Escissione del sospetto seno di sutura infetto cronico

CAPITOLO 1

Ciao, mi chiamo Eric Pauli. Sono professore di chirurgia al Penn State Hershey Medical Center, a Hershey, Pennsylvania. Oggi faremo una procedura relativamente comune, credici o no, anche se non è la cosa tecnicamente più impegnativa, cioè fondamentalmente l'escissione di quello che crediamo sia un seno sinusale cronico infetto. Lo vediamo con una certa frequenza. Ogni volta che un corpo estraneo viene inserito nella parete addominale, può causare un'infezione. Spesso, i materiali per le suture si infettano dopo le procedure, che si tratti di una semplice chiusura fasciale o di una riparazione di ernia. E così, poche volte all'anno, incontriamo qualcuno che ha un pezzo di sutura nella parete addominale che è cronicamente infetto e che deve essere rimosso. Il nostro paziente oggi è un 65enne che ho conosciuto circa due anni fa. Nel 2010 ha subito un lembo DIEP sul lato sinistro per la ricostruzione di una malignità mammaria. All'epoca, la sua principale lamentela era un rigonfiamento nel quadrante inferiore sinistro. Ha detto che stava andando in bici sportive, ha sentito un dolore improvviso e uno scoppiettio, e aveva un rigonfiamento nella parte bassa dell'addome. E mi è stata indirizzata per una valutazione di quella che la gente pensava potesse essere un'ernia, e anch'io pensavo fosse un'ernia. L'abbiamo fatta una scansione e aveva diverse ernie incisionali della linea mediana, un rigonfiamento e un difetto della guaina posteriore dove è stato rimosso il lembo DIEP. Ma quello non era il problema. Nella regione soprapubica immediata, aveva una raccolta di liquidi e un po' di infiammazione e un po' di stiramento. E quindi il nostro pensiero all'epoca era che probabilmente si trattasse di un evento traumatico. Forse si era strappata una delle suture permanenti usate per fissare la rete alla parete addominale, si era fatta un ematoma e le cose si sarebbero risolte. L'abbiamo seguita con aspettativa e sembrava cavarsela bene. Ma ora, due anni dopo, dopo averla incontrata per la prima volta, è tornata a trovarmi. E ha detto di avere problemi continui di dolore in quella zona. La zona alla fine era meno gonfia, ma aveva avuto drenaggio dalla parete addominale. E quando l'abbiamo incontrata in clinica, aveva una zona aperta e in parte con croste. Immagini ripetute hanno mostrato quella che sembra una piccola raccolta di liquidi che arriva fino al livello della fascia. E quindi, ripensando alla storia iniziale, questa potrebbe essere stata la presentazione iniziale di un'infezione cronica da sutura. Quindi vi mostrerò le due TAC che abbiamo, che mostrano in qualche modo l'evoluzione di quest'area nel corso del tempo. Ma il nostro obiettivo oggi è praticamente rimuovere tutta l'area, arrivare fino alla fascia, rimuovere tutto ciò che sembra materiale per punti di sutura, e anche confermare che non arrivi all'angolo o all'estremità della rete che è al suo posto, e che non si tratti di un'infezione a rete molto sospetta o di basso grado. Questa è una TAC del nostro paziente di oggi. Ancora nel 2010, ha subito un lembo DIEP sul lato sinistro ricostruito con una rete. E nell'autunno del 2022, l'ho incontrata quando le è svolto un rigonfiamento nella zona inguinale sinistra dopo aver pedalato su una cyclette. Questa è la prima ecografia che ho fatto nel 2023, dove c'è un rigonfiamento nella parete addominale a causa di un'ernia. Ha un'altra ernia nella linea mediana, quindi molteplici ernie nella parte superiore dell'addome. E poi, ovviamente, si può vedere la conseguenza del lembo DIEP, con grasso nella guaina posteriore e un muscolo molto rigonfio sotto. C'è una rottura della guaina posteriore qui. L'area in cui aveva i suoi principali problemi però è proprio qui. È stato allora che l'ho incontrata per la prima volta. C'è infiammazione e infiammazione nei tessuti sottocutaneo. E basandoci su quella storia, e sul fatto che lei ha detto che questo è successo dopo un trauma, il nostro primo pensiero era che forse si fosse strappata uno dei punti Ti-Cron usati per tenere ferma la rete, e si fosse fatta un piccolo ematoma alla parete addominale. L'ho osservata per diversi mesi e, per la maggior parte, la zona è sparita. Purtroppo, praticamente un anno e mezzo dopo averla incontrata per la prima volta, e avevo queste immagini, sai, lei torna. In realtà sono passati quasi due anni da quando l'ho incontrata per la prima volta che è tornata, quindi ecco la sua scansione attuale. Il problema rimane in un certo senso. Aveva sempre una piccola zona di sporgenza nella parte bassa dell'addome, ma in realtà era stata drenata attraverso la superficie della pelle. E quindi ora potete vedere che questa, la parte inferiore di questa cavità, comunica ora con la superficie cutanea proprio qui. C'è una piccola quantità di materiale accumulato sotto la pelle. E poi quest'area si alza, seguendo verso l'alto verso il livello della fascia della parete addominale anteriore in questa regione. Quindi la nostra preoccupazione è che se lei avesse tirato un punto e quell'area si fosse infettata, si tratti di un ascesso da punto di sutura o di qualche corpo estraneo nella parete addominale. Quindi oggi ridurremo questa area e rimuoveremo tutto questo terreno, fino a qualsiasi fascia che debba essere rimossa.

