疑似慢性感染性缝合窦切除术

第一章

你好，我叫埃里克·保利。我是宾夕法尼亚州赫尔希宾夕法尼亚州立大学赫尔希医学中心的外科教授。今天我们将做一个相对常见的手术，信不信由你，虽然技术难度不大，基本上就是切除我们认为是慢性感染的缝窦。我们经常看到这种情况。任何异物被放入腹壁时，都可能导致感染。缝线材料在手术后常常会感染，无论是简单的筋膜闭合还是疝气修复手术。所以一年里会遇到几次，我们会遇到腹壁有慢性感染缝线的人，需要拆除。我们今天的病人是一位65岁的老人，我大约两年前认识的。2010年，她接受了左侧DIEP皮瓣重建乳腺恶性肿瘤。当时，她主要的主诉是左下腹部的隆起。她说她骑健身自行车时感到突然的疼痛和“啪”的一声，下腹部有个隆起。她被转诊给我，评估大家认为可能是疝气的情况，我也以为那会是疝气。我们给她做了扫描，发现她确实有多个中线切口疝气，还有一个突出，还有DIEP皮瓣取出处的后鞘缺损。但这些都不是问题所在。在耻骨上方，她有积液、一些炎症和一些滞留。所以我们当时认为这很可能是某种创伤性事件。也许她拔掉了用来固定网片的永久缝线，导致自己血肿，事情会好转。我们期待地跟着她，她似乎表现得很好。但现在，两年后，在我第一次见到她之后，她又回来找我了。她说她一直有那个部位的疼痛问题。该区域最终肿胀减轻，但她从腹壁开始有分泌物。我们在诊所见到她时，她有一处区域是开放的，部分结痂了。复查显示，似乎有少量液体积聚，一直延伸到筋膜层面。重新考虑最初的故事，这可能是慢性缝线感染的初步表现。接下来我会给大家看我们手头的两张CT扫描，这些扫描显示了该区域随时间的发展。但我们今天的目标是切除整个区域，一直切除到筋膜处，去除任何看起来可能是缝合材料的部位，同时确认这些感染不会沿着网膜的角落或末端扩散，也不是非常可疑或低级别的网状感染。这是我们今天患者的CT扫描。2010年，她再次接受了左侧DIEP皮瓣手术，并用网片重建。2022年秋天，我遇见了她，当时她骑动感单车后左腹股沟区域出现了肿块。这是我2023年第一次见她的扫描，腹部壁有一个疝气引起的隆起。她中线还有一个疝气，所以上腹部有多处中线疝气。然后你还能看到DIEP皮瓣的后果，后鞘有脂肪，下面有非常隆起的肌肉。这里有后鞘损伤。不过，她主要的问题所在，就在这里。那是我第一次见到她的时候。皮下组织有搁突和炎症。根据这个故事，以及她说这发生在创伤之后，我们最初的想法是她可能拔掉了用来固定网片的Ti-Cron缝线，导致腹部壁形成了一个小血肿。我观察了她几个月，大部分时间那个区域都消失了。不幸的是，基本上在我第一次见到她一年半后，我有了这些画面，她又回来了。实际上，距离我第一次见她已经快两年了，她又回来了，所以这是她目前的扫描结果。问题还是存在。她下腹部总有一小块隆起，但实际上是通过皮肤表面排出的。你现在可以看到，这个腔体的下部，现在与皮肤表面相连。皮肤下积聚了少量物质。然后这个区域会向上延伸，直到该区域的前腹壁筋膜水平。所以我们担心如果她真的拉伤了缝线，那个区域感染了，这可能是缝合脓肿或腹壁异物。所以我们今天会削减这片区域，拆除整个区域，包括任何需要拆除的筋膜。

