destacable.

La tomografía computarizada preoperatoria del abdomen mostró cálculos biliares dentro de la vesícula sin evidencia de colecistitis aguda, obstrucción biliar ni malignidad pancreática recurrente. Los hallazgos de imagen fueron consistentes con pancreatitis mediada por cálculos biliares como la etiología más probable de los síntomas recurrentes. ²

Historia natural

Sin colecistectomía, los pacientes con pancreatitis por cálculos biliares enfrentan tasas de recurrencia cercanas al 30–50%, con un riesgo creciente de pancreatitis grave, colangitis y mortalidad. ^1,3 El riesgo persiste incluso después de episodios leves y no se mitiga solo con esfinterotomía endoscópica. ⁴ La cirugía pancreática previa no altera esta historia natural y puede aumentar la complejidad operativa si se retrasa el manejo definitivo. ⁵

Las opciones de tratamiento incluyen el manejo no quirúrgico continuado, esfinterotomía biliar endoscópica o colecistectomía. Las estrategias no quirúrgicas se asocian a tasas de recurrencia inaceptablemente altas y no se consideran una terapia definitiva. ³ La esfinterotomía endoscópica por sí sola puede reducir el cólico biliar, pero no previene de forma fiable la pancreatitis recurrente. ⁴ La colecistectomía sigue siendo el estándar de atención y se recomendó para este paciente.

Los objetivos principales del tratamiento eran prevenir la pancreatitis recurrente, reducir futuras hospitalizaciones y abordar de forma definitiva la patología biliar subyacente. Se seleccionó un enfoque asistido por robótica para facilitar una disección precisa en el contexto de cirugías previas de la parte superior abdominal y la inflamación crónica, con el objetivo de lograr de forma segura la visión crítica de seguridad. ^6–8

Los pacientes con previa resección pancreática, inflamación crónica o antecedentes de malignidad representan un subgrupo de alto riesgo en cirugía biliar. La colecistectomía asistida por robot puede ser especialmente beneficiosa en estos pacientes, ya que mejora la visualización y la destreza durante la disección. ^7,8 Las contraindicaciones incluyen inestabilidad hemodinámica, incapacidad para tolerar el neumoperitoneo o enfermedad metastásica extensa.

Técnica quirúrgica

Tras la inducción de anestesia general y la finalización de un tiempo fuera quirúrgico, se obtuvo acceso abdominal en el punto de Palmer mediante un trocar óptico, y se estableció el neumoperitoneo. La laparoscopia diagnóstica no mostró evidencia de recurrencia de malignidad. Se colocaron tres puertos robóticos adicionales bajo visualización directa y el robot fue acoplado.

El fondo de ojo de la vesícula biliar fue retraído con cefálico, y el infundíbulo se retrajo tanto por la medial como por la lateral. El peritoneo que cubre la vesícula biliar lateral y el triángulo hepatóquístico se abrió ampliamente mediante electrocauterización gancho. El tejido fibrograso fue eliminado meticulosamente del triángulo hepatóquístico. La vesícula biliar fue diseccionada de la placa quística aproximadamente a un tercio del camino para facilitar la visualización.

Se identificó el conducto quístico al entrar en la vesícula biliar. No se visualizó una arteria quística discreta, lo cual es compatible con una obliteración inflamatoria crónica. Por tanto, no se logró de forma definitiva una visión crítica de la seguridad antes del corte y división del conducto quístico. Después, se extrajo la vesícula de la placa quística. Se produjo una colecistotomía involuntaria al extraer la vesícula de la zona quística, y se evacuaron piedras. La vesícula se extrajo entonces en una bolsa endoscópica para la recuperación. Se confirmó la hemostasis, se realizaron bloqueos bilaterales del plano transverso del abdomen (TAP) y se retiraron todos los puertos.

La colecistectomía tras pancreatitis por cálculos biliares es una piedra angular para un manejo definitivo y está respaldada por sólidas pruebas clínicas y directrices internacionales. ^Sin embargo, la cirugía pancreática previa altera significativamente el panorama quirúrgico. Las adherencias, la anatomía distorsionada y la obliteración inflamatoria de estructuras clave —como la arteria quística— son comunes y aumentan el riesgo de lesión de los conductos biliares. ^5,9

La visión crítica de la seguridad, tal como la describió originalmente Strasberg, sigue siendo la estrategia más eficaz para prevenir la lesión de los conductos biliares durante la colecistectomía. ³ Lograr el SVC requiere eliminar el tejido fibrograso del triángulo hepatóquístico y la movilización parcial de la vesícula biliar fuera de la placa quística. La plataforma robótica puede mejorar la capacidad del cirujano para cumplir estos criterios mediante una mejor visualización y articulación del instrumento. ^7,8

En este caso, primero se realizó una laparoscopia diagnóstica para descartar la recurrencia de malignidad oculta, un paso prudente en pacientes con cáncer de páncreas previo. ¹⁰ La disección robótica permitió una limpieza cuidadosa del triángulo hepatóquístico a pesar de la inflamación crónica y la obliteración de la arteria quística. El conducto quístico fue claramente identificado al entrar en la vesícula antes de la división.

Los datos emergentes sugieren que la colecistectomía robótica puede reducir las tasas de conversión y facilitar una disección más segura en casos complejos, aunque las ventajas definitivas sobre la laparoscopia siguen siendo un área de investigación activa. ^8,9 Este caso apoya el uso selectivo de asistencia robótica en pacientes con pancreatitis recurrente en cálculos biliares y cirugía previa en la parte superior abdominal.

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere en este vídeo ha dado su consentimiento informado para ser grabado y sabe que la información y las imágenes se publicarán en línea.