Excisão do Sutural Sutural Sumaial Crônico Suital Infectado Suital

CAPÍTULO 1

Oi, meu nome é Eric Pauli. Sou Professor de Cirurgia no Penn State Hershey Medical Center, em Hershey, Pensilvânia. Hoje vamos fazer um procedimento relativamente comum, acredite se quiser, embora não seja o mais desafiador tecnicamente, que basicamente é a excisão do que acreditamos ser um sutura crônica infectada no seio nasal. Vemos isso com certa frequência. Sempre que um corpo estranho é colocado na parede abdominal, pode resultar em uma infecção. Frequentemente, os materiais dos pontos ficam infectados após procedimentos, seja em um simples fechamento fascial ou em um procedimento de reparo de hérnia. E assim, algumas vezes por ano, encontramos alguém que tem um pedaço de ponto na parede abdominal que está cronicamente infectado e precisa ser removido. Nosso paciente de hoje é um homem de 65 anos que conheci há cerca de dois anos. Em 2010, ela passou por um retalho DIEP do lado esquerdo para reconstrução de uma malignidade da mama. Naquela época, sua principal reclamação era um volume no quadrante inferior esquerdo. Ela disse que estava andando de bicicleta ergométrica, sentiu uma dor repentina e um estalo, e tinha um volume na parte inferior do abdômen. E ela foi encaminhada para mim para avaliação do que as pessoas achavam que provavelmente seria uma hérnia, e eu também achei que seria uma hérnia. Fizemos exames e ela tinha múltiplas hérnias incisionais na linha média, além de um volume e um defeito na bainha posterior onde o retalho DIEP foi retirado. Mas esses não eram o problema. Na região suprapúbica imediata, ela teve acumulação de líquido, alguma inflamação e algum arranhamento. Então, pensamos na época que provavelmente foi algum evento traumático. Talvez ela tivesse puxado um dos pontos permanentes usados para fixar a malha na parede abdominal, causado um hematoma a si mesma, e as coisas se resolvessem. Seguimos ela esperando algo, e ela aparentemente se saiu bem. Mas agora, dois anos depois, depois que a conheci, ela voltou para me ver. E ela disse que estava com problemas contínuos de dor nessa área. A área eventualmente ficou menos inchada, mas ela teve drenagem na parede abdominal. E quando a conhecemos na clínica, ela tinha uma área aberta e parcialmente com crostas. Imagens repetidas demonstraram o que parece ser uma pequena coleção de fluido que desce até o nível da fáscia. Então, repensando a história inicial, essa pode ter sido a apresentação inicial de uma infecção crônica de pontos. Então vou mostrar as duas tomografias que temos, que demonstram a progressão dessa área ao longo do tempo. Mas nosso objetivo hoje é basicamente excisar toda a área, ir até a fáscia, remover qualquer coisa que pareça material para sutura, e também confirmar que isso não vai até o canto ou a ponta da malha que está no lugar, e que não é uma infecção suspeita ou de baixo grau na malha também. Esta é uma tomografia computadorizada do nosso paciente hoje. Novamente, em 2010, ela passou por uma retalha DIEP do lado esquerdo, que foi reconstruída com malha. E no outono de 2022, conheci ela quando ela desenvolveu um volume na região inguinal esquerda depois de andar de bicicleta ergométrica. Esse é o exame inicial que conheci com ela em 2023, onde há um volume na parede abdominal aqui devido a uma hérnia. Ela tem outra hérnia na linha média, então várias hérnias na linha média na parte superior do abdômen. E obviamente, você pode ver a consequência do retalho DIEP, com gordura na bainha posterior e um músculo muito volumoso abaixo. Há uma quebra da bainha posterior aqui. A área onde ela teve seus principais problemas, porém, é bem aqui. Foi quando eu a conheci pela primeira vez. Há encalhamento e inflamação nos tecidos subcutâneos. E com base nessa história, e no fato de ela ter dito que isso aconteceu após um trauma, nosso pensamento inicial foi que ela talvez tivesse puxado um dos pontos Ti-Cron usados para segurar a malha no lugar, e causado um pequeno hematoma na parede abdominal. Observei ela por vários meses e, na maior parte, a área desapareceu. Infelizmente, basicamente um ano e meio depois que a conheci e tive essas imagens, sabe, ela volta. Na verdade, já faz quase dois anos desde que a conheci ela voltou, então aqui está o exame atual. O problema meio que permanece. Ela meio que sempre teve uma pequena área de protuberância na parte inferior do abdômen, mas na verdade ela drenou pela superfície da pele. E agora você pode ver que a parte inferior dessa cavidade agora se comunica com a superfície da pele bem aqui. Há uma pequena quantidade de coisa acumulada sob a pele. E então essa área realmente segue para cima, seguindo para cima em direção ao nível da fáscia da parede abdominal anterior nessa região. Então, nossa preocupação é que, se ela puxou um ponto e essa área ficou infectada, isso represente um abscesso de sutura ou algum corpo estranho na parede abdominal. Então, vamos reduzir essa área hoje, removendo todo esse terreno, até e incluindo qualquer fascia que precise ser removida.

