慢性感染と疑われる縫合洞の切除

第1章

こんにちは、私の名前はエリック・パウリです。私はペンシルベニア州ハーシーにあるペンシルベニア州立大学ハーシー医療センターの外科教授です。今日は比較的一般的な処置を行います。信じられないかもしれませんが、技術的には最も難しいものではありません。基本的には慢性感染した縫合洞の切除です。私たちはこれをかなり頻繁に目にします。異物が腹壁に入り込むと、感染症を引き起こす可能性があります。多くの場合、縫合材は処置後に感染します。単純な筋膜閉鎖やヘルニア修復手術などです。ですから、年に数回、腹壁に慢性的に感染した縫合糸があり、除去が必要な人に出会います。今日の患者さんは、私が約2年前に出会った65歳の方です。2010年には乳がんの再建のために左側のDIEPフラップ手術を受けました。当時の主な訴えは左下腹部の膨らみでした。彼女はエクササイズバイクに乗っていた際、突然の痛みとポップ音を感じ、下腹部に膨らみがあったと言いました。そして、ヘルニアの可能性が高いと思われる検査のために私に紹介されましたが、私もヘルニアだろうと思っていました。スキャンしたところ、正中切開部に複数のヘルニアがあり、膨隆とDIEPフラップを取った後鞘の欠損がありました。しかし、それが問題ではありませんでした。恥骨上方の直近領域には液体が溜まり、炎症や滞留がありました。当時の私たちの考えでは、これはおそらく何かトラウマ的な出来事だったのだろうと。もしかすると、腹壁にメッシュを固定するための永久縫合糸の一つを抜いて血腫を作ったのかもしれない。そうすれば問題は解決するだろう。私たちは期待に胸を膨らませて彼女を追いかけ、彼女は問題なくやっているようでした。でも今、2年後、初めて彼女に会ってから、彼女は私に会いに戻ってきました。そして、その部分の痛みがずっと続いていると言っていました。その部分は最終的に腫れは和らぎましたが、腹壁から排出物が出ていました。クリニックで会ったとき、彼女の領域は開いていて、部分的にかさぶたができていました。再撮影では、筋膜のレベルまで下りていく小さな液体の蓄積が確認されました。ですので、最初の話を考え直すと、これは慢性的な縫合感染の最初の症状だったのかもしれません。それでは、この部位の進行を時間とともに示す2枚のCTスキャンをお見せします。しかし今日の目標は、基本的に全体を切除し、筋膜まで下まで、縫合材料と思われるものをすべて除去し、またこれが隅やメッシュの端まで広がっていないこと、そして非常に疑わしい、または低グレードのメッシュ感染でないことを確認することです。これは今日の患者さんのCTスキャンです。2010年には再び左側のDIEPフラップを受け、メッシュで再建されました。そして2022年秋、彼女がエアロバイクに乗った後に左鼠径部に膨らみができたときに出会いました。これは2023年に彼女と会った最初のスキャンで、ヘルニアによる腹壁の膨らみがあります。彼女は中央線にもう一つヘルニアがあり、上腹部に複数の正中線ヘルニアがあります。そして当然ながら、DIEPフラップの結果として、後鞘に脂肪が入り、下部の筋肉が非常に膨らんでいることがわかります。ここに後部鞘の破損があります。しかし、彼女の主な問題があったのはここです。これが私が彼女に初めて会った時です。皮下組織にストランディングや炎症が起きています。その話と、彼女がトラウマの後に起きたと言ったことから、最初に考えたのは、彼女がメッシュを固定するために使われていたTi-Cronの縫合糸の一つを抜いてしまい、小さな腹壁血腫を自分でできたのではないかということでした。数ヶ月間観察し、その周辺はほとんど消えました。残念ながら、彼女に初めて会ってからほぼ1年半経って、こうしたイメージを持っていたのですが、彼女は戻ってきました。実は、彼女に初めて会ってからほぼ2年経って戻ってきて、これが現在のスキャン結果です。問題は残っています。下腹部に小さな膨らみがあったのですが、実際には皮膚の表面から排出されていました。この空洞の下部が皮膚表面とつながっているのがわかります。皮膚の下に少量の物質が溜まっています。そしてこの領域は上方へと進み、この領域の前腹壁筋膜のレベルに向かって上方へと進みます。ですので、もし彼女が縫合糸を抜いてその部分に感染ができた場合、それは縫合膿瘍や腹壁の異物の可能性を示唆しているのではないかと懸念しています。ですから、今日このエリアを切り取り、必要な筋膜まで、この区画全体を撤去します。