第二章

我重新看了她的扫描。是的。起初我以为它是往上升的。大概是这样......你可以看到皮肤的凹陷。这里有一点脓肿，然后它会稍微往外侧移，距离这个点不到两厘米。所以我不确定是不是经筋膜缝合。故事大致朝那个方向发展。所以目标是找到这根基底的东西。而且感染缝窦的情况非常典型。是的。它会流血，结痂，我会好一会儿，然后放水结痂，接着我又会好一阵子。有时候你甚至可以在诊所里自己挖出来。比如如果它们在引流，你只要伸个小抓手进去，猛拉一下，缝线就会一堆出来。但这次，她没有来诊所，因为那种感觉有点让人感到疲惫。有时候，当你做扫描时发现它会追踪某个方向，比如在诊所里挖出来并不总是件容易的事。

第三章

[无对话。]

第四章

你们有培养棉签吗？我有。太棒了。等等。我只是想确保我们有个。然后我们再买一辆Allis。不错。

第五章

好，继续。坚持过那些东西。所以我们要把整个皮肤和疤痕都切开。这与其说是外观如何呈现，不如说我们想追踪它到底去了哪里。而且那些东西看起来也挺难看的。然后我们会用一点Allis的手法，把它抬起来抓起来，追踪它。同样，这总是更容易找到感染者的起点。因为当它被感染时，你只需要跟着脓液走，就像《哈利·波特》电影里说的，“跟着蜘蛛走”。好，让我看看能找到什么。我来拍张照片。再提醒一下，从这个位置开始它既有向下也有向上，但大多数时候它有点侧向，好吗？那我们看看能找到什么。这里有点本地液体。你觉得这种情况在哪种缝合线中更常见？什么样的缝线材料可能出现这个问题？你怎么看？编成辫子。编织缝，或者我们所说的多丝缝合。是的，为什么会这样？因为有好几根细丝，形成了细菌喜欢的缝隙。是的，细菌喜欢它们。但我是说，那到底是什么？我是说，好吧，细菌。细菌，像很多东西一样，但身体通常能清除它们，对吧？有洞吗？网片或缝线会不会有一个小到细菌能进入的孔？但我觉得大致就是这个方向。嗯哼。细菌能进入，但巨噬细胞不能？你是说细菌，我会做直角。你的意思是细菌比巨噬细胞小？我觉得不行。你不会是这么说吧？不。细菌和巨噬细胞大小相同吗？我觉得更多是关于环境，比如制造小口袋，而不是因为无法进入。细菌能制造什么来让它们隐藏起来？毒力因素？直接把它剪下来。胶囊？他们做了......？糖蛋白？是的，那有名字吗？叫什么名字？是的。一部电影。是的，生物膜。完全正确。所以细菌可以制造生物膜，有些细菌会形成生物膜。生物膜则是蛋白质和糖胺聚糖，它们能让它隐藏并逃避吞噬作用。我觉得没什么大不了的。这或许是个好办法。是的，确实有一小段通道朝着檐板方向延伸。记住她的筋膜会是正常的，但因为TRAM的关系，她会——我要一瓶DeBakey，谢谢。她会缺少一些我们认为正常的元素。然后最近十月、十二月这里曾有过一个脓肿，后来排出了。所以这其中有些只是残留的脓肿腔。我们会继续努力。我能要个小的，像Senn那样吗？我们正在往下查。是的，我们往底下说吧。给我来杯森恩吧，拜托。我没有Senn，我有S。你也可以直接用带齿的拾音器抓取。直接拿那边的剥皮器就行了。但细菌也比巨噬细胞小，好吗？是的。