CAPÍTULO 2

Revisei o exame dela. Sim. E inicialmente achei que isso subia um pouco. É meio que... Você pode ver a marca da pele. Tem um pequeno abscesso aqui, e então fica a menos de dois centímetros desse ponto e vai levemente para o lado. Então não tenho certeza se é tipo um ponto transfascial ou o quê. Meio que vai nessa direção. Então o objetivo é encontrar aquilo que está na base disso. E a história é muito clássica para um sutura sinusal infectado. Sim. Ela drena, faz crostas, fico bem por um tempo, depois escorre e faz crosta, e depois fico bem por um tempo. E às vezes você pode simplesmente desenterrar na clínica. Se eles estão drenando, você só coloca um pequeno pinça ali, puxa e um monte de ponto sai. Mas isso, ela não veio à clínica, onde tem sido ativamente desgastante. E às vezes, quando você faz um exame e vê que ele acompanha alguma direção, como se cavar na clínica nem sempre fosse a coisa mais fácil.

CAPÍTULO 3

[Sem Diálogo.]

CAPÍTULO 4

Vocês também têm um swab de cultura disponível? Eu tenho. Incrível. Espera. Só quero ter certeza de que temos um. E aí vamos pegar um Allis. Legal.

CAPÍTULO 5

Certo, sim, continue. Só aguente isso. Então vamos colocar a pele inteira e a cicatriz. Isso é menos sobre a cosmose de como isso vai aparecer, e mais sobre o fato de querermos rastrear tudo até onde ele vai. E também essa coisa parece bem feia mesmo. Aí colocamos um pouco de Allis nele, levantamos e pegamos e seguimos atrás. Novamente, e isso sempre é um pouco mais fácil, pelo menos para descobrir onde elas começam quando as pessoas estão ativamente infectadas. Porque quando está ativamente infectado, você só segue o pus, como dizem naquele filme do Harry Potter, "Siga as aranhas." Ok, deixa eu ver o que conseguimos encontrar. Vou fotografar. De novo, só para lembrar que a partir desse ponto vai meio que para baixo e superior, mas na maior parte do tempo vai um pouco para o lado, ok? Bem, vamos ver o que conseguimos encontrar. Um pouco de líquido lá do local. Que tipo de pontos você acha que isso é mais comum? Que tipo de material para pontos provavelmente terá esse problema? O que vocês acham? Trançada. Trançado ou o que chamamos de sutura multifilamento. Sim, por que isso? Porque tem vários filamentos e cria fendas que as bactérias gostam. Sim, bactérias gostam delas. Mas quero dizer, o que é isso? Quer dizer, então, ok, então bactérias. Bactérias, como muitas coisas, mas como seu corpo geralmente consegue eliminá-las, certo? Tem um buraco? Uma malha ou ponto pode ter um buraco tão pequeno que uma bactéria possa entrar? Mas acho que vai mais ou menos nessa direção. Hum. Que uma bactéria pode entrar, mas um macrófago não? Você está dizendo que bactérias? Eu vou pegar um ângulo reto. Você está dizendo que bactérias são menores que os macrófagos? Acho que não. Você não está dizendo isso? Não. Bactérias e macrófagos têm o mesmo tamanho? Acho que é mais sobre o meio ambiente, criar pequenos bolsos, do que simplesmente não conseguir acessá-lo. O que as bactérias podem produzir para permitir que se escondam? Fatores de virulência? Só corta isso. Cápsulas? Eles fazem um...? Uma glicoproteína? Sim, isso tem nome? Como se chama? Sim. Um filme. Sim, um biofilme. Exatamente. Então, bactérias podem