Robotergestützte Cholezystektomie bei wiederkehrender Gallensteinpankreatitis bei einem Patienten mit vorheriger distaler Pankreatektomie und Splenektomie wegen Acinarzellkarzinom

Rezidivierende Gallensteinpankreatitis ist eine häufige und potenziell morbide Erkrankung, für die eine endgültige Cholezystektomie empfohlen wird, um wiederkehrende Gallenwegskomplikationen zu verhindern und Wiederaufnahmen im Krankenhaus zu reduzieren. Die chirurgische Behandlung kann bei Patienten mit vorheriger Pankreasresektion aufgrund veränderter Anatomie, Verwachsungen und der Sorge um ein Rückauftreten der Malignität technisch herausfordernd sein. Dieses Video zeigt eine robotergestützte Cholezystektomie bei einem 78-jährigen Mann mit wiederkehrender Gallensteinpankreatitis und einer Vorgeschichte einer distalen Pankreatektomie bei Pankreatarzellkarzinom. Präoperative Bildgebung zeigte Cholelitiasis ohne Hinweise auf wiederkehrende Malignität. Eine diagnostische Laparoskopie wurde durchgeführt, um eine okkulte intraabdominale Erkrankung auszuschließen, bevor mit der Cholezystektomie fortgesetzt wurde. Operative Befunde umfassten chronische Cholezystitis und Cholelitiasis. Die robotische Dissektion ermöglichte eine sorgfältige Entfernung von Fibrofettgewebe im hepatozystischen Dreieck und eine sichere Dissektion um die zystischen Strukturen vor der Teilung des zystischen Ganges, im Einklang mit den etablierten Prinzipien zur Verhinderung von Gallenwegsschädigungen. Der Eingriff wurde ohne Komplikationen abgeschlossen. Dieser Fall verdeutlicht die Rolle der robotergestützten Cholezystektomie bei Patienten mit rezidivierender Gallensteinpankreatitis und früheren Pankreasoperationen, bei denen verbesserte Visualisierung und Instrumentengeschicklichkeit die operative Sicherheit in komplexen entzündlichen und reoperativen Umgebungen verbessern können.

Robotergestützte Cholezystektomie; Gallensteinpankreatitis; kritische Sicht auf die Sicherheit; vorherige Pankreasresektion; Cholelithiasis.

Die Gallensteinerkrankung bleibt weltweit die Hauptursache für akute und wiederkehrende Pankreatitis und macht bis zu 40–50 % der Fälle aus. ^1,2 Die aktuellen Richtlinien empfehlen nachdrücklich eine Cholezystektomie nach einer Episode einer Gallensteinpankreatitis, um ein Rückfall zu verhindern, da die nicht-operative Behandlung mit hohen Raten wiederholter Gallenwegsereignisse und erhöhter Sterblichkeit verbunden ist. ^3,4 Während eine laparoskopische Cholezystektomie der Standardansatz ist, bringt eine vorherige obere Bauchoperation – insbesondere die Pankreasresektion – technische Herausforderungen durch Verwachsungen, verzerrte Anatomie und chronische Entzündungsveränderungen mit sich. ⁵

Die robotische chirurgische Plattform hat sich als wertvolle Ergänzung in der komplexen Gallenwegchirurgie etabliert. Verbesserte dreidimensionale Visualisierung, Tremorfiltration und Handgelenksinstrumentierung können eine präzise Dissektion in feindlichen Operationsfeldern erleichtern, was die Fähigkeit zur Erreichung der kritischen Sicherheitserfassung (CVS) verbessern und das Risiko einer Gallenwegsverletzung verringern kann. ^6–8 Dieser Fall zeigt die Anwendung der robotergestützten Cholezystektomie bei einem Patienten mit wiederkehrender Gallensteinpankreatitis und einer vorherigen distalen Pankreatektomie.