第2章

彼女のスキャンを再確認しました。はい。最初は、それが上に向かっていると思っていました。なんか、なんていう感じで...皮膚のへこみが見えます。ここに少し膿瘍があり、そこから2センチ以内のところで少し外側に伸びています。なので、経筋膜縫合のようなものなのかはわかりません。その方向に向かっている感じです。つまり、この根底にあるものを見つけることが目標です。感染した縫合洞の話は典型的です。はい。排出されてかさぶたができて、しばらくは大丈夫、その後は抜けてかさぶたができて、しばらくは大丈夫です。時にはクリニックでそのまま掘り出せることもあります。例えば排膿しているときは、小さな掴み手を中に差し込んで引っ張ると、たくさんの縫合糸が抜けてきます。でも今回は、彼女はクリニックに来ておらず、そこは積極的に消耗している状態です。また、スキャンで方向性を追跡していると分かると、クリニックで掘り出すのは必ずしも簡単とは限りません。

第3章

[セリフなし。]

第4章

培養綿棒も用意されていますか?持ってるよ。素晴らしい。待て。ただ、ちゃんと持ってるか確認したいだけなんだ。それからアリスをもらおう。いいね。

第5章

はい、続けてください。ただ、そういうものを乗り越えてください。だから、皮膚と傷跡全体を楕円形で取り除きます。これは外観の見た目よりも、この物体がどこに向かうかまで追跡したいという点です。それに、あれはもともとかなり見た目が悪そうです。それからアリスを少し乗せて、持ち上げて掴んで、追跡していくんだ。繰り返しますが、感染が活発な場合にどこから始まるかを見つけるのは少し簡単です。感染が活発なときは、あのハリー・ポッター映画で言うように「クモを追え」と言うように膿を追うだけです。よし、何か見つけられるか見てみよう。写真を撮ってみます。繰り返しますが、この位置からは下側にも上側にも進むことが多いですが、基本的には少し横方向に進むので覚えておいてください。さて、何が見つかるか見てみよう。局所から少し液体が入ってる。どの種類の縫合でこの現象がより一般的だと思いますか?どのような縫合材がこの問題を抱えやすいのでしょうか?皆さんはどう思いますか?編み込み。編み込み、いわゆるマルチフィラメント縫合糸です。そうですね、なぜでしょうか?複数のフィラメントがあって、割れ目ができて、細菌が好むから。そう、バクテリアはそういうのが好きだ。でも、あれって何なんだ?つまり、まあ、細菌のことです。細菌は多くのものと同じですが、体は通常それらを排除できるはずですよね?穴はあるのか?メッシュや縫合糸に、細菌が侵入できるほど小さな穴が開くことはあり得ますか?でも、そういう方向に進んでいると思います。うんうん。細菌は侵入できるけど、マクロファージは入らないということ?つまり、バクテリアは直角にするってこと?細菌はマクロファージよりも小さいと言いたいのですか?そうは思いません。そう言ってるのか?いいえ。細菌とマクロファージは同じ大きさですか?アクセスできないというよりは、環境のために小さなポケットを作ることの方が大切だと思います。細菌は隠れるために何を作ることができるのでしょうか?病原性因子?それを切り落とせ。カプセル?彼らは...?グリコプロテイン?はい、それに名前はありますか?名前は何ていうの?はい。映画だ。そう、バイオフィルムです。まさにその通りです。細菌はバイオフィルムを作ることがあります。バイオフィルムとは、それを隠し食い、食い込みから逃れるのに役立つタンパク質やグリコサミノグリカンのことです。それは何でもないと思います。それはいいかもしれない。はい、また、その方向に向かう小さな通路があります。そして、彼女の筋膜は普通の筋膜ですが、TRAMのせいで、デベイキーをください。彼女は私たちが普通と考える要素のいくつかが欠けているでしょう。そして、最近の10月、12月にここで膿瘍がありましたが、それが少し排出されました。ですから、これは残存する膿瘍の空洞の一部です。これからも自分たちの道を進めていきます。小さなものをもらえますか、センみたいな。下へ進んでいる。そうですね、ここから一番下まで見てみましょう。代わりにセンをください。私はSennじゃなくてSを持っています。歯付きのピックアップで単純に掴むこともできます。そこからスキナーを取ってくれ。