formar, algumas bactérias produzem um biofilme. E um biofilme são proteínas e glicosaminoglicanos que permitem que ele se esconda e escape da fagocitose. Não acho que isso seja nada. Isso pode ser algo. Sim, novamente, há um pequeno trecho que vai nessa direção em direção à fáscia. E lembre-se que a fáscia dela vai estar, quero dizer, ela tem fáscia normal, mas por causa do TRAM, ela vai - Vou querer um DeBakey, por favor. Ela vai sentir falta de alguns elementos do que consideraríamos normal. E então houve um abscesso aqui em um momento recente em outubro, em dezembro, que meio que drenou. E parte disso é apenas a cavidade residual do abscesso. Vamos continuar trabalhando nosso caminho. Posso ter um pequeno como Senn. Descendo. Sim, vamos até o final aqui. Me dê um Senn em vez disso, por favor. Eu não tenho o Senn, eu tenho o S. Você também pode simplesmente pegar com um captador dentado. Só pegue os skinners ali. Mas bactérias também são menores que os macrófagos, ok? Sim. Então existe um limite de tamanho para uma bactéria entrar em algum lugar e um macrófago não, e é em torno de 10 micrômetros. Ok. Então, se o espaço entre as coisas for menor que 10 micrômetros, você pode ter um problema com a capacidade de eliminar uma bactéria se ela entrar ali. Ok. Mas obviamente o biofilme, sabe, também aumenta essa probabilidade. Ok, vamos manter isso aqui, isso vai basicamente direto para baixo. Vamos continuar indo direto para contornar isso, ok? Vamos continuar descendo. Vamos seguir até chegar à fáscia. Leve com esse puxão para cima, não rasgue. Quer outro Allis? Legal. E de novo, quando você vê, olha, essa é a fáscia da parede abdominal anterior bem ali, ok? Então vamos trabalhar, vamos contornar isso. Vamos para uma área onde possamos ver um pouco do normal, vamos tirar a gordura normal do caminho. Vamos sair. É apenas uma camada de cicatriz e casca ao redor que se formou durante a infecção e depois drenou várias vezes. Sim, ok. E vamos descer. Isso provavelmente vai ser um pouco tingido ali em cima. Ela não tem muita gordura subcuçura aqui, então não queremos fazer buracos na fáscia. Vamos, vamos usar isso como ponto de partida. Vamos sim, gostei disso. Vamos só tentar nos adaptar. Ok, acho que isso é normal. Eu não, não tenho certeza. Não, acho que isso provavelmente é só... Acho que não é nada. Cicatriz e outras coisas. Sim. Vamos, vamos, vamos analisar isso e, se virmos um monte de coisas de viciados saindo, então vamos dizer, ah, isso pode ter feito parte do tratado e sempre podemos desmontar aqui. Não, não tem nada aí. Mas se decidirmos que achamos que existe, sempre podemos traçar a partir daquele ponto. Mas acho que, novamente, enquanto você levanta, para mim isso parece que está indo mais naquela direção. Quais outros pontos poderiam ter mais probabilidade de fazer isso? Porque o ponto de Vicryl é multifilamento e eu nunca, jamais, tirei um abscesso de Vicryl de ninguém. Você quer dizer como permanente versus não permanente? Sim, permanente versus absorvível. Então o Vicryl é, é permanente ou absorvível? É permanente. É absorvível. Absorvível. É absorvível, por isso nunca vi abscesso com ele, ok? Passa em cerca de seis semanas. Permanente. Permanente é permanente. O ponto permanente não faz o que você pensa