CAPITOLO 2

Ho riguardato la sua scansione. Sì. All'inizio pensavo che fosse un po' verso l'alto. È un po' come... Si vede l'impronta della pelle. C'è un piccolo ascesso qui, e poi si sposta leggermente lateralmente, a meno di due centimetri da questo punto. Quindi non sono sicuro se sia come un punto transfasciale o altro. Va in quella direzione. Quindi l'obiettivo è trovare ciò che sta alla base di tutto questo. E la storia è molto classica per un seno di sutura infetto. Sì. Si svuota, si forma croste, sto bene per un po', poi svuota e si riempie di croste, e poi sto bene per un po'. E a volte puoi semplicemente tirarlo fuori in ambulatorio. Se stanno drenando, basta infilare un piccolo pinza, tirare un po' e uscire un sacco di punti di sutura. Ma questo, non è mai venuta in clinica dove è stato un po' attivamente estenuante. E a volte, quando fai una scansione e vedi che segue una direzione, come se scavare in clinica non fosse sempre la cosa più facile da fare.

CAPITOLO 3

[Nessun dialogo.]

CAPITOLO 4

Avreste anche un tampone per la coltura? Ce l'ho. Fantastico. Aspetta. Voglio solo assicurarmi che ne abbiamo uno. E poi prenderemo un Allis. Bello.