所以细菌能进入某个部位的尺寸限制，而巨噬细胞不能，大约是10微米。好的。所以如果物体之间的间距小于10微米，细菌进入后可能会有清除能力的问题。好的。但显然，生物膜也会增加这种可能性。好，我们就保持这个，基本上是直线往下。我们就沿着那个方向一直往下走，好吗？我们会继续往下走。我们会一直沿着它往下走，直到看到筋膜。别往上拉，别把它拉破。你还想再来一个Allis吗？不错。再说一次，你看，那是前腹壁筋膜，好吗？所以我们就要围绕这个情况工作。我们先来看看能看到一些正常脂肪的地方，先把正常脂肪处理掉。我们会清理的。这只是周围形成的一层疤痕和外皮，是感染和多次排液过程中形成的。嗯，好吧。我们会下去的。那可能是前筋膜部分出现了微微的色调。她这里的皮下脂肪不多，所以我们不想在筋膜上戳洞。我们就把这当作起点吧。好吧，我喜欢这个。我们就绕路来。好吧，我觉得这很正常。我不确定。不，我觉得那大概只是......我觉得没什么。疤痕和其他问题。没错。我们来梳理一下，如果看到一堆瘾君子的东西出来，我们就说，哦，那可能是传单的一部分，我们也可以，我也可以在这里仔细分析。不，里面什么都没有。但如果我们决定认为有，我们总可以从那个点追踪它。但我觉得，当你抬起来时，在我看来，这大多是沿着那个方向发展。还有哪些缝线更可能出现这种情况？因为Vicryl缝线是多丝的，我从没从别人身上拔过Vicryl脓肿。你是指永久性还是非永久性？是的，永久性和可吸收。那么Vicryl是永久性的还是可吸收的？这是永久的。它是可吸收的。可吸收。它是可吸收的，所以我从没见过用它长脓肿，好吗？大约六周后症状会消失。永久的。永久就是永久的。永久缝线在大脑里并没有你想象的那样。因为你是三年级学生，你会想到永久缝线，我们把它放在那里，是因为我们希望东西能永久连接在一起，这正是永久缝线的作用。但永久缝合的问题是它几乎失去了所有的拉伸强度。是的。就像它作为一个结构还在，但失去了所有的拉伸强度。所以你会有一个结构，永久性地不做任何事情。所以我们继续往下追查。是的。有时候你会突然感觉到异物，而我还没什么感觉。我们继续往下努力，再拿那个小牵开器。我们先清理一下底部边缘，它看起来大多只是普通脂肪。我们就继续往这个方向努力。是的。为了维持紧张感，它失去了所有的完整性。所有的拉伸强度都消失了，但它依然存在。所以真的会有，你知道吗，你会需要它做什么？那有什么意义？答案其实就是不多，好吗？所以很少有人会说，你一定要用永久缝合线。用途非常少。就像普通外科一样，你知道，把网片固定在腹壁上，这个网片会自己固定并永久存在，这其实不太合理。所以这里的缝线是她TRAM襟翼的某个部位造成的。要么是筋膜闭合，要么是网状闭合。而且，它可能不需要永久存在。卡扣会增加感染率吗？比如手术夹？比如胆囊切除术之类的？是的。其实也不是，因为你知道，没有什么重大的外来物质，比如异物对金属的反应非常不同。是的，这和异物对......比如她有......缝合线。上腹像血管一样......没错。里面有一些小片段。是的，我要一瓶德贝基。是的，你说得对。如果你看CT扫描，她有一堆夹子，是从那里分开肌肉做TRAM皮瓣的。