que faz no seu cérebro. Como você é um estudante do terceiro ano, você pensa que sutura permanente, colocamos ali porque queremos que as coisas fiquem unidas permanentemente, e é isso que a sutura permanente faz. Mas o problema com o ponto permanente é que ele perde quase toda a sua resistência à tração. Sim. Como se ainda estivesse lá como estrutura, mas perdeu toda a sua resistência à tração. E assim você tem uma estrutura ali permanentemente sem fazer nada. Então, novamente, estamos apenas continuando a acompanhar isso. Sim. Às vezes, você pode sentir de repente um corpo estranho e eu ainda não sinto nada. Vamos continuar descendo para pegar aquele retrator de novo. Vamos apenas limpar essa borda de baixo, que parece ser basicamente gordura normal. Vamos continuar seguindo nessa direção. Sim. Perde toda sua integridade para manter a tensão. Toda a resistência à tração desapareceu, mas ainda assim, ela ainda está lá. E então tem realmente uma dúvida, sabe, para que você precisaria disso? Tipo, qual é o propósito disso? E a resposta é realmente não, não muito, ok? E por isso há poucas coisas em que acho que as pessoas diriam: ah, você definitivamente deveria manter isso unido, tipo, você deve ter sutura permanente. Há pouquíssimos usos. E como no mundo da cirurgia geral, sabe, segurar uma malha no lugar na parede abdominal que vai ser incorporada sozinha e ficar lá permanentemente assim não faz muito sentido. E então esse ponto é de alguma parte da aba TRAM dela. Ou o fechamento fascial ou o fechamento em malha. E, de novo, provavelmente não precisa estar aqui permanentemente. Clipes têm algum aumento na taxa de infecção? Como clipes cirúrgicos? Tipo, para uma colecistectomia, por exemplo, ou algo assim? Sim. Bem, não realmente, porque sabe, não há, não há um grande estranho grande, tipo, a resposta dos corpos estranhos ao metal é muito diferente. Sim, é bem diferente da resposta do corpo estranho a... Tipo, se ela tiver algumas... O ponto. Epigástrico, tipo vascular, então... Correto. Tem alguns pequenos trechos ali. Sim, vou querer um DeBakey. Sim, sim, você está certo. Se você olhar a tomografia, ela tem vários clipes lá de onde eles dividem, sabe, dividem o músculo para fazer o retalho TRAM. E também devemos destacar que esse paciente tem múltiplas hérnias, certo? Com o quê estamos fazendo? Nada. Nada. Por quê? A infecção se espalhou por causa disso. Bem, porque... Ao mesmo tempo. Pois é, então, primeiro, ela tem uma infecção ativa. Sim. E então, como ir fazer um reparo de hérnia ao mesmo tempo em que você tem uma infecção ativa na parede abdominal que pode ser facilmente tratada com o procedimento que estamos fazendo agora, que é algo mais leve em ambulatorial. Consigo realmente ver por trás de tudo isso. Então, toda essa camada aqui. Scarpa's. Acho que é só da Scarpa. Certo, essa é a fáscia da parede abdominal anterior. Então qualquer coisa acima disso não pode ser o fim. Provavelmente é apenas uma camada de Scarpa muito bem desenvolvida, que é o que esperaríamos naquele local. E de novo, acho que não tem nada lá dentro. Então eu levaria mais ou menos aqui e, conforme você passar, vamos garantir que não estamos atravessando algum tipo de trato sinusal. Não vejo nada lá. Vamos voltar aqui agora e continuar