CAPITOLO 5

Va bene, sì, continua. Basta superare queste cose. Quindi stiamo mettendo in elissi tutta la pelle e la cicatrice. Si tratta meno della cosmesi di come apparirà, e più del vogliamo tracciare questa cosa fino a dove va. E poi quella roba sembra davvero brutta comunque. Poi ci mettiamo un po' di Allis sopra, lo solleviamo e lo prendiamo e lo rintracciamo. Di nuovo, e questo è sempre un po' più facile, almeno per capire da dove iniziano quando le persone sono attivamente contagiate. Perché quando è attivamente infetto, segui semplicemente il pus, come si dice in quel film di Harry Potter, "Segui i ragni." Ok, vediamo cosa riusciamo a trovare. Mi metto una foto. Ancora, solo per tenere a mente che da questo punto va un po' sia inferiore che superiore, ma per lo più va un po' lateralmente, ok? Vediamo cosa riusciamo a trovare. Un po' di liquido lì dal locale. Che tipo di punti di sutura pensi sia più comune? Che tipo di materiale per punti di sutura è probabile che abbia questo problema? Cosa ne pensate? Intrecciata. Intrecciata o quella che chiamiamo sutura multifilamento. Sì, perché? Perché ci sono più filamenti e creano crepe che i batteri amano. Sì, ai batteri piacciono. Ma cioè, cos'è quello? Cioè, ok, quindi batteri. I batteri, come molte cose, ma come il tuo corpo di solito riesce a liberarsene, giusto? C'è un buco? Una rete o una sutura possono avere un foro così piccolo da permettere un batterio di entrare? Ma penso che vada un po' in quella direzione. Mm hmm. Che un batterio può entrare, ma un macrofagio no? Stai dicendo che i batteri, prenderò un angolo retto. Stai dicendo che i batteri sono più piccoli dei macrofagi? Non credo. Non lo stai dicendo? No. Batteri e macrofagi hanno la stessa dimensione? Penso che sia più una questione di ambiente, creare piccole tasche, piuttosto che non poterci accedere. Cosa possono produrre i batteri per permettere loro di nascondersi? Fattori di virulenza? Taglia solo quello. Capsule? Fanno un...? Una glicoproteina? Sì, ha un nome? Come si chiama? Sì. Un film. Sì, un biofilm. Esattamente. Quindi i batteri possono produrre, alcuni batteri producono un biofilm. E un biofilm è costituito da proteine e glicosaminoglicani che gli permettono di nascondersi e sfuggire alla fagocitosi. Non credo sia niente. Potrebbe essere qualcosa. Sì, di nuovo, c'è un piccolo tratto che va in quella direzione verso la fascia. E ricorda che la sua fascia sarà, cioè, ha la fascia normale, ma a causa del TRAM, sarà - Prendo un DeBakey, per favore. Le mancheranno alcuni elementi di ciò che considereremmo normale. E poi c'è stato, qui un ascesso in un momento recente a ottobre o dicembre che si è un po' esaurito. E quindi parte di questo è semplicemente la cavità residua, sai, dell'ascesso. Continueremo a lavorare. Posso avere una piccola come Senn. Stiamo scendendo. Sì, andiamo in fondo qui. Dammi un Senn invece, per favore. Non ho il Senn, ho il S. Puoi anche prenderlo semplicemente con un pickup dentato. Prendi semplicemente gli skinners lì. Ma anche i batteri sono più piccoli dei macrofagi, ok? Sì. Quindi c'è un limite di dimensione in cui un batterio può entrare da qualche parte e un macrofago no, ed è intorno ai 10 micron. Ok. E quindi, se lo spazio tra le cose è inferiore a 10 micron, potresti avere un problema nella capacità di eliminare un batterio se entra lì. Ok. Ma ovviamente il biofilm, sai, aumenta anche questa probabilità. Ok, continueremo così, questo va per lo più dritto verso il basso. Continueremo a scendere dritto intorno a quello, ok? Continueremo semplicemente a scendere. Lo seguiremo fino in fondo fino alla fascia. Piano con quella trazione verso l'alto, non strapparla. Vuoi un altro Allis? Bello. E ancora, quando vedi, guarda, quella è la fascia anteriore della parete addominale proprio lì, ok? Quindi lavoreremo e cerchiamo di aggirare questa cosa. Andiamo in un'area dove possiamo vedere un po' di normalità, togliamo di mezzo il grasso normale. Libereremo. Si tratta solo di uno strato di cicatrice e crosta intorno che si è