我们还应该指出，这位患者有多处疝气，对吧？我们到底要做什么？什么都没有。什么都没有。为什么？因为感染由此传播。嗯，因为......同一时间。没错，第一，她有活跃感染。是的。比如一边做疝气修复，一边有活动性腹壁感染，而我们现在做的手术其实可以比较轻微的门诊手术。我实际上能看到这一切之下。所以这整层。斯卡帕的。我觉得只是斯卡帕的。对，那是前腹壁筋膜。所以超过这个数值的都不可能是原因。这很可能只是一个非常成熟的斯卡帕层，这也是我们在该位置所预期的。而且，我觉得里面什么都没有。所以我建议你从这里开始，当你穿过时，我们会确保不会经过某种鼻窦通道。我没看到什么。我们现在回到这里，继续往这个方向努力。好，我们把它抬起来，只要明白那个粘在斯卡帕背上的那部分，好吗？如果我们把它放上去，但没发现任何异物，我们怎么办？我不知道。只要清创就行。继续，我想。继续找。继续寻找是个不错的答案。比如什么？好的。我们还是换个地方看看吧。继续找。是的，肯定的，继续找别的地方。那如果你还是找不到呢？如果你已经尽职调查，并且很确定你沿着这条区域往下走，没看到什么异常，你就把你移除的部分寄过去。你猜怎么着？病理学人员经常在切开这些东西时，发现一些东西，然后说，嘿，里面有东西。理查森。你知道吗？我们会说，是的。所以我想我们会继续往下走。我想说事情大致是往这个方向走，好吗？我们要去......没错。我只是感觉到它的发展方向。我觉得这有点像是朝着一个方向发展。所以这又是我认为Scarpa的层次。伤痕很重，伤痕很重。呃。是的，请讲。同样，当你遇到它时，我们会去看看。我们看到任何通道或鼻窦了吗？没有，什么都没有。好的。里面什么都没有。我们往那个方向走。这是脓肿在扫描中实际出现的方向。它有点往内侧，稍微低于皮肤开口的位置。德贝基明白了。我们找到了它的血液供应。我们现在只能一步步走过去，确保我们认为自己已经足够深度。当感染活跃或鼻窦开放时，这个方法之所以很方便，是因为你可以用一个小探头直接插入管道，沿着金属探头一直往下探到你认为需要的位置。但没那么幸运，这条路自己关闭了。我经常不会给这些人用抗生素治疗，因为我会接受德贝基，因为我其实希望在我们做的时候能有点消耗精力。这些是小型浅层上腹血管。我再来一杯德贝基。你们有领带、夹子之类的东西吗？不做也没关系。毕竟是表皮，应该没问题。也许不是。我们会选一个直角。我们要一条维克里尔领带。用力拉。好，我们绑起来。只是一条免费领带。你可以剪掉针头。所以目标是先找到脓肿，然后再观察有没有类似的尿道或其他东西从脓肿上出来？嗯，我的意思是，通常这些器官像她的一样多次形成又消失，通常会有类似瘘管的结构，这是一种上皮器官和另一个上皮器官之间的通信。可以想象成肠皮瘘。你知道，通常如果他们像某些人那样开合，每次都走同样的路线。好的。一旦它找到出口一次，就会顺着那条路走。所以大多数情况下，当你看到这样的鼻窦时，它是主窦。它一直从同一个地方反复排水。所以通常当你发现这个问题时，你会慢慢往下查，最终找到问题的根源。本，现在这一切对我来说感觉很柔软。