seguindo nessa direção. Ok, vamos levantar e só precisamos entender que o lado de trás está grudado no do Scarpa, ok? E se colocarmos isso no ar e não identificarmos nenhum corpo estranho nele, o que fazemos? Não sei. Apenas desbrida. Continue, continue, continue procurando, eu acho. Continue procurando. Continuar procurando é uma resposta aceitável. Como o quê? Ok. Vamos procurar em outro lugar. Continue procurando. Sim, com certeza, continue procurando em outro lugar. E se você ainda não encontrar? Bem, se você fez sua diligência e tem quase certeza de que seguiu o terreno para baixo e não vê nada nele, você envia o que removeu. E adivinha? Muitas vezes, quando os caras de patologia abrem isso, os especialistas em patologia encontram algo e dizem: ei, tinha algo ali. Richardson. Você tem consciência disso? E nós dizemos, sim. Então acho que vamos continuar descendo. Quero dizer que é meio nessa direção, ok? Nós vamos... Sim. De novo, estou meio que sentindo a direção que acho que está indo. Acho que isso meio que direciona essa direção aqui. Então, de novo, acho que isso é uma camada de coisas da Scarpa. É bem pesado, isso é bastante marcado. Er. Sim, pode falar. Novamente, conforme você encontrar, vamos olhar para ver. Vemos algum trato ou sinusite? Não, nada. Ok. Nada aí. Vamos nessa direção. Essa é a direção em que o abscesso realmente estava no exame. Ele ficou meio medial e um pouco inferior de onde a abertura da pele realmente estava. DeBakey conseguiu. Encontramos o suprimento de sangue para ele. E vamos ter que simplesmente trabalhar nisso agora e garantir que achamos que estamos tão profundos quanto precisamos. Parte do motivo pelo qual é bom quando há uma infecção ativa ou o seio nasal está aberto é que você pode colocar uma pequena sonda bem no trato e simplesmente seguir sua sonda metálica até onde acha que precisa estar. Mas sem sorte, isso se fechou sozinho. Muitas vezes não trato essas pessoas com antibióticos porque, tomo um DeBakey, porque na verdade quero que fique meio cansativo na hora em que fizermos isso. São pequenos vasos epigástricos superficiais. Vou querer outro DeBakey. Vocês têm gravatas, presilhas ou algo assim? Tudo bem se você não fizer. Quer dizer, está na pele superficial, então deve ficar tudo bem. Talvez não. Vamos pegar um ângulo reto. Vamos pegar uma gravata Vicryl. Puxe forte. Ok, vamos amarrar. Só uma gravata grátis. Você pode cortar a agulha. Então, o objetivo é localizar o abscesso primeiro e depois procurar como trajetos e coisas que saem dele? Bem, geralmente quando esses órgãos se formaram e desapareceram várias vezes, como o dela, geralmente é como uma fístula, que é uma comunicação entre um órgão epitelializado e outro órgão epitelizado. Pense em uma fístula enterocutânea. Sabe, geralmente, se eles abrem e fecham como alguns podem, eles seguem o mesmo caminho para fora toda vez. Ok. Quando encontra a saída uma vez, ela simplesmente segue esse caminho. E então, na maioria das vezes, quando você vê um seio como esse, é o principal seio nasal. Ele tem drenado do mesmo lugar repetidamente. Então, normalmente, quando você encontra isso, você vai descendo e eventualmente chega ao ponto de onde o problema vem. De novo, tudo isso agora me parece muito suave, Ben.