formato durante l'infezione e poi drena più volte. Sì, ok. E scenderemo. Probabilmente sarà un po' la fascia anteriore che si sta colorando lì sopra. Non ha molto grasso subcucuto qui, quindi non vogliamo fare buchi nella fascia. Prendiamolo come punto di partenza. Sì, mi piace. Facciamo un giro intorno al genere. Ok, penso che sia normale. Non lo so, non ne sono sicuro. No, penso che sia solo che... Penso che non sia niente. Cicatrice e altre cose. Sì. Vediamo tutto questo e se vediamo uscire un sacco di roba da tossicodipendenti, allora diremo, oh, forse faceva parte del trattato e possiamo sempre, posso anche smontarla qui. No, non c'è niente lì dentro. Ma se decidiamo che pensiamo che ci sia, possiamo sempre semplicemente tracciarlo da quel punto. Ma penso che, di nuovo, mentre ti alzi, per me sembra che stia andando principalmente in quella direzione. Quali altre suture potrebbero essere più propense a fare questo? Perché la sutura Vicryl è multifilament e non ho mai tirato fuori un ascesso da Vicryl a nessuno. Intendi come permanente o non permanente? Sì, permanente rispetto a assorbibile. Quindi Vicryl è, è permanente o assorbibile? È permanente. È assorbibile. Assorbibile. È assorbibile, ecco perché non ho mai visto un ascesso con esso, ok? Passa dopo circa sei settimane. Permanente. Permanente è permanente. La sutura permanente non fa quello che pensi faccia nel tuo cervello. Poiché sei uno studente al terzo anno, pensi che la sutura permanente, la mettiamo lì perché vogliamo che le cose restino unite in modo permanente e questo è ciò che fa la sutura permanente. Ma il problema con la sutura permanente è che perde quasi tutta, tutta la sua resistenza alla trazione. Sì. Come se fosse ancora lì come struttura, ma avesse perso tutta la sua resistenza alla trazione. E quindi hai una struttura lì permanentemente senza fare nulla. Quindi, ancora una volta, continuiamo a approfondire questa cosa. Sì. A volte puoi davvero sentire improvvisamente un corpo estraneo e io ancora non sento nulla. Continuiamo a lavorare giù per prendere di nuovo quel piccolo retrattore. Liberiamo questo bordo inferiore, che sembra essere per lo più grasso normale. Continueremo a lavorare in questa direzione. Sì. Perde tutta la sua integrità per mantenere la tensione. Tutta la resistenza alla trazione è sparita, eppure, è ancora lì. E quindi c'è davvero tipo, sai, a cosa ti serviresti di quello? A cosa serve? E la risposta è davvero no, non molto, ok? Quindi ci sono pochissime cose in cui penso che la gente possa dire: oh, dovresti sicuramente tenere insieme tutto questo, tipo devi avere una sutura permanente. Ci sono pochissimi usi. E come nel mondo della chirurgia generale, tenere una rete fissata alla parete addominale che si incorpora da sola e resta lì permanentemente non ha molto senso. E quindi questo è, cioè, il punto qui viene da una parte del suo lembo TRAM. O la chiusura fasciale o la chiusura a rete. E ancora, probabilmente non deve essere qui in modo permanente. Le clip hanno un tasso di infezione più elevato? Tipo clip chirurgiche? Ad esempio, per una colecistectomia o qualcosa del genere? Sì. Beh, non proprio, perché sai, non c'è, non c'è un grande estraneo, tipo la risposta del corpo estraneo al metal è molto diversa. Sì, è molto diverso dalla risposta dei corpi estranei a... Come se avesse un po' di... La sutura. Epigastrico come vascolare, quindi... Corretto. Ci sono alcune piccole clip lì. Sì, prendo un DeBakey. Sì, sì, hai ragione. Se guardi la TAC, ha un sacco di clip da dove si dividono, sai, dividono il muscolo per fare il suo lembo TRAM. E dovremmo anche sottolineare che questo paziente ha più ernie, giusto? Con cosa stiamo facendo cosa? Niente. Niente. Perché? Causa dell'infezione si è diffusa da questo. Beh, perché... Nello stesso momento. Beh, giusto, quindi prima di tutto ha qualche infezione attiva. Sì. E quindi, come andare a fare una riparazione di un'ernia proprio quando hai un'infezione attiva della parete addominale che può essere facilmente trattata con la procedura