第六章

我在这里没有其他明显的感觉。这将是斯卡帕的。等我们完成这段后，还得再仔细检查一下，确保没有像光板那样遗漏的东西。但我还没见过我们穿过鼻窦或鼻窦。看起来像是一些看起来很温和的脂肪。是的，那只是斯卡帕和疤痕。这只是脂肪和疤痕。好的，那就作为标本的一部分。那叫什么？标记为缝合窦。缝合窦性心律。没错。我们现在拿一些小牵开器。

第七章

这就是你的外斜肌。看看这里。好吧，我再来一杯陆军海军。嗯哼。好，那我们怎么知道那是外斜肌？因为它在斯卡帕的筋膜下面。抓住，抓住这家伙。所以它归在斯卡帕的底下。外斜肌纤维会不会沿着特定方向走？它们会往一个方向走，内部则往相反方向走。那外部接口该往哪边走？哦。手插口袋，手插口袋。手插口袋。好，手插口袋。好的。所以这些纤维会被放进口袋里。没错。这就是外斜肌。那是腹壁最前端的一层。那是肌肉层。没错。永久的。所以现在我们所做的就是，真的就是感受。比如我们感觉到了什么？我们能感受到什么陌生或本土的东西吗？那里有点东西。我们得调查一下。我感觉到的可能是你的领带。看起来是这样。没错。这里有个东西。你能帮我查一下吗？是的。我明白你的意思。是的，就在外斜筋膜上。这也符合我们之前的想法。那我们就看看这里，看看我们看到了什么。放松一下。有时候就是，你知道，我们已经绕过了那个小容器，但我觉得那就是那个地方。现在拿些牵开器。再拿个小牵开器。我会把那个人给你留着。等一下。这全是斯卡帕的。是的，让我从下面拿这个。是的。好，我们抬头看看。那是你的领带吗？那就是你的领带。所以我唯一能感觉到的异物，就是我们刚刚放进去的那个。我们还用了一块Vicryl，这样即使感染了，因为我们认为这是一个感染的场地......我们不会因为这里留下一针而失眠。你能帮我拿着这个吗，然后本，你来处理这个。我来拍张照片。我选择多做一点挖掘的地方，是扫描时我们说“嘿，它会往这边或那边走，对吧？”我们从皮肤表面知道，它有点向上延伸，那就是斯卡帕的痕迹。而且，因为你要找的是永久性缝线，通常周围会有小蛀牙和反应。所以当它们显而易见时，就是显而易见。当他们不在时，他们就没有。而且，这里也没有什么特别明显的地方。我会做一个直角。这点保持表面。嗯，挺好。继续坚持下去。没错。那就是那道疤。是的，很好。好吧，行。这正是我想确保我们更彻底调查的领域。所以，请坚持下去。嗯，好吧，行。现在让我们来看看。你给我带了个Rich？其实那会太大。我们没事。是的，也许这里面有点什么。请从我左手拿这个。你可以通过。没有。而且，她TRAM留下的疤痕显然在上面，所以你要确保不会觉得，有时候这只是冰山一角，实际上是网状物感染，并且感染正在向网片蔓延。但我没有，我根本感觉不到那里有什么东西。感觉一切都很正常，没问题。所以我觉得我们可以带着这个走。是的。这小东西可以跟我们一起走。但我觉得里面没什么实质的。标本多一点。好的。好了，给你。好，把所有东西都拿出来。我们再在这里做最后一次快速的摸摸。那是我们之前检查过的小穿孔。你真的能看到。我不认为那是人造结构。你看到那东西穿过来，有个裂缝......那是一根小穿孔血管，穿过肌肉裂口。是的。没什么，没什么。我没有其他明显的感觉。你也想快速摸摸那里吗？所以很明显，如果你在抓取那个东西时做得很彻底，异物就在里面，我就不觉得有义务把它打开去摸。然后问题是，你想怎么处理这件事？带着伤口？我们要点灌溉。我会分层封闭。我觉得没问题。我觉得我们不需要把它打包开。你想用几条尼龙在皮肤处松松地封闭吗？是的，我们可以这么做。听起来很棒。所以有时候这些体验非常令人满足，你会觉得，哈哈，就是这样。就是这样，没错。没错。我们也可以把它关上，然后再留大约四分之一英寸的空间。没关系。让她几天后把它取出来。是的。我对此没意见。没错。好的。太好了。