でも細菌はマクロファージよりも小さいんですよね?はい。細菌がどこかに侵入できるサイズ制限があり、マクロファージは入れない範囲が約10ミクロンです。わかった。もし物の間の隙間が10ミクロン未満であれば、細菌が入り込んだ際に除去する能力に問題が生じる可能性があります。わかった。しかし、バイオフィルムはその可能性を高めることも明らかです。よし、このままにしておこう、ほとんど真っ直ぐ下に行く。その周りをまっすぐ下に進み続けるんだ、いいか?私たちはただ、どんどん下へ進み続けます。そのまま下までたどり着いて、筋膜にたどり着く。上に引っ張るのは控えめに、裂かないように。もう一人アリスが欲しい?いいね。そして、見てください、これが前腹壁筋膜ですよ、わかりましたか?だから、私たちはただその状況をうまくやろうとします。普通の脂肪が見える範囲に行きましょう。普通の脂肪を片付けましょう。片付ける。これは感染と排出の過程でできた傷跡と皮の層です。うん、わかった。そして降りる。おそらく前筋膜の一部が少し色づいているのでしょう。ここにサブキュア脂肪があまりないので、筋膜に穴を開けたくありません。まずは、それを出発点にしましょう。はい、それは気に入りました。とにかく回り込んでいきましょう。なるほど、それは普通のことだと思います。わかりません。いや、それは多分...何でもないと思う。傷跡や他のこと。そうですね。それを見てみよう。もしジャンキーのものがたくさん出てきたら、ああ、それはその小冊子の一部かもしれないと考え、ここでも細かく分析できる。いや、何も入ってない。しかし、もし存在していると判断した場合は、その場所から追跡すればよいのです。でも、あなたが持ち上げていくと、私にはほとんどその方向に進んでいるように見えます。他にどんな縫合糸がこの現象を引き起こしやすいでしょうか?だってビクリル縫合は多繊維で、誰からもビクリル膿瘍を抜いたことは一度もないから。つまり、恒久的なものと非永久的なものの区別のことですか?はい、永久的か吸収性かの違いです。では、ビクリルは永久的なものですか、それとも吸収性ですか?それは永久的なものだ。吸収性です。吸収性。吸収性だから、それで膿瘍ができるのを見たことがないんだ、わかった?約6週間で治ります。永久的なものだ。永久は永久的です。永久縫合は脳内で思っているような効果はありません。あなたが3年生の学生で、永久縫合を考えるなら、私たちはそれを永久に繋ぎ止めたいから入れています。それが永久縫合の役割を果たしているからです。しかし、永久縫合の問題は、ほとんどすべての引張強度を失ってしまうことです。はい。構造としてはまだ存在しているけれど、引張強度がすべて失われているような感じです。つまり、そこには何もしない構造が永久に存在しているのです。ですので、繰り返しますが、私たちはこの状況を追い続けています。はい。時々、突然異物を感じることもありますが、私はまだあまり感じていません。もう一度あの小さなリトラクターを取るために、どんどん下に進めていこう。この下の端をきれいにしましょう。主に普通の脂肪のように見えます。この方向で進めていくしかない。はい。緊張感を保つために、その完全性を失います。引張強度は全部失われましたが、それでも、まだそこにあります。だから、本当に、なんていうか、何のために必要だと思う?それは何の役に立つのですか?答えは本当に「あまり多くはない」というものです。だから、絶対に固定すべきだとか、永久縫合が必要だと言う人はほとんどいません。用途は非常に少ないです。一般外科の世界のように、腹壁にメッシュを固定して固定し、それが自動的に組み込まれて永久的に残るのはあまり意味がありません。これは、つまり、この縫い目は彼女のTRAMフラップの一部から来ているのです。筋膜閉鎖かメッシュ閉鎖のどちらかです。そして繰り返しますが、それが常にここにいる必要はおそらくありません。クリップは感染率を上げるようなものはありますか?手術用クリップみたいなもの?例えば胆嚢摘出術のような手術のためですか?はい。いや、特にそういうわけではありません。というのも、金属に対する異物の反応は全く違うからです。はい、異物反応とは全く違います...もし彼女が何か...縫合糸。血管のように胃窩が広がっているので...その通りです。そこには小さなクリップがいくつかあります。