che stiamo facendo ora, che è una cosa più lieve in ambulatorio. Riesco davvero a vedere sotto tutto questo. Quindi tutto questo strato qui. Scarpa. Penso sia solo di Scarpa. Giusto, quella è la fascia anteriore della parete addominale. Quindi nulla di superiore non può esserlo. Probabilmente si tratta solo di uno strato di Scarpa molto ben sviluppato, che è quello che ci aspetteremmo in quel luogo. E ancora, non credo ci sia niente lì dentro. Quindi io la prenderei proprio qui e, man mano che ci attraversi, ci assicureremo di non attraversare una sorta di trato sinusale. Non vedo nulla lì. Torniamo qui e continuiamo a lavorare in questa direzione. Ok, lo solleviamo e dobbiamo solo capire che sul retro è attaccato a quello di Scarpa, ok? E se lo mettiamo su e non identifichiamo alcun corpo estraneo, cosa facciamo? Non lo so. Basta fare il deride. Continua, continua, continua a cercare, credo. Continua a cercare. Continua a cercare è una risposta accettabile. Tipo cosa? Ok. Cerchiamo di andare altrove. Continua a cercare. Sì, sicuramente, continua a cercare altrove. E poi, se ancora non lo trovi? Beh, se hai fatto le dovute verifiche e sei abbastanza sicuro di aver seguito il tratteggio e non vedi nulla dentro, invii ciò che hai rimosso. E indovina un po'? Spesso, quando i ragazzi della patologia aprono la questione, i ragazzi o le ragazze della patologia trovano qualcosa e dicono: ehi, c'era qualcosa lì dentro. Richardson. Ne sei consapevole? E noi diciamo di sì. Quindi penso che continueremo a scendere. Vorrei dire che è un po' in questa direzione, ok? Andiamo... Sì. Di nuovo, sto semplicemente percependo la direzione che penso stia andando. Penso che questo qui porti una direzione in questa direzione. Quindi questa è ancora una volta, penso che sia uno strato di cose alla Scarpa. È piuttosto pesante, è come se fosse molto segnata. Eh. Sì, vai pure. Di nuovo, man mano che lo incontrerà, vedremo e vedremo. Vediamo dei tratti o dei seni nasali? No, niente. Ok. Niente lì dentro. Andiamo in quella direzione. Questa è la direzione in cui l'ascesso si trovava effettivamente nella scansione. È andato un po' medialmente e leggermente inferiore rispetto a dove si trovava effettivamente l'apertura cutanea. DeBakey ha capito. Abbiamo trovato l'apporto di sangue. E dovremo semplicemente affrontare questa situazione ora e assicurarci di essere profondi quanto serve. Parte del motivo per cui è utile quando c'è un'infezione attiva o il seno nasale è aperto è che puoi inserire una piccola sonda proprio nel percorso e semplicemente seguire la sonda metallica fino a dove pensi di dover essere. Ma niente di fortuna, questo si è chiuso da solo. Spesso non curo queste persone con antibiotici perché prendo un DeBakey, perché voglio che sia, sai, un po' estenuante al momento in cui lo facciamo. Sono piccoli vasi epigastrici superficiali. Prendo un altro DeBakey. Avete cravatte o fermagli o qualcosa del genere? Va bene se non lo fai. Voglio dire, è nella pelle superficiale quindi dovrebbe andare bene. Forse no. Prenderemo un angolo retto. Prendiamo una piccola cravatta Vicryl. Tira forte. Ok, lo chiudiamo. Solo una corbata gratis. Puoi tagliare l'ago. Quindi l'obiettivo è trovare prima l'ascesso e poi cercare come i tracti e le cose che ne escano da esso? Beh, di solito quando questi si sono formati e spariti più volte come il suo, di solito si formano come una fistola, che è una comunicazione tra un organo epiteliato e un altro organo epitelizzato. Pensa a una fistola enterocutanea. Sai, di solito se si aprono e chiudono come alcuni di essi, seguono sempre la stessa via d'uscita. Ok. Una volta che trova la via d'uscita una volta, segue semplicemente quella via d'uscita. E quindi la maggior parte delle volte, quando vedi un seno come questo, è il seno principale. Sta drenando ripetutamente dallo stesso punto. E quindi di solito, quando trovi questo, ti ritrovi semplicemente verso il basso e alla fine arrivi al punto da cui nasce il problema. Di nuovo, ora tutto questo mi sembra molto morbido, Ben.