第八章

2-0, 3-0, 4-0.然后我们再加一点四分之一英寸的Nu Gauze。2-0 维克里尔，3-0 维克里尔，4-0 莫诺克里尔。我不确定，你会用2-0来结束斯卡帕斯的比赛吗？是的。谢谢。所以那是Scarpa的那层重新拼接起来，你知道我们在哪里工作，基本上是在她的腹股沟管上方，对吧？这是她的ASIS，她的隐私隔间就在这里。所以就像这些东西重新组装时，你可以留下一点尾巴。没错。对不起。没关系。现在我们会以3比0获胜。放几个......广告？所以当你说到哪里闭合时，问题不是表层，而是你要闭合哪层筋膜和肌肉，这样才能引流？嗯，是的，我的意思是，通常我们不会担心要关闭哪些层。我们只需要封好一层，对吧？是的。如果是腹股沟疝，我们会先闭合外斜肌，然后闭合Scarpa疝，再缝合皮肤。大多数人通常分三层。你想要这条尾巴吗？没关系。没错。不过这里需要考虑的是，理论上这是感染伤口，对吧？那里有缝合窦，我们推测中间某个小感染的异物。所以我们，嗯，我们冒着一点风险，去缝合伤口。我们可以把它开着，直接把东西装开。好的。一切都会好起来的。她不会被感染。但这也涉及大量伤口填充，外观效果不会特别好。所以你也必须考虑这些因素。另一种选择是像我们现在这样，在这里那里缝几针，让层次大致拼合。我们没有正式封闭那层下层，比如说这些都是间断缝合。所以如果你有点胆小，在下面积攒，最终你会找到出路的。好的。但我们还要做的是，在皮肤上松松地缝几针，中间填充。我们会留下一点灯芯。好的。她大概48小时后会把它取出来。这样任何垃圾都能排出。你想放4-0吗？我本来打算把它装进去，然后把4-0缝合起来。我对此没意见。没错。这大概是好事。剪刀。想剪掉那个，就这样。就在这里？是的。请4-0。是的，就是这样。是的。是的。我就开着吧。给你。没错，就从这里开始。只是不要把它缝到原位。那会很刺激。48小时内打电话会很棒。是的。所以这里的目标显然是让伤口护理对患者来说相对简单，不需要她做太多事情。你可以删掉那个。是的，就是这样。如果你完全敞开，只打包，理论上她一天得换好几次。是这样吗？是的，如果我们决定，是的，让她换衣服，做湿式到干式包装，一天两次。是的，你得用纱布扎进去，你知道，你看伤口，你会说，哦，这是个小伤口。这听起来并不难，但你知道，并不是每个人都像你一样习惯打包。你知道吗，让一个人感到恶心的东西，并不一定会让另一个人感到恶心，而且......确实如此，是的。你知道，显然有些人有帮助，有些人没有。有些伤口病人看不到。我是说她能看到这些，也不难。但你显然能理解有些伤口是......够不着。够不到，对吧？你从这里去不了那里。所以如果你想让伤口有效填塞，他们就需要一位来访护士。所以，我们是否应该关闭它，还是保持开放，是有多种因素综合考虑的？这并不像以前那样，如果腹壁上有脓液流出来，那情况就完全不同了。我们不会关闭这件事。虽然我猜我们刚取出的那东西里可能有细菌，因为它是缝合窦，但我对这里的污染程度并不太满意。明白吗？Dermabond？不，我们就这样保持。只是个小飞机跑道。你还想要更多本地的吗？是的，我们会再给一些本地的。你会在皮肤高度切开，但不能做皮肤活检。好的。还有本地的吗？我们快收尾了，只会加点本地味，然后就结束了。谢谢。没错。我们在那里做了一点神经切除术，可能也能缓解这个部位的疼痛。我们会在本地多拿一点，你总共有30个？太棒了。再给他一些。所以你看，他在那里吸气，因为这里有这些浅层上腹静脉。他想确认自己没进去再注射。没错。注射。好的。那是......太好了。好了，全部30人。好的。我们用干纱布。还是你得给我们干纱布敷料？一个小飞机跑道。

第九章

所以手术进行得很顺利。你知道，这些通常都是相当简单的手术。我们在处理的区域没有发现明显的缝合线，但也没有真正破坏原有的通道。所以我们送去病理科的样本，还得等看看他们会不会在那条通道里发现一点异物。我觉得很重要的是，如果你在做这件事时找不到明显的异物，你必须确保周围没有遗漏什么。所以你看到我们花了几分钟寻找，确保没有遗漏其他区域。我认为另外，考虑到患者腹壁有嵌体网格，你需要确保没有明显或暴露的网膜，而这次情况没有。所以我们以后再看看病理结果如何。区域会很拥挤，希望能关闭。我对这位患者的最终目标是修复她的疝气，虽然现在疝气很烦人，但希望能在没有活跃引流鼻窦的情况下完成。今天我们有一位学生陪同我们进行手术。我们是一家学术教学医院，所以经常有学生来。你知道，当我在手术室和学生交流时，我们会试图让他们理解各种各样的事情。部分内容是基础解剖学，部分则是对材料科学的理解。你知道，很多都是作为外科医生的思维方式。你知道，我们考考别人不是为了让他们觉得自己笨，而是帮助他们明白，他们其实知道的比他们想象的要多得多。所以很多问题都是让她探索自己的知识，思考知识中有哪些空白，这其实是低压力的测验，帮助大家理解我们在做什么。你知道，这个程序其实没有太多技术步骤。我们主要是切除我们认为感染的缝合窦。不过，你知道，我们会问人们手术的步骤，或者为什么要做具体的部分。如果你在手术室里，有人问你问题，我是说，你会觉得压力很大，但关键是你在那里学习。你知道，你是学生，你付钱是为了学习。有人试图用苏格拉底式的医学知识方法来教你。