うん、デベーキーをもらうよ。はい、その通りです。CTスキャンを見ると、筋肉を分割してTRAMフラップを行うためのクリップがたくさんあります。それと、この患者さんも複数のヘルニアを抱えていることも指摘しておきますよね?それで何をするのか?何もない。何もない。なぜ?感染が広がったからだ。まあ、なぜなら...同時に。そうですね、まず第一に、彼女には何か活動的な感染症があります。はい。つまり、ヘルニアの修復手術を同時に行いながら、現在行っている手術で簡単に治療できる腹壁感染症を抱えているようなもので、これは比較的軽度の外来手術です。この下が見えるんだ。この層全体を。スカルパの。たぶんスカルパのせいだと思います。そう、それは前腹壁筋膜です。だからそれ以上のものは問題ではありません。これはおそらく非常に発達したスカルパ層であり、その場所で予想されるものです。そして繰り返しますが、そこには何も入っていないと思います。だから、ここくらいのところで、通るときに副鼻腔のようなものを通っていないか確認します。何も見当たりません。今ここに戻って、この方向で進み続けましょう。よし、持ち上げてみる。スカルパの後ろ側にくっついてる部分を理解しなきゃいけないんだ、いい?もしこれを上げて異物が見つからなかったらどうする?わからない。ただブリードを剥離してください。探し続けて、探し続けて、だと思う。探し続けろ。「探し続ける」という答えは悪くないです。例えば?わかった。他を探しましょう。探し続けろ。はい、間違いなく他の場所を探し続けてください。それでも見つからなかったらどうする?もし十分な調査をして、その区画に沿って進んだと確信していて、何も見当たらなければ、取り除いたものを送ります。そして、どうなったと思いますか?病理学の人たちがこれを切り開くとき、よく何か見つかって「中に何かあった」と言うんです。リチャードソン。ご存知ですか?そして私たちは「はい」と答えます。だから、私たちはこのまま下へ向かっていくつもりです。この方向に進むと言いたいんだ、いいか?これから...そうですね。繰り返しますが、自分が思う方向性を感じているだけです。これは一方向性を示していると思います。これもまた、スカルパの層だと思います。かなり重い、かなり傷ついている。ええと、どうぞ。また、見つけ次第、見てみます。通路や副鼻腔は見えますか?いいえ、何もありません。わかった。中には何もない。そっちに行こう。この方向がスキャン上で膿瘍が実際にあった方向です。皮膚の開口部から少し内側に入って、少し下に行っていました。デベイキーは理解した。血液供給を見つけた。そして今からは、この状況を進めていき、必要なほど深く掘り下げていると確信しなければなりません。実際に感染が進行している場合や副鼻腔が開いているときに便利なのは、小さなプローブを管の奥に差し込んで、金属プローブをたどって必要な場所までずっと見てみられるからです。しかし運が悪く、この建物は自然に閉鎖されました。私はしばしば抗生物質で治療しないことが多いです。なぜなら、デベイキーのように、実際にその時に少し疲れるものにしたいからです。これらは小さな浅い上腹部血管です。デベーキーをもう一杯ください。皆さんはネクタイやクリップなど持っていますか?知らなくても大丈夫です。表層の皮膚に残っているので大丈夫だと思います。そうでないかもしれません。直角にしよう。ヴィクリルのネクタイを少し持っていこう。強く引っ張って。よし、縛ろう。ただの無料ネクタイ。針を切ってもいい。つまり、まず膿瘍を見つけてから、そこから抜け出しているような腫瘍などを調べることが目的なのでしょうか?通常、彼女のようにこれらが何度も形成されては消えてしまうことが多いですが、それは瘻孔のようなもので、上皮化された臓器と別の上皮化された臓器との間のコミュニケーションです。腸皮瘻のようなものを考えてみてください。通常、開閉をしている人もいるけど、毎回同じ道をたどるんだ。わかった。一度出口を見つけたら、そのままその方向に進むだけです。このような副鼻腔が見られる場合、ほとんどの場合、それは主副鼻腔です。同じ場所から何度も排水が続いています。ですから、通常、これを見つけたら、徐々に問題の原因にたどり着くのです。またしても、今ではこのすべてがとても柔らかく感じられます、ベン。