CAPITOLO 6

Non sento nient'altro di evidente qui dentro. Questa sarà di Scarpa. Dovremo dare un'occhiata un po' più a fondo una volta che avremo finito tutto questo e assicurarci che non ci sia nulla al livello della fascia che ci stiamo perdendo. Ma non ci ho ancora visti passare attraverso un trato o un seno. Sembra un grasso dall'aspetto piuttosto innocuo. Sì, è solo quello di Scarpa e Scar. È solo grasso e cicatrice. Ok, quindi questo andrà come parte del campione. Come lo chiamiamo? Etichettalo come sutura sinusale. Sutura del seno nasale. Sì. Ora prendiamo dei retrattori più piccoli.

CAPITOLO 7

Ecco quindi il tuo obliquo esterno. Dai un'occhiata qui dentro. Ok, prenderò un altro Army-Navy. Uh-huh. Bene, quindi come facciamo a sapere che quello è il muscolo obliquo esterno? Perché è sotto la fascia di Scarpa. Prendi, prendi questo qui. Quindi è sotto Scarpa. E poi, l'obliquo esterno, le fibre vanno in una direzione specifica? Vanno in una direzione e l'interno nella direzione opposta. Ok, quindi da che parte vanno gli esterni? Oh. Mani in tasca, mani in tasca. Mani in tasca. Ok, quindi mani in tasca. Ok. Quindi quelle fibre vanno nelle mani delle tasche. Sì. E quindi questo è l'obliquo esterno. E quindi quello è lo strato più anteriore della parete addominale. Quello è lo strato muscoloso. Sì. Permanente. E quindi ora tutto quello che faremo è letteralmente sentiremo. Cosa proviamo noi? Sentiamo qualcosa lì dentro che sembri estraneo o domestico? C'è qualcosa proprio lì. Dovremo indagare su questo. Potrebbe essere la tua cravatta che sto provando. Sembra di sì. Sì. Proprio qui c'è una cosa. Potresti controllare il mio? Sì. Capisco cosa intendi. Sì, proprio lì sulla fascia obliqua esterna. E ancora una volta, questo va nella direzione a cui stavamo pensando. Quindi, daremo un'occhiata qui dentro e vediamo cosa vediamo. Rilassati per un secondo. A volte è semplicemente, sai, voglio dire, abbiamo fatto vibrare quel piccolo recipiente che c'era, ma sento che proprio lì c'è il punto. Porta un po' di retrattori adesso. Mettiti un altro piccolo retrattore lì. Ti darò quel tipo a cui aggrapparti lì. Aspetta un attimo. È tutto di Scarpa qui. Sì, lascia che prenda questo e venga sotto quello. Sì. Ok, diamo un'occhiata qui sopra. È la tua cravatta? Quella è la tua cravatta. Quindi l'unico corpo estraneo che sento è quello che abbiamo letteralmente messo lì. Abbiamo anche usato un pezzo di Vicryl così che anche se dovesse infettarsi, perché questo è, sai, pensiamo che questo sia un campo infetto... Non perderemo molto sonno per il fatto che abbiamo lasciato un punto qui. Puoi tenere questa qui e poi Ben, te ne occuperai di questa. Mi metto una foto. Di nuovo, sto scegliendo di fare un po' di ricerca extra in tutti i punti dove nella scansione abbiamo detto: "Ehi, va in una direzione o in quella, giusto?" Sappiamo che dalla superficie della pelle, si è alzata, quella è la presenza di Scarpa. E ancora, dato che cerchi un punto permanente, di solito c'è una piccola carie intorno e una reazione. Quindi quando sono ovvi, sono ovvi. E quando non lo sono, non lo sono. E ancora, qui non c'è nulla di troppo ovvio. Prenderò un angolo retto. Rimani superficiale su questo. Uh-huh, bene. Continua a ripetere tutto questo. Sì. Quella è quella cicatrice. Sì, bene. Ok, va bene. Questo è un po' l'area che voglio assicurarmi di indagare più a fondo. Quindi supera questo. Sì, ok, va bene. Ora diamo un'occhiata a questo. Hai un Rich per me? In realtà sarebbe troppo grande. Stiamo bene. Sì, forse c'è qualcosa lì. Vai pure e prendi questo dalla mia mano sinistra, per favore. Che puoi attraversare. No. E ancora, la sua cicatrice del TRAM è ovviamente in alto, quindi vuoi solo assicurarti di non sentirti come se, sai, a volte questa è solo la punta dell'iceberg e in realtà è un'infezione a rete e si sta effettivamente risalendo fino alla rete. Ma non sento nulla lì sopra. Mi sembra tutto perfettamente normale e a posto. Quindi penso che possiamo portarla con noi. Sì. Questa cosina può venire con noi qui. Ma non credo ci sia nulla dentro. Un po' di più per l'esemplare. Ok. Ok, ecco fatto. Va bene, togli tutto. Faremo un'ultima prova veloce qui intorno. È un piccolo perforatore che abbiamo usato prima. Si può davvero vedere. Non credo che sia una struttura artificiale. Vedi che arriva, c'è una spaccatura nel... È un piccolo vaso perforante che passa attraverso una spaccatura nel muscolo lì. Sì. Niente, niente. Non sento altro ovvio. Vuoi dargli un'occhiata veloce anche lì? Quindi ovviamente l'aspettativa è che, se sei stato attento a come afferrare quello, il corpo estraneo sia lì dentro, non mi sento obbligato ad aprirlo e a sentire. E poi la domanda è: cosa vuoi fare con questo? Con la ferita? Prenderemo un po' di irrigazione. Io la chiuderei a strati. Penso che vada bene. Non credo che dobbiamo riempirla. Vuoi chiuderlo morbidamente con un paio di nylon sulla pelle? Sì, possiamo farlo. Sembra fantastico. Quindi a volte sono super soddisfacenti e ti dissi, aha, eccolo lì. Ecco, sì. Sì. Potremmo anche chiuderlo e poi lasciarci circa un quarto di pollice dentro. Va bene. Falle toglierlo tra un paio di giorni. Sì. Per me va bene. Sì. Ok. Ottimo.