CAPÍTULO 6

Não sinto nada mais óbvio aqui. Esse vai ser da Scarpa. Vamos ter que dar uma olhada um pouco mais a fundo depois de analisarmos isso e garantir que não há nada no nível da fáscia que estamos deixando passar. Mas ainda não vi a gente passar por um trato ou um seio nasal. Isso parece uma gordura bem inofensiva. Sim, isso é só a da Scarpa e a cicatriz. Isso é só gordura e cicatriz. Ok, isso vai fazer parte do espécime. Como chamamos isso? Rotule como sutura sinusal. Sutura sinusal. Sim. Agora vamos usar alguns retratores menores.

CAPÍTULO 7

Então aí está o seu oblíquo externo. Dá uma olhada aqui. Ok, vou pegar outro Army-Navy. Uh-huh. Certo, então como sabemos que esse é o músculo oblíquo externo? Porque está embaixo da fáscia do Scarpa. Pega, pega esse cara aqui. Então está sob o Scarpa's. E aí, o oblíquo externo faz as fibras seguir uma direção específica? Eles vão para um lado e o interno para o oposto. Ok, então para que lado vão os externos? Ah. Mãos nos bolsos, mãos nos bolsos. Mãos nos bolsos. Ok, então mãos nos bolsos. Ok. Então essas fibras vão com as mãos nos bolsos. Sim. E esse é o oblíquo externo. E essa é a camada mais anterior da parede abdominal. Essa é a camada muscular. Sim. Permanente. E agora tudo o que vamos fazer é tipo, literalmente vamos sentir. Tipo, o que sentimos? Sentimos algo ali que pareça estranho ou doméstico? Tem uma coisinha bem ali. Vamos ter que investigar isso. Pode ser sua gravata que estou sentindo. Parece que sim. Sim. Aqui está uma coisa. Você conseguiria checar o meu? Sim. Entendi o que você está dizendo. Sim, bem ali na fáscia oblíqua externa. E, novamente, isso vai na direção que estávamos pensando. Então vamos, vamos só dar uma olhada aqui e ver o que vemos. Relaxe por um segundo. De novo, às vezes é só, sabe, a gente tocava aquele pequeno recipiente que estava ali, mas sinto que ali é o lugar. Pegue alguns retratores agora. Coloque outro retrator pequeno ali. Vou te dar esse cara para segurar ali. Espera aí. Aqui é tudo isso da Scarpa. Sim, deixa eu pegar isso e colocar por baixo daquilo. Sim. Ok, vamos dar uma olhada aqui em cima. Essa gravata é sua? Essa é sua gravata ali. Então, o único corpo estranho que sinto é aquele que literalmente colocamos lá. Também usamos um pedaço de Vicryl para que, mesmo que ele se infectasse, porque isso é, sabe, achamos que este é um campo infectado... Não vamos perder muito sono pelo fato de termos deixado um ponto aqui. Você pode segurar essa aqui e depois Ben, você vai cuidar desse aqui. Vou fotografar. De novo, eu só estou escolhendo fazer um pouco mais de pesquisa em todos os lugares onde na varredura dissemos: "Ei, ele meio que vai para aqui ou para aquela direção, certo?" Sabemos que pela superfície da pele, ela meio que subiu, é a Scarpa ali. E, novamente, como é um ponto permanente que você está procurando, geralmente há uma pequena cárie ao redor e uma reação. Então, quando são óbvios, são óbvios. E quando não estão, não são. E, novamente, não há nada muito óbvio aqui. Vou pegar um ângulo reto. Seja superficial nisso. Uh-huh, bom. Continue passando por tudo isso. Sim. Essa é aquela cicatriz. Sim, bom. Ok, tudo bem. Essa é a área que quero garantir que investiguemos mais a fundo. Então passe por aí. Sim, ok, tudo bem. Agora vamos dar uma olhada nisso. Você tem um Rich pra mim? Na verdade, isso vai ficar grande demais. Estamos bem. Sim, talvez tenha algo ali. Pode pegar isso da minha mão esquerda, por favor. Que você pode passar. Não. E, de novo, a cicatriz dela do TRAM está obviamente lá em cima, então você só quer ter certeza de que não está sentindo, sabe, às vezes isso é só a ponta de um iceberg e na verdade é uma infecção de malha e está realmente seguindo até a malha. Mas eu não, não sinto nada lá em cima. Parece tudo totalmente normal e normal. Então acho que podemos levar isso conosco. Sim. Essa coisinha pode ir com a gente aqui. Mas não acho que tenha nada nele. Um pouco mais para o espécime. Ok. Ok, aí está. Certo, tirem tudo. Vamos dar uma última palpadinha rápida por aqui. Esse é um pequeno perfurador que passamos antes. Você realmente consegue ver. Não acho que isso seja uma estrutura feita pelo homem. Você vê isso passando, há uma divisão no... É um pequeno vaso perfurante passando por uma fissura no músculo ali. Sim. Nada, nada. Não sinto nada mais óbvio. Quer dar uma boa ideia aí também? Então, a expectativa é que, se você for minucioso em como pegar aquilo, que o corpo estranho esteja ali, eu não me sinto obrigado a abrir e sentir. E então a pergunta é: o que você quer fazer com isso? Com o ferimento? Vamos precisar de irrigação. Eu fecharia em camadas. Acho que está tudo bem. Acho que não precisamos abrir tudo. Quer fechá-la frouxamente com algumas meias-calças na pele? Sim, podemos fazer isso. Isso parece ótimo. Então, às vezes, isso é super satisfatório e você pensa 'aha', tipo, é isso. É isso, sim. Sim. Também poderíamos fechar e deixar uns 40 cm dentro dela. Tudo bem. Peça para ela tirar em alguns dias. Sim. Tudo bem para mim. Sim. Ok. Ótimo.