第6章

ここで他に明らかなものは感じません。これはスカルパのものになる。この作業が終わったら、もう少し詳しく調べて、筋膜のレベルで見落としているものがないか確認しなければなりません。でも、まだ私たちがトラクターや副鼻腔を通るのは見たことがない。それはかなり無害に見える脂肪のように見えます。そう、それはスカルパと傷跡の話です。これはただの脂肪と傷跡です。じゃあ、それは標本の一部として入ります。それを何と呼べばいい?縫合洞とラベル付けしてください。縫合副鼻腔。そうですね。今から小さなリトラクターを使おう。

第7章

これが外斜筋です。ここを見てみろ。わかった、もう一つアーミー・ネイビーをもらうよ。うんうん。では、どうしてそれが外斜筋だとわかるのですか?スカルパの筋膜の下にあるからだ。こいつを掴め、掴め。つまりスカルパの名義下にある。外斜筋は特定の方向に伸びているのでしょうか?一方の方向に進み、内部側は逆の方向に進みます。では、外部はどちらに向かうのでしょうか?ああ。手をポケットに入れて、ポケットに入れて。手をポケットに入れて。じゃあ、手はポケットに入れて。わかった。だからその繊維はポケットに入れるんだ。そうですね。これが外斜筋です。それが腹壁の最前層です。それが筋肉層です。そうですね。永久的なものだ。だから今はただ感じるだけだ。私たちは何を感じているのでしょうか?そこに異質感や家庭的なものを感じることはありますか?そこにちょっとしたものがある。調査しなければなりません。もしかしたら、君のネクタイを感じているのかもしれない。そう見える。そうですね。ここにはあるものがあります。私のものを確認してもらえますか?はい。言いたいことはわかります。はい、外斜筋膜のそこです。そしてこれもまた、私たちが考えていた方向性に沿ったものです。じゃあ、ここを見てみよう、何が見えるか見てみよう。ちょっとリラックスして。また時々、あの小さな器をバザーで鳴らしたこともありますが、まさにその場所があると感じます。今すぐリトラクターを使え。もう一つ小さなリトラクターを取ってきて。あの男を君に渡してあげるよ。ちょっと待って。これが全部スカルパのものだ。はい、これを取ってあの下から入らせてください。はい。よし、ここを見てみよう。それ、君のネクタイ?それが君のネクタイだよ。だから、私が感じる唯一の異物は、文字通りそこに置いたものだけです。また、Vicrylの一部も使いました。たとえ感染しても、これは感染したフィールドだと考えられているので...ここに縫い目を残したことであまり眠れなくなることはありません。これを持ってて、ベン、こっちを君が担当して。写真を撮ってみます。繰り返しますが、私が少し詳しく掘り下げることを選んだのは、スキャン時に「この方向やあっちに向かう」と判断した場所です。皮膚の表面から、スカルパが上に向かっていることがわかります。そして繰り返しますが、永久的な縫合を探しているため、通常はその周りに小さな虫歯ができて反応が起こります。だから、それが明らかなときは、本当に明白です。そして、そうでないときは、そうではありません。そして繰り返しますが、ここにはあまり明白なことは何もありません。直角を取るよ。表面的な話は受け止めてください。うん、いいね。そのすべてを乗り越え続けてください。そうですね。あれがその傷だ。うん、いいね。わかった、いいよ。この分野は、もっと徹底的に調査したいと思っています。だから、その状況を乗り越えてください。うん、わかった、いいよ。では、それを見てみましょう。リッチは私に?実はそれは大きすぎる。大丈夫だ。はい、何かあるかもしれません。これを左手から取ってください。それは通れる。いいえ。そして、TRAMによる傷跡は明らかに上部にあるので、これは氷山の一角で、実はメッシュ感染で、それがメッシュにまで広がっていると感じないように注意したいのです。でも、私は全く何も感じません。すべてが完全に普通で問題なく感じます。だから、これを持っていけると思うんだ。はい。この小さな子はここに連れて行け。でも、中身は何もないと思う。標本にはもう少し。わかった。はい、どうぞ。よし、全部出して。最後にもう一度、ここでちょっと手探りしよう。さっきかけた小さな穿孔器です。実際に見えるよ。あれは人工的な構造物だとは思いません。あれが通り抜けてくるのが見えるか、割れ目がある...筋肉の裂け目から小さな穿孔血管が出ている。はい。何も、何も。他に特に目立つものは感じません。そこもさっと触ってみますか?ですから、もし異物が中にあることをしっかり把握していれば、開けて触る義務は感じません。そして問題は、これで何をしたいのかということです。傷で?灌漑が必要だ。重ねて閉じるのがいいと思います。大丈夫だと思う。開けて詰める必要はないと思う。皮膚の部分にナイロンを数本でゆるく閉じるだけにしますか?はい、それが可能です。それは素晴らしいですね。だから時には、こうしたものがとても満足感を覚えて、『ああ、これでいい』と感じることもあります。はい、そこにあります。そうですね。閉じてから約1/4インチほど残すこともできます。大丈夫だよ。数日後に取り出してもらいましょう。はい。それでいいよ。そうですね。わかった。素晴らしい。