CAPITOLO 8

2-0, 3-0, 4-0. E poi prendiamo un po' di garza Nu da un quarto di pollice. 2-0 Vicryl, 3-0 Vicryl, 4-0 Monocryl. Non sono sicuro, forse proverai a chiudere Scarpas con il 2-0? Sì. Grazie. Quindi quello è lo strato di Scarpa che viene rimesso insieme, e di nuovo, sai dove stiamo lavorando, siamo praticamente sopra il suo canale inguinale, giusto? Ecco il suo ASIS, il suo cubolo pubico è proprio qui. E quindi, come in parte di questo rimontaggio, puoi lasciare un po' di coda. Sì. Mi dispiace. Va bene. Sarà un po' come se ora prendiamo un 3-0. Metti un paio di... Adsons? Quindi, quando parli di dove chiudere, la domanda non è superficiale, ma quali strati di fascia e muscolo chiudere, così da poter drenare? Beh sì, normalmente non avremmo preoccupazioni su quali strati chiudere. Chiuderemmo solo un sacco di strati, giusto? Sì. Di nuovo, se si trattava di un'ernia inguinale appena fatta, avremmo chiuso l'obliquo esterno, poi la di Scarpa e la pelle. Di solito è come la maggior parte delle persone lo fa in tre livelli. Vuoi una coda per questo? Va bene. Sì. La considerazione qui però è, sai, teoricamente questa era, questa è una ferita infetta, giusto? C'era un seno di sutura lì e supponiamo che da qualche parte nel mezzo ci sia un piccolo corpo estraneo infetto. E quindi stiamo correndo un po' di rischio chiudendo una ferita. Potremmo lasciarlo aperto e fare la valigia aperta. Ok. E andava tutto bene. Non si sarebbe infettata. Ma c'è anche un bel po' di attacco di ferite coinvolte e la cosmesi non sarà affatto piacevole. Quindi devi considerare anche queste considerazioni. L'altra opzione è fare quello che stiamo facendo, cioè qualche punto sciolto qua e là per unire grossolanamente gli strati. Non abbiamo sigillato ufficialmente quello strato inferiore, tipo, ok, queste sono tutte suture interrotte. E quindi, se sei un po' di puss e accumuli qualcosa sotto, alla fine troverai la via d'uscita. Ok. Ma quello che faremo è semplicemente mettere un paio di punti sulla pelle in modo morbido e compattare al centro. Lasceremo un piccolo stoppino. Ok. E lo toglierà in tipo 48 ore. Così si svuota qualsiasi cosa di schifo si esaurisca. Vuoi mettere qualche 4-0? Avevo intenzione di metterlo e suturare i 4-0 intorno. Per me va bene. Sì. Probabilmente è una cosa buona. Forbici. Vuoi tagliare quello, così. Proprio qui? Sì. 4-0, per favore. Sì, così. Sì. Sì. Lo terrò aperto. Ecco qua. Sì, inizia proprio da lì. Basta non cucirlo in posizione. Sarebbe emozionante. Sarebbe una grande chiamata tra 48 ore. Sì. Quindi l'obiettivo qui è ovviamente una cura delle ferite che sia relativamente semplice per il paziente e che non richieda di fare molto. Puoi tagliare quello. Sì, ecco fatto. Se lasciassi la borsa completamente aperta e ti limitassi a fare le valigie, in teoria dovrebbe cambiare la valigia più volte al giorno. È corretto? Sì, se decidessimo di farlo, sì, farle cambiare e fare un imballaggio da bagno a secco, due volte al giorno. Sì, devi infilare un po' di garza e inserirla e, sai, di nuovo, guardi la ferita e dici, oh, è una piccola ferita. Non sembra particolarmente difficile da fare, ma sai, non tutti sono abituati al trattamento delle ferite come potresti esserlo. E sai una cosa, ciò che rende una persona schizzinosa non è ciò che rende un'altra schizzinosa e... Vero, sì. Sai, ovviamente alcune persone hanno aiuto e altre no. Alcune ferite che il paziente non può vedere. Voglio dire, lei potrebbe vedere questo, non sarebbe troppo difficile. Ma ovviamente puoi capire che ci sono alcune ferite che tipo... Non riesco a raggiungere. Non riesci a raggiungere, vero? Non puoi arrivarci da qui. Quindi, se vuoi che la ferita sia ben impacchiata, allora hanno bisogno di un'infermiera in visita. Quindi c'è una combinazione di fattori che entrano nel caso se dovremmo chiudere o lasciare aperto? Non è particolarmente simile a come prima, se ci fosse pus che usciva dalla parete addominale, sarebbe stata un'altra storia. Non chiuderemmo questa cosa. E anche se suppongo che ci siano dei batteri in quella cosa che abbiamo appena tolto perché era un seno di sutura, non sono molto entusiasta del livello di contaminazione qui. Ok? Dermabond? No, lo lasciamo così. Solo una piccola pista d'atterraggio. Ne vuoi altro locale? Sì, ne daremo un po' più locali. Lo taglierai proprio a livello della pelle, ma niente biopsie cutanee. Ok. Hai qualcosa di più locale? Stiamo finendo, metteremo solo un po' più di locale e poi finiamo. Grazie. Sì. Una piccola neurectomia che abbiamo fatto lì probabilmente aiuterà anche con il dolore in questa zona. Prenderemo un po' più di località al, hai 30 in totale? Fantastico. Dagli ancora un po'. Vedi, sta aspirando lì perché ci sono queste vene epigastriche superficiali qui. Vuole essere sicuro di non esserci dentro prima di iniettare. Sì. Inietta. Ok. È... Meraviglioso. Ok, sono tutti e 30. Ok. Prendiamo una garza secca. O hai bisogno di una medicazione di garza secca per noi? Una piccola pista d'atterraggio.