CAPÍTULO 8

2-0, 3-0, 4-0. E depois vamos pegar um pouco de gaze Nu de um quarto de polegada. 2-0 Vicryl, 3-0 Vicryl, 4-0 Monocryl. Não tenho certeza, você vai tentar fechar o Scarpas com o 2-0, talvez? Sim. Obrigado. Então essa é a camada da Scarpa sendo remontada, e de novo, sabe, onde estamos trabalhando, estamos basicamente sobre o canal inguinal dela, certo? Aqui está o ASIS dela, o cubículo pubiano dela é bem aqui. E assim, como se isso fosse montado de novo, você pode deixar um pouco de cauda. Sim. Desculpa. Tudo bem. Vai ser meio tipo, agora vamos pegar um 3-0. Coloque algumas... Adsons? Então, quando você fala sobre onde fechar, a questão não é superficial, mas sim quais camadas de fáscia e músculo você vai fechar para que ela possa drenar? Bem, sim, normalmente não teríamos preocupações sobre quais camadas fechar. A gente só fecharia várias camadas, certo? Sim. Novamente, se fosse uma hérnia inguinal que acabávamos de fazer, fecharíamos o oblíquo externo, depois fecharíamos a de Scarpa e fecharíamos a pele. Normalmente, é como a maioria das pessoas faz em três camadas. Quer um rabo para esse? Tudo bem. Sim. A consideração aqui é, sabe, teoricamente isso era, isso é uma ferida infectada, certo? Havia um seio de sutura ali e presumimos que em algum lugar no meio disso há um pequeno corpo estranho infectado. Então, sabe, estamos correndo um pequeno risco ao fechar uma ferida. Podemos deixar isso aberto e simplesmente empacotar o aparelho aberto. Ok. E ficaria tudo bem. Ela não se infectaria. Mas também tem bastante encapsulamento de feridas envolvido nisso, e a cosmese disso não vai ser nada agradável. Então você precisa considerar essas considerações também. A outra opção é fazer o que estamos fazendo, que é alguns pontos soltos aqui e ali para juntar as camadas mais ou menos. Não selamos oficialmente essa camada inferior, tipo, ok, esses são todos pontos interrompidos. E então, se você está um pouco de pus e acumula lá embaixo, eventualmente vai encontrar uma saída. Ok. Mas também vamos colocar alguns pontos frouxos na pele e compactar no meio. Vamos deixar um pavio para trás. Ok. E ela tira em tipo 48 horas. Isso deixa qualquer coisa meio viciosa escorrer. Quer colocar algum 4-0? Eu ia colocar e suturar os 4-0 ao redor. Tudo bem para mim. Sim. Isso provavelmente é bom. Tesoura. Quer cortar isso, assim. Só aqui? Sim. 4-0, por favor. Sim, assim. Sim. Sim. Vou deixar isso aberto. Aí está. Sim, comece por aí. Só não costure no lugar. Seria empolgante. Seria uma ótima ligação em 48 horas. Sim. Então, o objetivo aqui é obviamente um cuidado com feridas que seja relativamente simples para a paciente e que não exija muita coisa. Você pode cortar esse. Sim, aí está. Se você deixasse tudo completamente aberto e só empacotasse, ela teria que, em teoria, trocar a embalagem várias vezes ao dia. Isso está correto? Sim, se decidíssemos fazer isso, sim, pedir para ela trocar e fazer meio que, sabe, embalagem úmida a seca, duas vezes por dia. Sim, você tem que colocar uma gaze e colocar e, sabe, de novo, você olha para o ferimento e diz, ah, é um ferimento pequeno. Isso não parece ser particularmente difícil de fazer, mas, sabe, nem todo mundo está tão acostumado com o entorção quanto você. E sabe de uma coisa, o que deixa uma pessoa sensível não é o que faz outra pessoa sentir desconforto e... Verdade, sim. Sabe, obviamente algumas pessoas têm ajuda e outras não. Algumas feridas que o paciente não consegue ver. Quero dizer, ela conseguiria ver isso, não seria tão difícil. Mas tipo, você obviamente pode entender que existem algumas feridas que tipo... Não consigo alcançar. Não dá para alcançar, né? Você não consegue chegar lá daqui. Então, se você quer que o ferimento esteja bem compactado, eles precisam de uma enfermeira visitante. Então há uma combinação de fatores que influenciam se devemos fechar isso ou deixar isso em aberto? Isso não é exatamente como antes, se houvesse pus saindo da parede abdominal, seria uma história bem diferente. Não estaríamos fechando isso. E embora eu suponha que haja algumas bactérias naquela coisa que acabamos de tirar porque era um sutura sinusal, não estou muito animado com o nível de contaminação aqui. Ok? Dermabond? Não, vamos deixar assim. Só uma pequena pista de pouso. Quer mais local? Sim, vamos dar mais locais. Você vai cortar isso bem na altura da pele, mas sem biópsias cutâneas. Ok. Tem mais local? Estamos terminando, só vamos colocar um pouco mais de local e pronto. Obrigado. Sim. Uma pequena neurectomia que fizemos lá provavelmente vai ajudar com a dor nessa área também. Vamos pegar um pouco mais local no, você tem 30 no total? Incrível. Dá mais um pouco pra ele. Então, veja, ele está aspirando ali porque tem essas veias epigástricas superficiais aqui. Ele quer ter certeza de que não está dentro antes de injetar. Sim. Injeções. Ok. Isso é... Maravilhoso. Ok, são todos os 30. Ok. Vamos usar uma gaze seca. Ou você tem que usar um curativo seco de gaze para a gente? Uma pequena pista de pouso.