第8章

2-0, 3-0, 4-0.それから、少しだけクォーターインチのヌーガーゼを使います。2-0 ヴィクリル、3-0 ヴィクリル、4-0 モノクリル。よくわかりませんが、2-0でスカルパを締めくくるつもりですか?はい。ありがとうございます。これがスカルパの層が再び組み立てられているところで、ここで作業しているのは、基本的に鼠径管の上にあるということですよね?こちらが彼女のASISで、彼女の陰部の個室はここにあります。そして、この部分を元に戻す際に、少しだけ尾を残すことができます。そうですね。ごめんなさい。大丈夫だよ。今は3-0で勝つような感じになるでしょう。いくつか...アドソン?どこを閉じるかという話をするとき、問題は表面的なものではなく、どの層の筋膜や筋肉を閉じて排出するかということです。そうですね、普通ならどの層を閉めるか心配することはないはずです。何層も閉じるだけだよね?はい。繰り返しますが、もしこれが鼠径ヘルニアで、先ほど手術したなら、外斜筋を閉じ、次にスカルパヘルニアを閉じ、皮膚も閉じます。通常は3層で行います。この子に尻尾が欲しい?大丈夫だよ。そうですね。ここでの考慮点は、理論的にはこれは感染した傷だということですよね?そこに縫合洞があり、その中央に小さな感染した異物があると推測しています。ですから、私たちは少しリスクを取って傷を閉じることになります。これを開けたままにして、ただ詰め込んで開けていける。わかった。そして、それで大丈夫だ。感染はしないだろう。しかし、それにはかなりの傷の詰め込みも伴い、その美術的な見た目はあまり良くないでしょう。ですから、そうした点も考慮しなければなりません。もう一つの方法は、今やっているように、あちこちに少し緩い目を縫って層を大まかに合わせる方法です。下の層は正式にシーリングしていません。まあ、これらはすべて中断縫合です。だから、もしあなたが少し臆病で、下に溜まっているなら、いずれは抜け出す道を見つけるでしょう。わかった。それから、皮膚にゆるく数針縫い、中央に詰め込むつもりです。少し芯を残しておこう。わかった。そして48時間以内に取り出すと言われました。それなら、どんなジャンクなものも排出できます。4-0を入れたい?取り付けて4-0の線を縫うつもりでした。それでいいよ。そうですね。それはおそらく良いことだ。ハサミ。切ってみたい、こんな感じで。ここで?はい。4-0、お願いします。そう、そんな感じです。はい。はい。そのまま開けておきます。はい、どうぞ。そう、そこから始めましょう。ただし、縫い付けはしないでください。それはワクワクするだろうね。48時間以内に判断するのは素晴らしい判断だ。はい。つまり、ここでの目標は明らかに患者にとって比較的シンプルで、あまり多くの手間をかけずに創傷ケアを提供することです。それはやめていいよ。そう、その通りです。もし完全に開けたままにして荷造りだけにしたら、理論上は1日に何度もパッキングを交換しなければならないでしょう。それで合っていますか?そうですね、もしやることに決めたら、彼女に交換してもらって、1日に2回、ウェットからドライパッキングまでやりたいと思います。そう、ガーゼを挿入して挿入しなければなりません。また、傷を見て「小さな傷だ」と感じます。特に難しいことではないと思いますが、みんながあなたほどウーンドパッキングに慣れているわけではないのです。それに、ある人が気持ち悪くなるのは、別の人が気持ち悪くなるとは違うし...確かにそうです。もちろん、助けがある人もいれば、そうでない人もいます。患者には見えない傷もあります。つまり、彼女はこれを見られるはずだし、そんなに難しくはないはずだ。でも、明らかに、傷がいくつかあるのは理解できるでしょう...届かない。届かないよね?ここからは行けない。ですから、傷をしっかりと詰めたい場合は、訪問看護師が必要です。つまり、閉鎖すべきか、それとも開けたままにすべきかという要素の組み合わせがあるということです。これは特に今回のようなものではなく、もし腹壁から膿が流れ出ていたら、それは全く別の話です。私たちはこれを閉めるつもりはありません。縫合洞だったので取り出したものに細菌がいるのは確かですが、汚染の程度にはあまり期待していません。いい?ダーマボンド?いや、このままにしておくよ。ちょっとした滑走路だ。もっと地元のものが欲しい?はい、もう少し地元のものを紹介します。皮膚のレベルで切断しますが、皮膚生検はしません。わかった。もっと地元のものはありますか?もうすぐ終わるので、もう少しローカルなものを入れて終わりです。ありがとうございます。そうですね。そこで行った少しの神経摘出術も、この部分の痛みにも効果があると思います。もう少し地元のものを取るつもりです。合計で30件ありますか?素晴らしい。もっとやれ。つまり、彼はそこに浅い上腹部静脈があるので誤嚥しているのです。注射する前に自分が入っていないか確かめたいんだ。そうですね。注射。わかった。それは...素晴らしい。よし、これで全部30人だ。わかった。乾いたガーゼを使います。それとも乾いたガーゼの包紮を用意しなきゃいけないのか?小さな滑走路。