CAPITOLO 9

Quindi la procedura è andata bene. Sai, queste sono generalmente procedure piuttosto semplici. Non abbiamo trovato un punto di sutura evidente nell'area su cui stiamo lavorando, ma non abbiamo nemmeno disturbato davvero il tratto che c'era. Quindi nel campione che abbiamo inviato in patologia, dovremo aspettare e vedere se trovano un po' di corpo estraneo in quel tratto. Penso che, se stai facendo questo e non trovi un corpo estraneo evidente, devi assicurarti di non perderti nulla in giro. E così ci hai visto passare qualche minuto a cercare per assicurarci di non perdere un'altra zona. Penso inoltre che, sapendo che questo paziente ha una rete in posizione di inlay nella parete addominale, bisogna assicurarsi che non ci sia una rete evidente o esposta e in questo caso specifico non c'era. Vedremo cosa rivelerà la patologia in un secondo momento. L'area sarà piena, si spera che si chiuda. E poi il mio obiettivo finale per questa paziente è sistemare le sue ernie, che ora sono fastidiose e spero di farlo senza un seno paranasale attivo che drena. Oggi abbiamo avuto uno studente con noi durante la procedura. Siamo un ospedale accademico e quindi abbiamo studenti con noi abbastanza regolarmente. Sai, quando parlo con gli studenti in sala operatoria, ci sono una varietà di cose che cerchiamo di far loro capire. Una parte è anatomia di base, una parte è una comprensione delle scienze dei materiali. Sai, molto è solo il ragionamento dell'essere un chirurgo. Sai, facciamo domande alle persone non per farle sentire stupide, ma per aiutarle a capire che in realtà sanno molto più di quanto pensino. E quindi molte delle domande erano solo per lei per esplorare la propria conoscenza, pensare a dove ci sono lacune nella conoscenza e, di nuovo, è un quiz a bassa pressione per aiutare le persone a capire cosa stiamo facendo. Sai, quella procedura non prevede molti passaggi tecnici. Stiamo principalmente rimuovendo quello che pensiamo sia un seno infestato per il sutura. Ma, sai, chiediamo alle persone quali sono i passaggi di un intervento o perché facciamo parti specifiche. Se sei in sala operatoria e qualcuno ti fa domande tipo, cioè, ti sentirai sotto pressione, ma il punto è che sei lì per imparare. Sai, sei uno studente, paghi per essere lì a imparare. E qualcuno cerca di insegnarti con un metodo socratico, cioè la conoscenza medica.