CAPÍTULO 9

Então o procedimento correu bem. Sabe, esses são procedimentos geralmente bem simples. Não encontramos um ponto óbvio na área em que estamos trabalhando, mas também não perturbamos realmente o trato que estava lá. Então, no espécime que enviamos para patologia, teremos que esperar para ver se encontram um pouco de um corpo estranho nesse trajeto. Acho importante: se você está fazendo isso e não encontra um corpo estranho óbvio, precisa garantir que não está deixando passar nada por perto. E então você viu que passamos alguns minutos procurando para garantir que não estávamos perdendo outra área. Acho que, além disso, sabendo que esse paciente tem uma malha em posição de onlay na parede abdominal, é importante garantir que não haja malha óbvia ou exposta, e não havia neste caso específico. Então veremos o que a patologia mostra em outra data. A área vai estar lotada, espero que feche. E meu objetivo final para essa paciente é consertar as hérnias dela, que agora são incômodas, e espero que faça isso sem um seio nasal ativo drenando. Tivemos um aluno conosco durante o procedimento hoje. Somos um hospital acadêmico de ensino e, por isso, temos estudantes conosco com bastante frequência. Sabe, quando estou conversando com alunos na sala de cirurgia, há várias coisas que tentamos fazer com que eles entendam. Parte é anatomia básica, parte é compreensão das ciências dos materiais. Sabe, muito disso é só o raciocínio de ser cirurgião. Sabe, nós testamos as pessoas não para fazê-las se sentirem burras, mas para ajudá-las a entender que elas realmente sabem muito mais do que pensam. E muitas das perguntas eram só para ela explorar seu próprio conhecimento, pensar onde há lacunas no conhecimento e, de novo, isso é um teste de baixa pressão para ajudar as pessoas a entenderem o que estamos fazendo. Sabe, esse procedimento não tem muitos passos técnicos. Estamos basicamente removendo o que achamos ser um seio nasal infectado. Mas, sabe, perguntamos às pessoas sobre as etapas de uma cirurgia ou por que estamos fazendo partes específicas. Se você está em uma sala de cirurgia e alguém está te fazendo perguntas como se fossem, quero dizer, você vai sentir que está sob pressão, mas o objetivo é que você está lá para aprender. Sabe, você é estudante, está pagando para estar lá para aprender. E alguém está tentando te ensinar com o método socrático, sabe, conhecimento médico.