第9章

手術は順調に進みました。ご存知の通り、これらは一般的にかなり単純な手続きです。私たちが取り組んでいる部分には明らかな縫合部は見つかりませんでしたが、そこにあった管を大きく乱すこともありませんでした。ですので、病理に送った標本では、その経路に異物が見つかるかどうか、しばらく様子を見なければなりません。重要なのは、これをやって明らかな異物が見つからないなら、何か見落としていないか確認しなければならないということです。だから、私たちが他のエリアを見落としていないか数分間探したのを見たでしょう。さらに、この患者さんが腹壁のオンレー位置にメッシュがあることを知っているので、明らかなメッシュや露出したメッシュがないか確認したいと思いますが、このケースでは特にありませんでした。ですので、病理の結果は後日でどうなるか見てみましょう。そのエリアは満員になるでしょうし、閉鎖されることを願っています。そしてこの患者の最終的な目標は、今は気になるヘルニアを治すことで、できれば活発な副鼻腔の排液なしで済ませたいと思っています。今日の処置中に学生が同行しました。私たちは学術教育病院なので、定期的に学生が来ています。手術室で学生と話すとき、理解してもらうためにいろいろなことが求められます。基本的な解剖学もあれば、材料科学の理解も含まれます。多くは外科医としての思考過程によるものだ。私たちは人を馬鹿にさせるためではなく、実は自分が思っている以上に多くのことを知っていることを理解してもらうためにクイズをします。だから多くの質問は、彼女自身の知識を探求するためのもので、知識のギャップを考えるためのものでした。そして、これはプレッシャーの少ないクイズで、人々が私たちが何をしているのか理解してもらうためのものです。ご存知の通り、その手続きにはあまり技術的な手順がありません。主に感染した縫合洞の切除をしているだけです。でも、手術の手順や、なぜ特定の部位を行っているのかを聞くことはあります。手術室で誰かに質問されてきたら、プレッシャーを感じるかもしれませんが、重要なのは学ぶためにそこにいるということです。学生だから学びにお金を払っているんだよ。そして誰かが、いわばソクラテス式の医学知識で教えようとしているんです。