Der Patient ist ein 78-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von Pankreas-Acinarzellkarzinom, das 2021 mit einer distalen Pankreatektomie, Splenektomie und partieller linken Nebennierenresektion behandelt wurde. Zu seinen medizinischen Begleiterkrankungen gehörten Vorhofflattern bei Apixaban, insulinabhängiger Typ-2-Diabetes mellitus, Schilddrüsenunterfunktion, Hyperlipidämie und koronare Herzkrankheit. Er erlebte innerhalb eines Zeitraum von fünf Monaten zwei dokumentierte Krankenhausaufenthalte wegen akuter Pankreatitis, mit einer zusätzlichen selbstbegrenzten Episode von epigastrischen Schmerzen, die mit einer Pankreatitis übereinstimmen. Die Querschnittsbildgebung zeigte Cholelitiasis ohne Gallenwegsdilatation oder Hinweise auf ein Rückauftreten der Malignität. Bei rezidiver Gallensteinpankreatitis wurde eine endgültige chirurgische Behandlung gemäß den festgelegten Richtlinien empfohlen. ^3,4

Bei der Untersuchung sah der Patient wohlbehalten aus und war nicht in akutem Stress. Der Bauch war weich und nicht aufgebläht, mit gut verheilten Backbordnarben und einer vertikalen Mittelnarbe von einer vorherigen Bauchspeicheldrüsenoperation. Es gab keine Bauchempfindlichkeit oder Hinweise auf eine Bauchfellentzündung. Die kardiopulmonale Untersuchung war unspektakulär.

Präoperative Computertomographie des Bauches zeigte Gallensteine in der Gallenblase ohne Hinweise auf akute Cholezystitis, Gallenobstruktion oder wiederkehrende Pankreaskrebserkrankung. Bildgebende Ergebnisse stimmten mit einer gallensteinvermittelten Pankreatitis als wahrscheinlichste Ursache wiederkehrender Symptome überein. ²

Naturgeschichte

Ohne Cholezystektomie haben Patienten mit Gallensteinpankreatitis Rückfallraten von etwa 30–50 %, mit einem erhöhten Risiko für schwere Pankreatitis, Cholangitis und Sterblichkeit. ^1,3 Das Risiko bleibt auch nach milden Episoden bestehen und wird nicht allein durch eine endoskopische Sphinkterotomie gemindert. ⁴ Eine vorherige Pankreasoperation verändert diesen natürlichen Verlauf nicht und kann die operative Komplexität erhöhen, wenn die endgültige Behandlung verzögert wird. ⁵

Behandlungsoptionen umfassen eine fortgesetzte nicht-operative Behandlung, eine endoskopische gallenwegs-Sphinkterotomie oder eine Cholezystektomie. Nicht-operative Strategien sind mit unakzeptabel hohen Rückfallraten verbunden und gelten nicht als endgültige Therapie. ³ Die endoskopische Sphinkterotomie allein kann den Gallenkolik reduzieren, verhindert jedoch nicht zuverlässig eine wiederkehrende Pankreatitis. ^{Die 4} . Cholezystektomie bleibt der Standardbehandlungsstandard und wurde für diesen Patienten empfohlen.

Die Hauptziele der Behandlung waren die Vorbeugung einer wiederkehrenden Pankreatitis, die Reduzierung zukünftiger Krankenhausaufenthalte und die endgültige Behandlung der zugrunde liegenden Gallenwegserkrankungen. Ein robotergestützter Ansatz wurde gewählt, um eine präzise Dissektion bei früheren oberen Bauchoperationen und chronischen Entzündungen zu ermöglichen, mit dem Ziel, die kritische Sichtweise auf Sicherheit sicher zu erreichen. ^6–8

Patienten mit vorheriger Bauchspeicheldrüsenresektion, chronischer Entzündung oder einer Malignitätsgeschichte stellen eine Hochrisiko-Untergruppe bei der Gallenwegsoperation dar. Eine robotergestützte Cholezystektomie kann bei diesen Patienten besonders vorteilhaft sein, da sie die Sichtbarkeit und Fingerfertigkeit während der Dissektion verbessert. ^7,8 Kontraindikationen umfassen hämodynamische Instabilität, Unfähigkeit, Pneumoperitoneum zu tolerieren, oder ausgedehnte metastasierte Erkrankungen.

Chirurgische Technik

Nach Einleitung der Vollnarkose und Abschluss einer chirurgischen Auszeit wurde am Palmer's Point mit einem optischen Trokar der Bauchzugang erreicht und das Pneumoperitoneum etabliert. Die diagnostische Laparoskopie zeigte keine Hinweise auf ein Rückfall der Malignität. Drei zusätzliche robotische Ports wurden unter direkte Visualisierung gestellt, und der Roboter wurde angedockt.

Der Fundus der Gallenblase wurde zurückgezogen, und das Infundibulum wurde medial und seitlich zurückgezogen. Das Peritoneum, das über der lateralen Gallenblase und dem hepatozystischen Dreieck liegt, wurde mittels Hakenelektrokauterie weit geöffnet. Fibrofettgewebe wurde sorgfältig aus dem hepatozystischen Dreieck entfernt. Die Gallenblase wurde etwa ein Drittel der zystischen Platte abgetrennt, um die Sichtbarkeit zu erleichtern.

Der zystische Gang wurde identifiziert, der in die Gallenblase eintritt. Es wurde keine diskrete zystische Arteria sichtbar, was mit einer chronisch entzündlichen Obliteration übereinstimmt. Eine kritische Einschätzung der Sicherheit wurde daher vor dem Abschneiden und der Teilung des zystischen Kanals nicht endgültig erreicht. Die Gallenblase wurde dann von der zystischen Platte entfernt. Beim Entfernen der Gallenblase von der zystischen Stelle entstand eine unbeabsichtigte Cholecystoma, und die Steine wurden entfernt. Die Gallenblase wurde anschließend in einem endoskopischen Entnahmebeutel entnommen. Die Hämostase wurde bestätigt, bilaterale transversus abdominis-Plane (TAP)-Blöcke durchgeführt und alle Ports entfernt.

Die Cholezystektomie nach einer Gallensteinpankreatitis ist ein Grundpfeiler der endgültigen Behandlung und wird durch fundierte klinische Evidenz und internationale Leitlinien gestützt. ^1,3,4 Allerdings verändert eine vorherige Bauchspeicheldrüsenoperation die operative Landschaft erheblich. Verwachsungen, verzerrte Anatomie und entzündliche Zerstörung wichtiger Strukturen – wie der zystischen Arteria – sind häufig und erhöhen das Risiko einer Gallengangsverletzung. ^5,9

Die kritische Sichtweise auf die Sicherheit, wie sie ursprünglich von Strasberg beschrieben wurde, bleibt die effektivste Strategie, um eine Gallengangsverletzung während der Cholezystektomie zu verhindern. ³ Das Erreichen der CVS erfordert die Entfernung von Fibrofettgewebe aus dem hepatozystischen Dreieck und eine partielle Mobilisierung der Gallenblase von der zystischen Platte. Die robotische Plattform kann die Fähigkeit des Chirurgen, diese Kriterien zu erfüllen, durch verbesserte Visualisierung und Instrumentenartikulation verbessern. ^7,8

In diesem Fall wurde zunächst eine diagnostische Laparoskopie durchgeführt, um ein Rückfall der okkulten Malignität auszuschließen, ein vorsichtiger Schritt bei Patienten mit vorherigem Bauchspeicheldrüsenkrebs. ¹⁰ Die robotergestützte Sektion ermöglichte eine sorgfältige Räumung des hepatozystischen Dreiecks trotz chronischer Entzündung und Zerstörung der zystischen Arterie. Der zystische Gang wurde vor der Teilung deutlich in die Gallenblase eingetreten.

Neue Daten deuten darauf hin, dass die robotergestützte Cholezystektomie die Umwandlungsraten senken und in komplexen Fällen eine sicherere Sektion ermöglichen kann, obwohl eindeutige Vorteile für das Ergebnis gegenüber der Laparoskopie weiterhin ein aktives Forschungsfeld sind. ^8,9 Dieser Fall unterstützt den selektiven Einsatz von robotischer Unterstützung bei Patienten mit wiederkehrender Gallensteinpankreatitis und früheren oberen Bauchoperationen.

Nichts zu verraten.

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat informierte Zustimmung zur Filmung gegeben und weiß, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.